1、博利康尼雾化液和普米克令舒在围手术期气道管理的应用第一章加速康复外科(ERAS)是围手术期优化管理方案第二章气道管理是ERAS的重要环节第三章博利康尼雾化液联合普米克令舒是围手术期气道管理优选方案目录CONTENTS影响预后延迟康复增加医疗费用1应激反应心肺功能下降消化和营养插管问题乏力/睡眠不足疼痛围手术期面临多种挑战活动受限1.Wilmore D W,Kehlet H.Management of patients in fast track surgeryJ.Bmj,2001,322(7284):473-476.气道问题为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理
2、措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应1ERAS的概念应用加速康复外科（ERAS）理念优化围手术期管理 加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery）的理念和治疗康复模式，已逐步成为围手术期处理的关键1 快速康复 缩短住院日 降低医疗费用1.中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)J.中华消化外科杂志,2016,15(6):527-533.实施ERAS的各个环节需要多学科协作 ERAS是一个多学科协作过程(multi-disciplinary team,MDT)，不仅包括外科、麻醉科、呼吸科、护士，也包括患者及家属的积极参与1,
3、2。出院随访术前准备呼吸功能管理优化麻醉管理疼痛治疗减少手术应激术后管理营养支持ERAS麻醉师外科医生呼吸会诊医生护士康复师重症监护医生 理疗师、心理专家临床药师和药理专家以患者为中心1.李宁.中华胃肠外科杂志 2015;18(7):635-637.2.中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)J.中华消化外科杂志,2016,15(6):527-533.在多个学科ERAS已普遍应用于临床1.Basse L,et al.BMJ 2002;89：446-453.2.Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-11.3.Hagan KB,et al.J
4、 Clin Neurosci 2015.pii:S0967-5868(15)00444-0.Epub ahead of print 4.Das-Neves-Pereira JC，et al.European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92.5.Gralla O,et al.World J Urol.2007;25:185-191.6.Cascales Campos PA,et al.EJSO.2011;37:543-548.ERAS结肠切除术1髋、膝关节置换术4前列腺切除术6肺癌切除术2卵巢癌减瘤术5肿瘤开颅术3ERAS可减少
5、总住院时间和总并发症发生率 多个学科ERAS项目Meta分析显示：1.Nicholson A,Lowe M C,Parker J,et al.Systematic review and metaanalysis of enhanced recovery programmes in surgical patientsJ.British Journal of Surgery,2014,101(3):172-188.关于加速康复项目的Meta分析，共纳入38项对照研究，5099例患者，涵盖包括泌尿生殖、结直肠、关节、上消化道、胸外等科室手术患者。结果显示，住院时间显著减少（标准化均数差SMD=-1.
6、15 95%CI-1.45,-0.85）,术后30d总并发症发生率显著降低（RR=0.71 95%CI 0.6,0.86）1第一章加速康复外科(ERAS)是围手术期优化管理方案第二章气道管理是ERAS的重要环节第三章博利康尼雾化液联合普米克令舒是围手术期气道管理优选方案目录CONTENTS支气管痉挛基础肺疾病恶化围手术期患者面临多种气道问题肺部并发症1气道症状1.Queirs C S,Abelha F.Postoperative pulmonary complications and strategies to prevent them in the perioperative period:
7、a review J.2015.咳嗽咳痰声音嘶哑气道干燥呼吸衰竭和通气时间延长阻塞性睡眠呼吸暂停综合征急性呼吸窘迫综合征肺不张气短咽痛肺部并发症危害严重，影响预后1.Agostini P,Cieslik H,Rathinam S,et al.Postoperative pulmonary complications following thoracic surgery:are there any modi fiable risk factors J.Thorax,2010,65(9):815-8.不同类别手术中肺部并发症的发生率1 胸外科肺部并发症发生率较高术后气道症状普遍存在，不容忽视咳嗽咳
8、痰18.5%32%气短10%咽痛14.5%声音嘶哑50.1%气道干燥70.5%即使在非气管插管患者中发生率也达到3.3%17.5%2插管患者24%100%会发生术后呼吸道不适症状11.Christensen A M,Willemoeslarsen H,Lundby L,et al.Postoperative throat complaints after tracheal intubation.J.BJA:British Journal of Anaesthesia,1994,73(6):786-7.2.Higgins PP,Chung F,Mezei G.Postoperative sore
9、 throat after ambulatory surgery.British Journal of Anaesthesia 2002;88:5824.咳嗽、气短是最主要的术后气道症状国内一项关于术后症状的调查研究共纳入12家医疗中心近800例肺癌患者，结果表明，肺癌患者术后最严重症状发生率最高的为咳嗽、疼痛和气短1。1.车国卫等，华西胸外科临床实践症状分析与管理，第十一次全国胸心血管外科学术会议权威共识强调气道管理是ERAS的重要环节围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，可有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应
10、用专家共识3中国神经外科重症患者气道管理专家共识4中国加速康复外科围手术期管理专家共识1多学科围手术期气道管理专家共识2.气道管理贯穿围手术期全程术前术中术后药物治疗术前危险因素评估年龄、吸烟、气道高反应性、肺功能、肥胖、肺部基础疾病、既往治疗史、健康状况不良和其他危险因素术前防治药物治疗运动康复锻炼围手术期药物治疗抗菌药雾化吸入糖皮质激素支气管扩张剂黏液溶解剂术后危险因素麻醉复苏、术后辅助通气时间过长、疼痛、长期卧床、排痰不充分、胸腔积气积液防治措施麻醉复苏、术后合理使用机械装置、术后有效镇痛、鼓励患者尽早下床活动、呼吸道管理、控制液体入量01020304麻醉操作：气管插管，机械通气，麻醉药
11、物，肺膨胀不全，单肺通气手术因素：术式选择，手术时间，手术操作，术中并发症的防治体液失衡的防范呼吸功能管理优化麻醉管理减少手术应激ERAS术前准备1.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645第一章加速康复外科(ERAS)是围手术期优化管理方案第二章气道管理是ERAS的重要环节第三章博利康尼雾化液联合普米克令舒是围手术期气道管理优选方案目录CONTENTS减少手术应激反应保护咽喉黏膜缓解反应性高张高阻状态缓解支气管痉挛促进排痰普米克令舒博利康尼雾化液减轻气道炎症反应普米克令舒雾化治疗改善肺功能72.
12、0%55.0%76.0%60.0%0%10%20%30%40%50%60%70%80%FVCFEV1.Sebastin G G,et al.Archivos de Bronconeumologa(English Edition),2007,43(5):262-266.一项研究纳入30例因肺功能较差未能行手术的慢阻肺合并肺癌患者，进行呼吸康复训练和药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵），对支气管扩张试验阳性患者加用布地奈德。治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获得手术机会1。FVC占预测值的百分比FEV占预测值的百分比治疗后治疗前P P0.0010.001P P0.0010.001临床总
13、有效率博利康尼雾化治疗快速缓解气道症状天天天%7.118.43.522.25.213.82.211.90510152025吸氧时间住院时间每日吸痰次数肺部感染发生率对照组（n=118)博利康尼组(n=118)天一项研究将236例肺结核术后患者随机分成两组，每组118例。试验组博利康尼雾化治疗，对照组常规雾化吸入阿米卡星+糜蛋白酶液，比较两组术后呼吸道情况。结果表明，与对照组比较，博利康尼组患者术后吸氧时间缩短，吸痰次数减少，住院时间缩短，痰液霉菌培养阳性率和肺部感染发生率降低1。1.方丽梅,陈浩.特布他林雾化吸入对肺结核术后患者呼吸道管理的影响J.临床医药实践,2012,21(3):190-1
14、92.博利康尼雾化液联合普米克令舒抗炎解痉 协同增效1.P.J.Barnes.Eur Respir J 2002;19:182191 2.Cristiana Stellato.Proc Am Thorac Soc.2004;1(3):255263.3.Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.9.8351251.5310024681012咳嗽气喘肺部哮鸣音住院时间天对照组（n=70）联合雾化组（n=72）博利康尼雾化液联合普米克令舒快速缓解气道症状一项研究将2004年-2008年间因诊断风湿性心脏病行瓣膜置换手术患者
15、142例，随机分为2组，试验组术后采用布地奈德混悬液+特布他林雾化液联合雾化治疗，对照组采用糜蛋白酶+地塞米松雾化治疗，比较术后临床症状改善情况。结果表明，布地奈德联合特布他林联合雾化组相比对照组，有效改善术后气道症状，缩短住院时间1。P0.01P0.01P0.01P0.01权威共识推荐：博利康尼雾化液联合普米克令舒是围手术期气道管理优选方案围手术期进行危险因素评估后给予临床处理2,3建议用药方案术前：雾化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/次，2次/每天，3-7天术后：雾化吸入布地奈德2mg+硫酸特布他林5mg/次，2次/每天，3-7天雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识3中国神经外科
16、重症患者气道管理专家共识4中国加速康复外科围手术期管理专家共识1多学科围手术期气道管理专家共识2.小结 加速康复外科(ERAS)是围手术期优化管理方案 ERAS已在多个学科普遍应用于临床1-6 ERAS可减少总住院时间和总并发症发生率7 气道管理是ERAS的重要环节 咳嗽、气短等气道症状普遍存在，不容忽视8-9 博利康尼雾化液联合普米克令舒是围手术期气道管理优选方案 普米克令舒-减少手术应激反应，减轻气道炎症反应10 博利康尼雾化液-缓解支气管痉挛，缓解反应性高张高阻状态11 权威共识推荐两药联合雾化，协同增效，快速缓解气道症状，改善肺功能12,131.Basse L,et al.BMJ 20
17、02;89：446-453.2.Krenk L,et al.BJA 2012;108:607-11.3.Hagan KB,et al.J Clin Neurosci 2015.pii:S0967-5868(15)00444-0.Epub ahead of print 4.Das-Neves-Pereira JC，et al.European journal of cardio thoracic surgery 2009;36:383-92.5.Gralla O,et al.World J Urol.2007;25:185-191.6.Cascales Campos PA,et al.EJSO.
18、2011;37:543-548.7.Nicholson A,Lowe M C,Parker J,et al.Systematic review and metaanalysis of enhanced recovery programmes in surgical patientsJ.British Journal of Surgery,2014,101(3):172-188.8.Christensen A M,Willemoeslarsen H,Lundby L,et al.Postoperative throat complaints after tracheal intubation.J
19、.BJA:British Journal of Anaesthesia,1994,73(6):786-7.9.Higgins PP,Chung F,Mezei G.Postoperative sore throat after ambulatory surgery.British Journal of Anaesthesia 2002;88:5824.10.Bousquet et al.Am J Respir Crit Care Med.2000;161:1720-1745.11.P.J.Barnes.Eur Respir J 2002;19:182191 413-418.12支修益,何建行,
20、刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J.中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.13.中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J.中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.博利康尼简明处方资料普米克令舒简明处方资料【适应症】治疗支气管哮喘。可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。【用法用量】使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。吸入用布地
21、奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：成人：一次12mg，一天二次。儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。建议剂量：成人：一次0.51mg，一天二次。儿童：一次0.250.5mg，一天二次。普米克令舒简明处方资料【不良反应】在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿
22、童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德
23、混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。普米克令舒简明处方资料【禁忌】对布地奈德或任何其它成分过敏者。【注意事项】运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法用量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。
