1、老年患者髋关节置换术后镇痛的现状及老年患者髋关节置换术后镇痛的现状及思考思考 颜振艺 广东医学院附属医院第1页，共21页。髋关节置换术 髋关节置换术(TH A)是治疗髋关节严重疾患、解除髋关节疼痛、重建髋关节功能的主要手段。以老年人多见,髋关节置换术后通常会引起持续数天至数周的中到重度的疼痛。第2页，共21页。老年人髋关节置换术后镇痛的特殊性老年人髋关节置换术后镇痛的特殊性 1、基础疾病多 2、对疼痛忍受不主动表达及术后常见的认知功能障碍和谵妄 3、对镇痛药敏感 4、术后常常需要抗凝治疗第3页，共21页。老年人髋关节置换术后镇痛的意义老年人髋关节置换术后镇痛的意义术术后后镇镇痛痛降低心降低心脑
2、脑血管血管并并发发症症 降低肺部降低肺部并发并发症症降低下肢深静脉降低下肢深静脉血栓、及认知功血栓、及认知功能障碍能障碍降低降低医疗费医疗费用和用和致致残残率，增加患率，增加患者者满满意度意度第4页，共21页。国内外全髋关节置换围手术期疼痛控制现状国内外全髋关节置换围手术期疼痛控制现状镇痛模式PCEAPCIA针刺治疗多模式镇痛优点1、效果确切。2、减少术后恶心、呕吐及深静脉血栓的发生。1、效果满意。2、容易实施。提供术前镇静、减少阿片类药用量、缓解术后疼痛、减少术后恶心呕吐、稳定循环、改善预后。1、减少阿片类药物的使用，改善疼痛评分，降低恶心呕吐的发生率。2、多个水平阻断疼痛传导。3、目前最理
3、想的疼痛控制方法缺点1、硬膜外置管困难。2、术后呼吸抑制、低氧血症、低血压。3、术后抗凝治疗的限制术后恶心呕吐、呼吸抑制、免疫力下降、认知功能障碍。对这方面的研究少，仍需大量的研究证实。第5页，共21页。多模式镇痛概念多模式镇痛概念 多模式镇痛多模式镇痛(muhimodal analgesia，MMA)是指联合应是指联合应用不同作用机制的镇痛药物和用不同作用机制的镇痛药物和/或不同的镇痛方法，作用于或不同的镇痛方法，作用于疼痛病理、生理机制的不同靶位和不同时相，以求达到较理疼痛病理、生理机制的不同靶位和不同时相，以求达到较理想的镇痛并尽可能减少镇痛不足及药物副作用，同时减轻疼想的镇痛并尽可能减
4、少镇痛不足及药物副作用，同时减轻疼痛及药物对心血管、神经、内分泌、免疫等系统的影响，减痛及药物对心血管、神经、内分泌、免疫等系统的影响，减少并发症，维持内环境的相对稳定。少并发症，维持内环境的相对稳定。第6页，共21页。采用多模式镇痛的理由l疼痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点疼痛机制复杂，位点多，没有一种药物可以作用在所有位点l目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作目前术后镇痛的主要药物仍为阿片类，阿片类药物的镇痛作用和副作用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用用均与剂量相关，达到镇痛尤其是运动时镇痛，必然出现严重副作用l非甾体类消
5、炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性非甾体类消炎药有天花板效应，且副作用也是时间和剂量依赖性的，故多模式镇痛可提高镇痛的，故多模式镇痛可提高镇痛/副作用价值比副作用价值比第7页，共21页。多模式镇痛的原则l镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）l镇痛作用相加或协同镇痛作用相加或协同l副作用不相加或反而减少副作用不相加或反而减少l不同时使用两种或以上非甾体类消炎药不同时使用两种或以上非甾体类消炎药l不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物第8页，共21页。多模式镇痛的药物l阿片类镇痛药阿片
6、类镇痛药l局麻药局麻药l非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)lN-甲基甲基-D天冬氨酸（天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂）受体拮抗剂l8l糖皮质激素糖皮质激素第9页，共21页。多模式镇痛应用凯纷疗效确切 国内外大量临床文献数据支持（N=1825），凯纷与阿片类镇痛药合用，可以降低阿片类药物用量30-50%，且使呼吸抑制、呕吐、恶心等的副作用降低30%以上。第10页，共21页。氟比洛芬酯（凯纷）氟比洛芬酯（凯纷）氟比洛芬与脂微球完美结合是氟比洛芬与脂微球完美结合是NSAIDs唯一靶向镇痛制剂唯一靶向镇痛制剂起效快（起效快（10-15分钟）；分钟）；疗效持久（疗效持久（8-12小时）；小时）
7、；作用强（作用强（50mg凯纷疗效媲美凯纷疗效媲美4.4mg吗啡）。吗啡）。第11页，共21页。指南、共识使用凯纷的推荐模式日本麻醉用药指南 2004中国成人术后疼痛处理专家共识2009如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物如为重度疼痛，可在使用凯纷基础上加用阿片类药物 （常（常规剂量减规剂量减30-50%）多模式镇痛多模式镇痛第12页，共21页。患者基本信息患者基本信息日期日期2015-3-13性别性别男男年龄年龄72手术来源科室手术来源科室(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：骨科骨科 普外科普外科 胸外科胸外科 肿瘤科肿瘤科 其他：其他：_手术名称手术名称()半半髋关
8、节置换术髋关节置换术手术持续时间手术持续时间(小时小时)2.5小时小时第13页，共21页。患者一般信息患者一般信息术后预期疼痛程度术后预期疼痛程度(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：无痛无痛(NRS评分评分0)轻度疼痛轻度疼痛(0NRS评分评分3)中度疼痛中度疼痛(4NRS评分评分6)重度疼痛重度疼痛(7NRS评分评分9)剧烈疼痛剧烈疼痛(NRS评分评分10)麻醉方式麻醉方式(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：全麻全麻 蛛网膜下腔阻滞麻醉蛛网膜下腔阻滞麻醉 硬膜外阻滞麻醉硬膜外阻滞麻醉 其他：其他：_第14页，共21页。当前镇痛方案当前镇痛方案是否使用镇痛泵是否使用
9、镇痛泵(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：静脉静脉PCA泵泵 硬膜外硬膜外PCA泵泵 不适用镇痛泵不适用镇痛泵镇痛药物的选择镇痛药物的选择(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：单用阿片类药物单用阿片类药物 单用单用NSAIDs类药物类药物 弱阿片类药物弱阿片类药物+NSAIDs 强阿片类药物强阿片类药物+NSAIDs 强阿片类药物强阿片类药物+辅助药物辅助药物*非药物治疗非药物治疗#其他：其他：_*辅助药物：包括镇静药、抗抑 郁药、抗焦虑药或肌松药等#非药物治疗：包括患者教育、物理治疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松疗法和自我行为疗法。非药
10、物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法第15页，共21页。使用凯纷使用凯纷的目的的目的使用凯纷使用凯纷的目的的目的(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：强效、快速镇痛，唯一一个具有靶向镇痛的药物强效、快速镇痛，唯一一个具有靶向镇痛的药物 可以入泵，唯一一个被可以入泵，唯一一个被SFDA许可使用镇痛泵许可使用镇痛泵 心血管风险低，安全性更好心血管风险低，安全性更好 减少全麻苏醒期躁动发生率减少全麻苏醒期躁动发生率 减少阿片类药物用量及其相关不良反应减少阿片类药物用量及其相关不良反应(如呕吐、呼吸抑制等如呕吐、呼吸抑制等)第16页，共21页
11、。凯纷凯纷使用时间使用时间首次静脉注射给药时间首次静脉注射给药时间(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：手术前手术前 缝皮前缝皮前 手术结束后手术结束后 其他：其他：_第17页，共21页。用药效果评估用药效果评估用药后疼痛程度用药后疼痛程度(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：无痛无痛(NRS评分评分0)轻度疼痛轻度疼痛(0NRS评分评分3)中度疼痛中度疼痛(4NRS评分评分6)重度疼痛重度疼痛(7NRS评分评分9)剧烈疼痛剧烈疼痛(NRS评分评分10)麻醉苏醒期躁动评分麻醉苏醒期躁动评分(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：0分：安静，合作分：安静，合作
12、1分：吸痰等刺激时肢体有运动分：吸痰等刺激时肢体有运动 2分：无刺激时也有肢体运动，但不需要医务人员制动分：无刺激时也有肢体运动，但不需要医务人员制动 3分：激烈头、肢体挣扎，需要多人按压分：激烈头、肢体挣扎，需要多人按压第18页，共21页。患者满意度评估患者满意度评估患者满意程度患者满意程度(如为该项，请将方框内打如为该项，请将方框内打)：非常满意非常满意 满意满意 一般一般 不满不满 第19页，共21页。医生用药体会医生用药体会一、凯芬具有镇痛同时具有抗炎作用，是多模式镇痛方案中最好的选择，根据我们的经验推荐镇痛方案：凯芬100mg-150mg+芬太尼0.8mg-1.2mg或凯芬100mg-150mg+舒芬太尼0.8ug-1ug/kg。二、凯芬的禁忌症限制其在老年人髋关节置换术后镇痛广泛应用。三、老年患者髋关节置换术后镇痛的安全性和有效性需要继续研究探讨。第20页，共21页。谢谢！谢谢！第21页，共21页。
