1、一、甲状腺结节的诊疗现状一、甲状腺结节的诊疗现状v目前超声是甲状腺结节最重要的检查手段，高频超声检查2076的随机人群可检出甲状腺结节，而515%是恶性。全球甲状腺癌的发病率以每年4%的增幅上升。我国2003年至2011年甲状腺癌的发病率以每年20.1%的速度急剧增长,是增长速率最快的恶性肿瘤。韩国成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家，2011年的发病率是1993年的15倍，学术界将这个现象称之为甲状腺癌“海啸”。v甲状腺癌以乳头状癌最多见。分化型甲状腺癌的预后较好,但是TNM分期和IV期的甲状腺癌仍有20%-30%的死亡率。值得注意的是非必要甲状腺良性结节手术率显著增高，因此准确识别甲状腺结节
2、的良恶性使甲状腺癌得到正确诊断及恰当的治疗，同时避免甲状腺良性结节的过度治疗。v甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南不建议将CT、MRI和18F-FDGPET作为评估甲状腺结节的常规检查，提出所有甲状腺结节患者均应行甲状腺及颈部淋巴结超声检查，强烈推荐。二、甲状腺良恶性结节常规超声鉴别诊断二、甲状腺良恶性结节常规超声鉴别诊断v常见的甲状腺良性结节：甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、Grave病结节、炎性结节；常见的甲状腺恶性结节：乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、淋巴瘤、转移癌。甲状腺良恶性结节的超声评估指标：超声特征良性结节恶性结节形态规则（圆形、椭圆形）不规则纵横比11钙化类型粗钙化、边缘弧形
3、钙化微钙化低回声晕完整规则厚薄不均、缺失回声水平等、高回声均匀、不均匀低回声v胶质结晶：是指甲状腺胶质在结节内高度浓缩，表现为点状强回声后伴“彗星尾”，并非微钙化。v另外结节内囊性成分增加，癌的可能性降低。2006年Frates研究显示：囊性占1%24%时癌的可能性10.3%。囊性占25%74%时-为5.8%。囊性占75%99%时-为2.3%。对囊实性结节重点要看实性部分是否有微钙化。三、甲状腺结节超声三、甲状腺结节超声TI-RADS分类的研究现况分类的研究现况v近年来，国内外学者通过甲状腺影像学报告及数据系统（ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-R
4、ADS）分级来预测甲状腺恶性危险程度，简化和统一关于甲状腺结节的描述，使得临床医生能容易地理解甲状腺结节超声报告的临床意义，从而提高诊断的准确性。v1）智利HorvathETI-RADS分类与乳腺的BI-RADS分类相似。v2）韩国ParkJYTI-RADS分类，以前国内研究引用较多。见下表:等级TI-RADS分类评分标准1良性高度提示良性，以囊性为主，有声晕2可能良性边缘界限清楚、实性为主、回声不均匀、等-高回声、蛋壳样钙化或粗钙化3不确定回声均匀、低回声、边缘光整、实性、纵横比大于1；无其他提示恶性的超声图像4可能恶性12项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等5
5、恶性3项提示恶性的超声表现，如极低回声、微钙化、边缘不光整、淋巴结异常等v3）Kwak等在Horvath、Park等的研究基础上，总结出5个甲状腺结节恶性特征v（实质性回声、低回声、极低回声、微小分叶边缘不规则、微钙化、纵横比1）。参照BI-RADS恶性风险程度分类系统，确立了TI-RADS分类。见下表：甲状腺癌1甲状腺影像报告和数据系统在甲状腺结节分类中的前瞻性验证.pdf分类性质恶性风险1阴性0%2良性发现0%3可能良性发现，无超声可疑恶性特征1.7%44a低度可疑恶性，1个超声可疑恶性特征3.3%4b中度可疑恶性，2个超声可疑恶性特征9.2%4c适度关注或非典型恶性征象，3-4个超声可疑
6、恶性特征44.4-72.4%5高度可疑或典型恶性征象，5个超声可疑恶性特征87.5%v4）中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会发表的2016版甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识关于改良的甲状腺影像报告和数据系统TI-RADS见下表：分级解释恶性可能0影像评估不完全，需进一步评估1阴性发现2良性发现3可能良性发现50%)ofsmallcysticspaces.Donotaddfurtherpointsforothercategories.vMixedcysticandsolid:Assignpointsforpredominantsolidcomponent.vAssign2pointsifcomp
7、ositioncannotbedeterminedbecauseofcalcification.v二、回声（二、回声（ echogenicity）v与周围腺体比较，分高回声，等回声，低回声，极低回声（比颈前带状肌的回声还要低）。v混合回声结节可描述成“主要为”高回声，等回声或低回声。ECHOGENICITYvAnechoic:Appliestocysticoralmostcompletelycysticnodules.vHyperechoic/isoechoic/hypoechoic:Comparedtoadjacentparenchyma.vVeryhypoechoic:Morehypoec
8、hoicthanstrapmuscles.vAssign1pointifechogenicitycannotbedetermined.v三、形态（三、形态（shape）v横切面时分别于平行和垂直于声束方向测量纵径（前后径）和横径（左右径）。v有的研究认为横切面与纵切面没有区别，为简单一致，ACR选择横切面。SHAPEvTaller-than-wide:Shouldbeassessedonatransverseimagewithmeasure-mentsparalleltosoundbeamforheightandperpendiculartosoundbeamforwidth.vThiscan
9、usuallybeassessedbyvisualinspection.v四、边缘（四、边缘（margin）v光滑：结节边缘清晰，呈圆形或椭圆形。v不清：难以辨认结节与周围甲状腺实质的界限，例如：结节包埋在不均匀的腺体里或结节与周围的多发结节无法分辨彼此界限。v不规则：结节的边缘呈针刺状、锯齿状或呈锐角突出于周围实质。v分叶状：单发或多发的局部圆形软组织突出，小的分叶称为微分叶。v向甲状腺外延伸指的是结节向周围软组织和（或）血管侵犯，是恶性的有力证据。MARGINvLobulated:Protrusionsintoadjacenttissue.vIrregular:Jagged,spicula
10、ted,orsharpangles.vExtrathyroidalextension:Obviousinvasion=malignancy.vAssign0pointsifmargincannotbedetermined.v五、强回声五、强回声v“大彗尾”指的是强回声后方彗尾深度1mm，多位于囊性结构旁，病理上为浓缩胶质，强烈提示为良性。v粗钙化：粗的强回声，伴声影。v周围型钙化：有的研究提示周围型钙化比粗钙化的恶性相关性更强，故赋予2分，一些作者提到周围型钙化的回声中断，有软组织向周围突出，更加提示为恶性，但特异度不高，此次分级中将其归为边缘分叶。有些钙化的声影导致结节内部的结构显示不清，这
11、样的结节在“成分”部分定为实性，赋予2分，在“回声”项目中赋予1分。v点状强回声：点状强回声较粗钙化小，无声影，病理上对应为砂粒体，在实性成分中出现则高度可疑恶性。其包括那些实性成分中带有小彗尾的点状强回声，要与大彗尾相鉴别。海绵状结节中小囊壁上的点状强回声，即使是小彗尾，也不归为恶性表现，此处不加分。ECHOGENICFOCIvLargecomet-tailartifacts:V-shaped,1mm,incysticcomponents.vMacrocalcifications:Causeacousticshadowing.vPeripheral:Completeorincompletea
12、longmargin.vPunctateechogenicfoci:Mayhavesmallcomet-tailartifacts.v注：注：v1、TR1和TR2的恶性风险为2%，TR3为5%，TR4为5-20%，TR5为20%以上。v2、随访（估计这一条可能很难为中国的患者所接受）：对于大小还没有达到FNA标准的结节要进行随访，且除非是已经确认是癌需要密切观察的结节，结节的随访周期通常要达到1年。对于TR5级的结节，ACR推荐每年进行一次随访，持续5年。对于TR4级的结节，随访可在第1，2，3，5年进行。对于TR3级的结节，随访可在第1，3，5年进行。随访5年后如果结节的大小没有变化，提示结
13、节是良性行为，可以终止随访。v3、结节增大：定义为结节至少2个经线增大20%，且最小要增大2mm，或结节整体体积增大至少50%。四、四、2015版版ATA成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南中甲状腺中甲状腺结节超声恶性风险分层结节超声恶性风险分层v五、甲状腺结节超声弹性成像应用进展五、甲状腺结节超声弹性成像应用进展1991年，Ophir等人首次提出了超声弹性成像的概念。超声弹性成像(UltrasoundElastography，UE)是近几年发展的热点技术，UE根据病变的软硬度来进行定性诊断。甲状腺良性结节内部含有较多滤泡和胶质，硬度较软；甲状腺乳头状癌
14、由柱状上皮乳头状突起组成，质地通常较硬。v弹性评分分级标准：1级，病灶整体或大部分显示为绿色；2级，病灶内蓝绿色混杂，绿色为主；3级，病灶范围内蓝色绿色所占比例相近；4级，病变区整体为蓝色,或内部伴有少量绿色；5级，病灶区蓝色覆盖，且病变周围的少数部分组织也蓝色。弹性评分诊断标准：良性结节3级，恶性结节4级。甲状腺左侧叶实性椭圆形结节伴点状钙化,弹性成像结节几乎为绿色，弹性分级1级,诊断为良性，病理证实为结节性甲状腺肿甲状腺左侧叶低回声实性结节，边界清，纵横比大于1，弹性成像结节几乎完全为蓝色所覆盖，弹性分级5级，诊断为恶性，病理证实为甲状腺微小乳头状癌v六、甲状腺结节超声造影应用进展六、甲状
15、腺结节超声造影应用进展超声造影（Contrast-enhancedultrasound，CEUS）无创、实时，动态可显示实质组织的微血管，超声造影目前在我国主要使用的是第二代微泡造影剂声诺维（SonoVue），是一种血池示踪剂。甲状腺超声造影临床应用指南建议对甲状腺病灶的超声造影观察内容以定性观察分析为主，如增强水平、增强模式及其与周围组织的关系等，对于鉴别其良恶性，提高诊断的准确性均具有重要的意义。良性结节主要增强模式为环状增强、均匀增强、无增强，特别提出对于囊实性结节，要观察实性部分的增强,不要整体看成不均匀增强。恶性结节主要有不均匀低增强为主，文献报道约70.485.7%，也有等增强、高
16、增强。1、良性结节主要增强模式、良性结节主要增强模式:2、恶性结节主要增强模式、恶性结节主要增强模式:v七、甲状腺结节超声引导下细针抽吸活检的应用七、甲状腺结节超声引导下细针抽吸活检的应用甲状腺结节细针抽吸细胞学检查（FineNeedleAspiration,FNA）。美国甲状腺协会临床成员的调查研究显示他们中的绝大多数用细针抽吸细胞学检查来诊断甲状腺结节。美国每年FNA的病例250,000300,000例。2016版中国甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识，推荐对直径5mm怀疑甲状腺微小乳头状癌（papillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）的可行FNA，并建议应用
17、Bethesda诊断系统进行分类。v八、总结八、总结1、常规超声观察甲状腺结节回声形态结构，是良恶性鉴别诊断的基础。2、弹性成像可以观察结节的硬度，增加超声医生诊断良恶性的自信心。3、超声造影可以观察结节的增强模式，甲状腺癌侵犯被膜的情况。4、超声造影及弹性成像新技术是常规超声的有益补充。5、超声引导下细针抽吸活检可以进一步达到精准诊断。病例1病例2病例3病例4病例5病例6病例7v是不是所有的结节都适合分级？如直径5mm的增生结节，表现为实性低回声，却要赋予4分，达到了中度恶性，这显然会增加患者的负担和临床医生的困惑。v2、混合回声的结节在“回声”的选项中到底应该赋予多少分？文中虽然提到这样的结节可描述成“主要为”低、等、高回声，但是否以结节的实性成分“低、等、高回声”来赋分并没有进行清晰的表述。且如果混合回声结节中到底是出血成分还是实性成分应用彩色多普勒难以鉴别时，应该如何赋分？v3、定义“粗钙化”要有声影，但个人觉得并不是所有的粗钙化都需要有声影。
