1、温州市中心医院心内科温州市中心医院心内科章章 耀耀心房颤动的紧急抗栓处理心房颤动的紧急抗栓处理主要内容主要内容 一、心房颤动的概念一、心房颤动的概念 二、心房颤动和栓塞二、心房颤动和栓塞 三、心房颤动紧急抗栓处理三、心房颤动紧急抗栓处理 四、四、2019AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点房颤指南的关键点主要内容主要内容 一、心房颤动的概念一、心房颤动的概念 二、心房颤动和栓塞二、心房颤动和栓塞 三、心房颤动紧急抗栓处理三、心房颤动紧急抗栓处理 四、四、2019AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点房颤指南的关键点心房颤动心房颤动 指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序指规则有序的心房电
2、活动丧失，代之以快速无序的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也的心房颤动波，是最严重的心房电活动紊乱，也是常见的快速性心律失常之一。是常见的快速性心律失常之一。心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导心房由于颤动失去了有效的收缩与舒张，进而导致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动致泵血功能下降或丧失；加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律（率）的递减传导，可致心室律（率）极不规则。极不规则。室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。成是房颤患者的主要病理生理特点。心房颤动心房颤动房颤心电图房颤心电图主要内容
3、主要内容 一、心房颤动的概念一、心房颤动的概念 二、心房颤动和栓塞二、心房颤动和栓塞 三、心房颤动紧急抗栓处理三、心房颤动紧急抗栓处理 四、四、2019AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点房颤指南的关键点 引起心悸引起心悸,胸闷等胸闷等;心功能不全心功能不全 栓塞栓塞临床意义临床意义心内血栓形成机理心内血栓形成机理 1、左心耳的解剖特点，占、左心耳的解剖特点，占90%2、心内膜损伤3、血流缓慢4、高凝状态 脑动脉脑动脉 冠状动脉冠状动脉 肾动脉肾动脉 腋腋桡动脉桡动脉 下肢动脉下肢动脉动脉栓塞动脉栓塞 在所有年龄组中，房颤患者卒中风险增加在所有年龄组中，房颤患者卒中风险增加 4-5倍倍，未经
4、抗凝治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病，未经抗凝治疗的房颤患者缺血性卒中的年发病率平均为率平均为 4.5。Framingham心脏研究显示，房颤卒中风险从心脏研究显示，房颤卒中风险从 5059岁的岁的 1.5上升至上升至 8089 岁的岁的23.5。我国我国 80岁以上老年人房颤的脑卒中患病率高达岁以上老年人房颤的脑卒中患病率高达 30。由于房颤发病随年龄增高而增多。由于房颤发病随年龄增高而增多。心房颤动和脑栓塞心房颤动和脑栓塞脑栓塞脑栓塞老年患者中，房颤成为卒中的重要原因。老年患者中，房颤成为卒中的重要原因。一过性脑缺血一过性脑缺血 永久性脑功能障碍永久性脑功能障碍-致残致残 死亡死亡脑栓塞的
5、结果脑栓塞的结果 如果你曾经好好保护、挽救过大树，那么这些大如果你曾经好好保护、挽救过大树，那么这些大树总有一天会回过头，拯救你一把树总有一天会回过头，拯救你一把 预防脑栓塞的重要性预防脑栓塞的重要性主要内容主要内容 一、心房颤动的概念一、心房颤动的概念 二、心房颤动和栓塞二、心房颤动和栓塞 三、心房颤动紧急抗栓处理三、心房颤动紧急抗栓处理 四、四、2019AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点房颤指南的关键点房颤分类房颤分类 按发作特点和治疗的反应，将房颤分为四类：按发作特点和治疗的反应，将房颤分为四类：阵发性心房颤动阵发性心房颤动：在：在7 d内能够自行终止的复发性内能够自行终止的复发性心
6、房颤动心房颤动(2次次)，以及持续时间，以及持续时间48 h，经药物或，经药物或电复律转为窦性心律者电复律转为窦性心律者 持续性心房颤动持续性心房颤动：持续时间超过：持续时间超过7 d，以及持续时，以及持续时间间48h，但尚不足，但尚不足7 d经药物或电复律转复者经药物或电复律转复者 长期持续性心房颤动长期持续性心房颤动：持续时间超过：持续时间超过1年，但采年，但采取措施尚能重建窦性心律；取措施尚能重建窦性心律；持久性心房颤动持久性心房颤动：不适合或不愿意接受包括导管：不适合或不愿意接受包括导管、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法、外科消融在内的任何转律及维持窦性心律方法者。者。房颤的分
7、类新定义的房颤类别新定义的房颤类别First diagnosed episode of atrial fibrillation Paroxysmal(usually 48 h)Persistent(7 days or requires CV)Long-standingPersistent(1 year)Permanent(accepted)房颤分类房颤分类 首次发作者称为初发（首发）心房颤动，可以成首次发作者称为初发（首发）心房颤动，可以成为前面四种类型之一。为前面四种类型之一。上述任何一种症状急性加重，称为急性心房颤动上述任何一种症状急性加重，称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期。或心房颤动
8、急性加重期。心房颤动急性发作期的后果和治疗目的心房颤动急性发作期的后果和治疗目的 1.1.防止血栓栓塞事件防止血栓栓塞事件 2.2.迅速改善心脏的功能迅速改善心脏的功能 3.3.缓解患者的症状缓解患者的症状 心室率控制基本措施心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主 节律控制选择性措施节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤，一过性诱因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）因所致（诱因已去除如缺血或甲功异常）抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进
9、行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓 基础疾病的控制基础疾病的控制 目的：改善预后目的：改善预后 缓解症状缓解症状房颤治疗的总体策略房颤的自然进程和处理措施的定位房颤的自然进程和处理措施的定位上游治疗上游治疗抗凝治疗抗凝治疗室率控制室率控制抗心律失常药抗心律失常药消融消融心脏复律无症状阵发房颤持续房颤持久房颤长期持续房颤房颤处理流程房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状急性心房颤动
10、的血栓栓塞预防急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝考虑复律（自行复律、电复律、药物复律）考虑复律（自行复律、电复律、药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）碘酮）瓣膜病伴心房颤动瓣膜病伴心房颤动具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者（如合并体如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等）房颤合并血栓栓塞的危险因素房颤合并血栓栓塞的危险因素1、瓣膜性心
11、脏病、瓣膜性心脏病2、非瓣膜性心脏病：、非瓣膜性心脏病：CHADS2评分决定抗凝治疗评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估血栓栓塞危险因素评估（CHADS2评分）评分）充血性心衰（充血性心衰（CHF）1分分高血压（高血压（Hypertension）1分分年龄年龄 75 岁（岁（Age）1分分糖尿病（糖尿病（DM）1分分既往卒中或既往卒中或TIA（Stroke）2分分 （1分者均应抗凝治疗；分者均应抗凝治疗；2分者为高危患者）分者为高危患者）除发作小于除发作小于48小时，小时，CHARD2评分评分1分者，分者，都应至少抗凝都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请周（口服华法林），并需请心内科评价是
12、否需要长期抗凝心内科评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时抽血查最好在房颤治疗开始时抽血查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（用到华法林发挥作用（INR2-3）心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用心房颤动紧急处理心房颤动紧急处理血栓栓塞预防血栓栓塞预防 抗凝剂的使用抗凝剂的使用 普通肝素：普通肝素：负荷量：负荷量：5000u静注（成人）静注（成人）维持量：可从每小时维持量：可从每小时750-1000u开始，开始，3小时后根小时后根据据APTT调整，达到调整，达到60s（50-7
13、0s)低分子量肝素：低分子量肝素：按体重给予剂量，每按体重给予剂量，每12小时皮下注射小时皮下注射一次：一次：0.1ml/10kg体重体重 60kg体重：体重：0.6ml 80kg体重：体重：0.8ml心房颤动的心脏复律心房颤动发作160 mm Hg肾功能异常：长期透析或肾功能异常：长期透析或肾移植或血清肌酐肾移植或血清肌酐200mol/L肝功能异常：肝功能异常：慢性肝病（慢性肝病（如肝硬化）或显著肝紊乱如肝硬化）或显著肝紊乱 出血：指既往出血史和（出血：指既往出血史和（或）出血易感性或）出血易感性 INRs易变：指易变：指INRs不稳定不稳定药物药物/酒精应用：指同时应酒精应用：指同时应用抗
14、血小板药物、非甾体类用抗血小板药物、非甾体类抗炎药物或酗酒等抗炎药物或酗酒等3分出血高风险分出血高风险出血风险评估主要内容主要内容 一、心房颤动的概念一、心房颤动的概念 二、心房颤动和栓塞二、心房颤动和栓塞 三、心房颤动紧急抗栓处理三、心房颤动紧急抗栓处理 四、四、2019AHA/ACC/HRS房颤指南的关键点房颤指南的关键点2019AHA/ACC/HRS房颤指南房颤指南四大关键点四大关键点 是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，是对旧指南和房颤治疗相关声明的补充和更新，新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回新指南融入了新的临床研究证据，以及全面的回顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外
15、，新指顾性文献、新的治疗策略和药物等，另外，新指南也废弃了一些旧的治疗推荐。南也废弃了一些旧的治疗推荐。新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述。疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述。1.CHA2DS2-VASc取代取代CHADS2估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南估非瓣膜性房颤患者的卒中风险，新指南推荐了更全面的推荐了更全面的CHA2DS2-VASc评分代替评分代替CHADS2评分。评分。January认为，认为，CHA
16、2DS2-VASc评分有助于更好的评估风评分有助于更好的评估风险，尤其是在低危人群。险，尤其是在低危人群。CHA2DS2-VASC 积分能否应用于我国房积分能否应用于我国房颤诊疗的临床实践尚不明确。颤诊疗的临床实践尚不明确。危险分层-CHADS2评分新拓展 危险因素 2019 ACC/AHA/ESC CHADS2积分 2019 ESC 房颤指南CHA2DS2VASc积分慢性心衰/左心功能障碍（C）1 1高血压（H）1 1年龄75岁（A）1 2糖尿病（D）1 1卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年龄65-74岁（A）1性别（女性）（Sc）1最高积分 69新 22分口服抗凝治疗分
17、口服抗凝治疗2、阿司匹林地位下降、阿司匹林地位下降 January指出，在减少卒中风险方面，许多试验指出，在减少卒中风险方面，许多试验显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少显示房颤患者应用阿司匹林没有获益或获益较少，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新，且有出血风险（虽然很小但可确定），因此新指南中阿司匹林地位有所下降。指南中阿司匹林地位有所下降。3.新型抗凝药成为治疗新选择新型抗凝药成为治疗新选择华法林华法林新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范新版指南将新型抗凝药也列入了推荐范围内。围内。指南推荐，既往卒中、指南推荐，既往卒中、TIA或或CHA2DS2-VASc评分评分2分非瓣膜性房颤
18、患者均可分非瓣膜性房颤患者均可应用新型口服抗凝药。应用新型口服抗凝药。新型抗凝剂利伐沙班利伐沙班阿哌沙班阿哌沙班（达比加群酯）（达比加群酯）4.导管消融的作用更加突出导管消融的作用更加突出 新指南第新指南第4个重大变化是个重大变化是:在症状反复发作的阵发在症状反复发作的阵发性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融性房颤患者中，临床医生在权衡药物和导管消融治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消治疗利弊后，在抗心律失常药治疗前进行导管消融是一个合理的融是一个合理的初始心律初始心律控制策略（证据级别控制策略（证据级别B）。）。在维持窦性节律方面在维持窦性节律方面,导管射频消融术由于当前导管射频
19、消融术由于当前的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中的抗心律失常药物；有证据支持在经验丰富的中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中心为年轻、无结构性心脏病的阵发性房颤患者中效果最好。效果最好。80%!4.导管消融的作用更加突出导管消融的作用更加突出环肺静脉隔离线性消融破裂电位消融神经节消融 总总 结结1、房颤发病率、栓塞的致残率、致死率、房颤发病率、栓塞的致残率、致死率 增高；增高；2、抗栓是必要治疗手段；、抗栓是必要治疗手段；3、把握导管消融的指证，维持窦律效果、把握导管消融的指证，维持窦律效果最好。最好。谢谢 谢！谢！docin/sanshengshiyuandoc88/sanshenglu 更多精品资源请访问更多精品资源请访问
