1、血管腔内治疗动静脉畸形Reza Jahan MDAssistant Professor Division of Interventional NeuroradiologyUCLA School of Medicine颅内 AVMs:概况 最常见颅内血管畸形 发病率约为人口 0.14%发现时平均年龄:33 64%在 40岁前被查出颅内AVMs:概述 主要症状:出血 癫痫发作 神经系统缺失 脑水肿 头疼 颅内AVMs:概述 出血 最常见(50%)出血高峰 15-20 岁 每次出血:10%死亡率 30-50%致残率 与 AVM 大小相关的出血:小的 AVMs 更容易出血颅内 AVMs:概述 出血 在
2、出现症状和出血的平均时间是 7.7 岁 每年出血风险率是 2-5%在第一年的再出血率是 6%，然后逐年递减到 2-5%颅内 AVMs:概述 诊断 MRI Flow voids on T1 and T2 weighted images representing feeding arteries and draining veins of AVM Hyper intensity on T2W images representing edema or infarction AVM与主要功能区关系颅内 AVMs:概述T2W MRI of the brain in a patient with 小脑 A
3、VM颅内 AVMs:概述 诊断 血管造影术 增粗的供血动脉Enlarged arterial feeders 早期静脉引流Early venous drainage 增粗的引流静脉Enlarged draining veins 血管的相互缠结Tangle of vessels 动脉瘤:供血动脉上的动脉瘤 畸形团内动脉瘤正常的血管造影图 动脉组 血管造影的早期显影 毛细血管-血管造影的中期显影 静脉组-血管造影的晚期显影BAVM合并动脉瘤 Prenidal 在畸形血管团近端的供血动脉上 Intranidal 在畸形血管团内 Venous 在引流静脉上AVM:病理解剖示意图 3 部分组成 供血动脉
4、供血动脉 畸形血管团畸形血管团 引流静脉引流静脉颅内 AVMs:Spetzler-Martin 分级分级特点分数大小 小(6cm)123功能区非功能区功能区01引流静脉只有浅部深部01颅内 AVMs:Spetzler-Martin 分级级别无缺失小缺失大缺失1100%0%0%295%5%0%384%12%4%473%20%7%569%19%12%颅内 AVMs:概述 AVMs 常出现在年轻人身上，并且具有较高的致残率和死亡率，因此应该积极治疗 AVM 治疗方法:外科 放射外科 栓塞颅内 AVMs:栓塞 很少能够单独治愈（ONYX 可治愈40%患者-Dr.Saruhan)几乎总是需要结合放射外科
5、或外科切除的治疗方法 了解 AVM 的血管构筑是栓塞手术成功的关键颅内 AVMs:栓塞 AVM 血管构筑:AVM 畸形团包括小的 动静脉分流(小于 500 微米直径)AV 瘘(动静脉分流 500微米直径)动脉瘤 畸形团内 供养动脉血管上的与血流动力学相关的动脉瘤颅内 AVMs:栓塞 出血的原因:AVM 畸形团内血管破裂 静脉血管破裂 动脉瘤破裂 静脉狭窄 静脉血栓形成 栓塞必须找到出血原因颅内 AVMs:栓塞 治疗目的 堵塞AVM的畸形血管团和供养动脉 堵塞高血流瘘口 治疗畸形血管团或与其血流动力学相关的动脉瘤颅内 AVMs:栓塞 AVM 栓塞的技术 经股动脉通路 首先评估4个血管的造影片 评
6、估供养动脉，引流静脉，动脉瘤，瘘 高危病变:动脉瘤,瘘,静脉狭窄颅内 AVMs:栓塞 栓塞 AVM 的技术 同轴导管技术:导引导管 血流导向导管（漂浮微导管）导丝导向导管（OTW微导管）栓塞剂 弹簧圈(NXT/Sapphire,Micro Coils)颗粒(PVA,Embospheres,丝线)液态栓塞系统(Onyx,NBCA,Neuracryl,ethanol)颅内AVMs:弹簧圈PVA颗粒乙醇NBCAGluBranOnyx颅内AVMs:固态及液态栓塞系统胶(NBCA)N-butyl cyanoacrylate 丁基氰基丙烯酸酯 粘着性:材料有时会中断和飞进畸形团和静脉 近端控制:注射时一旦
7、发现返流就已经晚了，必须立即拔管，粘管 快速注射:最短时间就得停止和评估结果。不可控制，应激的注射 NBCA 的聚合过程使得血小板凝聚，发生栓塞效果，能够非常容易导致静脉堵塞和可能继发随后的出血GluBran II -概述G.E.M.生产意大利公司,法国也有办事处CE 仅获准了几个适应症包括 BAVM 栓塞 曾经被用于封闭或粘连内层和外层之间的组织比nbca的粘附性小，聚合时间较慢-允许较长时间注射，可以有更多的材料沉淀许多 USA 和 EU 的医生在1-2年前刚推出时使用过，但是结果没有onyx好。NBCA、GLUBRAN II 与ONYX相比 在畸形团里的弥散不充分 可能由于胶的作用会形成
8、栓塞 可能会堵塞引流静脉 导管“被粘住”(EVOH)聚合物(DMSO)二甲基亚砜溶剂 微粉化钽粉 已经配好 不需要手术中再配Onyx 液态栓塞系统ONYX 组合 Onyx LD 液态栓塞系统 Onyx 18 Onyx 20 Onyx 34 Onyx-18(6%)Vial Onyx-34(8%)Vial OnyxTM 栓塞过程 接触血液/盐水/造影剂=“Precipitation”沉淀凝结 溶剂弥散 形成一种海绵样聚合物结构 形成一层膜 在最外层形成固态 中间仍有液态流动ONYX TM 性能 可以控制的材料 填塞完全 不粘管但是有内聚性 可以同时行血管造影 允许有时间做决定DMSO 概述 进入到
9、血液循环被组织吸收 80%在一周内由肾脏排出 也有部分从皮肤或肺脏排泄，呼吸中有大蒜味 完全排泄:13-18 天DMSO 禁忌症 肝衰 患者体重与剂量比例的考虑（大量ONYX 比如24瓶）婴幼儿体重在 kg以下何时不用 Onyx栓塞 AVM 为什么?Onyx 可能不能很好地弥散进入到畸形团 如果导管头端位置在畸形团供养动脉中只是一个小的血管中 如果导管头端位置在近端，离畸形团远 Onyx 可能不是最好的选择，如果 如果导管头端位置允许“绝对地不能返流”因为近端有一个分支血管，或穿支血管 医生未经培训 设备不好(可视性)没有 MTI 导管Onyx 兼容的微导管和微导丝SilverSpeed&Mi
10、rage 亲水性导丝Rebar穿越导丝微导管UltraFlow HPC 漂浮微导管Marathon 漂浮微导管BAVM、BAVF术前准备 15支以上 Onyx 18，如果BAVF 则再备5支Onyx 34 Rebar 10,Ultraflow 或 Marathon 微导管 各两根以上；如果BAVF 需要输送Topaz 微弹簧圈则需佩带Nautica 微导管两根以上，Mirage.008”，Silverspeed 10 导丝 各两根以上 Cyclone 电解脱弹簧圈及10或18 系列电解脱弹簧圈，或 Topaz 微弹簧圈、电解脱器（2）和电线（2）Hyperglide、Hyperform球囊各种
11、规格（2）以上 高压输液盐水/肝素带Procedure Guidelines手术步骤指南Please refer to the Instructions for Use for full prescribing details详细手术步骤请参照使用说明For International Use OnlyShake Onyx Vials 摇晃Onyx瓶 Place vials on mixer 将瓶置于摇晃器上 Set mixer to maximum setting 将摇晃器置于最高档 Shake for a minimum of 20 minutes摇晃至少20分钟 Maintain sha
12、king of vials until ready to use保持摇晃直至使用Selective Contrast Injection选择性造影剂注射 Confirm micro catheter placement with injection of contrast agent per institutional procedure 超选造影确认微导管头端的位置，头端一定位于畸形血管团内并在手术过程中能清楚地看到返流Flush Micro Catheter 冲洗微导管Prior to DMSO delivery,flush contrast from the micro catheter
13、 with 10 mL of saline 在注入DMSO之前，用10毫升盐水冲去微导管上的造影剂Use of a 1 or 2 mL syringe is recommended推荐使用1或2毫升注射器Using multiple small flushes is more effective at clearing contrast from the micro catheter than using a few large flushes冲洗微导管上的造影剂时使用多次小量冲洗较二三次大量冲洗更有效Leave the syringe connected until ready to del
14、iver DMSO注射注射DMSO之前保持注射器连接之前保持注射器连接Prime Catheter Dead Space with DMSO用DMSO灌注导管死腔Aspirate 0.8 mL DMSO into the yellow MTI DMSO 1 mL syringe抽吸精确到0.8毫升DMSO进入专用1毫升黄色注射器Remove saline syringe 取下冲洗盐水注射器Inject DMSO to sufficiently fill dead space of delivery catheter(e.g.,UltraFlow HPC=0.25 mL)连接DMSO注射器，充分
15、注满输送导管的死腔（如：UltraFlow的死腔容量为0.25毫升，Marathon 的死腔量为0.23毫升）Prepare Onyx Delivery Syringe 准备Onyx注射器Remove prepared vial from shaker从摇晃器上取下Onyx小瓶Aspirate 1 mL Onyx into the white MTI Onyx 1 mL syringe using an 18 or 20 gauge needle 用 1毫升白色注射器和18或20g针头抽吸精确到1毫升OnyxClear any air bubbles within the syringe an
16、d hub 清除注射器中和微导管端口中的气泡Leave DMSO syringe attached until ready to deliver Onyx 在注射Onyx之前应该保持连接DMSO注射器When ready to deliver Onyx,remove DMSO syringe 准备注射Onyx时，取下DMSO注射器 Hold the micro catheter hub in a vertical position 微导管端口处于垂直状态Overfill hub of the catheter with the balance of DMSO 用剩余DMSO充溢导管端口Over
17、fill Hub with DMSO 用DMSO完全充溢端口Connect Onyx Delivery Syringe 连接Onyx注射器 While holding the micro catheter hub in a vertical position,immediately attach the Onyx delivery syringe 保持微导管端口的垂直态，迅速接上Onyx注射器 Do not touch the hub during syringe connection 在连接注射器和微导管时，手不能接触到端口Begin Injecting Onyx 开始注射OnyxImmed
18、iately point syringe and micro catheter hub in a reverse vertical position to create a blunt interface between the Onyx and DMSO 将注射器和微导管端口迅速垂直翻转，以便形成将注射器和微导管端口迅速垂直翻转，以便形成Onyx和和DMSO之间的迅速结合。之间的迅速结合。While holding the syringe vertically,begin injecting Onyx to displace the DMSO at the recommended slow,
19、steady rate of 0.16 mL/min(0.25 mL/90 sec)在保持注射器垂直状态时，以每分钟在保持注射器垂直状态时，以每分钟0.16毫升（每毫升（每90秒秒0.25毫升）缓慢而稳定的速度注射毫升）缓慢而稳定的速度注射Onyx进入进入到畸形血管团。到畸形血管团。Do not exceed a 0.3 mL/min 不能超过0.3毫升/每分钟Continue Injecting Onyx 继续注射OnyxContinue injecting until Onyx passes through the hub 继续注射Onyx直至其通过端口Once Onyx passes t
20、hrough the hub,the syringe may be held in a comfortable position Onyx通过端口后，可以采取舒适姿态持注射器Continue injecting at the recommended slow,steady rate of 0.16 mL/min until injection is completed 继续以推荐的缓慢而稳定的每分钟0.16毫升的速度注射Onyx,直至结束Detachment of Catheter 分离导管 Wait a few seconds 等待几秒钟 Slightly aspirate syringe
21、轻轻抽吸注射器 Remove slack from the micro catheter将微导管拉直 Gently pull the catheter a few centimeters at a slow rate to separate from Onyx cast缓慢地将导管拉出几厘米,使其与Onyx团分离建 议 微导管头端应位于畸形血管团内或嵌入供血动脉内最接近畸形血管团处 最佳的工作角度能够及时地停止，很好地控制返流 始终保留一个有用的参考图像 术中经常观察微导管远端和注射少量造影剂看微导管迂曲处是否有任何破损注射速率-越慢越好 越慢越好 不像胶 速率一定是恒定而缓慢的 任何注射速率
22、的改变将造成返流 如果速率太快就会返流 使用参照“DMSO 置换”速率，0.25ml 超过 90 秒 =0.16ml/minute 维持这个速率(或更慢)实例:0.10 -0.15 ml/minute技术决策返流返流(层叠层叠/塞住塞住)?向前弥散向前弥散继续继续恒定的慢速推注暂停暂停:30 seconds间歇2:00 minutes凝固，塞住再注射再注射 重复重复开始慢推开始慢推 Onyx 如何识别导管破裂 如果ONYX没有从导管头端出来，而推注时感到阻力增加了，不要注射超过 0.05 ml，应该意识到是否堵塞了微导管 如果 Onyx 没有从导管头端出来，应该停止注射Onyx，同时做造影以确
23、认 微导管有可能在超选造影时破裂（高压手推注射）和迂曲的解剖部位。也有可能等待时间过长而导管头端凝固堵住 在注射Onyx 过程中，不要移动微导管头端 等待间歇时间一定不要超过2分钟回撤导管:两种慢慢“牵拉牵拉”技术技术快快“甩腕甩腕”技术技术两种拔管技巧两种拔管技巧-可行，实用可行，实用拔管:什么是正确的 ONYX:更加可控.使用牵拉，轻轻地将导管从ONYX 团中拔出。最小出血风险-允许临床评估及时解决问题 血管破裂的危险/外部的张力,血管痉挛的危险,导管的留滞.GLUE:快拔.如果粘住了就有断管的危险。较高的出血风险。遇到险情无法控制Marathon漂浮微导管产品定位:技术最先进的漂浮微导管
24、 不锈钢编织 远端为镍钛编织 不同硬度聚合物外套 从端口至远端的PTFE内衬 不管有无MIRAGE导丝导引，该导管具有出色的导航性能 极其柔韧、推进性非常好、远端推送杆和头端标记可视产品定位:市场上最小的“真正的头端外径”1.3Fr的远端,非常“平”的标记外径 坚固有力 注射栓塞和造影剂时导管非常坚固无与伦比地坚固 张力出色，便于导管回撤Marathon 技术指标概况型号 105-5055可用长度165cm全长 170cm远端外径1.3 Fr.标记环外径1.4 Fr.近端外径2.7 Fr.死腔 0.24ml近端内腔0.15”远端内腔0.013”(0.30mm)远端推送杆25cm柔韧段Flour
25、o-Safe标记距导管远端90厘米不透光性远端推送杆不透射线头端标记非常明显推送杆过渡设计 从端口到远端90 cm 近端较坚硬部分近端较坚硬部分20 cm 过渡区过渡区15 cm 推送杆中端过渡区推送杆中端过渡区第二个第二个15 cm过渡区过渡区 18 cm 柔软段柔软段7 cm 漂浮部分漂浮部分 远端远端柔软度柔软度25cm 柔韧的远端部分柔韧的远端部分90cm FluoroSafe 标记标记近端近端Fluoro-Safe标记标记锯远端头端90厘米与Echelon“FLUORO-SAFE”标记相同，可帮助医生目测了解导引导管和微导管的相对位置远端头端柔软性测试00.010.020.030.0
26、40.050.06UF 1.5MarathonTip SoftnessMarathon比UltraFlow柔软40%漂浮性增加Source:,Marathon TR 03-106,UltraFlow TR01-116,Other TR02-088Grams标记环比较0.500.600.700.800.901.001.101.201.301.401.501.601.701.801.902.00Magic 1.5 Spinnaker1.5UltraFlow1.5Magic 1.2Marathon1.3Lowest“True Tip”Profile 最小的“真正头端”外径Marathon头端和标记间
27、的差别最小以及最小的穿越外径可以导致 更精确的远端路径 更顺畅的导航性 更方便的导管回撤Fr.远端抗缠结00.511.522.5Kink DiamterKink Diamter0.91442.0321.0161.32080.3302Magic 1.5Baltacci 1.5SpinnakerUltraFlowMarathon此导管在最紧的缠结直径下仍可使用 这个性能使它能在最复杂的解剖中导航、并在远端保持管腔开放Source:,Marathon TR 03-106,UltraFlow TR01-116,Other TR02-088Test Method:catheter wrapped aro
28、und gauge until catheter lumen kinks,measure diametermm头端塑形建议:请略微过度塑形 0102030405060708090Mandrel Angle90909030 Second Steam577349MarathonUltraFlowSpinnaker 1.5FShape/Retention0造影爆破压0100200300400500600Magic 1.2Magic 1.5Baltacci 1.5SpinnakerUF BurstMarathon所有漂浮微导管在遭受严重缠结或垂脱时都可能破裂比较测试表明：Marathon导管能承受的造
29、影爆破压最高Source:UltraFlow data TR01-116A,Marathon data TR 03-106,Other TR02-088Test Method:TM-0025(clamp tip,infuse 370 water at 50psi/sec)psi缠结状态下的爆裂压0100200300400500600700SpinnakerUltraFlowMarathonUF Tensile Strengthpsi0100200300400500600700SpinnakerUltraFlowMarathonUF Tensile StrengthTest#1 1cm 垂脱垂脱
30、 Test#2 “Z”形垂脱形垂脱 Test#2:制造制造“Z”形垂脱，相同测试方法，形垂脱，相同测试方法，结果如上结果如上测试测试#1:在远端杆制造在远端杆制造1厘米垂脱厘米垂脱测试方法:进行造影注射，测试压力，检查微导管是否破裂结果:在上述压力下Marathon导管没有破裂.注意:其它微导管均在上述压力下破裂Source:,Marathon TR 03-106远端张力Source:UltraFlow TR01-116,Marathon TR 03-106,Other Catheters:TR02-088Test Method:TM0080 test a 1”distal segment g
31、auge length,stretch to break at 20”/minGrams130%130%71%0100200300400500600Magic 1.2Magic 1.5SpinnakerUltraFlow Marathon 1.3Distal Tensile StrengthMarathon远端部分的镍钛编织提供了出色的张力，使导管回撤方便从Onyx铸形分离出来所需的力量010203040506070UltraFlowMarathonRetrieval ForceGramsSource:,Marathon TR 03-106,UltraFlow TR01-116Test Met
32、hod:TM 0090:Flow model,3cm Onyx reflux,1 hour dwell time,at body temperature,slow pull technique从ONYX铸形团分离时，Marathon比UltraFlow省力25%技术性能比较指标指标UltraFlow 1.5 UltraFlow EDS Spinnaker 1.5Magic 1.5 Marathon 1.3死腔死腔0.25ml0.25ml0.45ml 0.24ml远端内径远端内径0.013”0.013”0.012”0.012”0.013(+/-0.0001)标记环外径标记环外径1.8 Fr.1.
33、8 Fr.1.8 Fr.1.95 Fr.1.4F不透射线推送杆不透射线推送杆Yes(“Good”)Yes(“Good”)Yes(“fair”)Yes(“Good”)Yes(Good)静态造影剂破裂压静态造影剂破裂压310 psi310 psi 166 psi148 psi 526 psi远端张力远端张力0.80 lbs0.80 lbs0.51 lbs0.63 lbs 1.20 lbs动态破裂压动态破裂压 700 psi 700 psi 700 psi 700 psi 700 psi 远端部分长度远端部分长度35cm42cm 25cm全长全长170cm170cm 170cm Marathon d
34、elivers comparable specs to all flow-directed catheters竞争比较 Marathon与Spinnaker 1.5相比 推送性:“近端到远端，过渡性设计”小远端外径 更小远端外径 1.3Fr v.1.5Fr 可能有更好的漂浮性 防破裂和张力的设计更坚固 习惯使用Spinnaker的医生试用MARATHON后的反馈 推送性和追踪性更好 头端塑形及塑形保持能力相同或更好 漂浮性逊色于Spinnaker 标记端不如Spinnaker明亮竞争比较 Marathon与Magic 1.2相比 近端推送性远强于Magic 1.2 标记环“真正的头端尺寸”几乎
35、相同1.4Fr v.1.4Fr 防破裂和张力的设计更坚固Balt Magic使用者试用MARATHON后的反馈 漂浮性能逊于MAGIC 但推送性和追踪性更好 塑形及塑形保持能力更好Ultraflow HPC 1.5 F 漂浮微导管漂浮微导管Mirage.008”微导丝微导丝Mirage.008 微导丝的特点 优秀的可控性 几乎是 1:1扭矩 近端外径 0.012”向远端逐渐变细的技术，直到远端外径为0.008”优秀随意头端塑形 头端内部核心导丝使得容易塑形及固位性能优秀 软/无创头端 安全的导航至远端病变部位比较 扭转力准确%0 01010202030304040505060607070808
36、09090MirageMirageOtherOtherSub.010Sub.010GuidewireGuidewireTorqueTorqueVarabilityVarabilityNote:Test Method:Apply 180o turn to proximal guidewire-Analyze tip response.Target=180o Response in guidewire tip with minimal variability.“Mirage.008”导丝具有精确导丝具有精确的扭转力使得它能被更好地的扭转力使得它能被更好地控制控制Mirage.008”是由不锈钢制是
37、由不锈钢制成，与其它镍钛合金导丝相成，与其它镍钛合金导丝相比具有最小的比具有最小的“缠结缠结”现象现象Torque Accuracy%Mirage 头端塑形固位0 0101020203030404050506060707080809090100100MirageMirageMirage.008”导丝能够很容易塑形，并配合目标病变血管形状-类“临床实践使用”实验表明 Mirage.008”将保留大于90%的头端塑形.注意:其它“小于.010 导丝是“提前塑形”到“J”形.90%UltraFlow:主要特点优异的外部涂层:比竞争产品更滑润 在整个手术操作中更耐用头端固位性能好:持久而可靠头端外径小
38、，带标记 最小外径使得到达更远端位置系统导航:Mirage 0.008”和 UltraFlow“最佳组合”内径 teflon 涂层:优秀与导丝相互作用和更阔的内径 优秀的推进性能 增强的近端杆延长的远端部分=提高了漂浮导航的性能润滑/推进性的比较 比其它漂浮导管更润滑 导管外径上粘贴涂层是“共价的”，在整个手 术操作过程中使得更耐久和坚韧.优秀的推进性并具备最小化的摩擦力可以创造更好的导航性.Method=Initial Test:Place catheter in anatomical bench model.Measure friction(grams)when Push/Pull cat
39、heter under simulated navigation.Durability Test:Same test after 1 hour of exposure to pulsatile flow(to assess degradation of coating).Simulated Use Navigation0 010102020303040405050606070708080UltraFlowOther 1.5 Initial TestDurabilityTestFriction=(Grams)产品总论 主要注意事项 头端塑形头端塑形 不要过度塑形-塑形与其它漂浮导管一样.Ultr
40、aFlow 保持塑形非常好.建议:不要过度塑形-头端可能变得下垂.如果头端下垂,由于纠结可以造成管腔堵塞.如果头端纠结在高选择性造影下能够造成破裂.标记外径1.501.601.701.801.902.002.10FR Reg1.5Magic 1.5UltraFlow 较小的标记外径 有可比性或比其它的漂浮导管更好 协助导航 提高栓塞物质的移除Low Profile MarkerFr.理想的导航性:UltraFlow 和 MirageUltraFlow性能 50%的漂浮导引导管功能 和 50%的导丝导引导管功能注意:不能只是依赖于一种功能 必须同时使用导管的性能的两个方面以使发挥最大的导航性能理
41、想的导航性:UltraFlow 和 Mirage必须通过导管内腔使用导丝导航,到达接近血流率高/较高位置血管腔内,再漂浮引领到 AVM一旦到达流率高的部位即可使用手动漂浮导引-可以 导丝头端可以保留在漂浮导管头端的近端,大约 15 20 cm 这样可以使得柔软头端随着血流漂.如果远端有弯曲减缓漂浮导航的速率 必须将导丝移至接近头端(或远端)并允许漂浮导管“跟随导丝”或推进简单的支撑漂浮导管与Mirage导丝一起到达更远端.理想的导航性:UltraFlow 和 Mirage在 AVM的病灶 切记我们的目标是病灶团的位置 很多 INRs 使用 Mirage 导丝来支撑 UF漂浮微导管最终进入到畸形团内或楔形的部位 使用 Mirage导丝能够到达目标.安全的感觉可能是医生最顾虑的问题 Mirage 导丝有一个非常柔软的头端，而且不需要出UF导管头
