1、支气管哮喘的规范化诊断和治疗支气管哮喘的规范化诊断和治疗第1页，共177页。第2页，共177页。有欢乐有有悲。有成功有有失。一代歌后邓丽君，因过分注意维护自己的完美形象，而没有遵循哮喘的规范治疗，终因哮喘急性发作又正巧用完了急性缓解药物于1995年5月8日猝逝于泰国清迈。我们真心的希望邓丽君的有剧不再重演。邓丽君1953.1.291995.5.8第3页，共177页。贝多芬贝多芬19701827由于哮喘和医生的由于哮喘和医生的束手无策而死于维束手无策而死于维纳纳第4页，共177页。本次讲授的主要内容本次讲授的主要内容n支气管哮喘的定义、本质支气管哮喘的定义、本质n哮喘的病因及发病机制哮喘的病因及
2、发病机制n哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断哮喘的临床表现及诊断、鉴别诊断n哮喘的治疗哮喘的治疗n哮喘的教育和管理哮喘的教育和管理n特殊人群哮喘处理特殊人群哮喘处理n哮喘的三级预防哮喘的三级预防第5页，共177页。概述n哮喘哮喘病是当今世界上最常见的一种气道慢性炎症。n近年来，由于生态环境改变及空气污染加重所致，哮喘的发病情况呈全球上升趋势。第6页，共177页。概述n几十年来，由于对支气管哮喘的发病机理认识不足，有关支气管哮喘的定义一直存在着较大分歧。n70年代，普遍认为支气管哮喘是由于过敏源刺激，支气管痉挛、气流受阻这样一种功能性疾病。第7页，共177页。概述n因此解痉治疗作为支气管哮喘的一线治
3、疗，但随着支气管解痉剂(2受体激动剂)的大量应用，哮喘的发病率、住院率和死亡率随之升高。第8页，共177页。概述n如新西兰出现过二次哮喘死亡率增高，一次是60年代中到70年代初，大量使用异丙基肾上腺素；一次是70年代末大量使用丙喘宁。据分析上述二药的销售量与当地哮喘的死亡率呈正相关。当新西兰政府限制上述二药的使用后，死亡率亦随之下降。第9页，共177页。概述n该现象使人们沉思哮喘并非是单纯的支气管平滑肌痉挛。80年代末迄今，由于分子生物学和现代免疫学的进展，人们逐渐认识到支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，并得到了各国学者的公认。第10页，共177页。概述n1994年在WHO的指导下，
4、国际哮喘专家小组制定了全球哮喘防治创议（GINA）。我国于1997年制定了中国支气管哮喘防治指南，根据上述两个文件实施情况和研究进展，2002年“创议”和“指南”都做了相应的修改。第11页，共177页。这对于规范支气管哮喘的诊断、治疗、管理和预防起了巨大推动作用。第12页，共177页。nGINA是全球防治哮喘病是全球防治哮喘病 的重要指南的重要指南认识认识GINA第13页，共177页。认识GINAn何谓何谓GINA？1994年国际哮喘专家小组（世界著名哮喘专家Lenfant教授、Sheffer教授、Holgate教授、Pauwels教授、钟南山教授、陈育智教授等26位为专家小组成员）制定了全球
5、哮喘防治的创议（Global Initiative for Asthma）的英文缩写即GINA。第14页，共177页。GINA的要点的要点（1）确立了支气管哮喘是一种慢性气道）确立了支气管哮喘是一种慢性气道炎症性疾病炎症性疾病（2）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖）哮喘的诊断：病史、症状和通过袖 珍式峰速仪确定气流受限的可逆珍式峰速仪确定气流受限的可逆性性 和多变性和多变性（3）平喘药物分为两类：快速缓解症状）平喘药物分为两类：快速缓解症状 类和以抗炎剂为代表的长期预类和以抗炎剂为代表的长期预防类防类（4）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的）确立了抗炎治疗应是支气管哮喘的首要治疗原则首要治疗原则第1
6、5页，共177页。GINA的要点n（5）推荐吸入给药：吸入疗法成）推荐吸入给药：吸入疗法成为治疗支气管哮喘的主要给药方为治疗支气管哮喘的主要给药方式式（6）阶梯式治疗）阶梯式治疗（7）识别和避免触发因素）识别和避免触发因素第16页，共177页。GINA的要点n （8）患者的教育：预防措施和）患者的教育：预防措施和宣传教育病人成为支气管哮喘防宣传教育病人成为支气管哮喘防治中的重要内容治中的重要内容 （9）治疗目标：哮喘病人的生）治疗目标：哮喘病人的生命质量成为评价病情和制定治疗命质量成为评价病情和制定治疗方案的重要指标之一方案的重要指标之一第17页，共177页。n随着支气管哮喘的研究不断深入，支
7、气管哮喘逐渐发展成为一门独立的医学体系，称之为哮喘病学（asthmology）第18页，共177页。认识哮喘病防治的重要性认识哮喘病防治的重要性1.1.哮喘是一种常见病、多发病哮喘是一种常见病、多发病2.2.严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造严重危害人民群众的健康和社会劳动力，造成沉重的经济负担成沉重的经济负担3.3.认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的认真贯彻相关诊治指南可以收到令人满意的效果效果4.4.目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规目前防控哮喘中存在许多问题，诊治不规范，假药泛滥范，假药泛滥第19页，共177页。我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题n由于
8、某些原因，我国的哮喘病防治工作中长期存在着一些不规范的治疗方法，临床上经常遇到常年误服糖皮质激素的哮喘病人。第20页，共177页。n 如长期服用含有强的松等糖皮质激素的所谓“祖传秘方”、“中药胶囊”、“中药末”或定期定期注射所谓的“神针”缓释去炎松-A（商品名为康宁克通-A、顿克），正规医院就诊时经ACTH兴奋试验证实经常出现肾上腺皮质功能不全或衰竭。我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题第21页，共177页。我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题n这种极不科学、不负责任和不顾后果的治疗方法，是造成许多患者肾上腺皮质功能不全的主要原因，甚至可以导致患
9、者终身悲害。第22页，共177页。n 我国许多地方还存在着对支气管哮喘的误诊误治、滥用抗生素和支气管扩张剂等问题，这主要与基层医生对哮喘病的诊断和防治知识更新不足有关。我国哮喘病防治中存在的诸多问题我国哮喘病防治中存在的诸多问题第23页，共177页。定义定义最新定义：最新定义：支气管哮喘是由多种细胞包括气支气管哮喘是由多种细胞包括气道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、道的炎症细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的参与
10、的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病。性疾病。第24页，共177页。定义这种这种慢性炎症慢性炎症导致导致气道高反应性气道高反应性，通常出现广，通常出现广泛多变的泛多变的可逆性可逆性气流受限，并引起反复发作性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。或经治疗缓解。（中华医学会呼吸病分会（中华医学会呼吸病分会 支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南 2002.10 2002.10）第25页，共177页。特征特征可逆性气道阻塞可逆性气道阻塞、气道反应
11、性增高气道反应性增高和和支气支气管黏膜的慢性变应性炎症管黏膜的慢性变应性炎症是哮喘的病理学基是哮喘的病理学基础础气道高反应性气道高反应性和和气道阻塞气道阻塞的主要原因是气的主要原因是气道炎症道炎症第26页，共177页。由于哮喘的本质为由于哮喘的本质为气道炎症气道炎症因而最根本的治疗是抗炎因而最根本的治疗是抗炎而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程而且应当贯彻在哮喘治疗的全过程特征特征第27页，共177页。n定义肯定了“气道炎症学说”，不仅指出了气道炎症是支气管哮喘的本质，扼要说明了支气管哮喘的发病机制、气道反应性增高的病理学基础和临床特征。第28页，共177页。n气道炎症学说的确立，为制定抗炎治疗应是
12、支气管哮喘的第一线治疗这一治疗原则提供了重要依据。n抗炎治疗是目前治疗支气管哮喘最有效的治疗方法。第29页，共177页。病理病理早期表现早期表现n支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增支气管黏膜肿胀、充血、分泌物增多多n气道内炎症细胞浸润气道内炎症细胞浸润n气道平滑肌痉挛等气道平滑肌痉挛等第30页，共177页。后期表现后期表现气道重塑气道重塑 基底膜增厚基底膜增厚 支气管平滑肌增生支气管平滑肌增生 血管增生血管增生 病理病理第31页，共177页。NoImageNoImageNoImageNoImageNoImageNoImage哮喘病人哮喘病人正常人正常人气道炎症气道炎症第32页，共177页。第33页
13、，共177页。第34页，共177页。病因和发病机制病因和发病机制第35页，共177页。易感者易感者环境危险因素环境危险因素诱因诱因气道炎症气道炎症气道高反应气道高反应性性气道阻塞气道阻塞气道症状气道症状激发因子激发因子第36页，共177页。诱因（一）诱因（一）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）室尘螨（成虫、分泌物、尸体）恒温动物，如猫、狗、鸟恒温动物，如猫、狗、鸟 （皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）（皮屑、毛发、羽毛、羽绒制品）蟑螂蟑螂蚕丝蚕丝第37页，共177页。诱因（二）诱因（二）风媒花粉风媒花粉 真菌真菌第38页，共177页。诱因（三）诱因（三）香烟烟雾、燃煤、烧柴、煤油炉烟、烹饪油香烟烟雾、燃煤
14、、烧柴、煤油炉烟、烹饪油烟烟二氧化硫、氨气二氧化硫、氨气涂料、汽油、油漆涂料、汽油、油漆灭虫药气雾（灭虫药气雾（DDVDDV）、蚊香、来苏水）、蚊香、来苏水化妆品（香水、发胶、爽身粉）化妆品（香水、发胶、爽身粉）第39页，共177页。诱因（四）诱因（四）冷空气冷空气 气候骤然变化气候骤然变化第40页，共177页。诱因（五）诱因（五）病毒性上呼吸道感染（如感冒）病毒性上呼吸道感染（如感冒）胃食管反流胃食管反流月经期、月经期前、妊娠月经期、月经期前、妊娠极度的精神波动（大哭、大笑）极度的精神波动（大哭、大笑）心理因素（不良心理精神刺激）心理因素（不良心理精神刺激）剧烈运动（打球、跑步）、过度通气剧
15、烈运动（打球、跑步）、过度通气第41页，共177页。诱因（六）诱因（六）阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂阿司匹林或含有阿司匹林的复方制剂（APC、克感敏、速效感冒胶囊）、克感敏、速效感冒胶囊）消炎痛、布洛芬、芬必得消炎痛、布洛芬、芬必得心得安、氨酰心安、倍他乐克心得安、氨酰心安、倍他乐克第42页，共177页。诱因（七）诱因（七）鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶、腰果、芝麻、桃子桃子食品添加剂：酒石黄食品添加剂：酒石黄 亚硝酸盐亚硝酸盐第43页，共177页。哮喘哮喘的病理生理的病理生理 气道慢性炎症气道慢性炎症 气道高反应性（气道高反应性（AHRAHR）气流受限的可逆性
16、气流受限的可逆性 气道重构气道重构第44页，共177页。气道炎症学说气道炎症学说第45页，共177页。气道炎症学说气道炎症学说炎症相关细胞炎症相关细胞单核单核-巨噬细胞、树突状细胞（巨噬细胞、树突状细胞（APC）淋巴细胞淋巴细胞 Th1、Th2、调节调节T淋巴细胞淋巴细胞嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞嗜碱细胞、肥大细胞嗜碱细胞、肥大细胞气道上皮细胞气道上皮细胞第46页，共177页。气道炎症学说气道炎症学说炎症介质炎症介质 组织胺组织胺 前列腺素（前列腺素（PG）血小板活化因子（血小板活化因子（PAF）白三烯白三烯LT（LTC4、LTD4、LTE4）缓激肽缓激肽 腺苷腺苷 趋化因子趋化因子第47页，共
17、177页。气道炎症学说气道炎症学说细胞因子细胞因子白介素（白介素（IL4、IL5、IL13等）等）粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）干扰素（干扰素（IFN-）细胞间粘附分子（细胞间粘附分子（ICAM-1）内皮素（内皮素（ET）肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-）第48页，共177页。变态反应学说变态反应学说 外源性变应原进入病人体内外源性变应原进入病人体内产生的产生的IgE抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面胞表面变应原再次进入体内并与变应原再次进入体内并与IgE抗体结合后抗体结合后肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯肥大细胞
18、脱颗粒，释放出组胺、白三烯（LTs）、血小板活化因子（）、血小板活化因子（PAF）和嗜酸性）和嗜酸性粒细胞趋化因子（粒细胞趋化因子（ECF）等介质）等介质第49页，共177页。（immediate asthmatic reaction,IAR）变态反应学说变态反应学说支气管腔狭窄支气管腔狭窄速发相哮喘反应速发相哮喘反应微血管渗漏微血管渗漏黏膜水肿黏膜水肿分泌增多分泌增多支气管平滑肌痉挛支气管平滑肌痉挛第50页，共177页。神经受体失衡学说神经受体失衡学说肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经M2受体受体VIP受体受体肾上腺素能神经肾上腺素能神经 受体受体胆碱能神经胆碱能神经
19、M1和和M3受体受体 P物质受体物质受体收缩气道平滑肌的受体收缩气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体舒张气道平滑肌的受体第51页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语气道炎症n气道炎症：所有支气管哮喘病人的气道均存在着不同程度的气道炎症，是引起支气管哮喘各种临床症状的关键因素。气道炎症性质目前尚无定论，多数研究支持属变应性炎症。有研究已经认为所有类型支气管哮喘均与IgE有关。第52页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语气道重塑n气道重塑：气道平滑肌的增生、气道平滑肌表现型的转变、气道基底膜的增厚、腺体的增生、炎症对气道粘膜的破坏和上皮脱落导致的上皮下纤维化增殖、胶原沉积等均可引起气道管壁
20、增厚、管腔直径变小，从而导致气道的重塑和重建。第53页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语 气道重塑n气道的重塑和重建是诱发气道高反应性和哮喘慢性化的主要原因，基因表达参与了气道的重塑。第54页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语炎性介质n炎性介质：由炎性细胞释放的炎性介质直接参与了支气管哮喘的发生、发展过程，迄今为止已发现有50多种炎性介质不同程度参与了哮喘病人气道炎症的调节，其中较为重要的包括组织胺、血小板激活因子、白细胞三烯类、前列腺素类。第55页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语气道高反应性（AHR）n气道高反应性（AHR）：指气道对非特异性支气管激发试验的反应性，既是支
21、气管哮喘的主要特征，是支气管哮喘的主要诊断标准。第56页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语支气管激发试验n支气管激发试验：称气道反应性测定，通过吸入某些化学药物或物理刺激后进行的气道反应性测定称非特异性支气管激发试验；通过吸入某种变应原后进行的气道反应性测定称特异性支气管激发试验第57页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语速发相哮喘反应n速发相哮喘反应(IAR)：是指特发性支气管激发试验中吸入变应原后数分钟至数十分钟出现的支气管收缩反应，与临床上的哮喘急性发作非常相似。第58页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应n迟发相哮喘反应（LAR）：是指特发性支气管激发试验中
22、吸入变应原后数小时至24小时左右出现的与IgE有关的哮喘反应。第59页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语迟发相哮喘反应n由于在该反应中气道出现炎症反应，并与支气管哮喘的慢性炎症相似，故在研究支气管哮喘的气道慢性炎症时，迟发相哮喘反应比速发相哮喘反应更为重要。第60页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语抗炎治疗（antiinflammation therapy）n抗炎治疗：由于气道炎症是引起支气管哮喘的主要因素，抗炎治疗已被认为是支气管哮喘的首要治疗原则，成为支气管哮喘现代治疗的核心。第61页，共177页。与支气管哮喘相关的常用术语nMID：揿压式定量气雾剂第62页，共177页。临床表
23、现临床表现第63页，共177页。临床表现临床表现外源性过敏性哮喘外源性过敏性哮喘 发作先兆发作先兆 喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳喷嚏、流清鼻涕、眼痒、干咳 典型哮喘发作症状典型哮喘发作症状 呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽 有时咳痰有时咳痰症状症状第64页，共177页。双肺弥漫性呼气相哮鸣音双肺弥漫性呼气相哮鸣音呼吸频数呼吸频数严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发严重者张口呼吸、端坐呼吸、大量出汗、发绀、奇脉绀、奇脉昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加昼夜节律：部分患者在夜间、清晨发作或加重重临床表现临床表现体征体征第65页，共177页。特殊类型哮喘特殊类型哮喘咳嗽变异型
24、哮喘咳嗽变异型哮喘阿司匹林性哮喘阿司匹林性哮喘运动性哮喘运动性哮喘职业性哮喘职业性哮喘月经性哮喘月经性哮喘妊娠期哮喘妊娠期哮喘老年哮喘老年哮喘第66页，共177页。实验室和其他检查实验室和其他检查1.血液常规血液常规 嗜酸粒细胞增多（嗜酸粒细胞增多（10）合并感染时合并感染时WBC或嗜中性粒细胞增或嗜中性粒细胞增多多 全身使用全身使用GCS后可使后可使WBC、Ne%增增多多第67页，共177页。2.痰检痰检 嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘嗜酸粒细胞较多、尖棱结晶、粘液栓液栓 透明的哮喘珠透明的哮喘珠实验室和其他检查实验室和其他检查第68页，共177页。实验室和其他检查实验室和其他检查 3.血气分
25、析血气分析 早期、轻度早期、轻度 晚期、重度晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱呼碱 PaCO2呼酸或呼碱呼酸或呼碱 代酸代酸 PH PH 第69页，共177页。实验室和其他检查实验室和其他检查4.肺功能测定肺功能测定nFEV1%pred、FEV1/FVC%、PEFR下降下降n相当数量患者的相当数量患者的FEV1、PEFR呈明显昼夜呈明显昼夜节律（节律（46AM最低、最低、46PM最高）最高）n PEFR昼夜波动率昼夜波动率20%第70页，共177页。实验室和其他检查实验室和其他检查支气管舒张试验支气管舒张试验 FEV1 改善率改善率12%FEV1 绝对值增加大于绝对值增加大于20
26、0mln 支气管激发试验支气管激发试验 FEV1 占预计值占预计值70%者方可进行者方可进行n 激发物：特异、非特异性药物，运动激发物：特异、非特异性药物，运动n 指标：指标：PC20-FEV1 （使（使FEV1下降下降20%所需吸入激发物浓度所需吸入激发物浓度）PD20-FEV1 His PC207.8mmol 第71页，共177页。实验室和其他检查实验室和其他检查5.5.胸部胸部X线检查线检查n发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增发作期：呈过度充气状态，双肺透光度增加加n缓解期：可无异常缓解期：可无异常第72页，共177页。6.6.皮肤敏感试验皮肤敏感试验用于确定引起哮喘发作的过敏源用于确
27、定引起哮喘发作的过敏源（划痕、皮内试验）（划痕、皮内试验）实验室和其他检查实验室和其他检查第73页，共177页。诊断诊断第74页，共177页。诊断步骤和要求诊断步骤和要求1.1.明确有无支气管哮喘明确有无支气管哮喘2.2.确定其病因、诱因、分型确定其病因、诱因、分型3.3.临床分期、分度临床分期、分度第75页，共177页。诊断标准诊断标准1.1.反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、病毒感染、运动或某多与接触变应原、病毒感染、运动或某些些刺激物有关刺激物有关2.2.发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以发作时，双肺可闻及散在，或弥漫性，以呼气相为
28、主的哮鸣音呼气相为主的哮鸣音第76页，共177页。3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解上述症状可经治疗缓解或自行缓解4.排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、排除其他疾病引起的喘息或呼吸困难、咳嗽咳嗽诊断标准诊断标准第77页，共177页。诊断标准诊断标准5.症状不典型者（如无明显喘息或体征）症状不典型者（如无明显喘息或体征）至少具备以下一项试验结果阳性至少具备以下一项试验结果阳性基础基础FEV1(PEFR)80%预计值预计值支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性PEFR日变率日变率20%支气管激发试验或运动激发试验阳性支气管激发试验或运动激发试验阳性第78页，共177页。诊断标准诊断标准n符合1-
29、4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。第79页，共177页。哮喘分型哮喘分型过去分为过去分为 外源型外源型 内源型内源型 混合型混合型 特殊型特殊型 分型的局限性，目前少用分型的局限性，目前少用第80页，共177页。支气管哮喘分期支气管哮喘分期急性发作期急性发作期n患者出现以喘息为主的各种患者出现以喘息为主的各种症状症状n其发作持续时间及程度各异其发作持续时间及程度各异第81页，共177页。支气管哮喘分期支气管哮喘分期慢性持续期慢性持续期在相当长一段时间内不同频率、在相当长一段时间内不同频率、不同程度地出现哮喘发作不同程度地出现哮喘发作第82页，共177页。经治疗或未经治疗症状、体征消经治疗
30、或未经治疗症状、体征消失后失后至少维持至少维持4 4周周并且肺功能恢复到发作前水平并且肺功能恢复到发作前水平支气管哮喘分期支气管哮喘分期缓解期缓解期第83页，共177页。哮喘病情评估哮喘病情评估第84页，共177页。治疗前哮喘病情严重度的分级治疗前哮喘病情严重度的分级间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续间歇出现症状，间歇出现症状，80%个人最佳值，个人最佳值，PEF或或FEV1 变异率变异率20%病情分级病情分级 临床特点临床特点症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但次，但30%病情分级病情分级 临床特点临床特点每日有症状，症状频繁发作，经常出现夜间哮喘发每日有症状，症状频繁发作，经常出现
31、夜间哮喘发作，影响睡眠，体力活动受限，作，影响睡眠，体力活动受限，FEV160%预计预计值或值或PEF30%第86页，共177页。治疗期间哮喘病情严重程度的分级治疗期间哮喘病情严重程度的分级 目前患者的症状和目前患者的症状和肺功能分级肺功能分级原设定的治疗级别原设定的治疗级别间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续间歇发作间歇发作(第第1 1级级)轻度持续轻度持续(第第2 2级级)中度持续中度持续(第第3 3级级)重度持续重度持续(第第4 4级级)间歇发作间歇发作轻度持续轻度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续中度持续中度持续 重度持续重度持续重度持续重
32、度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续第87页，共177页。哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短体位体位讲话方式讲话方式精神状态精神状态出汗出汗呼吸频率呼吸频率步行、上楼时步行、上楼时可平卧可平卧连续成句连续成句可有焦虑可有焦虑尚安静尚安静无无轻度增加轻度增加稍事活动稍事活动喜坐位喜坐位常有中断或单词常有中断或单词时有焦虑时有焦虑或烦躁或烦躁有有增加增加休息时休息时端坐呼吸端坐呼吸单字单字常有焦虑常有焦虑、烦躁、烦躁大汗淋漓大汗淋漓常常3030次次/分分第88页，共177页。哮喘急性发作期病情严重
33、程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重辅助呼吸肌辅助呼吸肌活动及三凹征活动及三凹征哮鸣音哮鸣音脉率脉率奇脉奇脉常无常无 散在呼吸散在呼吸末期末期100100次次/分分无无10mmHg120120次次/分分常有常有25mmHg25mmHg减弱减弱乃至无乃至无变慢变慢第89页，共177页。哮喘急性发作期病情严重程度分级哮喘急性发作期病情严重程度分级 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重使用使用 2激动剂后激动剂后PEF占正常预计值占正常预计值或个人平时最佳值或个人平时最佳值%PaO2（吸空气）（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）（吸空
34、气）80%正常正常95%可有可有 60mmHg91%95%常有常有90%PH45mmHg45mmHg20%20%支气管舒张试验阴性支气管舒张试验阴性PEFPEF波动率波动率15%20%Dlco多正常多正常多阴性，多阴性，12%RV、TLC、RV/TLC%升高升高Dlco降低降低第96页，共177页。支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 起病年龄起病年龄病史病史发病季节发病季节诱因诱因 婴幼儿时期多婴幼儿时期多中老年人中老年人哮喘发作病史哮喘发作病史其它过敏疾病史、其它过敏疾病史、过敏史、家庭史过敏史、家庭史高血压、冠心病高血压
35、、冠心病糖尿病、风心病糖尿病、风心病以及多次心衰史以及多次心衰史多有季节性多有季节性不明显不明显接触过敏原、上感、接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入剧烈运动、吸入非特异性刺激物非特异性刺激物感染、劳累感染、劳累过量或过快输液过量或过快输液第97页，共177页。支气管哮喘支气管哮喘急性左心衰急性左心衰 缓解办法缓解办法 体征体征心电图心电图 超声心动图超声心动图 呼气相延长呼气相延长双肺弥漫性哮鸣音双肺弥漫性哮鸣音双肺底湿罗音双肺底湿罗音左心扩大、奔马律左心扩大、奔马律心脏杂音心脏杂音脱离过敏原脱离过敏原吸入平喘药吸入平喘药坐起，应用快速洋地黄坐起，应用快速洋地黄利尿剂、扩血管药物利尿剂、扩血管药
36、物可有一过性肺型可有一过性肺型P P波波心律失常或房室扩大心律失常或房室扩大正常正常心脏解剖学上异常心脏解剖学上异常支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点支气管哮喘与急性左心衰竭鉴别要点第98页，共177页。支气管哮喘与其他疾病鉴别支气管哮喘与其他疾病鉴别1.1.上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他上气道内良、恶性肿瘤，上气道内异物，其他原因引起的上气道阻塞原因引起的上气道阻塞2.2.肺嗜酸性粒细胞增多症（肺嗜酸性粒细胞增多症（PIEPIE），变态反应性），变态反应性支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽支气管肺曲菌病，嗜酸细胞性支气管炎、肉芽肿性肺病肿性肺病3.3.弥漫性泛细支气管炎（弥漫性
37、泛细支气管炎（DPBDPB）、肺栓塞）、肺栓塞4.4.支气管肺癌、纵隔肿瘤等支气管肺癌、纵隔肿瘤等第99页，共177页。治治 疗疗第100页，共177页。治疗目标治疗目标哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病的慢性疾病 气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，气道炎症是所有类型哮喘的共同病理特征，是临床症状和气道高反应性的基础是临床症状和气道高反应性的基础 存在于哮喘的所有时段存在于哮喘的所有时段 虽然目前尚无根治办法虽然目前尚无根治办法 以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以以抑制气道炎症为主的适当治疗通常可以使病情得到控制使病情得到控制第
38、101页，共177页。治疗目标治疗目标1有效控制急性发作症状并维持最轻的症有效控制急性发作症状并维持最轻的症 状，甚至无任何症状状，甚至无任何症状2防止哮喘的加重防止哮喘的加重3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率 第102页，共177页。哮喘控制的标准哮喘控制的标准 1.最少（最好没有）慢性症状，包括夜间最少（最好没有）慢性症状，包括夜间2哮喘发作次数
39、减至最少哮喘发作次数减至最少3无需因哮喘而急诊无需因哮喘而急诊4最少（或最好不）按需使用最少（或最好不）按需使用 2激动剂激动剂5没有活动没有活动(包括运动包括运动)限制限制6PEF昼夜变异率昼夜变异率1000布地奈德布地奈德200400400800800丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松100250250500500常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 第108页，共177页。n吸入糖皮质激素是治疗中度以上慢性哮喘的首要治疗措施。n吸入性糖皮质激素的共同特点：脂溶性高、吸入后局部作用大、肝脏首过效应强，即使经吞咽可迅速灭活、全身副作用少等。吸入性糖皮质激素（吸入
40、性糖皮质激素（ICS）第109页，共177页。n肝脏首过效应：肝脏是人体内药物代谢的重要场所,经胃肠道吸收的药物,都要经过门静脉进入肝脏,因此某些在肝脏代谢或在肠壁代谢的药物经胃肠吸收而进入体循环的有效药量就将减少,药效降低,这种现象称为首过效应。n如果静脉或舌下给药则可避免 第110页，共177页。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n代表药物：二丙酸倍氯米松（必可酮气雾剂）、地丁去炎松（普米克）、丙酸氟替卡松（辅舒酮）、布地奈德等。第111页，共177页。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n丙酸氟替卡松是目前已知抗炎强度最大的吸入性糖皮质激素，且具较高的脂溶性，其脂溶性是布地奈德的300倍，而水
41、溶性仅仅是布地奈德的1/350，这些特性决定了丙酸氟替卡松具有很强的局部抗炎活性第112页，共177页。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n丙酸氟替卡松对人类肺和支气管内的糖皮质激素受体具有高度选择性并有很强的亲和力，其亲和强度时地塞米松的12-20倍，地丁去炎松的2.6倍，二丙酸倍氯米松的45倍。第113页，共177页。吸入性糖皮质激素吸入性糖皮质激素n局部抗炎强度比较n丙酸氟替卡松：是地丁去炎松的2倍、二丙酸倍氯米松的4倍；n二丙酸倍氯米松：是地塞米松的500倍、氢化可的松的300倍、强的松的75倍；第114页，共177页。抗抗 炎炎 药物药物糖皮质激素的使用原则糖皮质激素的使用原则n早早
42、期期 用用 药药 n长长 期期 用用 药药 阻阻 断断 气气 道道 炎炎 症症 的的 发发 展展n 控控 制制 症症 状状n 改改 善善 肺肺 功功 能能n 降降 低低 气气 道道 的的 反反 应应 性性n 联联 合合 用用 药药第115页，共177页。治疗治疗全身用肾上腺糖皮质激素（全身用肾上腺糖皮质激素（GRC）口服剂口服剂 强的松（强的松（5mg)强的松龙（强的松龙（5mg)甲强龙甲强龙(4mg)第116页，共177页。治疗治疗肾上腺糖皮质激素肾上腺糖皮质激素静脉用针剂静脉用针剂 甲基强的松龙甲基强的松龙(40mg)氢化可的松氢化可的松(20mg)地塞米松（地塞米松（0.75mg）第11
43、7页，共177页。治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂 舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能舒张气道平滑肌，增加粘液纤毛清除功能减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒减少血管通透性，调节肥大细胞和嗜碱性粒细胞介质释放细胞介质释放第118页，共177页。治疗治疗 2受体激动剂受体激动剂吸入吸入2受体激动剂的分类受体激动剂的分类 起效时间起效时间作用维持时间作用维持时间短短 效效46h长长 效效12h速效速效510min沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢效慢效34h沙美特罗沙美特罗第119页，共177页。治疗治疗 2 2受体激动剂受体激动剂 口服：舒喘灵
44、口服：舒喘灵 博利康尼博利康尼 美喘清美喘清口服缓释剂：全特宁口服缓释剂：全特宁不良反应不良反应 肌颤、头痛、恶心、心悸肌颤、头痛、恶心、心悸 2 2受体数量下调受体数量下调第120页，共177页。复合型制剂复合型制剂舒利迭舒利迭 沙美特罗氟地卡松沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可信必可 福莫特罗布地奈得福莫特罗布地奈得4.5/80第121页，共177页。治疗治疗茶碱类茶碱类n具有舒张支气管平滑肌作用具有舒张支气管平滑肌作用n具有强心、利尿具有强心、利尿 和扩张冠状动脉作用和扩张冠状动脉作用n兴奋呼吸中枢和呼吸肌兴奋呼吸中枢和呼吸肌 为常用为常用 平喘平喘 药药
45、物物 抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌n小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节 作用。作用。n常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻中度哮喘，用量通常在轻中度哮喘，用量通常在510m。n控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于久，适用于 控制夜控制夜 间哮喘发作间哮喘发作第122页，共177页。治疗治疗茶碱类茶碱类片剂：氨茶碱片剂：氨茶碱 舒氟美舒氟美 葆乐辉葆乐辉静脉用针剂：静脉用针剂：46mg/kg0.60.8mg/kgh血药浓度检测：血药浓度检测：510ug/ml不良反应：消化系不良反应：消化系 心血管心血管
46、 CNS第123页，共177页。治疗治疗茶碱类茶碱类不良反应不良反应n胃肠道症状（呕吐）、心血管胃肠道症状（呕吐）、心血管 系统症状系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋兴奋 呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡死亡n有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近n个体差异个体差异 较大，须仔细询问近期是否用较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有过茶碱，有 效安全血浓度应在效安全血浓度应在u/ml，如，如u，则不良反应明，则不良反应明显增多显增多第124页，共177页。治疗治疗茶碱类茶碱类不良反应不良反应
47、n监测监测 血药浓度，常规剂量治疗有不血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊响茶碱代谢时（如发热、妊 娠、肝娠、肝脏疾患、合用氰咪胍、喹脏疾患、合用氰咪胍、喹 诺酮诺酮 类、类、大环内酯类药物）更应监测血药浓大环内酯类药物）更应监测血药浓度。度。第125页，共177页。治疗治疗M胆碱受体阻断剂胆碱受体阻断剂溴化异丙托品（爱喘乐）（溴化异丙托品（爱喘乐）（M1 M2 M3)思利华思利华(M3)主要用于夜间哮喘和多痰者主要用于夜间哮喘和多痰者第126页，共177页。治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和
48、分为半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5 5脂氧脂氧化酶抑制剂化酶抑制剂白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司白三烯受体拮抗剂已用于临床，如扎鲁司特（特（20mg,Bid20mg,Bid），孟鲁司特），孟鲁司特(10mg,Qd(10mg,Qd）对于运动性哮喘有保护作用对于运动性哮喘有保护作用过敏性鼻炎过敏性鼻炎第127页，共177页。治疗治疗白三烯调节剂白三烯调节剂可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘可减轻过敏原导致的早期及迟发性哮喘有效地抑制有效地抑制LTD4诱发的支气管收缩（阿诱发的支气管收缩（阿司匹林哮喘）司匹林哮喘）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）对轻中度哮喘有良好疗效（联合用药）合用白三烯调节
49、剂可减少合用白三烯调节剂可减少ICSICS用量用量口服口服2 2小时后起效，一周内症状改善小时后起效，一周内症状改善第128页，共177页。治疗治疗其他抗炎剂其他抗炎剂 色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介色甘酸钠：抑制肥大细胞释放介质质抗组织胺类抗组织胺类 酮替芬酮替芬 曲尼司特曲尼司特第129页，共177页。哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法优点优点 吸入剂量小吸入剂量小 全身不良反应少全身不良反应少 药物直接到达靶位药物直接到达靶位 起效快起效快第130页，共177页。哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法第131页，共177页。哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法吸入方法：吸入方法：MDI雾化吸入雾化吸入存在问题存在
50、问题 吸入效果与吸入技术有关吸入效果与吸入技术有关 主要问题是吸气与揿药同步性差主要问题是吸气与揿药同步性差第132页，共177页。n对策：加用储雾罐对策：加用储雾罐哮喘的吸入疗法哮喘的吸入疗法第133页，共177页。哮喘急性发作期处理的基本原则哮喘急性发作期处理的基本原则严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂有指证时，及时应用全身激素有指证时，及时应用全身激素吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）做好人工通气的准备做好人工通气的准备第134页，共177页。哮喘急性发作的治疗流程哮喘急性发作的治疗流程要点：要点：1.1.首先明确诊断，对病情严重程
