1、 南通大学附属南通第三医院南通大学附属南通第三医院 普外科卢潮德普外科卢潮德第三十五章第三十五章 p3701第1页，共91页。2第2页，共91页。解剖和生理概要小肠分十二指肠、空肠和小肠分十二指肠、空肠和回肠三部分，正常人体回肠三部分，正常人体成人全长约成人全长约5.5m5.5m。但个体差异很大。但个体差异很大。小肠上段小肠上段2/52/5为空肠，下为空肠，下段段3/53/5为回肠。为回肠。小肠肠壁分浆膜、肌层、小肠肠壁分浆膜、肌层、粘膜下层、粘膜四层。粘膜下层、粘膜四层。3第3页，共91页。4第4页，共91页。小肠的静脉分布与小肠的静脉分布与动脉相似，动脉相似，最后集合成肠系膜最后集合成肠系
2、膜上静脉，上静脉，而与脾静脉汇合成而与脾静脉汇合成为门静脉干。为门静脉干。5第5页，共91页。6第6页，共91页。空肠粘膜下有散在性孤立空肠粘膜下有散在性孤立淋巴小结，淋巴小结，回肠则有许多淋巴集结回肠则有许多淋巴集结（PeyerPeyer集结）。集结）。小肠淋巴回流小肠淋巴回流:肠系膜根部肠系膜根部的淋巴结的淋巴结 肠系膜上动脉周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结 腹主动脉前的腹腔淋巴结腹主动脉前的腹腔淋巴结 乳糜池。乳糜池。7第7页，共91页。小肠接受自主神经小肠接受自主神经支配，交感神经和支配，交感神经和迷走迷走N N分支在肠系分支在肠系膜动脉根部形成膜动脉根部形成N N丛。交感丛。交感N
3、N兴奋肠兴奋肠蠕动减弱，迷走蠕动减弱，迷走N N兴奋则蠕动加强。兴奋则蠕动加强。8第8页，共91页。生 理小肠是食物消化和吸收的主要部位。成人消化道分泌小肠是食物消化和吸收的主要部位。成人消化道分泌的消化液每天达的消化液每天达8000ml8000ml左右。因此在小肠疾病如肠左右。因此在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、梗阻或肠瘘发生时，可引起严重的营养障碍和水、电解质平衡失调。电解质平衡失调。9第9页，共91页。疾 病肠感染性肠感染性疾病疾病：肠结核、伤寒肠穿孔肠结核、伤寒肠穿孔 肠炎性疾病肠炎性疾病：急性出血性肠炎、克罗恩病急性出血性肠炎、克罗恩病机能性疾病：机能性疾病
4、：肠梗阻、肠梗阻、肠系膜血管缺血性肠系膜血管缺血性 疾病、短肠综合征疾病、短肠综合征肿肿 瘤：瘤：小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、小肠肿瘤、肠息肉、肠息肉病、先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性疾病：先天性肠闭锁和肠狭窄、先天性肠旋转不良先天性肠旋转不良外外 伤：伤：10第10页，共91页。肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。外科所见的肠结核多为病变引起肠狭窄、炎性肿块和肠穿孔需要手术治疗的病人。治疗：肠结核应以内科治疗为主，当阵有外科并发症时才考虑手术治疗。手术适应证：病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘;溃疡型病变伴有瘢痕形成溃疡型病变伴有瘢痕形成 或增生
5、型病变导致肠或增生型病变导致肠梗阻梗阻;不能控制的肠道出血不能控制的肠道出血;病变游离穿孔合并急性腹膜炎。病变游离穿孔合并急性腹膜炎。11第11页，共91页。肠伤寒穿孔 肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，死亡率较高。伤寒病由伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，形成小肠伤寒病由伤寒杆菌所引起，经口进入肠道，形成小肠溃疡，导致穿孔。溃疡，导致穿孔。【外科治疗外科治疗】已经确诊为伤寒病的病人已经确诊为伤寒病的病人 。伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。伤寒肠穿孔确诊后应及时手术治疗。原则是施行穿孔缝合术原则是施行穿孔缝合术 12第12页，共91页。13第13页，共91
6、页。概 念任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。肠梗阻发病后，不但在肠管形态上和功能上发生改变，还可导致一系列全身性病理改变，严重时可危及病人的生命。14第14页，共91页。病因和分类按梗阻原因分类按梗阻原因分类:1:1、机械性肠梗阻机械性肠梗阻 2 2、动力性肠梗阻动力性肠梗阻 3 3、血运性肠梗阻血运性肠梗阻 4 4、假性肠梗阻假性肠梗阻 15第15页，共91页。机械性肠梗阻机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，是临床上过，是临床上 最多见的类型最多见的类型。常见的原因包括。常见的原因包括:肠外因素肠
7、外因素 如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等迫等;肠壁肠壁 因素因素 如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸如肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天性畸形等形等;肠腔内因素肠腔内因素 如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等。等。16第16页，共91页。A.A.肠腔堵塞肠腔堵塞 蛔虫导致的肠梗阻蛔虫导致的肠梗阻17第17页，共91页。粪块、大胆石、异物等18第18页，共91页。B.B.肠管受压肠管受压嵌顿疝导致的肠梗阻嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫粘连带压迫19第19页，共91页。粘连带压迫 肠管扭转 嵌顿疝 肿瘤压迫等20第20页，共91页。21第21页
8、，共91页。C.C.肠壁病变肠壁病变炎症引起的肠梗阻炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻22第22页，共91页。23第23页，共91页。24第24页，共91页。25第25页，共91页。肿瘤肿瘤炎症性狭窄炎症性狭窄先天肠道闭锁先天肠道闭锁26第26页，共91页。动力性肠梗阻分二类：麻痹性肠梗阻分二类：麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻痉挛性肠梗阻-很少见很少见神经抑制或毒素刺激引起肠壁肌运动紊乱，无器质性无器质性的肠腔狭窄的肠腔狭窄如：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后如：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手后 27第27页，共91页。血运性肠梗阻 是由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，是由于肠系膜血管栓
9、塞或血栓形成，使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠使肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞腔虽无阻塞,但肠内容物停止运行。但是但肠内容物停止运行。但是它可迅速继发肠坏它可迅速继发肠坏 死，在处理上与肠麻死，在处理上与肠麻痹截然不同。痹截然不同。28第28页，共91页。假性肠梗阻（pseudo-obstruction)与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属慢性与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属慢性疾病，也疾病，也 可能是一种遗传性疾病表现有反复发可能是一种遗传性疾病表现有反复发作的肠梗阻症状。治疗主要是非手术方法。作的肠梗阻症状。治疗主要是非手术方法。29第29页，共91页。按有无血运障碍分为
10、二类按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻单纯性肠梗阻:肠管血运无障碍、内容物通过受阻肠管血运无障碍、内容物通过受阻绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或因肠系膜血管或肠壁小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、血栓形成而使相应肠段急性缺血，引起肠坏死、穿孔。穿孔。30第30页，共91页。绞窄性梗阻31第31页，共91页。其他分类其他分类 按部位分：按部位分：高位肠梗阻高位肠梗阻 低位肠梗阻低位肠梗阻按梗阻程度分：按梗阻程度分：完全性肠梗阻完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻不完全性肠梗阻 按发展快慢：按发展快慢：急性肠梗阻急性肠梗阻 慢性肠梗阻慢
11、性肠梗阻32第32页，共91页。病理和病理生理病理和病理生理 肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化33第33页，共91页。单纯性机械性肠梗阻单纯性机械性肠梗阻梗阻以上梗阻以上:肠蠕动增多肠蠕动增多 肠管膨胀肠管膨胀梗阻以下梗阻以下:肠管瘪陷肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠管局部变化肠管局部变化34第34页，共91页。急性完全性肠梗阻肠腔压力肠腔压力-静脉回流受阻静脉回流受阻-肠壁充血、水肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色肿、增厚、呈暗红色-动脉血运受阻、血栓、肠壁动脉血运受阻、血栓、肠壁失去活力失去活力-肠管变成紫黑色肠管变成紫黑色-坏
12、死、穿孔。坏死、穿孔。35第35页，共91页。36第36页，共91页。慢性不完全性肠梗阻 梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波痉挛性肠梗阻为暂时性、可见扩大的肠型和肠蠕动波痉挛性肠梗阻为暂时性、肠管多无病理改变。肠管多无病理改变。37第37页，共91页。38第38页，共91页。全身性病理生理改变全身性病理生理改变 主要由于体液丧失、肠管膨胀、毒素的吸收主要由于体液丧失、肠管膨胀、毒素的吸收和感染所致和感染所致39第39页，共91页。1.体液丧失：体液丧失：引起水、电解质紊乱与酸碱失衡引起水、电解质紊乱与酸碱失衡2.感染和中
13、毒：感染和中毒：梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，梗阻以上肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈毒素产生多种强烈毒素-引起严重的腹膜炎、感染、引起严重的腹膜炎、感染、中毒中毒3.休克和多器官动能障碍：休克和多器官动能障碍：40第40页，共91页。临床表现肠梗阻因梗阻的原因、部位、程度和发病急肠梗阻因梗阻的原因、部位、程度和发病急慢的不同，可出现不同的临床表现。但肠内慢的不同，可出现不同的临床表现。但肠内容物不能顺利通过肠腔是一致的，其共同表容物不能顺利通过肠腔是一致的，其共同表现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便。现是腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排气排便。共同表现：共同表现：“痛、吐、胀、闭痛、吐、胀、闭
14、”41第41页，共91页。1腹痛 呈阵发性绞痛腹痛，伴有肠鸣腹痛，伴有肠鸣42第42页，共91页。43第43页，共91页。2呕吐 越高位越频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁呕吐：部位越高呕吐越早且频繁44第44页，共91页。3腹胀 低位明显腹胀：程度与梗阻部位有关腹胀：程度与梗阻部位有关45第45页，共91页。4停止自肛门排气排便完全性梗阻的表现注意注意 梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便梗阻早期，尤其高位梗阻，可有排便 肠套叠、系膜血栓：血性粘液样粪便。肠套叠、系膜血栓：血性粘液样粪便。46第46页，共91页。体征视诊：视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况可见到肠型和蠕动液、腹胀情况触诊：触诊：有
15、无腹膜剌激征，有无包块有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：叩诊：移动性浊者情况移动性浊者情况听诊：听诊：肠鸣音情况肠鸣音情况47第47页，共91页。直肠指诊如触及肿块，可能为如触及肿块，可能为 A.直肠肿瘤直肠肿瘤 B.肠套叠的套头肠套叠的套头 C.低位肠腔外低位肠腔外 肿瘤肿瘤48第48页，共91页。化 验 检 查血红蛋白值血红蛋白值血细胞比容血细胞比容尿化重尿化重白细胞、中性粒细胞白细胞、中性粒细胞血气分析、血电解质、尿素氮血气分析、血电解质、尿素氮肌酐、呕吐物、粪便。肌酐、呕吐物、粪便。49第49页，共91页。X 绒 检 查立位或侧卧位透视或拍片。立位或侧卧位透视或拍片。可见多数液平面及气胀肠
16、袢无上述征象，可见多数液平面及气胀肠袢无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。也不能排除肠梗阻的可能。50第50页，共91页。51第51页，共91页。52第52页，共91页。53第53页，共91页。54第54页，共91页。55第55页，共91页。56第56页，共91页。57第57页，共91页。58第58页，共91页。诊 断必须明确：（1）是否肠梗阻是否肠梗阻（2）是机械性还是动力性梗阻是机械性还是动力性梗阻（3）是高位还是低位梗阻是高位还是低位梗阻（4）是单纯性还是绞窄性梗阻是单纯性还是绞窄性梗阻（5）是完全性还是不完全性梗阻是完全性还是不完全性梗阻（6）是什么原因引起的梗阻是什么原因引起的梗阻5
17、9第59页，共91页。是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻 两者鉴别极为重要，绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术治疗，而单纯性肠梗阻则可先用非手术治疗。有下列临床表现者应怀疑为绞窄性肠梗阻：腹痛剧烈，发作急骤，持续性腹痛腹痛剧烈，发作急骤，持续性腹痛病情发展快，早期有休克，抗休克治疗改善不病情发展快，早期有休克，抗休克治疗改善不显著；显著；60第60页，共91页。腹膜刺激征明显，体温上升、脉搏增快、白细腹膜刺激征明显，体温上升、脉搏增快、白细胞数增高；胞数增高；腹胀不对称，腹部可触及压痛的肿块。腹胀不对称，腹部可触及压痛的肿块。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血
18、性，或腹腔穿刺抽出血性液体；或腹腔穿刺抽出血性液体；腹部腹部X片见固定、孤立、突出胀大肠袢片见固定、孤立、突出胀大肠袢非手术治疗症状、体征无好转非手术治疗症状、体征无好转61第61页，共91页。62第62页，共91页。治 疗治疗原则：治疗原则：矫正因肠梗阻所引起的矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。全身生理紊乱和解除梗阻。63第63页，共91页。基 础 疗 法禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 A.是治疗肠梗阻的重要方法之一是治疗肠梗阻的重要方法之一 B.胃肠减压的作用胃肠减压的作用64第64页，共91页。矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡A.A.是极重要的措施是极重要
19、的措施B.B.根据不同情况静脉输注葡萄根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。品等。65第65页，共91页。防治感染和中毒：防治感染和中毒：应用抗肠道细菌的抗生素，对应用抗肠道细菌的抗生素，对 于防治细菌感染，减少毒素的于防治细菌感染，减少毒素的 产生有一定作用。产生有一定作用。对症治疗：对症治疗：应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。应用镇静剂、解痉剂、止痛剂。66第66页，共91页。解 除 梗 阻手术治疗手术治疗 适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手
20、术治疗无效的病肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人人。67第67页，共91页。68第68页，共91页。69第69页，共91页。原则和目的 在最短手术时间内，以最简单的方法 解除梗阻或恢复肠腔的通畅。70第70页，共91页。手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术71第71页，共91页。72第72页，共91页。73第73页，共91页。如肠切开取异物，肠扭转复位术。74第74页，共91页。B.B.肠切除肠吻合术肠切除肠吻合术 C.C.短路手术短路手术75第75页，共91页。D.肠造口和肠外置术76第76页，共91页。非 手 术 治 疗适应证适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠
21、梗阻，单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。77第77页，共91页。非手术治疗措施基础疗法口服或胃肠道灌注植物油灌肠低压空气或钡剂灌肠乙状结肠镜插管78第78页，共91页。一定条件一定条件一、粘连性肠梗阻较为常见，发生率较为常见，发生率20-40%原因：原因：手术：最多见手术：最多见 炎症：炎症：创伤：创伤：出血：出血：异物：异物：粘连肠梗阻79第79页，共91页。注意：注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻
22、痹恢复期（麻痹恢复期（34d)34d)的肠蠕动功能失调鉴别。的肠蠕动功能失调鉴别。预防：预防：及时，正确治疗腹腔炎症及时，正确治疗腹腔炎症术中注意事项术中注意事项术后早期活动促进肠蠕动及早恢复术后早期活动促进肠蠕动及早恢复80第80页，共91页。二、肠蛔虫堵塞二、肠蛔虫堵塞 多见于儿童，农村发病率较高多见于儿童，农村发病率较高 诱因：诱因：驱虫不当驱虫不当 部位：回肠多见部位：回肠多见 性质：多为不完全性性质：多为不完全性81第81页，共91页。治 疗非手术疗法较好非手术疗法较好 口服生植物油口服生植物油 解痉剂解痉剂 经胃管缓慢注入氧气经胃管缓慢注入氧气82第82页，共91页。三、肠扭转是一
23、段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，是一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻，同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻同时肠系膜血管受压，也是绞窄性肠梗阻性质：性质：闭袢型、闭袢型、绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：扭转方向：顺时针旋转多见顺时针旋转多见程程 度：度：轻：轻：360以下以下 重：重：23周周部部 位：位：小肠小肠 乙状结肠乙状结肠83第83页，共91页。小小 肠肠 扭扭 转转多见于青壮年多见于青壮年诱因：诱因：饱食后剧烈活动饱食后剧烈活动症状特点：症状特点：腹痛发作突然腹痛发作突然 牵涉腰背部牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著呕
24、吐频繁、腹胀不显著 易休克易休克84第84页，共91页。乙状结肠扭转乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。低压灌肠：量常少于低压灌肠：量常少于500ml500ml X X线平片：马蹄状双腔充气肠袢线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈钡灌：尖端呈“鸟嘴鸟嘴”形形 85第85页，共91页。治治 疗疗 死亡率死亡率151540%40%原因：原因：就诊过晚就诊过晚 治疗延误治疗延误 方法：方法：及时手术及时手术 方式：方式：扭转复位术扭转复位术 肠切除术肠切除术86第86页，共9
25、1页。四、肠 套 叠一段肠管套入其相连的肠管腔内称为一段肠管套入其相连的肠管腔内称为-小儿肠梗阻的常见病因小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于发生于2岁以下儿童岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠多为回肠末端套入结肠 三大典型症状三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块腹痛、血便、腹部肿块 X线：线：气钡灌肠，阻端钡影呈气钡灌肠，阻端钡影呈“杯口杯口”状或状或“弹簧弹簧”状状87第87页，共91页。88第88页，共91页。除急性肠套叠外慢性肠套叠慢性肠套叠 多见于成年人多见于成年人 原因：原因：肠息肉、肿瘤肠息肉、肿瘤治治 疗疗早期：早期：空气钡剂灌肠复位，疗效空气钡剂灌肠复位，疗效90%90%压力为压力为6080mmHg.6080mmHg.手术方法：手术方法：手术复位手术复位 肠切除肠切除89第89页，共91页。五、嵌顿或绞窄性腹外疝 常见于腹外疝和股疝常见于腹外疝和股疝 ，同时有肠梗阻和腹外疝的表现，同时有肠梗阻和腹外疝的表现90第90页，共91页。2011-0291第91页，共91页。
