1、自主自主运动运动（一）（一）现代医学对中风偏瘫痉挛现代医学对中风偏瘫痉挛状态状态的认识的认识痉挛痉挛加剧加剧痉挛痉挛减弱减弱轻度轻度痉挛痉挛运动接运动接近正常近正常弛弛缓缓椎体束椎体束中断中断牵张反射牵张反射抑制抑制软瘫软瘫 肌梭肌梭高位中枢高位中枢抑制减弱抑制减弱脊髓中枢脊髓中枢功能释放功能释放牵张反牵张反射增强射增强 （二）现（二）现代医学治疗偏瘫痉挛状态代医学治疗偏瘫痉挛状态的现状的现状1 1、药物疗法、药物疗法 2 2、现代、现代康复医学疗法康复医学疗法3 3、外科疗法外科疗法 神经功神经功能缺损能缺损评分评分诱发诱发EMGMASCSI简化简化FAMBI偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态评定评定
2、疗效评定标准分析疗效评定标准分析肌力肌力骨骼肌骨骼肌M简单简单广泛广泛腱反射腱反射阵挛阵挛运动运动功能功能完整完整ADL 意识意识a神经元神经元H主观主观性强性强简单简单可靠可靠有效有效可靠可靠简单可简单可信灵敏信灵敏下肢下肢步行步行能力能力脊髓脊髓H/M适用适用上肢上肢腱反射腱反射是幅度是幅度繁琐繁琐费时费时重复多重复多认知语认知语言少言少本虚本虚 祖国医学对中风偏瘫痉挛祖国医学对中风偏瘫痉挛状态状态的认识的认识肝肾不足肝肾不足精血亏虚精血亏虚脾胃虚弱脾胃虚弱气血不足气血不足阴虚阳亢阴虚阳亢风痰内动风痰内动气虚血瘀气虚血瘀痰湿内生痰湿内生标实标实 筋筋病病痉痉证证益益精精养养血血化化痰痰祛祛
3、瘀瘀脾胃脾胃 脑脑五官灵敏五官灵敏脉脉气血通畅气血通畅筋筋肢体柔和肢体柔和阳气阳气 化湿化湿生生痰痰化气化气生血生血虚虚衰衰虚虚弱弱气气血血亏亏虚虚变变生生诸诸疾疾 不不化化 能精能精 柔柔 筋筋因因虚虚致致瘀瘀酿酿湿湿生生痰痰因因痰痰致致瘀瘀神神思维敏捷思维敏捷 致病根本致病根本致病因素致病因素阳气虚衰，湿阻血瘀是阳气虚衰，湿阻血瘀是中风偏瘫痉挛中风偏瘫痉挛状态状态的基本病机的基本病机 项项腹腹针针法法 祛湿化瘀祛湿化瘀化精柔筋化精柔筋缓解痉挛缓解痉挛温煦之温煦之职恢复职恢复项项腹腹针针法法 结结标标根根本本温阳益气，祛湿化瘀是温阳益气，祛湿化瘀是中风偏瘫痉挛中风偏瘫痉挛状态状态的基本治则的
4、基本治则 经气所结所聚之地经气所结所聚之地头项胸腹头项胸腹四肢四肢经气始生始发之地经气始生始发之地下下病病上上取取本本病病标标取取标标本本根根结结指头面躯干部，有末梢、上的含义，是经气弥漫扩散的区域指头面躯干部，有末梢、上的含义，是经气弥漫扩散的区域四肢肘膝以下部位，根本、下的含义，是经气汇聚的重心；四肢肘膝以下部位，根本、下的含义，是经气汇聚的重心；指四肢末端的井穴，是经气循行会合的根源指四肢末端的井穴，是经气循行会合的根源躯干有关部位，是经气循行流注的归结所在躯干有关部位，是经气循行流注的归结所在督脉之结在项督脉之结在项项针项针腹针腹针脾胃之治为重脾胃之治为重中脘中脘关元关元滑肉门滑肉门外
5、外 陵陵天天 枢枢风池风池天柱天柱百劳百劳风府风府大椎大椎祛湿化瘀祛湿化瘀治其标治其标温阳益气温阳益气治其本治其本项腹针法项腹针法 中脘穴始见于针灸甲乙经，穴居任脉，乃胃经经气聚集之处，为胃之募穴，六腑之所会，任脉、手太阳、手少阳、足阳明经的交会穴。性主调和，功善调理脾胃，补之灸性主调和，功善调理脾胃，补之灸之则能补益脾胃，温中散寒，益气养血；泻之则能健脾化之则能补益脾胃，温中散寒，益气养血；泻之则能健脾化湿，理气降逆，消积和胃；平补平泻则能升清降浊，为治疗湿，理气降逆，消积和胃；平补平泻则能升清降浊，为治疗一切脾胃之疾和慢性疾病证之常用要穴，一切脾胃之疾和慢性疾病证之常用要穴， 会元针灸学：
6、“中脘者，禀人之中气，营气之所出。脾胃居肺肝心肾之中，当于上中下胃脘之中，故名中脘。”即中脘总司中焦之气，可调理脾胃。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾气散精，上输水谷之精微充养脑府，灵枢云：“神者，水谷之精气也”，“营卫者，精气也；血者，神气也”，而中风肢体痉挛不遂之症，亦为“神不使也”。故针刺中脘穴可调理中焦脾胃之气机，化气生血，气血渐充，清阳得升、浊阴得降，祛湿化瘀，脑神得养。 研究方法和目的研究方法和目的 本课题采用随机对照研究方法，以中风本课题采用随机对照研究方法，以中风痉挛性偏瘫住院患者为研究对象，评价和痉挛性偏瘫住院患者为研究对象，评价和分析项腹针法的治疗作用和取效机理，为分析项腹
7、针法的治疗作用和取效机理，为该针法进一步临床应用和机理研究奠定基该针法进一步临床应用和机理研究奠定基础。础。 临临 床床 资资 料料 全部病例资料来源于天津市中医医院针灸科全部病例资料来源于天津市中医医院针灸科20062006年年1 1月月20082008年年1 1月住院患者，共观察月住院患者，共观察120120例。例。其中脱落病例其中脱落病例3 3例例, ,观察组观察组1 1例、对照组例、对照组2 2例，例，1 1例例因经济原因未完成临床试验因经济原因未完成临床试验,2,2例因自行服用抗痉例因自行服用抗痉挛药被终止临床试验。列入统计挛药被终止临床试验。列入统计117117例例, ,观察组观察
8、组5959例例, ,对照组对照组5858例例, ,具体情况如下：具体情况如下： 两组患者治疗前一般情况比较两组患者治疗前一般情况比较组别例数 性别（例） 年龄（岁）病程（天）伴发病评分既往史评分男女观察组59372261.667.9950.1728.694.641.715.151.70对照组58342460.526.9855.9726.615.021.435.411.58组别例数病变性质 肢体痉挛部位脑梗死 脑出血左侧右侧上肢下肢观察组59481127324642对照组58451330284338 表表 1 1 表表 2 2组别例数BRSS临床神经功能缺损程度IIIIIIIVVVI轻型中型重型
9、观察组59091422104133214对照组58011122492113116 由表由表1 1、表、表2 2、表、表3 3可见，两组患者在性别、年龄、病程及病情方可见，两组患者在性别、年龄、病程及病情方面比较，经统计学处理，面比较，经统计学处理，22性别性别=0.205=0.205，t t年龄年龄=0.827=0.827，t t病程病程=-=-1.1331.133，t t伴发病伴发病=-1.279=-1.279，t t既往史既往史=-0.847=-0.847，22病变性质病变性质=0.255=0.255，22左右左右=0.416=0.416，22上下上下=0.011=0.011， ZBRSS
10、=-0.509ZBRSS=-0.509，Z Z神经缺损治疗前神经缺损治疗前=-=-0.5510.551，差异均无显著性意义（差异均无显著性意义（P0.05P0.05），说明两组之间具有齐同可比），说明两组之间具有齐同可比性。性。 表表 3 3 诊诊 断断 标标 准准 1 1、中医疾病诊断及辨证标准：、中医疾病诊断及辨证标准： 参照参照19961996年年1 1月国家中医药管理局脑病急症月国家中医药管理局脑病急症协作组公布的协作组公布的中风病诊断和疗效评定标准中风病诊断和疗效评定标准（试行）（试行）。2 2、西医诊断标准：、西医诊断标准： 参照参照19951995年全国第四届脑血管病学术会议修年
11、全国第四届脑血管病学术会议修订的脑血管意外诊断标准，均经订的脑血管意外诊断标准，均经CTCT或或MRIMRI扫描扫描确诊。确诊。 纳纳 入入 标标 准准 符合西医疾病诊断标准及中医诊断和辨证标准者；符合西医疾病诊断标准及中医诊断和辨证标准者；年龄在年龄在30307575岁之间者；岁之间者；有肌张力增高症状，发病半个月以上者；有肌张力增高症状，发病半个月以上者； 为初次发病，或既往有中风病史但未遗留肢体后遗症者；为初次发病，或既往有中风病史但未遗留肢体后遗症者； 痉挛用痉挛用MASMAS评定，瘫痪肢体肌张力评定，瘫痪肢体肌张力00级者；级者； 均无语言理解和严重认知功能障碍者；均无语言理解和严重
12、认知功能障碍者； 签暑知情同意书者。签暑知情同意书者。排排 出出 标标 准准 l 不符合上述诊断标准和纳入标准者；不符合上述诊断标准和纳入标准者；l 已接受其它抗痉挛治疗，可能影响本研究疗效指标观测已接受其它抗痉挛治疗，可能影响本研究疗效指标观测 者；者；l 既往有运动功能障碍如类风湿性关节炎、关节畸形及神既往有运动功能障碍如类风湿性关节炎、关节畸形及神 经肌肉的病变等对运动功能有直接影响疾病者；经肌肉的病变等对运动功能有直接影响疾病者；l 合并有严重心血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等疾合并有严重心血管、肝、肾、呼吸系统和造血系统等疾 病，病， 重症糖尿病及精神病者；重症糖尿病及精神病者；l
13、 妊娠或哺乳期患者。妊娠或哺乳期患者。随随 机机 分分 组组 方方 法法 根据课题设计需样本数根据课题设计需样本数120120例，按照随机化临例，按照随机化临床试验原则，将所有符合纳入标准的病例依据入院床试验原则，将所有符合纳入标准的病例依据入院治疗时间的先后顺序从治疗时间的先后顺序从1 1开始到开始到120120编号，从随机数编号，从随机数字表中的任一行开始，依次读取两位数作为一个随字表中的任一行开始，依次读取两位数作为一个随机数录于编号下，然后将全部随机数从小到大编序机数录于编号下，然后将全部随机数从小到大编序号（数据相同的按入组先后顺序编序号），将每个号（数据相同的按入组先后顺序编序号）
14、，将每个随机数对应的序号记下；规定序号随机数对应的序号记下；规定序号1 1到到6060为观察组，为观察组，序号序号6161到到120120为对照组，使观察组：对照组为为对照组，使观察组：对照组为1 1：1 1。 本课题因采用针刺疗法，不能本课题因采用针刺疗法，不能应用盲应用盲法法，而按设计、实施、统计三分离的，而按设计、实施、统计三分离的原则进原则进行行。由课题负责人员将受试者编号。由课题负责人员将受试者编号随机分组，随机分组，将将患者的治疗方案装入不透光的信封中患者的治疗方案装入不透光的信封中，以，以保证保证课题研究的客观性和可靠性。课题研究的客观性和可靠性。盲盲 法法 原原 则则 治治 疗
15、疗 方方 法法 两组患者住院期间均接受脑血管病基础治疗。两组患者住院期间均接受脑血管病基础治疗。 观察组观察组: :采用项腹针法采用项腹针法 取穴：根据取穴：根据中华人民共和国国家标准中华人民共和国国家标准经穴部位经穴部位取风府、风池、取风府、风池、天柱、百劳、大椎、中脘、滑肉门、天枢、外陵、关元；除风府、大椎、天柱、百劳、大椎、中脘、滑肉门、天枢、外陵、关元；除风府、大椎、中脘、关元外，其余穴均双侧取穴。中脘、关元外，其余穴均双侧取穴。 对照组对照组: :参照上海科技出版社六版教材参照上海科技出版社六版教材针灸学针灸学“中风病中风病”治疗治疗 所列穴所列穴位位 取穴：肩取穴：肩髃髃、曲泽、曲
16、池、手三里、外关、大陵、合谷、环跳、阳陵、曲泽、曲池、手三里、外关、大陵、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、太溪、昆仑、解溪、曲泉，均患侧取穴。泉、足三里、太溪、昆仑、解溪、曲泉，均患侧取穴。操作：操作：所选穴常规皮肤消毒，取苏州医疗用品厂所选穴常规皮肤消毒，取苏州医疗用品厂有限公司有限公司生产的华佗牌生产的华佗牌0.3mm0.3mm40mm40mm60mm60mm毫针，针刺深度以得气为度，施以平补平泻手法，留针毫针，针刺深度以得气为度，施以平补平泻手法，留针3030分钟，每日分钟，每日2 2次，共针刺治疗次，共针刺治疗6 6周。周。观观 察察 指指 标标 痉挛程度的评定痉挛程度的评定 : :改良改
17、良AshworthAshworth量表量表 (MAS)(MAS)评定评定 ；临床痉挛指数临床痉挛指数 (CSI)(CSI)评定；评定；肢体运动功能的评定：肢体运动功能的评定： 简化简化FuglFugl-Meyer -Meyer 运动功能评测表运动功能评测表(FMA)(FMA)评定评定 ；日常生活活动能力日常生活活动能力 (ADL)(ADL)的评定：的评定： BarthelBarthel 指数指数 (BI)(BI)评定评定 ；临床神经功能缺损的评定：临床神经功能缺损的评定： 19951995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经
18、功能缺功能缺损程度评分标准损程度评分标准 ；肌电图测定肌电图测定 应用丹麦应用丹麦DADTECDADTEC公司生产的公司生产的KeypointKeypoint 型肌电工作站，测定出型肌电工作站，测定出H H波波 、M M波的最大波幅值波的最大波幅值, ,并计算出并计算出HmaxHmax与与MmaxMmax的比值的比值( (简简H/H/MmaxMmax) )。终止或撤出试验标准终止或撤出试验标准v未按照治疗方案治疗，观察期自行加用其他治疗方法者未按照治疗方案治疗，观察期自行加用其他治疗方法者；v不能坚持治疗，治疗不足不能坚持治疗，治疗不足2525次者；次者；v出现严重不良反应或不良事件者；出现严
19、重不良反应或不良事件者；v试验中出现病情恶化者。试验中出现病情恶化者。 统计学处理统计学处理 所有数据资料由专人采用所有数据资料由专人采用Spss11.5Spss11.5统统计分析软件进行统计，试验结果计量资料计分析软件进行统计，试验结果计量资料描述用描述用X XS S表示。对正态分布的计量资料表示。对正态分布的计量资料进行进行t t检验，计数资料采用检验，计数资料采用X X2 2检验或秩和检验或秩和检验，假设检验以检验，假设检验以=0.05(=0.05(双侧双侧) )作为检作为检验水准。验水准。 结结 果果 疗效判定标准疗效判定标准 由于目前尚无统一的疗效标准，参照有关文献，以临床广由于目前
20、尚无统一的疗效标准，参照有关文献，以临床广泛使用的泛使用的MASMAS评分（评分（0 04 4级）为疗效评定标准，上肢以腕关节、级）为疗效评定标准，上肢以腕关节、肘关节，下肢以膝关节、踝关节为观察对象肘关节，下肢以膝关节、踝关节为观察对象痊愈：痊愈：全部关节全部关节MASMAS评分（下同）降低四级肌张力或恢复到正评分（下同）降低四级肌张力或恢复到正 常肌张力；常肌张力； 显效：显效：降低二级肌张力；降低二级肌张力；有效：有效：降低一级肌张力；降低一级肌张力； 无效：无效：肌张力级别没有改变。肌张力级别没有改变。 两组患者临床疗效比较两组患者临床疗效比较图图-1-1两组患者临床疗效比较两组患者临
21、床疗效比较 由图由图-1-1可见，观察组与对照组疗效比较，经统计学处理，可见，观察组与对照组疗效比较，经统计学处理，Z=-Z=-2.8592.859，差异有非常显著性意义（，差异有非常显著性意义（P0.01P0.01），提示观察组疗效明显优于），提示观察组疗效明显优于对照组。对照组。对照组观察组两组患者不同病程临床疗效比较两组患者不同病程临床疗效比较图图-两组患者不同病程临床疗效比较两组患者不同病程临床疗效比较 由图由图-2-2可见，两组患者病程在可见，两组患者病程在3 3个月以内与病程在个月以内与病程在3 3个月以上患者的疗效比较，差异有显著性意，个月以上患者的疗效比较，差异有显著性意，Z
22、Z观察组观察组1 1个月以内与个月以内与3 3个月以上个月以上=-2.338=-2.338，Z Z观察组观察组1313个月与个月与3 3个月以上个月以上=-2.284=-2.284，Z Z对照组对照组1 1个月以内与个月以内与3 3个月以上个月以上=-3.436=-3.436，Z Z对照组对照组1313个月与个月与3 3个月以上个月以上=-2.867=-2.867， P0.05P0.05；提示两组病程在；提示两组病程在3 3个月以内的患者疗效均优于病程在个月以内的患者疗效均优于病程在3 3个月以上患者。观察组病程个月以上患者。观察组病程在在3 3个月以上患者的疗效与对照组病程在个月以上患者的疗
23、效与对照组病程在3 3个月以上患者的疗效比较，差异有显著性意义，个月以上患者的疗效比较，差异有显著性意义，Z Z观察观察3 3个月以上与对个月以上与对照照3 3个月以上个月以上=-2.142=-2.142， P0.05P0.05；提示观察组病程在；提示观察组病程在3 3个月以上患者的疗效优于对照组病程在个月以上患者的疗效优于对照组病程在3 3个月以上患者。个月以上患者。对照组总有效率观察组总有效率对照组无效率观察组无效率两组患者痉挛程度比较两组患者痉挛程度比较组组 别别 MASMAS分级分级0 01+1+ 1 12 23 34 4观察组观察组(n=59(n=59) )治疗前治疗前0 06 6
24、181822227 76 62 2周后周后5 51111 171718184 44 46 6周后周后10102020141410103 32 2对照组对照组(n=58)(n=58)治疗前治疗前0 07 7131324249 95 52 2周后周后1 17 7151523238 84 46 6周后周后3 31616151515156 63 3 注：组内治疗前后比较，P0.05，P0.01；组间治疗后比较， P0.05，P0.01，下同. 表表 3 3两组患者肌张力两组患者肌张力MASMAS分级比较（例）分级比较（例） 图图-3-3两组患者两组患者CSICSI比较比较对照组观察组两组患者肢体运动功
25、能比较两组患者肢体运动功能比较 图图-4-4两组患者上肢简化两组患者上肢简化FMAFMA评定比较评定比较 对照组观察组图图-5-5两组患者下肢简化两组患者下肢简化FMAFMA评定比较评定比较 对照组观察组两组患者两组患者ADLADL比较比较 图图-6-6两组患者两组患者BIBI比较比较对照组观察组两组患者临床神经功能缺损程度比较两组患者临床神经功能缺损程度比较组组 别别临床神经功能缺损程度临床神经功能缺损程度 轻型轻型 中型中型重型重型 观察组观察组（n=59n=59）治疗前治疗前131332321414 2 2周后周后242427278 86 6周后周后383817174 4 对照组对照组
26、（n=58n=58）治疗前治疗前1111313116162 2周后周后1414313113136 6周后周后272722229 9 表表 4 4两组患者临床神经功能缺损程度比较两组患者临床神经功能缺损程度比较 （例）（例） 图图-7-7两组患者两组患者EMG H/EMG H/MmaxMmax比较比较 对照组观察组 治疗方法安全性分析治疗方法安全性分析 本研究以针刺为主要治疗手段，针刺的本研究以针刺为主要治疗手段，针刺的主要不良事件为出血、血肿、晕针、心律失主要不良事件为出血、血肿、晕针、心律失常、局部感染常、局部感染. .在所观察的在所观察的117117例患者的临床例患者的临床治疗中，除少数病
27、例出现局部出血外，均未治疗中，除少数病例出现局部出血外，均未发现血肿、晕针、心律失常和局部感染等意发现血肿、晕针、心律失常和局部感染等意外事件及严重不良反应发生外事件及严重不良反应发生. .安全分级安全分级:1:1级：级：安全者安全者9898例例, ,占占83.76%83.76%；2 2级：比较安全者级：比较安全者1919例，占例，占16.24%16.24%。说明项腹针法治疗中风痉挛。说明项腹针法治疗中风痉挛性偏瘫具有较高的安全。性偏瘫具有较高的安全。 结论结论项腹针法是治疗中风偏瘫痉挛项腹针法是治疗中风偏瘫痉挛状态状态一种更为有效的针刺疗法，且具有一种更为有效的针刺疗法，且具有很好很好的安全
28、性。的安全性。 中风偏瘫痉挛中风偏瘫痉挛状态状态的针刺疗效与病程密切相关，针刺治疗此病宜早介入；的针刺疗效与病程密切相关，针刺治疗此病宜早介入；对病程超过对病程超过3 3个月的患者项腹针法较常规针刺法更为有效。个月的患者项腹针法较常规针刺法更为有效。 项腹针法能有效地缓解中风后肢体痉挛状态，较常规针刺法起效快，疗效项腹针法能有效地缓解中风后肢体痉挛状态，较常规针刺法起效快，疗效优。优。 项腹针法能提高中风项腹针法能提高中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态患者肢体运动功能和日常生活活动能力，患者肢体运动功能和日常生活活动能力，改善其神经功能缺损程度，较常规针刺法起效快，疗效优。改善其神经功能缺损程度，较
29、常规针刺法起效快，疗效优。 项腹针法对痉挛状态下脊髓运动神经元的兴奋性较常规针刺法具有更强的项腹针法对痉挛状态下脊髓运动神经元的兴奋性较常规针刺法具有更强的抑制作用；通过减弱脊髓运动神经元的兴奋性，从而降低肌张力、缓解肌痉抑制作用；通过减弱脊髓运动神经元的兴奋性，从而降低肌张力、缓解肌痉挛可能是项腹针法治疗中风痉挛性偏瘫的作用机理之一。挛可能是项腹针法治疗中风痉挛性偏瘫的作用机理之一。通过本研究提出和验证了阳气虚衰，湿阻血瘀是中风通过本研究提出和验证了阳气虚衰，湿阻血瘀是中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态的基本病的基本病机；温阳益气，祛湿化瘀是中风机；温阳益气，祛湿化瘀是中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态
30、基本治则的假说。基本治则的假说。进一步研究项腹针法治疗中风进一步研究项腹针法治疗中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态的作用机理。的作用机理。 加强对中风加强对中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态证候学观察，观察项腹针法对不同证型证候学观察，观察项腹针法对不同证型患者的疗效。患者的疗效。 研究项腹针法介入的最佳时机，观察其是否对中风后肢体痉挛状研究项腹针法介入的最佳时机，观察其是否对中风后肢体痉挛状态的出现有预防作用。态的出现有预防作用。依据循证医学原则结合中医学特点，探索中风依据循证医学原则结合中医学特点，探索中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态更为更为客观、有效且能体现中医学特点的临床评价方法。客观、有效且能体现中医学特点的临床评价方法。加大随访力度，观察项腹针法治疗中风加大随访力度，观察项腹针法治疗中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态的远期疗效。的远期疗效。研究项腹针法与其它治疗方法的协同作用，进一步提高临床治疗研究项腹针法与其它治疗方法的协同作用，进一步提高临床治疗中风中风偏瘫痉挛偏瘫痉挛状态状态尤其是病程在尤其是病程在3 3个月以上患者的疗效。个月以上患者的疗效。 本课题的不足和进一步研究思路本课题的不足和进一步研究思路谢谢谢谢
