1、持续性血液净化持续性血液净化 Continuous Blood Purification广东医学院附属医院重症医学科广东医学院附属医院重症医学科皇甫常梅皇甫常梅v排泄功能v调节体液平衡v调节电解质平衡v调节酸碱平衡v分泌生物活性 物质v部分排泄功能v调节体液平衡v调节电解质平衡v调节酸碱平衡补充活性维生素补充活性维生素D使用红细胞生成素使用红细胞生成素定义或概念定义或概念 通过体外技术清除或补充体内通过体外技术清除或补充体内（血液内）的某些物质。（血液内）的某些物质。类型类型 血透血透 血滤血滤 透析滤过透析滤过 血浆置换血浆置换 血液灌流血液灌流 全血全血/血浆吸附血浆吸附 生物性生物性腹透
2、腹透根据治疗时间根据治疗时间：间隙性间隙性 连续性连续性ICU现有血液净化技术现有血液净化技术 CBP(Continuous Blood Purification)亦称亦称CRRT（continuous renal replacement therapy）IHD(intermittent Blood dialysis)PD（Peritoneal Dialysis)肾功能衰竭，撑不下去，要洗肾了肾功能衰竭，撑不下去，要洗肾了!单一器官衰竭单一器官衰竭 多重器官衰竭多重器官衰竭 Hemodialysis 生命征象生命征象稳定稳定不稳定不稳定CRRT主要问題主要问題Biochemical/uremi
3、afluid overload or cytokinesCRRTHemodialysis(如果撑不住的話如果撑不住的話)为什么选择为什么选择CRRT?又麻烦又复杂线路一大堆数字一大堆简而言之 “扰民”!模拟肾小球工作方式 1 连续地 2 2更符合生理更符合生理 滤出液滤出液CRRT不发达的时代血压太低时，腹膜也”缺血”腹膜透析腹膜透析单纯超滤单纯超滤腹膜透析腹膜透析后来，出现了CAVH的东东.虽然心会跳，但血打不出去还是洗不动AV肝素泵肝素泵超滤液超滤液动动脉静脉静脉再来，出现了CVVV V不管血压高不高，一样可以洗!CAVH:Continuous arteriovenous hemofilt
4、rationCAVHD:Continuous arteriovenous hemodialysisCAVHDF:Continuous arteriovenous hemodiafiltrationCVVH:Continuous venovenous hemofiltrationCVVHD:Continuous venovenous hemodialysisCVVHDF:Continuous venovenous hemodiafiltrationAVSCUF:Arteriovenous slow continuous ultralfiltrationVVSCUF:Venovenous slow
5、 continuous ultralfiltration血液净化溶质清除原理 弥散弥散 Diffusion 对流 Convection 吸附 AdsorptionHD、CVVHD Diffusion(扩散)Continuous Veno-Venous Hemodialysis利用浓度差DialysateSolutionCVVHDContinuous Veno-Venous HemodialysisCVVH Convection(对流)Continuous Veno-Venous Hemofiltration利用压力差 废物排出废物排出(CVVHContinuous Veno-Venous He
6、mofiltration此處不需此處不需使用使用!DialysateSolutionCVVHDFContinuous Veno-Venous Hemodiafiltration原理与机制弥散对流吸附500 500050000小分子物质v氯化钠 Sodium Chloride 58.5v尿素尿素 urea 60v磷酸 phosphate acid 96v肌酐肌酐 Creatinine 113v尿酸 Uric Acid 168v葡萄糖 Glucose 180中分子物质v 多肽多肽 Peptide A Peptide A 778778v VitB12 Vitamin B12 VitB12 Vitam
7、in B12 13551355v 菊糖菊糖 Inulin Inulin 52005200v 微球蛋白微球蛋白 B2-microglobulin 11800B2-microglobulin 11800v 肝素肝素 Heparin Heparin 1120011200v 肌球蛋白肌球蛋白 Myoglobin Myoglobin 1700017000v 因子因子D Factor D D Factor D 2400024000v 白介素白介素1 Interleukin-1 1 Interleukin-1 3100031000v 蛋白酶蛋白酶 Pepsin Pepsin 3500035000v 肿瘤坏死
8、因子肿瘤坏死因子 Tumor Necrosis Factor 39000-225000Tumor Necrosis Factor 39000-225000 大分子物质v 前白蛋白前白蛋白 Pre-albumin Pre-albumin 5500055000v 抗凝血酶抗凝血酶 Antithrombin 3 Antithrombin 3 6500065000v 白蛋白白蛋白 Albumin Albumin 6600066000v 血红蛋白血红蛋白 Hemoglobin Hemoglobin 6800068000v 凝血酶原凝血酶原 Prothrombin Prothrombin 68000680
9、00v 转铁蛋白转铁蛋白 Transferrin Transferrin 7650076500v 免疫球蛋白免疫球蛋白G IgG G IgG 160000160000v 纤维蛋白原纤维蛋白原 Fibrinogen Fibrinogen 341000341000v 二聚体二聚体 Fibronectin(dimer)Fibronectin(dimer)450000450000 CVVHDCVVH吸附 溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果除的效果 应用于血液灌流等模式中应用于血液灌流等模式中肝素泵肝素
10、泵血血 泵泵动脉压力表动脉压力表静脉压力表静脉压力表生理盐水生理盐水AV血液灌流血液灌流灌灌流流器器活性炭活性炭树脂树脂碳化树脂碳化树脂阳离子吸附阳离子吸附剂剂免疫吸附剂免疫吸附剂血血浆浆分分离离器器肝素泵肝素泵血血 泵泵动脉压力表动脉压力表静脉压力表静脉压力表生理盐水生理盐水AV血浆置换血浆置换血浆血浆成分成分分离分离器器废弃废弃补充血浆补充血浆免疫吸附血液入口血浆分离器血液滤过器血液出口吸附剂置换液超滤液全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞全血经血浆过滤器后滤出血浆，经吸附柱后与血细胞混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。混合，再经血液滤过器经血液透析后返回体内。CBP与血液
11、透析、腹膜透析比较与血液透析、腹膜透析比较血液透析腹膜透析CRRT血液动力学稳定性+水的清除+代谢性酸中毒的纠正+肠内和肠外营养支持+溶质清除率小分子+大分子+血管通路的并发症+对抗凝的需要+复杂性+Sepsis induced ARFhemodynamic stabilityCVVH and intermittent hemodialysis are considered equivalent Crit Care Med 2004 vol.32,No.3Finally HD vs CRRT Outcome and Mortality?No difference!JAMA&critical c
12、are medicine,2008起源及发展史v血液透析（血液透析（hemodialysishemodialysis）出现最早）出现最早v1919世纪苏格兰化学家世纪苏格兰化学家Thomas GrahamThomas Graham首先提出首先提出透析（透析（dialysisdialysis）的概念。）的概念。v19131913年，年，Johns HopkinsJohns Hopkins医学院的医学院的John AbelJohn Abel等等人用火棉胶制作管状透析器，并称之为人用火棉胶制作管状透析器，并称之为人工肾人工肾脏（脏（artificial kidneyartificial kidney
13、）以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。以水蛭素抗凝，对兔子进行了首次透析。diadialysislysis通过通过分离分离透析透析v77年Kramer首次将CRRT用于临床v82年美国FDA批准CAVH可在ICU中使用v随着中心静脉单针双腔管的发明，衍生出CVVH、VVSCUF、CVVHD、CVVHDFv92年Grootendorst提出HVHF，Ronco提出CHFDv95年国际会议命名CRRTv98年Breen提出ICRRT，Tetta提出CPFAv02年季大玺提出CBP起源及发展史起源及发展史血液净化的发展包括透析液、抗凝剂、血管通血液净化的发展包括透析液、抗凝剂、血管通路等各个方面路等
14、各个方面连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化连续性血液净化 CBP 器官功能支持治疗器官功能支持治疗 MST目前CBP常用的治疗模式SCUF-缓慢连续超滤缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysisCVVHDF-连续静静脉血液透
15、析滤过连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltrationCBP 的特点和优越性的特点和优越性 缓慢、连续的治疗过程；缓慢、连续的治疗过程；血液动力学稳定性血液动力学稳定性 溶液和水分的清除能力溶液和水分的清除能力 维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能 清除炎症介质清除炎症介质 改善营养支持改善营养支持CBP的应用的应用 严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率 致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效致病性介质危及生命。病因疗法未见疗
16、效时已死亡时已死亡 应用应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间创造条件，争取时间CBP可能提供的临床疗效可能提供的临床疗效 无尿，维持水电解质平衡、控制氮无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症质血症 无尿，仍能给予药物及营养无尿，仍能给予药物及营养 稳定血流动力学稳定血流动力学 消除各类水肿消除各类水肿 控制高热及高代谢控制高热及高代谢 不断清除致病性物质不断清除致病性物质急性肾损伤透析治疗的指征急性肾损伤透析治疗的指征*急性肾损伤何时开始和停止透析治疗缺乏统一标准急性肾损伤何时开始和停止透析治疗缺乏统一标准*急性肾损伤工作组（急性肾损伤工作组（AK
17、I Network）2006年在年在Vancouver召开会议，复习文献并制定进行有关共识召开会议，复习文献并制定进行有关共识 急性肾损伤时透析治疗的指征急性肾损伤时透析治疗的指征 急性肾损伤时何时开始、何时停止透析治疗急性肾损伤时何时开始、何时停止透析治疗CJASN 2008：3：876急性肾损伤患者开始透析治疗的指征急性肾损伤患者开始透析治疗的指征CJASN 2008：3：876指征指征代谢异常代谢异常特点特点BUN76mg/dl（27mmol/L）BUN100mg/dl（35.7mmol/L）高钾血症高钾血症6mEq/L高钾血症高钾血症6mEq/L伴伴ECG异常异常血钾紊乱血钾紊乱高镁血
18、症高镁血症8mEq/L（4mmol/L）高镁血症高镁血症8mEq/L伴少尿和深腱反射消失伴少尿和深腱反射消失绝对绝对/相对相对相对相对绝对绝对相对相对绝对绝对相对相对相对相对绝对绝对急性肾损伤何时停止透析治疗？急性肾损伤何时停止透析治疗？*尚无研究回答何时应停止透析治疗或连续性尚无研究回答何时应停止透析治疗或连续性血液净化治疗血液净化治疗*决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因决定停止治疗或改变治疗模式取决于众多因素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；素（病人状态：尿量、容量、血流动力学等；费用、医生经验等）费用、医生经验等）CJASN 2008：3：876指征指征酸中毒酸中毒无尿无尿/少尿
19、少尿液体过负荷液体过负荷特点特点pH7.15pH100mg/dl时透析治疗死亡率时透析治疗死亡率低，有研究有不同结论低，有研究有不同结论*严重高钾血症是透析治疗的绝对指征严重高钾血症是透析治疗的绝对指征CBP的适应症的适应症 CRRT的适应症复杂的ARF 药物和毒物中毒伴MODS的ARF 严重乳酸酸中毒急性呼吸窘迫综 感染性休克严重水电解质及酸碱失衡 高热 中暑肝功能衰竭 挤压综合症急性溶血 急性重症胰腺炎心脏体外循环手术防止水负荷一、容量负荷过多一、容量负荷过多 维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿合并充血性心力衰竭、急性肺水
20、肿 少尿而又需要大量补液时，如少尿而又需要大量补液时，如TPN、或各、或各种药物治疗种药物治疗 慢性水肿，如腹水、肾性水肿慢性水肿，如腹水、肾性水肿二、清除溶质二、清除溶质 急性肾衰急性肾衰 伴有心血管功能障碍伴有心血管功能障碍 伴有脑水肿伴有脑水肿 伴有高分解代谢伴有高分解代谢 有合并症有合并症 需要静脉营养需要静脉营养三、酸碱和电解质紊乱三、酸碱和电解质紊乱 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 高或低钠血症高或低钠血症 高或低钾血症高或低钾血症 其他其他四、非肾脏疾病四、非肾脏疾病 SIRS、ARDS、MODS 急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 挤压综合征挤压综合征 心肺旁
21、路心肺旁路 药物或毒物中毒药物或毒物中毒 肝性脑病肝性脑病 降温、复温降温、复温临床应用范围临床应用范围 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ARF 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 MODS SIRS 急性肺水肿急性肺水肿/SCUF 严重液体超负荷严重液体超负荷Severe oedema 中毒中毒/HDF 败血症休克败血症休克 Septic shock/HF 高钾血症高钾血症 Hyperthermia/HD or HF 横纹肌溶解综合症横纹肌溶解综合症 Rhabdomyolysis/HDF 血滤器滤膜的生物活性作用血滤器滤膜的生物活性作用SEPSIS与CRRT（Peak Concentration H
22、ypothesis）CRRT CRRTSIRSTIMESIRS/CARSCARSTIMEIL-1,TNFPAFIL-10 Pro-inflammatory MediatorsAnti-inflammatory MediatorsImmunohomeostasisPro/Antiinflammatory MediatorsImmunohomeostasisSIRSCARSCBP治疗治疗MODS的优点的优点 清除炎症介质清除炎症介质 可纠正脓毒症导致的内环境乱，保持水、电解质、可纠正脓毒症导致的内环境乱，保持水、电解质、酸碱平衡酸碱平衡 保证肠外营养方案的顺利实施保证肠外营养方案的顺利实施 改善心
23、功能改善心功能 通过减少肺组织水份，降低患者对呼吸机的依赖通过减少肺组织水份，降低患者对呼吸机的依赖CBP治疗治疗MODS的优点的优点 不再限于清除代谢毒素不再限于清除代谢毒素,对炎症介质的对炎症介质的清除清除,阻断了病理生理过程的阻断了病理生理过程的恶性循环恶性循环,促进疾病恢复促进疾病恢复 稳定血流动力学稳定血流动力学,保证营养支持等有独保证营养支持等有独特的作用特的作用,为危重病症的救治为危重病症的救治创造条件创造条件CBP临床实施临床实施 建立血管通路建立血管通路 血泵应用血泵应用 血液滤过器血液滤过器 置换液置换液 抗凝抗凝 液体平衡的管理液体平衡的管理血管通路 Vascular A
24、ccess中心静脉置管 股静脉 颈内静脉 锁骨下静脉导管结构与特点 双腔导管Double-lumen catheters 1.Double-D 2.Double-O 双导管 Double-Catheters 1.Dual-Catheter 2.Split-Catheter导管选择要点 能够提供的血流量；导管材料；导管型号 价格血滤器 Hemofilters 种类 polysulfone polyacrylonitrile polyamideThe hemofiltration membrane consists of relatively straight channels of ever-i
25、ncreasing diameter that offer little resistance to fluid flow.溶质清除 血滤器可以自由清除分子量小于100道尔顿的溶质和毒素(e.g.urea,creatinine,uric acid,sodium,potassium,ionized calcium and almost all drugs not bound to plasma proteins).所有 CVVH血滤器不能通过白蛋白及其他超过 50,000 道尔顿的物质.抗凝技术影响CRRT 抗凝治疗的因素肝素 Heparin.预处理血滤器:2500 u 加入2L生理盐水.负荷剂
26、量：5000-10000 u(5-10u/kg).维持剂量：300-800 u/h(3-12u/kg/h).输入途径：滤器前.目标：活化凝血时间ACT 200-250 s(150-170).滤器预期寿命；24-36 小时；.其他方法：局部肝素化CRRT 凝血部位及原因CRRT 抗凝方法Port配方配方(分组输入分组输入)A NS 1000ml+10%CaCl2 10mlB NS 1000ml+50%MgSO4 1.6mlC NS 1000mlD 5%GS 1000ml+5%NaHCO3 250ml金陵医院配方金陵医院配方(同步输入同步输入)1.A+B+C+5%GS 1000ml2.5%NaHC
27、O3 250mlCBP并发症并发症CBP的缺点需要连续抗凝需要连续抗凝间断性治疗会降低疗效间断性治疗会降低疗效滤过可以丢失有益物质滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质如抗炎性介质能清除小分子量或蛋白结合率低的药物能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故故其剂量需要调整其剂量需要调整费用较高费用较高尚无确实证据说明尚无确实证据说明CRRT可以改善预后可以改善预后Efficacy and Safety of Renal Tubule Cell Therapy for Acute Renal Failure For testing whether short-term(up to 72 h)treatm
28、ent with the RAD VS(CRRT)would improve survival in patients with ARF,a Phase II,multicenter,randomized,controlled,open-label trial involving 58 patients who had ARF and required CRRT was performed.40 CRRT+RAD,18 CRRT alone.At day 28,the mortality rate was 33%in the RAD group and 61%in the CRRT group.J Am Soc Nephrol.2008 May;19(5):10341040.
