1、小儿腹泻病及液体疗法 （影像学）2WHOWHO和联合国儿童基金会专家组联合发和联合国儿童基金会专家组联合发布布全球儿童死亡原因报告全球儿童死亡原因报告(2012(2012年年5 5月）月）5 5岁以下儿童死于轮状病毒感染者（岁以下儿童死于轮状病毒感染者（）0.0-0.10.6-0.91.0-1.92.0-3.40.2-0.5概述概述(Introduction)(Introduction)腹泻（腹泻（diarrhea)diarrhea)A.A.大便性状改变大便性状改变 B.B.大便频率增加大便频率增加 腹泻病腹泻病(diarrheal disease)(diarrheal disease)多病原
2、、多因素引起的以腹泻为主要表现的多病原、多因素引起的以腹泻为主要表现的一组疾病。一组疾病。是是WHOWHO重点控制的疾病。重点控制的疾病。腹泻病流行病学特征 季节季节 有两个高峰：有两个高峰：l6 6、7 7、8 8月月夏季腹泻：细菌性多见夏季腹泻：细菌性多见l1010、1111、1212月月秋季腹泻：病毒性多见秋季腹泻：病毒性多见 病病 因因 易感因素易感因素（Suspectable FactorsSuspectable Factors）感染因素感染因素（Infectious FactorsInfectious Factors）非感染因素非感染因素(Noninfectious Factors
3、)(Noninfectious Factors)易感因素（内因）易感因素（内因）消化系统发育不健全：胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。婴儿饮食质和量变化较快。婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一婴幼儿水代谢旺盛，对缺水的耐受力差，一旦失水容易发生体液紊乱。旦失水容易发生体液紊乱。婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏肠
4、道黏膜上皮膜上皮肠道免肠道免疫系统疫系统易感因素（内因）易感因素（内因）l人工喂养人工喂养:人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。缺乏母乳中的多种活性免疫成分缺乏母乳中的多种活性免疫成分（IgG，IgM，SIgA）易受污染易受污染l肠道菌群失调肠道菌群失调感染的动感染的动物物感染的感染的人人水水易感人群易感人群食物食物肠道内感染：病原肠道内感染：病原感染因素感染因素感染因素感染因素 肠道内感染：肠道内感染：病毒（病毒（VirusVirus）细菌细菌(Baterial)(Baterial)真菌真菌(Fungi)(Fungi)寄生虫寄生虫(Parasate)(Parasate)肠道外感染肠道
5、外感染From Kapikian AZ,Chanock RM.Rotaviruses.In:Fields Virology 3rd ed.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.发达国家发达国家细菌细菌不明原不明原因因轮状轮状病毒病毒杯状病毒杯状病毒轮状病毒轮状病毒大肠杆菌大肠杆菌寄生虫寄生虫其他细菌其他细菌腺病毒腺病毒杯状病毒杯状病毒星状病毒星状病毒腺病毒腺病毒星状病毒星状病毒不明原因不明原因欠发达国家欠发达国家引起地方性或流行性胃肠炎引起地方性或流行性胃肠炎和婴儿腹泻病的病原分布和婴儿腹泻病的病原分布13轮状病毒的结构与功能1973年澳大利亚
6、Bishop RF 电镜发现人类human rotavirus轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。电镜下：6575nm的20面体周围包绕二层壳体，内壳有2224个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20 C可长期保存。14肠道内感染肠道内感染 细菌（不包括法定传染病）细菌（不包括法定传染病）大肠杆菌大肠杆菌,可分为五大组可分为五大组 致病性大肠杆菌致病性大肠杆菌(enteropathogenicenteropathogenic E.Coli,EPECE.Coli,EPEC)产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌(enterotoxigenice
7、nterotoxigenic E.Coli,ETECE.Coli,ETEC)侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌(enteroinvasiveenteroinvasive E.Coli,EIECE.Coli,EIEC)出血性大肠杆菌出血性大肠杆菌(enterohemorrhagenterohemorrhag E.Coli,EGECE.Coli,EGEC)粘附粘附-聚集性大肠杆菌聚集性大肠杆菌(enteroadherententeroadherent aggregative E.coli EAEC)aggregative E.coli EAEC)肠道内感染肠道内感染空肠弯曲菌campylobacter
8、jejuni 耶尔森菌 Yersinia沙门菌salmonellae金黄色葡萄球菌Staphylocaccus aureus 难辩梭状芽胞杆菌pseudomembranous真菌：白色念珠菌、毛霉菌寄生虫：兰氏贾弟鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫等肠道外感染肠道外感染肠道外感染：(症状性腹泻）肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。肠外感染引起肠功能紊乱肠外感染引起肠功能紊乱病原菌直接感染肠道病原菌直接感染肠道直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感直肠局部激惹（如阑尾穿孔伴腹膜炎、膀胱感染）染）大量应用抗生素引起肠道菌群失调大量应用抗生素引起肠道菌群失调非感染因素
9、非感染因素（1 1）饮食因素：）饮食因素：喂养不当（量、质、方法不当等）喂养不当（量、质、方法不当等）食物过敏食物过敏:牛乳、大豆牛乳、大豆 原发或继发性双糖酶缺乏原发或继发性双糖酶缺乏（2 2）气候和环境因素：）气候和环境因素：冷冷肠蠕动增强。肠蠕动增强。热热消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。多引起消化功能紊乱。病病 因因感染因素感染因素非非 感染因素感染因素病毒病毒细菌细菌原虫原虫真菌真菌饮食因素饮食因素过敏过敏双糖酶缺乏双糖酶缺乏气候气候 发病机制l渗透性腹泻l分泌性腹泻l渗出性腹泻l肠道功能异常性腹泻腹泻多由几种机制腹泻多由几种机制
10、共同作用所致共同作用所致病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎病毒性肠炎特点：吸收面积减少吸收面积减少继发双糖酶缺乏继发双糖酶缺乏载体减少，葡萄糖钠与载体偶联转运吸收障碍载体减少，葡萄糖钠与载体偶联转运吸收障碍属于渗透性腹泻属于渗透性腹泻肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎Vibrio CholeraeEnterotoxi-genic E.Coli产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌不耐热肠不耐热肠毒素毒素腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体ATPcAMP小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体耐热肠耐热肠毒素毒素鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPcGMPNa/Cl/水水吸收吸收 Cl 水样便水样便水电解质水电解质紊乱紊
11、乱 肠毒素致腹泻机制不耐热肠不耐热肠毒素毒素小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体耐热肠耐热肠毒素毒素不耐热肠不耐热肠毒素毒素小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体耐热肠耐热肠毒素毒素不耐热肠不耐热肠毒素毒素小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体耐热肠耐热肠毒素毒素不耐热肠不耐热肠毒素毒素小肠细胞小肠细胞膜受体膜受体耐热肠耐热肠毒素毒素不耐热肠不耐热肠毒素毒素腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶ATP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶GTPATP腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶肠毒素性肠炎肠毒素性肠炎特点特点由各种产生肠毒素的细菌引起。由各种产生肠毒素的
12、细菌引起。不侵入肠粘膜不侵入肠粘膜,不产生病理形态改变不产生病理形态改变,故粪便故粪便 极少极少WBCWBC。不影响葡萄糖与不影响葡萄糖与NaNa的偶联转运的偶联转运,即吸收功能即吸收功能 不受损不受损。属于分泌性腹泻属于分泌性腹泻 侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌侵袭性肠炎侵袭性肠炎腹泻发病机制腹泻发病机制 侵袭性细菌侵袭性细菌直接侵袭小肠或结肠肠壁直接侵袭小肠或结肠肠壁粘膜充血、水肿渗出、溃疡排出大量含白细胞和红细胞的菌痢样粪便 炎症细胞浸润炎症细胞浸润侵袭性肠炎侵袭性肠炎特点l由各种侵袭性细菌引起，如侵袭性大肠杆菌、空由各种侵袭性细菌引起，如侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌属、金
13、葡菌等。肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌属、金葡菌等。l大便含有大量大便含有大量WBCWBC、RBC RBC 菌痢样粪便菌痢样粪便 属于渗出性腹泻属于渗出性腹泻临床表现临床表现 Clinical Manifestation按病程分类：急性腹泻：连续病程2 周迁延性腹泻：2周至2个月慢性腹泻：2个月 根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻31轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。全身中毒症状：无。脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。32重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻
14、加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。明显的脱水、电解质紊乱及 酸碱平衡失调。33 水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱小儿腹泻病的临床思维 1.如何判断病情的轻重 2.如何根据病情，作液体疗法。需要补多少的液体（定量）需要补什么液体（定性）补液的速度（定速）3.如何治疗其他的并发症问题。水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 脱水脱水 低钾血症低钾血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 低钙和低镁血症低钙和低镁血症脱水脱水 指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量
15、尤其是细胞外液量的减少，同时伴有不同程度量尤其是细胞外液量的减少，同时伴有不同程度的电解质丢失。的电解质丢失。l程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。分轻、中、重度。与诊时体重之差。分轻、中、重度。l性质：指现在体液渗透压的改变。分性质：指现在体液渗透压的改变。分 等渗性脱水（等渗性脱水（Isotonic DehydrationIsotonic Dehydration）:最常见最常见 低渗性脱水低渗性脱水(Hypotonic Dehydration)(Hypotonic Dehydration)：少见：少见 高渗性脱水高渗性脱水(H
16、ypertonic Dehydration)(Hypertonic Dehydration)：罕见：罕见 脱水程度评估脱水程度评估 常以丢失量占体重的百分比来表示。按程常以丢失量占体重的百分比来表示。按程度分轻、中、重三度。度分轻、中、重三度。判定标准：判定标准：皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度 皮肤弹性皮肤弹性 前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度 末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、末梢循环（心率、血压、脉搏、肢温、末梢循环、末梢循环、尿量）尿量）脱水的判断（程度）程度程度指标指标轻度轻度中度中度重度重度体重减少体重减少10%(100-120ml/kg)皮肤皮肤稍干/弹性可明显干/弹性稍差花纹/
17、弹性极差眼泪眼泪有泪少泪无泪前囟前囟/眼窝眼窝稍凹明显凹深凹血 压正常正常低血压末梢循环好稍凉厥冷尿量尿量好明显减少无精神精神烦躁萎靡/烦躁萎靡/淡漠/昏迷重度脱水：精重度脱水：精神萎靡，皮肤神萎靡，皮肤弹性差，捏起弹性差，捏起后回缩时间延后回缩时间延长长4 4月龄男孩患胃肠炎，呈月龄男孩患胃肠炎，呈严重脱水状态；粘膜极严重脱水状态；粘膜极度干燥，舌苔痂皮样度干燥，舌苔痂皮样重度脱水患儿重度脱水患儿 重度脱水录像.AVI脱水性质脱水性质 根据水和电解质损失的比例不同，脱水性根据水和电解质损失的比例不同，脱水性质分三种类型：等渗、低渗、高渗。临床上根质分三种类型：等渗、低渗、高渗。临床上根据血清
18、钠及血浆渗透压对其进行评估。据血清钠及血浆渗透压对其进行评估。等渗性脱水等渗性脱水:血清钠血清钠130-150mmol/L130-150mmol/L低渗性脱水低渗性脱水:血清钠血清钠130mmol/L150mmol/L150mmol/L 等 渗 性 脱 水等 渗 性 脱 水 Isotonic Dehydration l水和电解质成比例丢失，血水和电解质成比例丢失，血 NaNa+在在 130-150 mmol/L130-150 mmol/L之间。之间。l常由呕吐、腹泻、胃肠引流、短时期饥饿所致。常由呕吐、腹泻、胃肠引流、短时期饥饿所致。等渗性脱水等渗性脱水l特点：循环血容量和间质液减少，细胞特点
19、：循环血容量和间质液减少，细胞内液无变化。内液无变化。Isotonic DehydrationIsotonic Dehydrationl电解质损量失比水多电解质损量失比水多 血血NaNa130mmol/L130mmol/Ll多见于严重或长期腹泻，补充非电解质溶液过多见于严重或长期腹泻，补充非电解质溶液过多，大量利尿后，营养不良并腹泻。多，大量利尿后，营养不良并腹泻。低 渗 性 脱 水低 渗 性 脱 水 HypotonicDehydration 低渗性脱水低渗性脱水水向细胞内水向细胞内转移转移细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量减少血容量减少脱水征明显脱水征明显易出现休克易出现休克细胞外液细胞
20、外液渗透压降低渗透压降低脑细胞水肿脑细胞水肿头痛、嗜睡头痛、嗜睡抽搐昏迷抽搐昏迷 特点 高 渗 性 脱 水高 渗 性 脱 水 HypertonicDehydration l电解质损失量比水少，血电解质损失量比水少，血NaNa150mmol/L150mmol/Ll多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者多见于病程较短的呕吐、腹泻伴高热者;钠盐钠盐摄入过多摄入过多;钠排泄过少钠排泄过少;损失水分过多损失水分过多;使用大使用大量脱水剂。量脱水剂。高渗性脱水高渗性脱水水向细胞外水向细胞外转移转移细胞内液明显减少细胞内液明显减少细胞内脱水：烦渴、细胞内脱水：烦渴、高热、烦躁不安高热、烦躁不安肌张力增高、惊厥肌
21、张力增高、惊厥神经细胞脱水：脑脊液神经细胞脱水：脑脊液压力降低压力降低脑血管破裂脑血管破裂出血、脑血栓出血、脑血栓细胞外液细胞外液渗透压升高渗透压升高细胞外液量部分补偿细胞外液量部分补偿循环障碍不明显循环障碍不明显在失水量相同情况下，在失水量相同情况下，脱水症较轻脱水症较轻 特点 组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 低渗性脱水低渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 高渗性脱水高渗性脱水电解质损失电解质损失水水组组织织间间隙隙血血浆浆细细胞胞内内液液正常水平正常水平 等渗性脱水等渗性脱水电解质损失电解质损失 与水成比例与水
22、成比例 脱水脱水征相对征相对重重 脱水脱水征相对征相对轻轻 低钾血症低钾血症 HypokalcemiaHypokalcemia 定义定义:血清钾低于血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L病因病因 1.1.摄入不足摄入不足 2.2.丢失过多（消化液丢失、利尿从肾丢失过多（消化液丢失、利尿从肾 脏丢失）脏丢失）3.3.其他途径（烧伤、透析治疗不当）其他途径（烧伤、透析治疗不当）4.4.钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰钾在细胞内外分布异常（碱中毒、胰 岛素治疗、周期性麻痹）岛素治疗、周期性麻痹）低钾血症低钾血症 HypokalcemiaHypokalcemia临床表现临床表现1 1、神经肌肉
23、兴奋性降低、神经肌肉兴奋性降低 神经肌肉兴奋性神经肌肉兴奋性Na+K+Hco3-Ca+Mg+H+精神萎靡四肢肌乏力，肌张力精神萎靡四肢肌乏力，肌张力腱反射减弱或消失，严腱反射减弱或消失，严重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹重迟缓性瘫痪，呼吸肌麻痹 临床表现临床表现2 2、心肌兴奋性增高、心肌兴奋性增高NaNa+CaCa+HcoHco3 3-K K+Mg Mg+H H+心肌兴奋性心肌兴奋性心率心率，心律失常，心律失常;心肌纤维变性，局限性坏死心肌纤维变性，局限性坏死心肌收缩乏力，心肌收缩乏力，心音低钝心音低钝 。低钾血症低钾血症 HypokalcemiaHypokalcemia临床表现临床表现心心电图三大
24、典型改变电图三大典型改变:ST-T ST-T下下 降降 T T波增宽、低平、倒置波增宽、低平、倒置 出现出现U U波，波，UTUT 说明心肌有损害说明心肌有损害 低钾血症低钾血症 HypokalcemiaHypokalcemia 为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数为什么脱水早期，钾离子总量减少，而血清钾多数正常？正常？为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现为什么随着脱水的纠正，低血钾的症状反而会出现呢？呢？失水时失水时呕吐、腹泻呕吐、腹泻纳差纳差、摄入少摄入少酸中毒酸中毒血钾降低血钾降低血钾升高血钾升高低钾不明显低钾不明显 补液后补液后 利尿利尿低血钾低血钾纠正酸中毒纠正酸中毒
25、K K自细胞外回入细胞内自细胞外回入细胞内糖原合成糖原合成血液稀释血液稀释消耗消耗K KK K 丢失丢失K K自细胞内自细胞内 外外K K自尿中排出自尿中排出 小儿腹泻血钾的变化血液浓缩血液浓缩代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis 病因病因 l体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）体内碱性物质丢失过多（消化道、肾脏丢失）l酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾酸性代谢产物产生过多（饥饿、糖尿病、肾衰衰酮体生成增多；酮体生成增多；缺氧缺氧乳酸堆积；脱水乳酸堆积；脱水酸性代谢产物储留）酸性代谢产物储留）分度：正常 PH:7.357.45
26、 HCO3-mmol/L CO2CP vol正常 2227 4060轻度 1318 3040 中度 913 2030 重度 9 2062代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis 代谢性酸中毒代谢性酸中毒Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis临床表现临床表现轻度：症状不明显，仅呼吸稍快轻度：症状不明显，仅呼吸稍快低钙和低镁血症低钙和低镁血症 血钙血钙1.75mmol/L(7mg%)1.75mmol/L(7mg%)血镁血镁0.6mmol/L(1.5mg%)0.6mmol/L(1.5mg%)病因病因:进食少，吸
27、收不良进食少，吸收不良 粪便中丢失钙、镁粪便中丢失钙、镁 多见于久泻营养不良或有佝偻病患儿多见于久泻营养不良或有佝偻病患儿 临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。临床表现：震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁若补钙后抽搐仍不见缓解，注意低镁几种常见类型肠炎的临床特点 1、轮状病毒肠炎1、轮状病毒肠炎秋冬季小儿腹泻最常见病原。秋冬季小儿腹泻最常见病原。多发生在多发生在6 62424个月婴幼儿。个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上感症状。起病急，常伴发热和上感症状。大便黄色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味。大便黄色水样或蛋花样带少量粘液，无腥臭味。大便常规：
28、大便常规：wbcwbc少见。少见。可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。心肌受累等。预后：自限性疾病，病程预后：自限性疾病，病程3 38 8天。天。潜伏期潜伏期12-48h12-48hl急性起病急性起病l症状：阵发腹痛（腹痛呈痉挛性），恶心、症状：阵发腹痛（腹痛呈痉挛性），恶心、呕吐和腹泻，大便呕吐和腹泻，大便5-105-10次次/日不等，稀便或日不等，稀便或 水样便，无腥臭水样便，无腥臭l全身症状：畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛全身症状：畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛l病程病程1-3d1-3d后缓解，平均后缓解，平均5d5d，最长，最长28d28d，持续时间与，持续
29、时间与年龄有关，小年龄儿童持续时间长年龄有关，小年龄儿童持续时间长3.3.产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状；大便：水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞；脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程 37 天。4.侵袭性细菌性肠炎多见于夏季多见于夏季大便粘液状，带脓血，有腥臭味大便粘液状，带脓血，有腥臭味镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞 菌痢样粪便菌痢样粪便空肠弯曲菌：常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染；可能与格林巴利综合
30、征有关。耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似；也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型和败血症型 新生儿和1岁婴儿尤易感染，新生儿 多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。705.出血性大肠杆菌肠炎血水便，有特殊臭味，镜检有大量红血水便，有特殊臭味，镜检有大量红细胞，常无白细胞。细胞，常无白细胞。伴腹痛。伴腹痛。个别伴发溶血尿毒综合征和血小板减个别伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。少性紫癜。6.抗生素诱发的肠炎（1）金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量抗生素后中毒症状重大便为暗绿色，量
31、多带粘液，少数血便大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌（2）伪膜性小肠结肠炎由难辩梭状芽胞杆菌引起几乎各种抗生素均可诱发此病伴腹痛、腹胀和全身中毒症状甚至休克大便可有伪膜排出（3）真菌性肠炎多由白色念珠菌引起常伴鹅口疮大便泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块大便镜检有真菌孢子和菌丝迁延性和慢性腹泻（自学）病因复杂多见于人工喂养或营养不良儿;急性期未彻底治疗;长期滥用抗生素有关消化功能更低下双糖酶缺乏肠道菌群失调继发感染诊诊 断断腹泻诊断：大便性状改变，如水样便、粘液脓血便腹泻诊断：大便性状改变，如水样便、粘液脓血便 大便次数增加大便次数增加病程诊断：病程诊断：急性：病程在急性：病程在2 2周以
32、内周以内 迁延性：病程在迁延性：病程在2 2周周2 2个月个月 慢性：病程大于慢性：病程大于2 2个月个月病情诊断：轻型：无脱水、无中毒症状病情诊断：轻型：无脱水、无中毒症状 重型：重度脱水或明显中毒症状重型：重度脱水或明显中毒症状病因诊断：病因诊断：脱水评估：脱水评估：包括脱水程度、性质、有无电解质紊乱及酸中毒鉴别鉴别诊断 生理性腹泻生理性腹泻细菌性痢疾细菌性痢疾坏死性肠炎坏死性肠炎肠套叠肠套叠鉴别诊断鉴别诊断坏死性肠炎症状：腹痛、频繁呕吐、中毒症状重、高热。体征：腹胀明显、肠鸣音减弱或消失影像：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气。治疗：手术肠壁积气肠壁积气肠穿孔肠穿孔“FOOTBAL
33、L”SIGN 肠套叠症状：腹痛（阵发性哭闹）、呕吐、血便、并发肠坏死、腹膜炎，有中毒症状体征：腹部包块（右上腹腊肠样包块）影像 B超：同心圆、靶环状包块，“套筒征”X线：透视下杯状阴影，钡剂灌肠更明显。治疗方法：空气灌肠、钡剂灌肠、B超下 水压灌肠。治疗（治疗（TreatmentTreatment）治疗原则治疗原则调整饮食调整饮食预防和纠正脱水预防和纠正脱水合理用药合理用药加强护理，预防并发症加强护理，预防并发症饮食疗法饮食疗法强调继续饮食强调继续饮食,但应对饮食进行合理但应对饮食进行合理调整调整,给予恰当的易消化营养丰富饮给予恰当的易消化营养丰富饮食。食。WHOWHO材料表明各类腹泻病食物营
34、养吸材料表明各类腹泻病食物营养吸收率好收率好,吸收率在吸收率在6060。少吃多餐少吃多餐尽可能增加热量摄入尽可能增加热量摄入 饮食疗法饮食疗法饮食疗法饮食疗法禁食是有害的禁食是有害的药物治疗药物治疗1.控制感染控制感染 不滥用抗生素。不滥用抗生素。非侵袭性细菌及病毒性肠炎非侵袭性细菌及病毒性肠炎,一般不用抗菌素。一般不用抗菌素。侵袭性细菌所致肠炎，应针对病原选用抗菌素侵袭性细菌所致肠炎，应针对病原选用抗菌素。药物治疗2.2.微生态疗法微生态疗法 目的目的:恢复肠道正常菌群的生态平衡恢复肠道正常菌群的生态平衡,抵御抵御病原菌定殖侵袭病原菌定殖侵袭,有利于控制腹泻。可用双岐有利于控制腹泻。可用双岐
35、杆菌、乳酸杆菌等杆菌、乳酸杆菌等3.3.肠粘膜保护剂：思密达（铝和镁的硅酸盐）肠粘膜保护剂：思密达（铝和镁的硅酸盐）4.4.对症治疗对症治疗:止吐药在急性腹泻治疗中通常是不止吐药在急性腹泻治疗中通常是不必要的必要的5.5.避免用止泻剂避免用止泻剂纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 (是降低病死率的关键是降低病死率的关键)血浆血浆间质液间质液细胞内液细胞内液 年龄越小，体液总量相对愈多年龄越小，体液总量相对愈多,变化的是间质液变化的是间质液 血浆及细胞内液保持相对恒定血浆及细胞内液保持相对恒定 脂肪含水少脂肪含水少细胞外液：细胞外液：Na+、Cl-、Hco3-细胞内液：细胞
36、内液：K+、Mg、Hpo4=蛋白质蛋白质新生儿特点：新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。早产儿更低。2、新生儿生后数天排、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。能力差，易出现酸中毒。小儿每日水的需要量小儿每日水的需要量 年龄 ml/kg 1岁 120160 13岁 100140 49岁 70110 1014岁 5090小儿体液平衡特点小儿体液平衡特点1 1、小儿体液总量相对比成人多、小儿体液总量相对比成人多2 2、水的需要量大，交换率快、水的需要量大，交换率快3 3、肾功能不成熟，
37、调节功能差、肾功能不成熟，调节功能差液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液l非电解质溶液非电解质溶液l电解质溶液电解质溶液l混合溶液混合溶液l口服补液的溶液口服补液的溶液张力：张力：溶液在体内维持渗透压的能力，一般将溶液溶液在体内维持渗透压的能力，一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力等张溶液或等渗溶液：等张溶液或等渗溶液：若溶液的渗透压与血浆渗若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该溶液为等张液（透压相等，即称该溶液为等张液（1 1张液）张液）等渗或等张等渗或等张液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶液 非电解质溶液非电解质溶液5%5%和和10%1
38、0%葡萄糖葡萄糖(G.S)(G.S)葡萄糖进入体葡萄糖进入体内氧化成水和内氧化成水和二氧化碳，被认二氧化碳，被认为是无张液体；为是无张液体；用以补充水分和用以补充水分和能量。能量。l0.9%0.9%氯化钠溶液氯化钠溶液 (生理盐水生理盐水N.S)N.S)：等渗等渗 NaNa+154mmol/L,154mmol/L,与血浆相近与血浆相近 CLCL-154mmol/L,154mmol/L,比血浆高比血浆高1/31/3 不含不含HCOHCO3 3-，主要用于补充电解，主要用于补充电解质，质，纠正体液低渗状态。纠正体液低渗状态。l 浓氯化钠：浓氯化钠：10%10%液体疗法时常用的溶液液体疗法时常用的溶
39、液氯化钾：氯化钾：10%,10%,用于补钾用于补钾液体疗法时常用的混合溶液液体疗法时常用的混合溶液 常用混合液常用混合液5%、10%G.S0.9%NaCl1.4%NaHCO32:1(等张含钠液等张含钠液)2份份 1份份3:2:1(1/2张含钠液张含钠液)3份份2份份1份份3:4:2(2/3张含钠液张含钠液)3份份4份份2份份6:2:1（1/3张含钠液张含钠液)6份份2份份1份份4:1（1/5张张含钠液含钠液)4份份1份份Na+葡萄糖葡萄糖载载 体体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖葡萄糖Na+葡萄糖葡萄糖转运转运细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液促进促进Na+、水吸收水吸收 N
40、a+(钠泵钠泵)细胞间隙细胞间隙(Cl-)渗透压渗透压 水分进入血液水分进入血液标准标准ORSORS虽然对急性腹泻脱水的纠正有很高的疗效，虽然对急性腹泻脱水的纠正有很高的疗效，但不能减少：但不能减少：l腹泻的粪便排出量腹泻的粪便排出量l腹泻次数腹泻次数l腹泻持续时间腹泻持续时间l血清钠浓度增高血清钠浓度增高，增加口渴，导致摄入更多，增加口渴，导致摄入更多ORSORS液，使大便液，使大便量增多，病程延长量增多，病程延长新配方优点l新配方在防治腹泻脱水方面至少与标新配方在防治腹泻脱水方面至少与标准准ORSORS同样有效同样有效l能减少大便排出量：能减少大便排出量：20-36%20-36%l缩短腹泻
41、病程、减少呕吐次数、减少缩短腹泻病程、减少呕吐次数、减少标准标准ORSORS失败失败液体疗法液体疗法纠正体内已经存在纠正体内已经存在的水、电解质紊乱的水、电解质紊乱恢复和维持血容量、渗透压、恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分酸碱度和电解质成分恢复正常的恢复正常的生理功能生理功能口服口服静脉静脉 口服补液口服补液适应症：适应症：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀、无轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀、无明显周围循环障碍者。明显周围循环障碍者。口服口服ORSORS液液口服补液口服补液方法：轻度方法：轻度:50-80 ml/kg:50-80 ml/kg 中度中度:80-100 ml/kg:80-1
42、00 ml/kg 8-12h 8-12h 内将累积损失补足，少量多餐内将累积损失补足，少量多餐 注意事项注意事项:l口服口服ORSORS期间不禁食期间不禁食l明显腹胀、休克、昏迷、心肾功能不明显腹胀、休克、昏迷、心肾功能不全及新生儿不宜使用全及新生儿不宜使用静脉补液静脉补液 适用于中度以上适用于中度以上 脱水、吐泻严重脱水、吐泻严重 或腹胀患儿或腹胀患儿三补：三补：补充累积损失量补充累积损失量 补充继续损失量补充继续损失量 补充生理需要量补充生理需要量三定：三定：补液总量补液总量 （定量）（定量）补液种类补液种类 （定性）（定性）补液速度补液速度 （定速）（定速）总的原则：总的原则：先快后慢、
43、先浓后淡、见尿补钾、先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、抽搐补钙抽搐补钙总总 量量累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量轻轻 度度 90120ml/kg50ml/kg1040ml/kg6080ml/kg中中 度度 120150ml/kg 50100ml/kg1040ml/kg60 80ml/kg重重 度度 150180ml/kg100120ml/kg1040ml/kg6080ml/kg 定溶液总量（定溶液总量（定量）定量）第第1 1天天 生理需要量生理需要量118100/50/20法法体重体重（kg）液体量液体量010 100ml/(kgd)1120 1000ml+超过超过1
44、0kg体重数体重数50ml/（kgd)20 1500ml+超过超过20kg体重数体重数20ml/（kgd）生理需要量生理需要量1194/2/1法法 体重体重（kg）液体量液体量010 4ml/(kgh)1120 40ml/h+超过超过10kg体重数体重数2ml/h20 60ml/h+超过超过20kg 体重数体重数1ml/h 定溶液种类（定性定溶液种类（定性 ）脱水种类脱水种类 累积损失量累积损失量 维持输入阶段维持输入阶段（生理需要量（生理需要量+继续损失量）继续损失量）低渗性脱水低渗性脱水 4:3:2(2/3张张)1/31/4张含钠液张含钠液 等渗性脱水等渗性脱水 3:2:1(1/2张张)1
45、/31/4张含钠液张含钠液 高渗性脱水高渗性脱水6:2:1(1/3张张)1/31/4张含钠液张含钠液 若临床上判断脱水性质有困难,按等渗脱水补给继续损失量：1/3张 1/2张 生理需要量：1/5张第第1 1天天 定输液速度（定速）定输液速度（定速）总 量 累积损失量维持输入阶段（生理需要继续损失）24h812h1216h810ml/kg/h5ml/kg/h第第1 1天天或：补液总量的或：补液总量的1/21/2在头在头8 81212小时内补完速度约为小时内补完速度约为8 810ml/kg/hr10ml/kg/hr。余下。余下1/21/2液体于液体于12121616小时内补完，约每小时小时内补完，
46、约每小时5ml/kg/hr.5ml/kg/hr.20ml/kg 2:1等等张含钠液或生理张含钠液或生理盐水盐水情况改善情况改善低渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水高渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水2/3张含钠液张含钠液1/2张含钠液张含钠液1/3张含钠液张含钠液补充继续损失和生理需要量补充继续损失和生理需要量 用用1/31/2张含钠液张含钠液第一阶段：改善循环第一阶段：改善循环（扩容）（扩容）0.51小时小时第二阶段：继续纠正第二阶段：继续纠正累计损失累计损失 812小时小时第三阶段：继续补液第三阶段：继续补液阶段，阶段，1216 小时小时 重度脱水时的静脉补液重度脱水时的静脉补液 第一天的补液方法第一
47、天的补液方法液体量液体量（ml/kgml/kg）补液成分补液成分液体量液体量(ml/kg)(ml/kg)补液补液成分成分液体量液体量（ml/kgml/kg）补液补液成分成分轻度轻度 50509090120120中度中度5050100100120120150150重度重度1001001201201501501801808 81212小时内输完小时内输完（8 810ml/kg10ml/kg/hr/hr）12121616小时内输完（小时内输完（5ml/kg/hr5ml/kg/hr）总量总量(ml/kg)(ml/kg)根据脱水根据脱水性质，低性质，低渗用渗用2/32/3张，等渗张，等渗用用1/21/2
48、张，高渗张，高渗用用1/31/3张张10104040 1/31/31/21/2张张60608080 1/51/5张张脱水程度脱水程度 累积损失量累积损失量 继续损失量继续损失量生理需要量生理需要量4.纠正酸中毒纠正酸中毒l 轻、中度以下的酸中毒一般无需另加碱性液（输轻、中度以下的酸中毒一般无需另加碱性液（输入的混合液中含有一部分碱性溶液，输液后循环入的混合液中含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善）和肾功能改善）l 也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性也可根据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正液纠正l 重度酸中毒可用重度酸中毒可用1.41.4碳酸氢钠扩容碳酸氢钠扩容4.纠正酸中
49、毒公式：l所需碱性液mmol数(-BE)0.3体重(kg)l5%碳酸氢钠1ml=0.6mmoll5%碳酸氢钠ml=(-BE)0.5体重(Kg）其它公式：所需碱性液5%碳酸氢钠ml（22测得HCO3-mmol/L)体重(Kg）紧急情况下给予:5%碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol一般将碳酸氢钠稀释成1.4的溶液输入先给以计算量的1/2，复查血气后调整剂量。5.补补 钾钾原则原则 见尿补钾或来诊前见尿补钾或来诊前6 6小时曾排过尿小时曾排过尿 浓度浓度0.3%0.3%一日总量不少于一日总量不少于6 68 8小时输完小时输完（0.3mmol/kg/h)0.3mmol/kg/h)不可静脉
50、推注不可静脉推注5.补补 钾钾l轻度低钾血症：轻度低钾血症：3-4mmol/kg KCL 3-4mmol/kg KCL 220-300 mg/220-300 mg/kg.dkg.d(2-3ml/(2-3ml/kg.dkg.d 10%KCL)10%KCL)l严重低钾血症严重低钾血症:4-6mmol/kg KCL:4-6mmol/kg KCL 300-450mg/300-450mg/kg.dkg.d(3-4.5ml/(3-4.5ml/kg.dkg.d 10%KCL)10%KCL)l轻症患者可口服补钾轻症患者可口服补钾l钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾，静脉补钾
