1、 血液透析患者血压管理血液透析患者血压管理 第1页，共24页。据统计慢性肾脏病据统计慢性肾脏病CKD的发病率为的发病率为10.8%知晓知晓率仅为率仅为12.5%。ESRD患者的透析情况：美国：患者的透析情况：美国：1780/百百万人口；日本：万人口；日本：2370/百万人口；台湾：百万人口；台湾：2420/百万人口；中国：百万人口；中国：244/百万人口。百万人口。第2页，共24页。由于由于有限的医疗资源和医疗保险覆盖有限的医疗资源和医疗保险覆盖受限，中国受限，中国接受透析的患者接受透析的患者比例比例低于低于许多许多发达国家。尽管如此发达国家。尽管如此，中国中国接接受透析患者的绝对数量仍较多，
2、约受透析患者的绝对数量仍较多，约326,000例例，其中其中血透患者约血透患者约280,000例，腹透例，腹透患者约患者约46,000例。例。第3页，共24页。高血压是导致心高血压是导致心、脑血管事件脑血管事件的的重要危险因素重要危险因素。在。在维持性血维持性血液透析患者中高血压是常见临液透析患者中高血压是常见临床症状床症状。第4页，共24页。血压管理直接血压管理直接影响透析患影响透析患者者的生存时间和生存质量。的生存时间和生存质量。第5页，共24页。主要内容主要内容u高血压诊断标准高血压诊断标准u血液透析患者高血压血液透析患者高血压的原因的原因u血液透析血液透析患者患者高血压高血压的防治的防
3、治u血液透析相关低血压的诊断标准血液透析相关低血压的诊断标准u血液透析相关低血压的原因血液透析相关低血压的原因u血液透析相关低血压的防治血液透析相关低血压的防治第6页，共24页。高血压诊断标准：高血压诊断标准：未未服降血压药物情况下收缩压服降血压药物情况下收缩压140 mm Hg和和(或或)舒张压舒张压90 mm Hg；或患者既往；或患者既往有高血压史，目前正在服用降压药物。有高血压史，目前正在服用降压药物。第7页，共24页。维持性血液透析相关高血压的病因维持性血液透析相关高血压的病因1.水水钠潴留钠潴留2.肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）活跃活跃3.交感神经
4、系统交感神经系统的活性增高的活性增高4.促红细胞生成素促红细胞生成素的应用的应用5.继继发甲状旁腺功能亢进发甲状旁腺功能亢进6.降降动脉硬化、血管顺应性下动脉硬化、血管顺应性下7.内皮内皮衍生衍生因子紊乱因子紊乱第8页，共24页。导致导致水钠潴留的因素水钠潴留的因素u 水钠摄入量控制不佳水钠摄入量控制不佳 透析间期体重增长过多，尤其体重增长率透析间期体重增长过多，尤其体重增长率超过超过5%的患者难治性高血压的发生率高的患者难治性高血压的发生率高 高盐饮食对细胞外液的增长尤为高盐饮食对细胞外液的增长尤为重要重要u 透析不充分透析不充分 透析频率不达标，体内多余水清除不良透析频率不达标，体内多余水
5、清除不良 选用高钠浓度透析液，透析过程中有相当数量选用高钠浓度透析液，透析过程中有相当数量的钠弥散入血浆，即使达到干体重，仍可能存在的钠弥散入血浆，即使达到干体重，仍可能存在高高血压血压u 干体重的评估不准确干体重的评估不准确第9页，共24页。肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAAS）激活激活 部分部分患者患者高血压为肾素敏感型，特别是血管紧张素高血压为肾素敏感型，特别是血管紧张素(Ang)可使血管平滑肌收缩，促进神经末梢释放可使血管平滑肌收缩，促进神经末梢释放去甲肾上腺素，导致血管平滑肌细胞增生，长期作用去甲肾上腺素，导致血管平滑肌细胞增生，长期作用使血管对降压药的反
6、应性降低，血管顺应性降低，加使血管对降压药的反应性降低，血管顺应性降低，加重收缩期血压和血管损伤，致局部缺血重收缩期血压和血管损伤，致局部缺血。有研究表明，血浆肾素活性处于高水平的患者随透析的有研究表明，血浆肾素活性处于高水平的患者随透析的进行血压水平升高。可能因为在有残余肾功能的情况下，进行血压水平升高。可能因为在有残余肾功能的情况下，脱水使肾动脉相对灌注压下降，刺激球旁器分泌肾素增脱水使肾动脉相对灌注压下降，刺激球旁器分泌肾素增加，激活加，激活RAAS。第10页，共24页。交感神经系统的活性增高交感神经系统的活性增高ESRD高血压患者交感神经高血压患者交感神经(SNS)活性增高，血浆去活性
7、增高，血浆去甲肾上腺素甲肾上腺素(NE)水平升高。研究证实，水平升高。研究证实，SNS传入信传入信号可能来源于肾脏。肾组织中有许多化学感受器和压号可能来源于肾脏。肾组织中有许多化学感受器和压力感受器，而肾脏传人神经在中枢神经系统的直接或力感受器，而肾脏传人神经在中枢神经系统的直接或间接投射区正好位于血压调节区。证据显示，间接投射区正好位于血压调节区。证据显示，CRF交交感神经高敏感性及其与高血压有关，病肾输入神经信感神经高敏感性及其与高血压有关，病肾输入神经信号至中枢交感神经核，这样促进了高血压的发展与维号至中枢交感神经核，这样促进了高血压的发展与维持。病肾切除后这些冲动消失，因此可以解释血压
8、同持。病肾切除后这些冲动消失，因此可以解释血压同时降低的原因。时降低的原因。第11页，共24页。促红细胞生成素（促红细胞生成素（EPO）的应用）的应用u贫血纠正后，血细胞压积升高引起全血黏度增加，贫血纠正后，血细胞压积升高引起全血黏度增加，导致总外周血管阻力增加。导致总外周血管阻力增加。u组织供氧改善，低氧性血管舒张作用消失。组织供氧改善，低氧性血管舒张作用消失。uEPO直接缩血管作用。直接缩血管作用。uEP0能增加血小板胞质内游离钙的释放，使血管能增加血小板胞质内游离钙的释放，使血管平滑肌摄取钙增加，导致血管张力增加或使血平滑肌摄取钙增加，导致血管张力增加或使血管对缩血管物质的反应性增强。管
9、对缩血管物质的反应性增强。uEPO是是MHD患者的患者的ET增高。增高。uEpO能作为血管平滑肌细胞的生长因子，促使能作为血管平滑肌细胞的生长因子，促使血管血管肥大和功能改变，抑制肥大和功能改变，抑制N0的释放。的释放。第12页，共24页。继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进 ESRD患者多数存在低钙高磷血症，可继发甲旁亢，低患者多数存在低钙高磷血症，可继发甲旁亢，低钙透析液也可促进继发甲旁亢的发展钙透析液也可促进继发甲旁亢的发展。甲状旁腺功能亢进时甲状旁腺功能亢进时，血中钙离子浓度升高，心肌收，血中钙离子浓度升高，心肌收缩力增加，每搏输出量增加从而提高血压。此外血钙缩力增加，每搏输出
10、量增加从而提高血压。此外血钙升高还可直接使血管平滑肌收缩，肌张力和外周阻力升高还可直接使血管平滑肌收缩，肌张力和外周阻力增加从而导致高血压。甲状旁腺素增加从而导致高血压。甲状旁腺素(PTH)具有舒张血具有舒张血管作用，血钙水平升高后抑制其分泌，间接升高血压。管作用，血钙水平升高后抑制其分泌，间接升高血压。第13页，共24页。动脉硬化、血管顺应性下降动脉硬化、血管顺应性下降尿毒症相关大动脉结构变化尿毒症相关大动脉结构变化(动脉内膜和其动脉内膜和其中层变厚、动脉钙化和不断加重的动脉硬中层变厚、动脉钙化和不断加重的动脉硬化化)引起动脉和颈动脉压力感受器反射功能引起动脉和颈动脉压力感受器反射功能的紊乱
11、也参与了高血压。的紊乱也参与了高血压。MHD患者合并糖尿病、高脂血症、肥胖、患者合并糖尿病、高脂血症、肥胖、营养不良等，都会使动脉的僵硬度进一营养不良等，都会使动脉的僵硬度进一步增高步增高第14页，共24页。内皮衍生因子紊乱：如一氧化氮、内皮素内皮衍生因子紊乱：如一氧化氮、内皮素 内皮细胞可分泌多种血管活性物质，如内皮细胞可分泌多种血管活性物质，如NO、ET、前列环素等前列环素等。一氧化氮一氧化氮(NO)能扩张血管使血压下降，终末期肾病患能扩张血管使血压下降，终末期肾病患者者NO合成受到抑制，其机制与内皮细胞基底缺乏、非对合成受到抑制，其机制与内皮细胞基底缺乏、非对称性二甲基精氨酸称性二甲基精
12、氨酸(ADMA)增多有关。透析充分可使增多有关。透析充分可使ADMA减少，减少，NO合成增多，起到降血压作用合成增多，起到降血压作用。内皮素内皮素(ET)则具有收缩和促细胞增生活性，部分患者则具有收缩和促细胞增生活性，部分患者ET-1水平与高血压相关。肾脏是内皮素水平与高血压相关。肾脏是内皮素-1(ET-1)主要主要代谢部位，肾功能损害时清除减少、半衰期延长，代谢部位，肾功能损害时清除减少、半衰期延长，血浆水平增高，导致高血压血浆水平增高，导致高血压。第15页，共24页。血液透析患者高血压血液透析患者高血压的防治的防治第16页，共24页。u严格控制水、盐摄入严格控制水、盐摄入 uMHD患者透析
13、间期体重增长少于患者透析间期体重增长少于l kg/d，摄入盐少于，摄入盐少于2-3g/du 正确评估干正确评估干体重，必要时下调干体重。体重，必要时下调干体重。u 调整透析方案调整透析方案u 适当延长透析时间适当延长透析时间,增加透析增加透析频率，增加血液滤过，高通透析频率。频率，增加血液滤过，高通透析频率。u根据个体选择合适的透析液钠浓度。根据个体选择合适的透析液钠浓度。u合理应用降压药物合理应用降压药物u药物选择个体化药物选择个体化u 强调降压药物的联合应用强调降压药物的联合应用u 注意透析对药物浓度的注意透析对药物浓度的影响影响u 难治性高血压难治性高血压u 血压血压 180/110 m
14、 m Hg，经充分合理，经充分合理 H D并联合并联合 I3种降压药种降压药(利尿剂、利尿剂、或或 B受体受体阻滞剂、钙拮抗剂、阻滞剂、钙拮抗剂、A C E I 抑制剂抑制剂)，血压仍不能，血压仍不能 160/100m m Hg u排除药物抵抗、肾血管性高血压、巨大肾囊肿排除药物抵抗、肾血管性高血压、巨大肾囊肿第17页，共24页。大部分血液透析病人大部分血液透析病人单纯应用降单纯应用降压压药物不能药物不能有效控制血压，需结有效控制血压，需结合多种措施共同降压。合多种措施共同降压。第18页，共24页。血液透析相关低血压的诊断标准血液透析相关低血压的诊断标准1.血液透析血液透析过程中过程中发生的低
15、血压，发生的低血压，即属透析的急性并发症，即属透析的急性并发症，当平均动脉压比透析前下降当平均动脉压比透析前下降30mmHg或收缩压下降至或收缩压下降至90mmHg可诊断为低血压。若收缩压在可诊断为低血压。若收缩压在100-90 mmHg之间，之间，但患者出现明显的头晕、打哈欠、出冷汗、眼花、轻微头痛、但患者出现明显的头晕、打哈欠、出冷汗、眼花、轻微头痛、恶心、呕吐、嗜睡、腓肠肌痛性痉挛、胸闷、呼吸急促等低血恶心、呕吐、嗜睡、腓肠肌痛性痉挛、胸闷、呼吸急促等低血压压症状。症状。2.持续持续存在的低血压，我们称之低血压状态或症状性低血压。存在的低血压，我们称之低血压状态或症状性低血压。判定标准为
16、连续接受维持透析治疗半年以上；进入维持透判定标准为连续接受维持透析治疗半年以上；进入维持透析前血压正常或为高血压；近析前血压正常或为高血压；近3个月至少有个月至少有80测量的血压测量的血压符合低血压符合低血压水平。水平。第19页，共24页。血液透析相关低血压的原因血液透析相关低血压的原因透析液钠浓度过低和透析液温度过高透析液钠浓度过低和透析液温度过高透析液透析液钠浓度低，使血液渗透压比周围组织渗透压低，为了维持渗透压的钠浓度低，使血液渗透压比周围组织渗透压低，为了维持渗透压的平衡，水分从血管内进入组织，引起有效循环血容量骤减，引起低血压。平衡，水分从血管内进入组织，引起有效循环血容量骤减，引起
17、低血压。当透析液温度在当透析液温度在37-38时，可使血液温度升高，导致皮肤、肌肉等血管时，可使血液温度升高，导致皮肤、肌肉等血管反射性扩张，静脉容量增加，中心静脉压和心输出量相应降低，外周血管阻力反射性扩张，静脉容量增加，中心静脉压和心输出量相应降低，外周血管阻力下降，使血压下降。下降，使血压下降。高龄透析高龄透析 高龄患者心血管障碍，循环处于不稳定状态易引起透析中的低血压高龄患者心血管障碍，循环处于不稳定状态易引起透析中的低血压当患者合并心血管病变、脑血管病变、糖尿病等容易发生透析中血压当患者合并心血管病变、脑血管病变、糖尿病等容易发生透析中血压下降下降透析膜生物相容性差透析膜生物相容性差
18、产生过敏性毒性物质，诱发低血压，低血压多发生在透析开始的产生过敏性毒性物质，诱发低血压，低血压多发生在透析开始的1 h内。内。第20页，共24页。透析中进餐透析中进餐透析中进餐会增加腹腔脏器的血流需要量，可引起迷走神经兴奋，分泌大量消化液，透析中进餐会增加腹腔脏器的血流需要量，可引起迷走神经兴奋，分泌大量消化液，使胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，体循环平均充盈压降低，导致有效循环血容使胃肠血管扩张，血液分布于消化系统，体循环平均充盈压降低，导致有效循环血容量减少，引起低血压。量减少，引起低血压。营养不良、低蛋白血症、贫血营养不良、低蛋白血症、贫血患者容量减少的应激反应差，透析中容量减少时，机
19、体不能有效提高外患者容量减少的应激反应差，透析中容量减少时，机体不能有效提高外周血管的阻力容易产生低血压周血管的阻力容易产生低血压药物的使用药物的使用透析前或透析中服用抗高血压药物当短时间内引出血液或超滤出大量水分时透析前或透析中服用抗高血压药物当短时间内引出血液或超滤出大量水分时使血容量下降，易引起低血压，特别是容量依赖性高血压。使血容量下降，易引起低血压，特别是容量依赖性高血压。透析患者较烦躁不能配合透析时，使用镇静药能降低交感神经兴奋性，使患者对透析患者较烦躁不能配合透析时，使用镇静药能降低交感神经兴奋性，使患者对血容量减少反应性降低，而外周血管收缩降低，易出现低血压。血容量减少反应性降
20、低，而外周血管收缩降低，易出现低血压。第21页，共24页。血液透析血液透析相关低血压的防治相关低血压的防治准确评估患者的干体质量准确评估患者的干体质量透析间期避免体质量增长过多，一般不宜超过干体质量的透析间期避免体质量增长过多，一般不宜超过干体质量的3，以，以防止脱水过多过快。防止脱水过多过快。透析时，血流量须由慢逐渐加速，老年人适当减慢血流量。透析时，血流量须由慢逐渐加速，老年人适当减慢血流量。采用序贯超滤，即脱水速度先快后慢，可有效防止低血压的发生。采用序贯超滤，即脱水速度先快后慢，可有效防止低血压的发生。采用低温可调钠透析采用低温可调钠透析低温透析低温透析(3536)改善了心血管系统的稳
21、定性，可以通过增加外周血管阻改善了心血管系统的稳定性，可以通过增加外周血管阻力，减少一氧化氮的合成，稳定血压。力，减少一氧化氮的合成，稳定血压。设定钠曲线，超滤曲线，单纯超滤。设定钠曲线，超滤曲线，单纯超滤。第22页，共24页。对易发生低血压的患者避免在透析过程中进食。对易发生低血压的患者避免在透析过程中进食。纠正贫血，增加营养纠正贫血，增加营养 指导指导患者患者饮食，优质蛋白饮食，限制液体摄入。饮食，优质蛋白饮食，限制液体摄入。应用用应用用促红细胞生成素纠正贫血。促红细胞生成素纠正贫血。当当白蛋白白蛋白25 gL时，易发生低血压，血浆白蛋白在维持透析过程中和血时，易发生低血压，血浆白蛋白在维持透析过程中和血透期间的血压起着重要的作用。透期间的血压起着重要的作用。合理使用降压药和镇静药，可在透析前停用。合理使用降压药和镇静药，可在透析前停用。透析过程中严密观察患者病情，及时发现低血压先兆，并及透析过程中严密观察患者病情，及时发现低血压先兆，并及时处理，暂停超滤、给氧、放低床位，补充生理盐水或高渗时处理，暂停超滤、给氧、放低床位，补充生理盐水或高渗糖、高渗钠等。糖、高渗钠等。稳定心血管药物的应用：左旋肉碱、甲钴胺、盐酸米多君等。稳定心血管药物的应用：左旋肉碱、甲钴胺、盐酸米多君等。第23页，共24页。第24页，共24页。
