1、医院评审中医疗质量安全管理与医院评审中医疗质量安全管理与持续改进要点持续改进要点评审核心 质量 安全 服务 管理 绩效体现以病人为中心坚持医院公益性 规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制 推动医疗质量持续改进的重点项目；提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程；缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间；按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用；坚持医院公益性 对口支援县医院、乡镇卫生院及支援社区卫生服务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。按中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例承
2、担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。坚持医院公益性 专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。执行传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。坚持医院公益性 建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。开展健康教育与健康促进、
3、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。按统计法与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。坚持医院公益性 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略；编制各类应急预案。医院服务 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落
4、实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。医院服务 公开出诊信息，医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。根据就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。建立突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。制度与流程支持开展多学科综合门诊。急诊绿色通道 急诊科设置符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，724小时服务。加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急
5、性呼吸衰竭6个重点病种的急诊服务流程与规范。急诊绿色通道 落实大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。持续改进应急管理有成效。住院、转诊、转科服务流程管理 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。住院、转诊、转科服务流程管理 加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。出院患者健康教育相关制度并落实。出院患者
6、随访、预约管理相关制度并落实。患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。开展多种形式的随访，不断提高随访率。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。持续改进健康教育和随访预约管理有成效。患者合法权益 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。患者合法权益 保护患者的隐私权，尊重民
7、族习惯和宗教信仰。尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的不同习惯。医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。医院投诉管理 落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。妥善处理医疗纠纷。公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。对员工进行纠纷防范及处理的专门培训。根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。就诊环境 为患者提供就诊接待、引导、咨询服务：咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各
8、服务流程。就诊指南。医院建筑平面图。清晰、易懂的医院服务标识。说明患者权利的图文介绍资料。残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车等设备，标识醒目。为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务。提供饮水、电话、健康教育宣传等服务的设施。卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。适宜的供患者停放车辆的区域。通畅无障碍的救护车通道。电梯服务管理人员。预防意外事件的措施与警示标识。医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。就诊环境 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。保护患者的隐私设施和管理措施。无烟医院。创建平安医院。患 者 安
9、全识别患者身份 就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作 急诊、病房、手术室、产房、新生儿室关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。识别患者身份 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 按规定开具完整的医嘱或处方。在实施紧急抢救的情况下，必要时
10、可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。防止手术患者、手术部位及术式错误 落实手术患者术前准备的相关管理制度。择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。执行手术部位识别标示相关制度与流程。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统
11、一明确的规定。患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。防止手术患者、手术部位及术式错误 落实手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”，并正确记录。准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。手术安全核查项目填写完整。执行手卫生规范 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医院全员手卫生依从性95%。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。特殊药物的管理，提高用
12、药安全 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。落实高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。特殊药物的管理，提高用药安全 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。执行静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。正确执行核对程序90%（达到100%）。落实临床“危急值”报告制度 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。严格执行“危急值”报告制度与流程。医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项
13、目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。防范与减少患者跌倒、坠床事件发生 对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。落实患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。防范与减少患者压疮发生 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施。妥善处理医疗安全（不良）事件 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。激励措施，鼓励不良事件呈报。定期分析医疗安全
14、信息，利用信息资源改进医疗安全管理。患者参与医疗安全 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织 健全医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，科主任全面负责科室质量管理工作，履行科室质量管理第一责任人的管理职责。质量与安全管理组织 质控、医务、护理、院感等职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负
15、责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。质量与安全管理组织 医院质量管理委员会组织体系，包括医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会能在质量与安全管理中发挥作用。医疗质量管理与持续改进 有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与
16、药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。有主管职能部门监管。医疗质量管理与持续改进 根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有临床技术操作规范和临床诊疗指南。医疗质量管理与持续改进 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。医疗质量管
17、理与持续改进 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。医疗质量管理与持续改进 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。医疗技术管理 医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学
18、伦理原则，技术应用安全、有效。医疗技术管理符合医疗技术临床应用管理办法规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。医疗技术管理 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。医疗技术管理 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。临床路径与单病种质量管理 将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行
19、为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。临床路径与单病种质量管理 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。住院诊疗管理与持续改进 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。按照医院现行临床
20、诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。住院诊疗管理与持续改进 严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。住院诊疗管理与持续改进 执行规范使用与管理抗菌药物的相关制度。抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导
21、原则等规范。实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。住院诊疗管理与持续改进 规范使用与管理肠道外营养疗法。遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。住院诊疗管理与持续改进 由高级职称医师负责评
22、价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。加强住院诊疗活动质量管理（岗位职责、医疗组）。住院诊疗管理与持续改进 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。住院诊疗管理与持续改进 用制度与程序管理院内、外会诊，
23、明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。有医师外出会诊管理制度与流程。运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。住院诊疗管理与持续改进 用新制定与更新后的临床诊疗工作的指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。住院诊疗
24、管理与持续改进 有对特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度，随访形式包括：书面随访、电话随访、召回、家访等，并有记录。定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，持续改进有成效。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。住院诊疗管理与持续改进 质量与安全管理团队，定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。住院诊疗管理与持续改进 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。对
25、各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。按照新生儿病室建设与管理指南（试行）的要求，建立符合规范的新生儿病室。手术治疗管理与持续改进 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。手术治疗管理与持续改进 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。手术预防性
26、抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。手术治疗管理与持续改进 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。质量与安全管理团队，定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。手术科室质量与安全指标 医院对手术科室有明确的质量与安全指标：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。手术后并发症例数。手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。围术期预防性抗菌药的使用。单病种过程（核心）质量管理
27、的病种。定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。非计划再次手术 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。对临床手术科室医师与护理人员培训。麻醉管理与持续改进 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。麻醉管理与持
28、续改进 建立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。麻醉管理与持续改进 麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。质量与安全管理小组用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。急诊管理与持续改进 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务
29、人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求。落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。急诊管理与持续改进 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。急诊管理与持续改进 保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科
30、会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。急诊质量与安全指标 接受急诊诊疗总例数与死亡例数。进入急诊抢救室总人数与死亡例数。急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。急诊高危患者收住院比例（%）。对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。急诊质量与安全指标 急诊高危患者
31、（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60分钟。经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。科室开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。重症医学科管理与持续改进 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个单间。有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。重症医学科管理与持续改进 重症医学床位占医院总床位的2%5%。医师人数
32、与床位数之比不低于08 1，护士人数与床位数之比不低于253 1。保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l张空床以备应急使用。医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。重症医学科管理与持续改进 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。重症医学科管理与持续改进 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关
33、性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。其他重点科室管理与持续改进 感染性疾病管理与持续改进 中医管理与持续改进 康复治疗管理与持续改进 疼痛治疗管理与持续改进 药事和药物使用管理与持续改进（6）临床检验管理与持续改进（POCT）病理管理与持续改进 医学影像管理与持续改进其他重点科室管理与持续改进 输血管理与持续改进 4 建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度 落实血液贮存质量监测与信息反馈的制度。执行临床输血过程的
34、质量管理监控及效果评价的制度与流程。有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。其他重点科室管理与持续改进 医院感染管理与持续改进 4 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。有预防多重耐药感染措施培训。其他重点科室管理与持续改进 介入诊疗管理与持续改进 血液净化管理与持续改进 临床营养管理与持续改进 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性
35、分析、体内检测）管理与持续改进 病历（案）管理与持续改进病历（案）管理与持续改进 采用卫生部发布的疾病分类10与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码。建立出院病案信息的查询系统。医院管理 5 依法执业 2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。日常统计学评价 医院运行基本监测指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 18个住院重点疾病 18个住院重点手术 麻醉（每类麻醉总例数、麻醉复苏
36、（苏醒评分）管理、麻醉非预期的相关事件）住院患者安全类指标 手术并发症与患者安全指标（压疮、坠床、肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼 吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外 脱出等）住院重点疾病 急性心肌梗死 充血性心力衰竭 脑出血和脑梗死 创伤性颅脑损伤 无并发症的消化道出血 累及身体多个部位的损伤 细菌性肺炎（成人、无并发症）慢性阻塞性肺疾病住院重点疾病 糖尿病伴短期与长期并发症 结节性甲状腺肿 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 前列腺增生 肾衰竭 成人败血症 成人高血压病 急性胰腺炎 恶性肿瘤术后化疗 恶性肿瘤维持性化学治疗住院重点手术 髋、膝关节置换
37、术 椎板切除术或脊柱融合相关手术 胰腺切除手术 食管切除手术 腹腔镜下胆囊切除术 冠状动脉旁路移植术（）经皮冠状动脉介入治疗（）颅、脑手术 子宫切除术住院重点手术 剖宫产 阴道分娩 乳腺手术 肺切除术 胃切除术 直肠切除术 肾与前列腺相关手术 血管内修补术 恶性肿瘤手术单病种质量指标 急性心肌梗死 急性心力衰竭 社区获得性肺炎 -住院、成人 脑梗死 髋关节置换术 冠状动脉旁路移植术 围术期预防感染 社区获得性肺炎-住院、儿童重症医学（）质量监测指标 非预期的24/48小时重返重症医学科率 呼吸机相关肺炎（）的预防率 呼吸机相关肺炎（）发病率 中心静脉置管相关血流感染发生率 留置导尿管相关泌尿系
38、感染发病率 重症患者死亡率 重症患者压疮发生率 人工气道脱出例数合理用药监测指标 抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）药费收入占医疗总收入比重（%）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）医院感染控制质量监测指标 呼吸机相关肺炎发病率 留置导尿管相关泌尿系感染发病率 血管导管相关血流感染率 不同感染风险指数手术部位感染发病率结束语 医院评审引入了PDCA循环的管理理念，采用系统追踪、个案追踪、信息采集、社会评价等方法，围绕以病人为中心这一主题，对医院的质量、安全、服务、管理、绩效等方面进行全面评价，达到三个提高和三个转变的目的。希望通过这次讨论，对各医院迎评工作有所帮助。谢 谢 聆 听预祝成功
