1、病历质量控制与管理病历质量控制与管理肖端病历医务工作者医务工作者病人病人医疗活动医疗活动 病病 历历证据证据收费收费依据依据科研科研资料资料医疗医疗技术技术管理管理水平水平电子病历o 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）o 美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录，该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力o 自我控制：出错提示、实时提醒o 医疗行为监控o 强制实行o 结构化信息o 第三方o
2、后台运行问题病历o 医院方有义务提供医疗相关资料o 不采信-官司败诉o 怀疑作假-医疗事故争议o 社会不相信医生-有损医院形象o 涂改病历-败诉o 不能证明无罪-赔偿病历质量与“创三甲”o 病历质量是三级医院评审的大头o 病历质量30分：甲级病历90%，无丙级病历o 全院随机抽查30份病历（含内、外、妇、儿）：包括评审前三年出院病历10份，评审前一年病历20份，其中运行病历5份；死亡病历5份，出院病历10份，按广东省病历书写规范要求进行评分o 甲级病案率每低1%扣1分。发现一份丙级病历扣30分o 需要一个有从事医疗5年以上高级职称人员负责，非专业人员 20%常见问题：o 记录简单o 无交接班记
3、录o 无留观记录o 无相关检查及进一步检查o 未及时会诊o 病历复印件与原件不一致o 医嘱规范检查对应o 送出评审三甲的病史资料出现顺序混乱、复印不全、歪斜、没有装订散乱、有的检查单有排头无结果o 电子病历出现软件冲突o 记录不及时、大量拷贝o 有医嘱无检查报告结果o 现病史不详细o 病程中缺少必要的结果分析o 缺少手术记录：分析原因、时间（以手术时间为准）、签名（主刀签名）o 手术安全核对单o 抢救记录中生命体征的记录，抢救后24小时内稳定为抢救成功一次；若24小时内多次抢救，病程每次写，单只算抢救成功一次o 死亡记录：是否同意尸检？签字？o 护理记录缺少内涵，术语不规范、缺少连续性等o 知
4、情同意书及签字，日期o 诊断与处方不符o 打印医嘱无签名o 出院记录中带药天数o MRI平扫时需增强，不能遗漏补单-乱收费o 检验电话通知加项目，不能遗漏补单-乱收费o 不能超出职业范围进行操作及开药o 开具诊断证明要小心o 抢救记录一定要在6小时内完成o 诊疗常规：根据医院科室具体情况制定o 临床路径：实现医疗保险的预付制度o 报病：肿瘤、院内感染、药品不良反应等o 知情告知：术前、术中、术后并签字o 外送检验单滞后、缺失首页是重要依据o 国际分类码、住院次数、操作o 诊断与病历中不符合o 入院后最后诊断确诊日期o 诊断的主次不分明o 入院诊断与出院诊断是否符合o 除了自然空项以外都要填写临床医师临床医师质量总监质量总监病案室病案室院指控检院指控检查小组查小组医务科医务科院领导院领导小结o 质量管理对事不对人，目的是改进o 沟通是协作的前提，质量管理的基础o 建立团队，奖惩分明，推动质量o 加强病历书写管理，提高病历书写质量是永恒的话题
