1、 新新 生生 儿儿 窒窒 息息 (asphyxia of newborn)l定义、病因l病理生理l临床表现及诊断l复苏操作步骤课程安排定义定义指新生儿生后1分钟内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，导致低氧血症和混合性酸中毒.若出生时无窒息，而数分钟后出现呼吸抑制者亦属窒息发生率为发生率为5%-10%5%-10%定义定义窒息的本质:缺氧窒息是胎儿宫内窘迫的延续新生儿窒息是围产期新生儿死亡和致残的主要原因之一凡能影响胎盘或肺气体交换的因素均可以引起窒息孕母因素孕母因素年龄过大年龄过大或过小或过小胎盘因素胎盘因素胎盘老化胎盘老化胎头吸引不顺胎头吸引不顺 产钳助产产钳助产 产程中用药不当产程中用药不当 产
2、程延长或急产产程延长或急产 臀位臀位脐带因素脐带因素脐带打结脐带打结脐带脐带脐带脱脐带脱脐带过短脐带过短早产儿早产儿巨大儿巨大儿呼吸道梗阻呼吸道梗阻 先天性畸形先天性畸形先天性心脏病先天性心脏病宫内感染宫内感染l定义、病因l病理生理l临床表现及诊断l复苏操作步骤课程安排胎儿期l肺小动脉收缩l肺血流减少l血液经过动脉导管分流病理生理肺和循环出生后l空气入肺泡、呼吸建立、肺扩张充气l产道挤压、淋巴管吸收胎肺液离开肺泡病理生理肺和循环出生后l肺小动脉扩张l肺血流增加病理生理肺和循环出生后l血氧含量上升l动脉导管收缩l血流由肺获得氧气病理生理肺和循环病理生理病理生理-呼吸暂停 原发性呼吸暂停原发性呼吸
3、暂停 (primary apnea)(primary apnea)缺氧初期缺氧初期 呼吸加深加快呼吸加深加快 缺氧继续缺氧继续 呼吸停止、心率减慢呼吸停止、心率减慢 v肌张力存在，对刺激有反应，血压稍肌张力存在，对刺激有反应，血压稍，伴有紫绀，伴有紫绀v病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸病因解除，清理呼吸道和物理刺激可恢复自主呼吸呼吸暂停 继发性呼吸暂停继发性呼吸暂停(secondary apnea)缺氧持续缺氧持续 几次喘息样呼吸几次喘息样呼吸 呼吸停止呼吸停止v肌张力消失、肌张力消失、苍白、心率和血压持续苍白、心率和血压持续v此阶段需正压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡此阶段需正
4、压通气方可恢复自主呼吸，否则将死亡呼吸暂停病理生理病理生理各器官缺血缺氧改变：窒息 低氧血症、酸中毒 血流重新分布，各器官间血液分流，保证心、脑、肾上腺的供血血液生化和代谢改变：PaCO2 PH PaO2PaCO2 PH PaO2糖代谢紊乱 早期儿茶酚胺及胰高血糖素释放血糖正常或继之糖原耗竭血糖临床表现临床表现胎儿缺氧v早期胎动、胎心率160次/分 v抑制期：胎心率减慢 肛门括约肌松弛排出胎粪 羊水被胎粪污染 临床表现临床表现Apgar Apgar 评分：是一种临床评价新生儿窒息程度最简捷实用的方法 8-108-10分分 正常 4-74-7分分 轻度窒息 0-30-3分分 重度窒息生后1分钟评
5、8-10分又降到7分及以下临床表现临床表现新生儿新生儿 Apgar评分表评分表 体征体征 0 1 2 肤色肤色(appearance)青紫或苍白青紫或苍白 身体红，四肢青紫身体红，四肢青紫 全身红全身红心率心率(pulse)无无 100弹足底或插鼻管反应弹足底或插鼻管反应 无反应无反应 有些动作如皱眉有些动作如皱眉 哭、喷嚏哭、喷嚏 (grimace)肌张力肌张力(activity)松弛松弛 四肢略屈曲四肢略屈曲 四肢活动四肢活动呼吸呼吸(respiration)无无 慢，不规则慢，不规则 正常，哭声响正常，哭声响 临床表现临床表现各器官受损表现：各器官受损表现：心血管系统：持续性肺动脉高压
6、缺氧缺血性心肌病临床表现临床表现v呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 呼吸窘迫综合症v肾脏损害 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成临床表现临床表现中枢神经系统 HIE、颅内出血代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症 低氧、代谢性酸中毒胃肠道 应激性溃疡、NECNEC(肠粘膜缺血缺氧）实验室检查实验室检查血气分析血糖电解质肌酐、尿素氮头颅CT诊断诊断病史Apgar Apgar 评分 0-30-3分分 重度窒息 4-74-7分分 轻度窒息窒息的窒息的综合诊断综合诊断Apgar Apgar 评分-敏感性高而特异性低脐动脉血气脐动脉血气-特异性高而敏感性低辅以多脏器损害多脏器损害综合诊断美国儿科学会（
7、美国儿科学会（AAPAAP）和妇产科学会（）和妇产科学会（ACOGACOG）19961996年共同制订了以下窒息诊断标准年共同制订了以下窒息诊断标准脐动脉血显示严重代谢性或混合性酸中毒，pH7 Apgar评分0-3分，并且持续时间5分钟有神经系统表现，如惊厥、昏迷或肌张力低 多脏器受损 治疗（新生儿复苏技术）ABCDE Airway Breathing Circulation Drugs Evaluation复苏复苏ABCDE ABCDE 复苏方案A:air wayA:air way 尽量吸净呼吸道粘液尽量吸净呼吸道粘液B:breathingB:breathing 建立呼吸，增加通气建立呼吸，
8、增加通气C:circulationC:circulation 维持正常循环，保证维持正常循环，保证 足够心搏出量足够心搏出量D:drugD:drug 药物治疗药物治疗E:evaluationE:evaluation 评价评价复苏复苏前三项最为重要 其中 A A 是根本 通气是关键呼吸、心率和皮肤颜色 是窒息复苏评估的三大指标复苏步骤和程序最初评估初步复苏步骤气囊面罩正压人工呼吸胸外心脏按压 药物治疗摆好体位摆好体位清理呼吸道清理呼吸道擦擦 干干刺激刺激保保 暖暖保暖摆正体位摆正体位-鼻吸气位鼻吸气位A 清理呼吸道清理呼吸道-刺激刺激新生儿呼吸的可行的方法刺激新生儿呼吸的可行的方法评估评估:呼吸
9、，心率，肤色呼吸，心率，肤色B 呼吸呼吸暂停或喘息样呼吸HR100次/分常压给氧后中心性青紫持续不缓解通气频率：每分钟4060次呼吸大声记数以保证每分钟4060次呼吸气管插管气管插管气管插管指征l羊水胎粪污染且婴儿不是有活力的l正压通气需要延长l气囊面罩通气效果不佳l胸外按压需要l需要注入肾上腺素l特殊指征：早产儿，注入表面活性物质，膈疝气管内插管-解剖标志l声带看起来像竖直条带，或像倒立的“V”l下压环状软骨可以帮助暴露声门l可能需要吸引分泌物C 胸外按压胸外按压：2人操作一人 按压胸廓一人 进行通气胸外按压需要两人共同完成新生儿窒息复苏常用药物表新生儿窒息复苏常用药物表 药物药物 浓度浓度
10、 剂量剂量 途径和速度途径和速度 肾上腺素肾上腺素 1：10000 0.10.3ml/kg 脐静脉给药脐静脉给药 0.31.0ml/kg 气管内给药气管内给药 碳酸氢钠碳酸氢钠 5%23ml/kg 静滴静滴 扩容剂扩容剂 生理盐水、生理盐水、10ml/kg 静滴静滴 全血、血浆全血、血浆 纳络酮纳络酮 0.4mg/ml 0.1mg/kg 静滴静滴 多巴胺或多巴胺或 6*kg=每每100ml 14ug/kg.min 静滴静滴 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 GS内放入药物内放入药物 210ug/kg.min 严格控制滴速严格控制滴速 的的 mg 数数复苏后观察监护复苏后观察监护体温、心率、血压呼吸、尿量、
11、肤色神经系统症状水、电解质、酸碱平衡感染、喂养并发症的治疗并发症的治疗呼吸系统呼吸系统 羊水和胎粪吸入综合征 肺出血 肺透明膜病v氧疗、机械通气、加强呼吸管理v反复呼吸暂停：氨茶碱并发症的治疗并发症的治疗循环系统 缺氧性心肌损害 休克v吸氧v纠正心律紊乱、扩容、纠酸v用强心剂改善心衰并发症的治疗并发症的治疗中枢神经系统 缺血缺氧性脑病 颅内出血v止惊v降颅压v营养脑细胞并发症的治疗并发症的治疗代谢方面 低血糖、低钠血症、低钙血症v补充电解质，纠正低血糖、低钙血症胃肠道 NECNECv禁食、胃肠减压、静脉营养预后的判断ApgarApgar评分评分v持续的长时间低Apgar评分，常示预后不良v评分
12、15min仍不正常 病死率41.7%v评分30min仍不正常 病死率50%幸存者脑瘫近60%v国外抢救30min仍无恢复迹象时放弃复苏预后的判断临床表现v胎儿窘迫v重度窒息需插管和较长时间人工通气是不吉征兆v并发肺出血v严重胎粪吸入综合征v重度脑病 病死率很高问题1适龄产妇，孕39周因“胎儿窘迫”剖宫产出，BW约3Kg，羊水胎粪样，无哭声，四肢松软，心率80bpm，除予以保暖、摆正体位、吸引口鼻分泌物、搽干全身外，应立即采取的措施是？问题2适龄产妇，孕32周，因“孕母高热、胎儿窘迫”急诊剖宫产出，BW约2Kg，羊水清，无哭声，四肢松软，经保暖、摆正体位、吸引口鼻分泌物、搽干全身及适度刺激后，仍无哭声、心率80bpm、皮肤苍白，予30s有效正压通气及30s正压通气配合胸外按压后心率50次/分，此时应进行的操作是？
