1、对护对护理不良事件上报报系统统培训训医-疗-教-育-培-训-护-理-教-育-宣-传汇报人：XX卫生处1.护护理不良事件分类2.不良事件等级级划分3.护护理不良事件报报告4.不良事件案例分析enter the relevant content you need here.thank you for downloading our ppt template file.enter the relevant content you need here.thank you for downloading our ppt template file.enter the relevant content y
2、ou need here.thank you for downloading our ppt template file.enter the relevant content you need here.thank you for downloading our ppt template file.目 录录C O N T E N T S护护理不良事件分类第一部分Your content is entered here,or by copying your text,select Paste in this box and choose to retain only text.Your cont
3、ent is typed here,or by copying your text,select Paste in this box.用药错误：错用药、多用药、漏用药。输液问题：化疗药外渗、输液反应、输血反应。预防不足：跌倒、烫伤、坠床、自杀、走失。医嘱错误：执行错误或遗漏。其他：医疗器械或设备、院内感染、门诊、保卫、工务人员等相关事件。1护理不良事件的分类护护理不良事件的分类护护理不良事件的分类级级事件:警告事件级级事件:不良后果事件级级事件:未造成后果的事件级级事件:隐隐患事件不良事件等级级划分第二部分Your content is entered here,or by copying y
4、our text,select Paste in this box and choose to retain only text.Your content is typed here,or by copying your text,select Paste in this box.级事件发生错误，造成患者死亡（包括损害程度I级）。级事件发生错误，且造成患者伤害（包括损害程度E、F、G、H）。护理不良事件等级划分级事件发生错误，但未造成患者伤害（包括损害程度B、C、D）级事件错误未发生（错误隐患）（包括损害程度A级）。不良事件等级级划分 级事件（隐患事件）A级:客观环境或条件可能引发不良事件（不
5、良事件隐患）级事件（未造成后果的事件）B级：不良事件发生但未累及患者 C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害 D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不伤害或需通过干预阻止伤害发生 级事件（不良后果事件）E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗干预 F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间 G级：不良事件造成患者永久性伤害 H级：不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命级事件（警告事件）：不良事件发生导致患者死亡不良事件等级级划分护护理不良事件报报告第三部分Your content is entered here,or by copying your text,sel
6、ect Paste in this box and choose to retain only text.Your content is typed here,or by copying your text,select Paste in this box.1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理不良事件后，当事人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、护士长和护理部（不得超过6小时）。向上级汇报后，
7、填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。护理不良事件上报制度护护理不良事件报报告4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。护理不良事件报告7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措
8、施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。护护理不良事件报报告口头报告：发生不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：当事人书面填写xxx市人民医院护理不良事件上报护理部。网络报告：登陆医院内网，填写完成护理不良事件报告单电子表格，以网络形式报告。报告形式护护理不良事件报报告不良事件报告与处理流程 评估：发生的原因、过程及结果等。逐级上报：1、报告形式：口头、书面、网络。2、报告内容：时间、地点、当事人、事件发生经过、原因、后果、报告人等。3、报告时间：发生不良事件后，立即报告护士长、科主任，同时向护理部及相关部门报告，于24h内上报
9、护理部。采取补救措施：1、积极采取有效措施，降低或控制损害程度，减 少或消除不良后果。护护理不良事件报报告不良事件报告与处理流程 记录：事实经过、原因及后果等。讨论分析填写不良事件报告：1、不良事件发生后7日内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，提出处理意见及防范措施。2、填写“枝江市人民医院护理不良事件报告”。持续改进：1、科室组织质控人员每月检查整改后的效果，及时调整完善各项制度。2、护理部每月对上报的不良事件组织分析讨论，提出整改与防范措施，记录存档。护护理不良事件报报告不良事件案例分析第四部分Your content is entered here,or by copying your
10、 text,select Paste in this box and choose to retain only text.Your content is typed here,or by copying your text,select Paste in this box.把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后无好转，抢救无效死亡。应属于级事件。把青霉素误用在有青霉素过敏史的患者身上，导致青霉素过敏性休克，紧急处理后仍需要转ICU继续治疗。应属于级事件。因为接错瓶，误把有耳毒性的药物给一患儿使用导致听力丧失。应属于级事件。p 发生在我们身边的事不良事件案例分
11、析实习生1、查对不到位，要求问：“您叫什么名字？”2、未核对住院卡、床号、输液卡3、病人有疑问未经核查就擅自在输液卡上写药，带教老师 未做到放手不放眼，违反了带教原则，平时有无检查学生三查七对是否真正落到实处，没有对学生的能力进行考评,带教是否言传身教。原 因 分 析不良事件案例分析发生在实习生身上的事晚班护士带实习生，医嘱21床患者低压灌肠，老师叫实习生单独去操作。结果实习生给16床病人进行了一次灌肠。及时发现并向医生汇报。原因分析实习生：太依赖老师，执行一个操作应进行哪些查对不知道带教老师：让实习生独立操作，未做到放手不放眼；平时有无培养和考核学生是否真正做到三查七对。不良事件案例分析工作中怎样预防不良事件的发生？严格执行各项护理制度及操作规程，提高护士的慎独工作作风加强各种药品管理，定时检查各种急救药品、物品、急救设备定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果不良事件案例分析感谢谢您的聆听汇报结汇报结束医-疗-教-育-培-训-护-理-教-育-宣-传汇报人：XX卫生处
