1、 伤口的治疗与处理压疮的预防及护理 马洪霞 皮肤的概况及伤口的分类 影响伤口愈合的因素 伤口评估的方法 伤口的治疗与处理原则 湿性愈合理论 压疮的预防与评估 各级压疮的局部护理方法 人体是最大的器官。平均全身皮肤面积由7600cm2，占体重的15%。容纳了人体1/3循环血量和约1/4的水分。PH值约4.5-5.5，为弱酸性 厚度：0.04mm（眼睑部）到1.6mm(手掌/脚掌)保护 感觉 交流 体温调节 代谢 分泌，排泄和吸收 1990年世界伤口愈合协会公布了伤口的定义；皮肤的正常结构和功能遭到破坏。以受伤原因分；以愈合时间分；生理结构分；愈合类型分；愈合过程分；颜色分；以受伤原因分：受物理伤
2、害的伤口 点击/触电性伤口 电疗引起的伤口 化学物品引起的伤口 温度引起的伤口（冻伤或烧伤）动静脉血管功能障碍导致的伤口 以愈合时间分：急性伤口：2周内能愈合的所有伤口 慢性伤口:愈合时间超过2周的伤口 以皮肤的生理结构分：部分皮肤缺损的伤口 全层皮肤缺损的伤口 以愈合的类型分：一期愈合：手术切口 延迟愈合伤口：开放性的手术切口 二期愈合伤口：压疮、糖尿病足、下肢溃疡 单纯表皮愈合的伤口：擦伤 以愈合过成分：炎症期：持续0-3天 修复期(增生期)：持续1-21天 成熟期：21天至数年 以伤口颜色分：黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）全身因素；年龄 营养状况
3、 血液循环系统功能状态 潜在或伴发的疾病 肥胖 用药情况 放射治疗 心理状态 局部因素；伤口的局部处理 伤口的温度和湿度 伤口血液供应情况 伤口异物 伤口感染 全面正确的评估患者(全身/局部)确定伤口护理的需求 选择合适的护理产品 辅助治疗，原发病的处理 跟踪与教育 伤口的评估 全身因素；潜在疾病及并发症的处理 营养状况 心理状态 生活习惯，生活环境，工作性质 医疗资源利用程度 局部因素 伤口部位 伤口形状 大小及深度 伤口的类型 渗出液 伤口边缘 伤口周围组织 局部有无感染/细菌的类型 疼痛 工具；棉签、厘米尺、相机、笔、伤口记录表等。方法；1，测量伤口的表面；用厘米尺测量伤口的最长和最宽。
4、长；从头到脚，宽；从左到右。如5*4 2，测量伤口的深度；用生理盐水浸湿的无菌棉签直接放入伤口的最深处，食指放在棉签上方与皮肤表面平齐。如；5*6*3 3，测量伤口的潜行深度；无法用肉眼见到的深部被破坏的组织。沿伤口四周边沿逐一测量，用时针及方向表示。如；左下方3cm、表示6-7点间3cm。潜行；沿着伤口边缘，在完整的皮肤下出现的组织破坏。4，决定坏死组织、结痂、肉芽组织、表面增生等所涉及的范围。可用笔描记在透明纸片上来测量，用四分法或百分比来记录。如；100%的黑色坏死组织。1、一般性的描述与记录；伤口的部位，形状，颜色，范围及程度。如；骶尾部，不规则性，黑黄红混合型伤口，范围；5*6*1。
5、2、伤口渗出液的描述；3、形状；血性，浆液性，脓液性等 4、颜色；褐色，黄色，淡红色、黄绿色等 5、量；小量5ml、中量5-10ml、大量10ml以上 6，周围皮肤的情况；红斑、湿疹、皮炎、色素沉着、浸渍，蜂窝组织炎、红肿热痛可能提示潜在的感染。7，疼痛；（1）口述言辞评分法；分为四级；无痛，轻微痛，中度疼痛，剧烈疼痛。（2）视觉模拟评分法；使用10cm疼痛评介尺，无痛0分，非常痛10分。案例1；12*8*79点；潜行7cm3点；潜行5cm100%的黑色坏死组织清创后尾骨外露断裂周围皮肤外翻浸渍渗液；大量气味；恶臭诊断；4期压疮并感染案例2；右足小趾外侧3*2.5100的黑痂痂下有脓液少量周围
6、皮肤水肿色泽黑暗 伤口的处理的原则 无痛；操作前镇静，操作轻，湿性敷料 引流；油纱，湿性敷料 清创；机械清创，酶性清创，自溶性清创 抗菌；密闭，抗菌药物 保湿；湿性敷料 促愈；生长因子，生长激素等 急性伤口的处理原则；1早期；清创6-8小时完成，有大量生理盐水冲洗创面。如有骨折先复位，固定，修复重建的血管，肌腱。按负压封闭引流技术原则和封闭创面。2，非外科保守治疗 清洗；生理盐水 清创；有腐肉和坏死组织，自溶清创和机械清创相结合。辅料选择；炎症阶段选用吸收性敷料和消炎抗菌敷料 增生阶段选用水胶体敷料和藻酸盐敷料，促进 组织愈合。上皮化阶段选用水胶体片性敷料促进上皮化。慢性伤口的处理原则；治疗原
7、发病或慢性病祛除阻止愈合的外部因素；结痂，腐肉等评估清洁或者是消毒伤口的需求。选择适当的敷料教育患者促进愈合恢复日常活动能力改善生活质量 感染伤口（癌性伤口)的处理原则；清创；双氧水外科手术；局部或者是全身治疗；伤口冲洗液，杀菌剂抗生素敷料；碳片，茶叶 自溶性清创；速度慢，适用于老人，慢性伤口，非感染伤口。绝不能用于感染伤口 物理性清创；超声波清创机 化学性清创；化学清创剂，是一种天然蛋白酶，价格昂贵。生物性清创；蛆虫 外科性清创；剪子，镊子，伤后6-8小时内，是清创的黄金时间。不宜超过24小时。清创的方法有；擦拭，冲洗，水浴疗法，涡流冲洗，浸泡。伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境 伤口
8、湿性愈合的原理；1，调节创面的氧张力，促进毛细血管的形成。2，有利于坏死组织与纤维蛋白的溶解。3，促进多种生长的释放。4，有利于细胞增值分化和移行。5，降低感染的机会 6，保持创面恒温。7，保持创面湿润湿性愈合伤口局部湿润，不会形成结痂，敷料不与新生的肉芽组织粘连，避免再次机械性损伤伤口。湿润环境下，有利于细胞增殖分化和移行。创造接近生理状态的愈合环境（低氧状态），局部温度接近体温，细胞分裂增殖速度快。闭合敷料形成屏障，感染机会下降。保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放。传统的伤口愈合伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行。生物活性物质丢失，愈合速度慢。患者疼痛辅料与创面粘连，更换敷料时容易
9、引起再次性损伤。总结 伤口是一个系统工程 诸多环节 涉及全身及心理 准确评估判断 正确应用方法 用好每一片敷料 压疮；是机体某一部位长期过度受压，由压力，剪切力或摩擦力，而导致的皮肤深层组织的溃疡。压疮最多发生在受压迫和剪切力及骨性凸起部位。坐骨（24%)骶尾部(23%)足跟(11%)外踝(7%)髂前上棘(4%)压疮发生的因素；全身；营养、感觉、组织灌注、年龄、体重、体温、肥胖，精神心理因素。局部；压力，剪切力，摩擦力，潮湿。1、诺顿评估表 2、Braden评估表 1，预防压力；靠垫 充气褥床 康惠儿减压贴，康惠儿泡沫敷料 2，预防剪切力；床头抬高的时间及角度缩小，危重病人是不可行的！3，预防
10、摩擦力；避免频繁，过度的清洁皮肤。热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤。独自搬动危重病人，应用正确的翻身手法（提单式翻身、30翻身法），翻身床 应用康惠儿水胶体敷料、减压贴或透明贴。4，预防潮湿 误区；考灯、涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂。措施；床单位清洁，干燥，溃疡粉或护肤粉。1，创面局部处理；改善局部血液供应状态，减压。选择合适的敷料 2，全身支持治疗潜在性疾病的治疗营养的补充抗感染措施 3，外科手术治疗手术清创，手术植皮或者皮瓣 翻身是必需的，使用各种辅料和器具都不能代替翻身！伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！传统的分级方法红斑期水泡期溃疡期深度溃疡期 国际分级方法可疑深部组织损
11、伤期；皮肤完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬结，疼痛1期；皮肤完整，有指压不变白的红肿，与周围组织比较可能由硬结、疼痛，松软，热或凉的表现。2期；真皮层部分缺失，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿，也可表现为一个完整或破溃的水泡。3期；全皮层缺损，可见皮下脂肪，但没有骨骼，肌腱，肌肉的暴露，有腐肉，但未涉及深部组织，可有潜行和窦道。4期；全皮层的缺失，伴有骨骼，肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有窦道和潜行，可能深及肌肉或支撑组织。不可分期；全皮层缺损，伤口床被腐肉或焦痂覆盖，只有彻底清创后，才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。1压疮-压红
12、 特点；身体局部长期受压，局部血液循环不良，受压部位组织缺血缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，表现为红斑或水肿。处理；1，定时2小时翻身。2，康惠儿水胶体敷料溃疡贴或透明贴促进血运，改善压红和淤血。2压疮-水泡 特点；毛细血管通透性增加，出现水泡，真皮及皮下组织肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理；未破的水泡，保护，避免感染，自行吸收。大者，无菌注射器抽吸，充分引流，表面喷洒溃疡粉剂，外面覆盖水胶体敷料。3-4压疮 1，干痂；无菌剪剪掉，清创胶溶解。水凝胶敷料（清创胶）+水胶体敷料（溃疡贴、透明贴）2，黑色坏色组织、黄色腐肉；水凝胶敷料（清创胶）+泡沫敷料 3，窦道（潜行）；渗出较多；藻酸盐填充条+泡沫敷料 渗出较少者；溃疡胡+泡沫敷料 4，感染伤口；阴离子泡沫敷料 考试题：1、皮肤的功能有哪些？2、伤口的定义？3、伤口的处理原则？4、压疮的定义？5、如何预防压疮？
