1、外科病人术后疼痛护理外科病人术后疼痛护理教学应用初探教学应用初探摘要摘要疼痛是最常见的临床症状之一，它不仅是一疼痛是最常见的临床症状之一，它不仅是一种复杂的主观感觉，而且伴有一系列生理变种复杂的主观感觉，而且伴有一系列生理变化及心理行为的反应。化及心理行为的反应。长期以来，疼痛一直是人们研究和探索的重长期以来，疼痛一直是人们研究和探索的重要课题，尤其是近十几年来，疼痛研究取得要课题，尤其是近十几年来，疼痛研究取得了显著的成果，并逐步形成疼痛诊疗体系。了显著的成果，并逐步形成疼痛诊疗体系。而疼痛护理是疼痛诊疗专业体系中的一个重而疼痛护理是疼痛诊疗专业体系中的一个重要组成部分，具有特殊的作用。要组
2、成部分，具有特殊的作用。术后疼痛治疗的发展与现状术后疼痛治疗的发展与现状 近期，美国医疗机构评审委员会将疼痛纳入近期，美国医疗机构评审委员会将疼痛纳入继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第5 5大生命大生命体征。它的意义在于人类已经意识到体征。它的意义在于人类已经意识到“疼痛疼痛”在人的生命中的重要作用并给予在人的生命中的重要作用并给予“疼痛疼痛”以以充分的重视。充分的重视。人的一生一定会经历很多的疼痛，其中手术人的一生一定会经历很多的疼痛，其中手术后的疼痛可能会是某些人一生中经历的最剧后的疼痛可能会是某些人一生中经历的最剧烈的疼痛，但在现代手术及麻醉医学快速发烈的疼
3、痛，但在现代手术及麻醉医学快速发展的今天，术后疼痛可能成为历史。展的今天，术后疼痛可能成为历史。 现代医学起源于现代医学起源于1818世纪。自从有了手术治疗世纪。自从有了手术治疗疾病的方法，疼痛就如影随形，时刻相伴。疾病的方法，疼痛就如影随形，时刻相伴。不论医生还是患者都曾经以为手术后疼痛是不论医生还是患者都曾经以为手术后疼痛是天经地义的、不可避免的。天经地义的、不可避免的。从上世纪从上世纪5050年代，已经有关于治疗手术后疼年代，已经有关于治疗手术后疼痛的报道，但几十年后，到了痛的报道，但几十年后，到了9090年代仍然有年代仍然有众多的手术患者在忍受疼痛的折磨。然而时众多的手术患者在忍受疼痛
4、的折磨。然而时代在进步。在互联网上搜索相关信息，可以代在进步。在互联网上搜索相关信息，可以发现从发现从19901990年开始就有相关文章发表，到了年开始就有相关文章发表，到了19951995年以后呈现突出的进展。年以后呈现突出的进展。已经有越来越多的临床工作者和研究者关心已经有越来越多的临床工作者和研究者关心这个课题，技术和方法也日臻完善。这个课题，技术和方法也日臻完善。现代医学已经认识到，手术后难以忍受的疼现代医学已经认识到，手术后难以忍受的疼痛可以引发机体强烈的应激反应，使得心血痛可以引发机体强烈的应激反应，使得心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统、管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统
5、、免疫系统等产生非常不利于手术恢复、甚至免疫系统等产生非常不利于手术恢复、甚至是致命的问题；这些问题将使得手术后的病是致命的问题；这些问题将使得手术后的病人延迟康复、延长留院时间、增加住院费用；人延迟康复、延长留院时间、增加住院费用；还有，人们对生活质量的追求、对手术后舒还有，人们对生活质量的追求、对手术后舒适度的要求越来越高，这些都使传统的手术适度的要求越来越高，这些都使传统的手术后疼痛治疗观念和传统的疼痛治疗方法已经后疼痛治疗观念和传统的疼痛治疗方法已经不能适应时代的需求。不能适应时代的需求。那么，现代的疼痛治疗的概念应该是运用多那么，现代的疼痛治疗的概念应该是运用多种技术、药物、方法来达
6、到高质量的，也就种技术、药物、方法来达到高质量的，也就是安全、有效、无毒副作用的镇痛目的。是安全、有效、无毒副作用的镇痛目的。其实，手术后疼痛对于机体产生的不良影响其实，手术后疼痛对于机体产生的不良影响远远大于我们对它的认知，术后疼痛将在多远远大于我们对它的认知，术后疼痛将在多个器官和系统引发不同程度的应激反应。个器官和系统引发不同程度的应激反应。例如：疼痛限制了病人早期活动；引起失眠、例如：疼痛限制了病人早期活动；引起失眠、焦虑、产生无助感；推迟功能锻炼的时间；焦虑、产生无助感；推迟功能锻炼的时间；增加发生褥疮、静脉血栓的危险；疼痛削弱增加发生褥疮、静脉血栓的危险；疼痛削弱呼吸系统功能，使得
7、病人不敢咳嗽，也就不呼吸系统功能，使得病人不敢咳嗽，也就不能有效的咳痰，可能引起肺感染；疼痛可能能有效的咳痰，可能引起肺感染；疼痛可能使原有心脏病的患者加重病情甚至出现心肌使原有心脏病的患者加重病情甚至出现心肌梗塞或心衰；延迟胃肠蠕动的恢复；导致免梗塞或心衰；延迟胃肠蠕动的恢复；导致免疫功能紊乱；导致认知功能障碍；如果发生疫功能紊乱；导致认知功能障碍；如果发生并发症，可能要延长监护时间、增加特殊治并发症，可能要延长监护时间、增加特殊治疗设备，增加医疗费用。疗设备，增加医疗费用。 基于上述这些原因，预防和治疗手术后疼痛，不光是基于上述这些原因，预防和治疗手术后疼痛，不光是可以使患者手术后更舒适，
8、更重要的是要使患者更快、可以使患者手术后更舒适，更重要的是要使患者更快、更好的康复、尤其是使那些本来就有某些器官和系统更好的康复、尤其是使那些本来就有某些器官和系统病变的病人、老年病人等，能够顺利地度过手术后的病变的病人、老年病人等，能够顺利地度过手术后的危险，顺利出院。危险，顺利出院。当然了，任何事物都有两面性，疼痛治疗也不例外。当然了，任何事物都有两面性，疼痛治疗也不例外。疼痛治疗优点很多，但也会有一些不良反应，而且从疼痛治疗优点很多，但也会有一些不良反应，而且从病情和费用的角度考虑，应该选择针对每个患者的个病情和费用的角度考虑，应该选择针对每个患者的个体化治疗方法。比如：口服、肌肉注射、
9、静脉注射、体化治疗方法。比如：口服、肌肉注射、静脉注射、硬膜外腔阻滞、周围神经阻滞、经皮电神经刺激、心硬膜外腔阻滞、周围神经阻滞、经皮电神经刺激、心理治疗等等。理治疗等等。不同的患者采用不同的方法，达到最好的效果、最少不同的患者采用不同的方法，达到最好的效果、最少的不良反应、最经济的花费，也就是最好的治疗。的不良反应、最经济的花费，也就是最好的治疗。 术后疼痛发生的原因术后疼痛发生的原因1 1、手术后为什么会疼痛？在一般情况下，不外、手术后为什么会疼痛？在一般情况下，不外乎以下几种原因：乎以下几种原因：（1 1）术后）术后4848小时内：小时内：手术对人的机体是一种创伤，手术时会切断一手术对人
10、的机体是一种创伤，手术时会切断一些神经、血管，使组织的完整性受到破坏。手些神经、血管，使组织的完整性受到破坏。手术时还常常牵拉内脏，这时人的机体就会产生术时还常常牵拉内脏，这时人的机体就会产生一种防御性感觉即疼痛。疼痛的感受性因人而一种防御性感觉即疼痛。疼痛的感受性因人而异，如同样的手术切口，有的人仅仅只有闷胀异，如同样的手术切口，有的人仅仅只有闷胀感，有的人则疼痛剧烈。感，有的人则疼痛剧烈。术后纱布或绷带包扎过紧使伤口受压，从而增术后纱布或绷带包扎过紧使伤口受压，从而增加伤口疼痛。加伤口疼痛。术后咳嗽、呃逆、腹胀、膀胱充盈等都会加重术后咳嗽、呃逆、腹胀、膀胱充盈等都会加重伤口疼痛。伤口疼痛。
11、（2 2）术后）术后2 23 3天：天：腹部手术后、肠管恢复正常蠕动前，患者会有腹部手术后、肠管恢复正常蠕动前，患者会有腹部阵发性痛，一直到肛门排气才会好转，此腹部阵发性痛，一直到肛门排气才会好转，此为正常现象。为正常现象。术后病人的切口刺痛、灼痛，表明切口可能有术后病人的切口刺痛、灼痛，表明切口可能有炎症感染，应及时进行检查。炎症感染，应及时进行检查。 术后疼痛的类型术后疼痛的类型 （1 1）切口创伤疼痛）切口创伤疼痛 术后患者虽然处于安静休息的状态，但由于持术后患者虽然处于安静休息的状态，但由于持续的呼吸运动，牵拉切口创伤引起切口痛。续的呼吸运动，牵拉切口创伤引起切口痛。这种疼痛的特点是切
12、口离横膈愈近愈受呼吸这种疼痛的特点是切口离横膈愈近愈受呼吸运动的影响，疼痛也愈强。尤其是深呼吸、运动的影响，疼痛也愈强。尤其是深呼吸、咳嗽及翻身时切口创伤受到大幅度牵引而产咳嗽及翻身时切口创伤受到大幅度牵引而产生更强烈的疼痛。生更强烈的疼痛。 （2 2）躯体深部疼痛）躯体深部疼痛 深部肌肉的痉挛性收缩，可引起强烈的疼痛。深部肌肉的痉挛性收缩，可引起强烈的疼痛。挛缩性疼痛常与切口创伤痛同时发作，疼痛挛缩性疼痛常与切口创伤痛同时发作，疼痛频繁发作时难以忍受，脊柱、其它大关节及频繁发作时难以忍受，脊柱、其它大关节及直肠术后可发生此类疼痛。直肠术后可发生此类疼痛。（3 3）内脏疼痛）内脏疼痛 手术过程
13、中，内脏器官的伤害性感受器对平滑手术过程中，内脏器官的伤害性感受器对平滑肌痉挛、缺血、内脏牵拉、炎症产生反应，肌痉挛、缺血、内脏牵拉、炎症产生反应，结果使胃肠道运动被反射性地抑制，由这种结果使胃肠道运动被反射性地抑制，由这种反射性抑制造成的疼痛称手术后内脏痛。内反射性抑制造成的疼痛称手术后内脏痛。内脏痛的定位不明确，并可引起相应皮肤的牵脏痛的定位不明确，并可引起相应皮肤的牵涉痛。涉痛。 （4 4）外伤性肢体疼痛）外伤性肢体疼痛 急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激急性创伤后的疼痛源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化。多见于四肢活，形成中枢敏化和外周敏化。多见于四肢外伤伴肌腱或
14、血管损伤、骨折等。疼痛分为外伤伴肌腱或血管损伤、骨折等。疼痛分为原发性和继发性，原发性痛觉产生在损伤组原发性和继发性，原发性痛觉产生在损伤组织局部，而继发性痛觉产生于损伤组织周围织局部，而继发性痛觉产生于损伤组织周围未受损伤的皮肤。还有一较为特殊的疼痛是未受损伤的皮肤。还有一较为特殊的疼痛是截肢术后的幻肢疼痛。截肢术后的幻肢疼痛。（5 5）患者术后心因性疼痛）患者术后心因性疼痛 患者术前未做好充分的心理准备，术后疼痛可患者术前未做好充分的心理准备，术后疼痛可增强。术后的心理性疼痛主要由恐惧感、异增强。术后的心理性疼痛主要由恐惧感、异常敏感、孤立无助感等因素造成。常敏感、孤立无助感等因素造成。痛
15、觉与其他普通感觉不同，是机体受到各种痛觉与其他普通感觉不同，是机体受到各种伤害刺激后产生的主观感受，且无客观的定伤害刺激后产生的主观感受，且无客观的定性定量标准。性定量标准。疼痛在很大程度上受到一些心理和社会因素疼痛在很大程度上受到一些心理和社会因素的影响。的影响。术后病人会经历不同程度的疼痛，这种疼痛术后病人会经历不同程度的疼痛，这种疼痛与手术创伤的大小、侵袭内脏器官的强度以与手术创伤的大小、侵袭内脏器官的强度以及手术时间的长短有关。及手术时间的长短有关。护理人员应充分了解病人术后疼痛原因及镇护理人员应充分了解病人术后疼痛原因及镇痛方法，有助于应用正确的护理对策，从而痛方法，有助于应用正确的
16、护理对策，从而减少术后疼痛对病人产生的不利影响，促进减少术后疼痛对病人产生的不利影响，促进病人康复。病人康复。 术后疼痛临床评估的标准术后疼痛临床评估的标准 改变对疼痛的观念，有效评估疼痛。改变对疼痛的观念，有效评估疼痛。美国卫生保健政策与研究署（美国卫生保健政策与研究署（AHCPRAHCPR）关于急性疼痛）关于急性疼痛处理的指南是：处理的指南是：“关于疼痛（及相关的其他不适）存关于疼痛（及相关的其他不适）存在及其强度评估的唯一可靠的指征是病人的主诉。在及其强度评估的唯一可靠的指征是病人的主诉。”疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定。疼痛完全是个人的主观感受而不能被他人证实或否定。病
17、人的行为、生命体征、亲属的估计、医护人员的意病人的行为、生命体征、亲属的估计、医护人员的意见等都不如病人的主诉可靠，不能代替病人所言。见等都不如病人的主诉可靠，不能代替病人所言。要改变过去认为要改变过去认为“手术后疼痛是正常的，病人应忍耐手术后疼痛是正常的，病人应忍耐疼痛不该抱怨疼痛不该抱怨”的陈旧观念，并真正地落实到实践中。的陈旧观念，并真正地落实到实践中。疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利，病人应报告疼痛是无益的，免于疼痛是病人的权利，病人应报告疼痛，医护人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。疼痛，医护人员应向病人询问、评估、治疗疼痛。要缓解和控制术后疼痛，重要的是护理人员要要缓解和控制术后疼
18、痛，重要的是护理人员要掌握患者的疼痛信息，正确评估疼痛的程度，掌握患者的疼痛信息，正确评估疼痛的程度，准确地评估疼痛已成为必要的护理环节。准确地评估疼痛已成为必要的护理环节。术后不疼痛是不现实的，只是疼痛的程度因人术后不疼痛是不现实的，只是疼痛的程度因人而异。每个护理人员都应该对术后病人具有同而异。每个护理人员都应该对术后病人具有同情心，把自己作为一个病人去看待，去体验。情心，把自己作为一个病人去看待，去体验。相信病人是评估疼痛的关键，疼痛是一种主观相信病人是评估疼痛的关键，疼痛是一种主观感觉，是病人的自我认识，自身体验，更是个感觉，是病人的自我认识，自身体验，更是个人隐私。人隐私。迈哈特说：
19、迈哈特说：“如果我们相信病人，他们的心情如果我们相信病人，他们的心情就会好些，他们觉得减轻了疼痛。无论如何，就会好些，他们觉得减轻了疼痛。无论如何，一个人感觉到痛，就是痛；无论何时，一个一个人感觉到痛，就是痛；无论何时，一个人说痛即是痛，包括语言上或非语言上的行人说痛即是痛，包括语言上或非语言上的行为表现。为表现。”疼痛体验具有一种个别的主观特性，因此病疼痛体验具有一种个别的主观特性，因此病人的自我评估是非常重要的。人的自我评估是非常重要的。护理人员在处理病人的疼痛时，应包括自己护理人员在处理病人的疼痛时，应包括自己的评估，与病人疼痛体验的评估。的评估，与病人疼痛体验的评估。所以护理人员应更好
20、地去理解疼痛的本质，所以护理人员应更好地去理解疼痛的本质，从而有效的进行疼痛护理。从而有效的进行疼痛护理。术后疼痛临床评估标准（项目术后疼痛临床评估标准（项目 ）（1 1）承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利。）承认患者对疼痛有适当评估和接受处理的权利。（2 2）向所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼）向所有患者确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度。痛的性质和程度。（3 3）用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评）用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果。估结果。（4 4）判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟）判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工
21、作人员应定向培训，传授评估、练程度，对新参加工作人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识。控制疼痛方面的知识。（5 5）为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内）为容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须建立措施和手续。必须建立措施和手续。（6 6）向患者及其家属介绍有效处理疼痛的知识。）向患者及其家属介绍有效处理疼痛的知识。（7 7）对计划出院的患者，与患者及其家属探讨控制）对计划出院的患者，与患者及其家属探讨控制患者症状的必要性。患者症状的必要性。术后疼痛临床评估的意义术后疼痛临床评估的意义 正确评估患者疼痛的程度是采取有效护理措施的前正确评估患者疼痛的程度是采取有效护理措施的前提。
22、其意义在于：提。其意义在于：（1 1）帮助医护人员正确地掌握病人术后疼痛的特征，）帮助医护人员正确地掌握病人术后疼痛的特征，根据手术种类和部位、病人的生理状态，选择恰当根据手术种类和部位、病人的生理状态，选择恰当的疼痛治疗药物和方法；的疼痛治疗药物和方法；（2 2）动态监测病人术后疼痛情况变化，便于及时调）动态监测病人术后疼痛情况变化，便于及时调整疼痛治疗方案；整疼痛治疗方案；（3 3）及时观察和发现手术并发症，避免因疼痛治疗）及时观察和发现手术并发症，避免因疼痛治疗延误并发症的诊断，便于并发症的及时处理；延误并发症的诊断，便于并发症的及时处理；（4 4）动态监测疼痛治疗效果，避免依赖病人回顾
23、结）动态监测疼痛治疗效果，避免依赖病人回顾结果引起的偏差。果引起的偏差。术后疼痛临床评估的方法术后疼痛临床评估的方法 （1 1）口述分级评分法（）口述分级评分法（VRSVRS） 病人描述自身疼痛的状态，一般将疼痛分为四级：病人描述自身疼痛的状态，一般将疼痛分为四级：无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，每级相差无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，每级相差1 1分，分别记为分，分别记为0 03 3分，分值越高，说明疼痛越剧烈。分，分值越高，说明疼痛越剧烈。临床上对外科术后病人口述疼痛程度分级：临床上对外科术后病人口述疼痛程度分级：无痛：无痛：病人咳嗽时，切口无痛；病人咳嗽时，切口无痛；轻度疼痛：轻
24、度疼痛：轻度可忍受的轻度可忍受的疼痛，病人能正常生活，睡眠基本不受干扰，咳嗽疼痛，病人能正常生活，睡眠基本不受干扰，咳嗽时感到切口轻度疼痛，但仍能有效地咳嗽；时感到切口轻度疼痛，但仍能有效地咳嗽；中度疼中度疼痛：痛：中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药，不中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药，不敢咳嗽，怕振动引起切口疼痛；敢咳嗽，怕振动引起切口疼痛；重度疼痛：重度疼痛：持续剧持续剧烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。烈疼痛，睡眠受到严重干扰，需用镇痛药物治疗。此法比较简单，病人容易理解，但不够精确。此法比较简单，病人容易理解，但不够精确。术后疼痛临床评估的方法术后疼痛临床评估的方法（2
25、 2）视觉模拟评分法（）视觉模拟评分法（VASVAS） 在纸上划一条长度为在纸上划一条长度为10cm10cm直线，两端分别标为直线，两端分别标为“0”“0”和和“10”“10”，“0”“0”代表无痛，代表无痛，“10”“10”代表代表最剧烈的疼痛，让病人根据自己所感受到的疼最剧烈的疼痛，让病人根据自己所感受到的疼痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用直痛程度，在直线上标出相应的位置，然后用直尺量出起点到记号点的距离长度（以尺量出起点到记号点的距离长度（以cmcm表示），表示），即为评分值。评分值越高，表示疼痛程度越重。即为评分值。评分值越高，表示疼痛程度越重。此法是临床上最常用的评估疼痛程度的
26、方法，此法是临床上最常用的评估疼痛程度的方法，易于理解和使用，结果较为敏感和可靠。易于理解和使用，结果较为敏感和可靠。术后疼痛临床评估的影响因素术后疼痛临床评估的影响因素 （1 1）病人因素）病人因素 一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，一般来说，年长者较年幼者更能耐受疼痛，性格外向者对疼痛的主诉会更多一些；文化性格外向者对疼痛的主诉会更多一些；文化程度高的病人通常能更清楚地表达疼痛的程程度高的病人通常能更清楚地表达疼痛的程度。手术种类、病人的情绪以及病人过去的度。手术种类、病人的情绪以及病人过去的经历等对疼痛的评估均会产生影响。经历等对疼痛的评估均会产生影响。（2 2）医院因素）医院因素
27、在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工在很多医院，对疼痛的评估没有成为护理工作常规，只在病人提出疼痛或要求镇痛时才作常规，只在病人提出疼痛或要求镇痛时才被动地予以处理。这样就会导致病人主诉和被动地予以处理。这样就会导致病人主诉和护理人员评估不一致。护理人员评估不一致。术后疼痛临床评估的注意事项术后疼痛临床评估的注意事项 由于对疼痛的评估主要依靠患者主观的感受或体验，由于对疼痛的评估主要依靠患者主观的感受或体验，缺乏客观的指标，所以为了尽可能减少评估的误差，缺乏客观的指标，所以为了尽可能减少评估的误差，应注意以下几点：应注意以下几点：（1 1）评估疼痛前应确认患者精神状态正常。评估疼痛前应确认患
28、者精神状态正常。对于有对于有精神障碍的患者、精神病患者，无论采用何种方法精神障碍的患者、精神病患者，无论采用何种方法评估疼痛，都应对评估的结果持慎重态度。应当反评估疼痛，都应对评估的结果持慎重态度。应当反复比较，反复评估，多方法评估，再结合患者评估复比较，反复评估，多方法评估，再结合患者评估时的精神状态，做出结论。时的精神状态，做出结论。（2 2）对评估疼痛的结果，应结合患者的症状特征综对评估疼痛的结果，应结合患者的症状特征综合分析。合分析。例如，应观察患者的表情、睡眠状况，是例如，应观察患者的表情、睡眠状况，是否有面色苍白，是否有焦急不安的行为。否有面色苍白，是否有焦急不安的行为。（3 3）
29、儿童因表达能力有限，不适用上述成人的疼痛儿童因表达能力有限，不适用上述成人的疼痛评估方法。评估方法。父母及护理人员可根据对儿童行为、表父母及护理人员可根据对儿童行为、表情、精神状态、饮食状态、哭闹程度等方面进行全情、精神状态、饮食状态、哭闹程度等方面进行全面观察和分析，来了解疼痛的程度及判断止痛的效面观察和分析，来了解疼痛的程度及判断止痛的效果。果。（4 4）老年人因生理功能下降，对疼痛的反应较年轻老年人因生理功能下降，对疼痛的反应较年轻人迟钝，对疼痛也不太敏感，所以无论采取何种评人迟钝，对疼痛也不太敏感，所以无论采取何种评估方法，得出的结论可能比实际疼痛程度要轻。估方法，得出的结论可能比实际
30、疼痛程度要轻。因因此，在采取药物止痛治疗时，应充分考虑到老年人此，在采取药物止痛治疗时，应充分考虑到老年人的疼痛特点，注意掌握药物剂量及给药间隔时间，的疼痛特点，注意掌握药物剂量及给药间隔时间，以减少过量药物对老年人的毒副作用。以减少过量药物对老年人的毒副作用。（5 5）对疼痛的评估应反复进行。对疼痛的评估应反复进行。由于对疼痛的评估由于对疼痛的评估受主观因素影响较大，为了客观评估疼痛真实情况，受主观因素影响较大，为了客观评估疼痛真实情况，应遵循反复多次的原则，利用各种方法从不同侧面应遵循反复多次的原则，利用各种方法从不同侧面了解疼痛的程度。了解疼痛的程度。整体护理在术后疼痛临床护理工作中整体
31、护理在术后疼痛临床护理工作中的应用的应用 随着医学这一学科的发展和人们生活水平的提高，对随着医学这一学科的发展和人们生活水平的提高，对外科手术的要求越来越高，不仅要有成功的手术，而外科手术的要求越来越高，不仅要有成功的手术，而且术后不再忍受疼痛成了每一位患者的迫切期望。且术后不再忍受疼痛成了每一位患者的迫切期望。术后镇痛作为麻醉科的一项新的医疗技术，逐渐被患术后镇痛作为麻醉科的一项新的医疗技术，逐渐被患者和外科医生所接受。手术后经硬膜外腔或静脉持续者和外科医生所接受。手术后经硬膜外腔或静脉持续给药进行有效的疼痛治疗在临床上越来越普遍。而这给药进行有效的疼痛治疗在临床上越来越普遍。而这一技术的广
32、泛应用也对参与手术的护理工作者提出了一技术的广泛应用也对参与手术的护理工作者提出了新的要求。新的要求。目前，护理人员对围手术期病人实施整体护理，在缓目前，护理人员对围手术期病人实施整体护理，在缓解病人紧张心理、减轻病人焦虑、促进病人顺利度过解病人紧张心理、减轻病人焦虑、促进病人顺利度过围手术期方面取得了很大成效。围手术期方面取得了很大成效。 术前指导术前指导 对已确定手术时间的患者即开始术前指导，应对已确定手术时间的患者即开始术前指导，应详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理详细了解和掌握患者对手术治疗所产生的心理活动，每个患者的个性、职业、文化修养不同，活动，每个患者的个性、职业、文化修养
33、不同，产生心理反应的原因也不完全一样，应针对性产生心理反应的原因也不完全一样，应针对性地解除患者的思想顾虑，同时还需结合患者的地解除患者的思想顾虑，同时还需结合患者的病种，讲解手术目的、方式及术后的注意事项，病种，讲解手术目的、方式及术后的注意事项，尤其对手术后留置的引流管的种类、目的、时尤其对手术后留置的引流管的种类、目的、时间、引流部位将会出现怎样的疼痛，体位变动、间、引流部位将会出现怎样的疼痛，体位变动、牵拉切口、咳嗽等均可诱发疼痛等情况向患者牵拉切口、咳嗽等均可诱发疼痛等情况向患者说明，并将缓解疼痛的方法告诉患者，让他们说明，并将缓解疼痛的方法告诉患者，让他们有充分的思想准备。有充分的
34、思想准备。 双向信息交流双向信息交流 术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识，术前一定要告诉患者关于术后镇痛的知识，让他们理解使用太多的止痛药有害处，还须让他们理解使用太多的止痛药有害处，还须说明一旦疼痛严重，就需要多用药物，并且说明一旦疼痛严重，就需要多用药物，并且难以控制，所以要告诉患者在疼痛变为严重难以控制，所以要告诉患者在疼痛变为严重之前，报告医生、护士。之前，报告医生、护士。还可利用患者间的交流，把术后患者介绍给还可利用患者间的交流，把术后患者介绍给术前患者，前者可以向后者生动讲解术后疼术前患者，前者可以向后者生动讲解术后疼痛、放置及拔出引流管时疼痛的情况，使后痛、放置及拔出引流管时疼
35、痛的情况，使后者对术后疼痛有所准备。者对术后疼痛有所准备。 术后疼痛与焦虑情绪术后疼痛与焦虑情绪 焦虑情绪为外科患者最常见和最突出的心理焦虑情绪为外科患者最常见和最突出的心理反应，这与患者术前心理准备不充分、术后反应，这与患者术前心理准备不充分、术后躯体不适、对预后缺乏信心，容易产生疑虑躯体不适、对预后缺乏信心，容易产生疑虑有关。有关。疼痛可因焦虑加剧，焦虑与疼痛反应呈显著疼痛可因焦虑加剧，焦虑与疼痛反应呈显著正相关，因此，术后疼痛程度有随焦虑情绪正相关，因此，术后疼痛程度有随焦虑情绪增加而增强的趋势。增加而增强的趋势。护士对患者术后仍然存在焦虑倾向应有足够护士对患者术后仍然存在焦虑倾向应有足
36、够认识，要主动关心患者，从稳定情绪入手，认识，要主动关心患者，从稳定情绪入手，提供有针对性的、有效的心理护理。提供有针对性的、有效的心理护理。 术后疼痛的观察术后疼痛的观察 术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除了外科伤口对术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除了外科伤口对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛后周围和中枢神经系统敏感性改变也是引起术后疼痛的主要原因。的主要原因。同时，术后疼痛还会引起内脏的反应，这是对生理功同时，术后疼痛还会引起内脏的反应，这是对生理功能影响最大的一个方面，主要与疼痛导
37、致自主神经活能影响最大的一个方面，主要与疼痛导致自主神经活动异常，血中儿茶酚胺升高有关。表现为心动过速、动异常，血中儿茶酚胺升高有关。表现为心动过速、血压升高、心律失常，甚至心跳骤停，呼吸浅快，还血压升高、心律失常，甚至心跳骤停，呼吸浅快，还可出现恶心、呕吐、出汗等。同时由于致痛和炎性介可出现恶心、呕吐、出汗等。同时由于致痛和炎性介质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水质的异常释放，既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿，又可引起机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质肿，又可引起机体内激素和酶系统代谢异常，蛋白质合成缓慢，分解加速，不利于切口愈合，同时，疼痛合成缓慢，分解加速，不利于切口愈合，
38、同时，疼痛还可使人体免疫球蛋白下降，影响术后康复。还可使人体免疫球蛋白下降，影响术后康复。 （1 1）疼痛时的体征。）疼痛时的体征。术后的患者通常在麻醉药对机体作用逐渐消失术后的患者通常在麻醉药对机体作用逐渐消失时，感觉开始恢复，疼痛逐渐加剧，多出现痛时，感觉开始恢复，疼痛逐渐加剧，多出现痛苦面容，脸色苍白，血压上升，脉搏加快，呼苦面容，脸色苍白，血压上升，脉搏加快，呼吸急促等种种体征。表现为出汗、呻吟，辗转吸急促等种种体征。表现为出汗、呻吟，辗转不安，不敢移动身体，不敢用力咳嗽。不安，不敢移动身体，不敢用力咳嗽。全麻患者在术后全麻患者在术后2 26h6h疼痛最剧烈，而神经阻疼痛最剧烈，而神经
39、阻滞麻醉在术后滞麻醉在术后6 612h12h最明显，最明显，242472h72h逐渐减逐渐减轻，如继续加剧，必须考虑到体内有缝合不全、轻，如继续加剧，必须考虑到体内有缝合不全、出血、感染、梗阻等并发症，对患者身体变化出血、感染、梗阻等并发症，对患者身体变化的观察不容忽视。的观察不容忽视。（2 2）患者因术式不同，术后疼痛程度也不同。）患者因术式不同，术后疼痛程度也不同。剖剖胸术和上腹部手术，因切口深，并受呼吸运动胸术和上腹部手术，因切口深，并受呼吸运动影响，故而疼痛剧烈；阑尾、疝及四肢浅部手影响，故而疼痛剧烈；阑尾、疝及四肢浅部手术，术后疼痛较轻。术，术后疼痛较轻。（3 3）疼痛的阈值，年轻人
40、比老年人疼痛更敏感。）疼痛的阈值，年轻人比老年人疼痛更敏感。术后疼痛的评估术后疼痛的评估 术后疼痛是一种主观体验，有个体差异，由于术后疼痛是一种主观体验，有个体差异，由于各种状态和条件既复杂又相关，客观地判断疼各种状态和条件既复杂又相关，客观地判断疼痛的程度较难，重要的是具有早期发现疼痛，痛的程度较难，重要的是具有早期发现疼痛，收集信息的能力，只有对其作出客观定量评价，收集信息的能力，只有对其作出客观定量评价，才能保证患者得到及时合理的治疗。才能保证患者得到及时合理的治疗。护士经常利用自己的判断力，依靠一些生理指护士经常利用自己的判断力，依靠一些生理指征和行为作为评估标准，这样有时会造成误导征
41、和行为作为评估标准，这样有时会造成误导或不准确，正确的评估工具可通过减少错误偏或不准确，正确的评估工具可通过减少错误偏差的机会，使护士与患者进行有效的交流和评差的机会，使护士与患者进行有效的交流和评估。估。 （1 1）自我评估：）自我评估：根据患者的主观描述对疼痛进行评估，简单根据患者的主观描述对疼痛进行评估，简单的的0 01010级标准适用于级标准适用于6 6岁以上患者，其标准岁以上患者，其标准顺序依次为轻微疼痛顺序依次为轻微疼痛1 14 4级级( (如不适、重物压如不适、重物压迫感、钝性痛和炎性痛迫感、钝性痛和炎性痛) )，中度疼痛，中度疼痛5 56 6级级( (如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压
42、痛和刺痛、触如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压痛和刺痛、触痛和压痛痛和压痛) )，严重疼痛，严重疼痛7 79 9级级( (如妨碍正常活如妨碍正常活动动) )，剧烈疼痛为，剧烈疼痛为1010级级( (无法控制无法控制) )。Wong-BakerWong-Baker面部表情量表法：对小儿、认知面部表情量表法：对小儿、认知已损害以及不会说话的成年人具有非常高的已损害以及不会说话的成年人具有非常高的可靠性，该方法采用可靠性，该方法采用6 6种面部表情从微笑至悲种面部表情从微笑至悲伤和哭泣来表达。伤和哭泣来表达。（2 2）行为评估：）行为评估：此为对术后疼痛程度的客观评估，常选择行为此为对术后疼痛程度的客观评估
43、，常选择行为中的哭闹、惊叫、易受刺激，面部表情，躯中的哭闹、惊叫、易受刺激，面部表情，躯干运动，触摸伤口的企图等加以评估。干运动，触摸伤口的企图等加以评估。（3 3）生理变化测量：）生理变化测量：生命体征变化是评估术后疼痛的重要依据。心生命体征变化是评估术后疼痛的重要依据。心率、呼吸频率加快，血压升高等改变都是术率、呼吸频率加快，血压升高等改变都是术后疼痛的反应，但由于其他应激反应也会出后疼痛的反应，但由于其他应激反应也会出现类似变化，故不具备疼痛特异性。现类似变化，故不具备疼痛特异性。术后疼痛的缓解术后疼痛的缓解 术后疼痛的患者不愿咳嗽、深呼吸和翻身，易术后疼痛的患者不愿咳嗽、深呼吸和翻身，
44、易导致肺不张、血栓、麻痹性肠梗阻等并发症。导致肺不张、血栓、麻痹性肠梗阻等并发症。有效地缓解术后疼痛以克服上述并发症，对患有效地缓解术后疼痛以克服上述并发症，对患者的顺利康复及缩短住院日期有显著意义。者的顺利康复及缩短住院日期有显著意义。 （1）体位变换）体位变换 术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见，术中长时间压迫同一部位引起疼痛并不少见，术后保持舒适卧位，不仅可缓解疼痛，而且术后保持舒适卧位，不仅可缓解疼痛，而且可促进呼吸循环。可促进呼吸循环。术后为预防呼吸器官并发症，促进局部血液术后为预防呼吸器官并发症，促进局部血液循环，恢复肠蠕动，每循环，恢复肠蠕动，每2h2h更换体位一次，但更换体
45、位一次，但勿引起患者疼痛，事先应向患者做好解释，勿引起患者疼痛，事先应向患者做好解释，以取得合作。以取得合作。 （2）平衡镇痛）平衡镇痛 良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到，良好的术后镇痛效果不能由单一的药物达到，用两种不同机制的药物相配合，以改善镇痛用两种不同机制的药物相配合，以改善镇痛效果，减少药量和不良反应，起到良好的平效果，减少药量和不良反应，起到良好的平衡镇痛作用。衡镇痛作用。例如：用阿片类药复合非甾炎抗炎剂例如：用阿片类药复合非甾炎抗炎剂(NSAIDS)(NSAIDS)，能降低阿片类药量的，能降低阿片类药量的30%30%50%50%，减少阿片类药抑制呼吸的不良反应。减少阿片类药
46、抑制呼吸的不良反应。 （3）患者自控镇痛）患者自控镇痛(PCA) PCAPCA是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者是用一种新型的注射泵将镇痛药物由患者按需注射而获得满意镇痛效果的一种方法。按需注射而获得满意镇痛效果的一种方法。PCAPCA泵使用时机和剂量在麻醉医生设定的范围泵使用时机和剂量在麻醉医生设定的范围内，能满足不同个体在不同时刻、不同疼痛内，能满足不同个体在不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛要求，避免疼痛和镇痛大幅度强度下的镇痛要求，避免疼痛和镇痛大幅度波动，患者有一种主动参与感，有利于全身波动，患者有一种主动参与感，有利于全身情况的恢复。情况的恢复。 （4）非药物辅助治疗）非药物辅助治疗
47、 非药物的镇痛方法对机体无损伤性，更倾向于非药物的镇痛方法对机体无损伤性，更倾向于机体、思维、精神三者的统一，适应患者的整机体、思维、精神三者的统一，适应患者的整体需要。体需要。周围环境不良可诱发或增加术后疼痛，应调整周围环境不良可诱发或增加术后疼痛，应调整环境以缓解疼痛。环境以缓解疼痛。夜间尽量关灯，如果处置时需要照明可用手电，夜间尽量关灯，如果处置时需要照明可用手电，不可直接照射患者的脸部，尽量照地面。为防不可直接照射患者的脸部，尽量照地面。为防止日光或月光照射，可窗帘遮挡；尽可能减少止日光或月光照射，可窗帘遮挡；尽可能减少刺激性声响，医护人员对话或处置时的动作要刺激性声响，医护人员对话或
48、处置时的动作要轻，限制探视会面时间及人数；根据室温具体轻，限制探视会面时间及人数；根据室温具体调整每个患者的冷暖，创造使患者安然入睡的调整每个患者的冷暖，创造使患者安然入睡的环境，必要时使用保暖或降温措施。环境，必要时使用保暖或降温措施。 为最大限度地发挥镇痛效果，可试用非传统为最大限度地发挥镇痛效果，可试用非传统的护理方法，将意象、音乐、松弛、体位保的护理方法，将意象、音乐、松弛、体位保护等与常规的镇痛方法联合使用，增强常规护等与常规的镇痛方法联合使用，增强常规方法的镇痛效果。方法的镇痛效果。要取得缓解术后疼痛的良好效果，我们要不要取得缓解术后疼痛的良好效果，我们要不断地提高护理技术，运用整
49、体护理，掌握患断地提高护理技术，运用整体护理，掌握患者疼痛的信息，正确评估疼痛程度，有效地者疼痛的信息，正确评估疼痛程度，有效地缓解疼痛，促进患者早日康复。缓解疼痛，促进患者早日康复。 整体护理在术后疼痛临床护理工作中整体护理在术后疼痛临床护理工作中存在的问题存在的问题 疼痛是医护人员在临床工作中经常面临的一个疼痛是医护人员在临床工作中经常面临的一个问题，疼痛护理是疼痛诊疗专业的重要组成，问题，疼痛护理是疼痛诊疗专业的重要组成，在疼痛诊疗中具有独特的作用。在疼痛诊疗中具有独特的作用。近几年来，疼痛护理越来越被重视和关注，疼近几年来，疼痛护理越来越被重视和关注，疼痛已被作为痛已被作为“第五生命体
50、征第五生命体征”来评估与处理。来评估与处理。但临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象，但临床上疼痛控制不力仍是一个普遍的现象，疼痛依然是一个未得到适当治疗的问题，疼痛疼痛依然是一个未得到适当治疗的问题，疼痛仍普遍存在。仍普遍存在。在疼痛护理中同样存在着问题，影响了疼痛的在疼痛护理中同样存在着问题，影响了疼痛的有效控制。有效控制。 护理人员存在的问题护理人员存在的问题 护士疼痛知识缺乏、知识滞后护士疼痛知识缺乏、知识滞后 患者的疼痛没有得到十分有效的控制，分析患者的疼痛没有得到十分有效的控制，分析其中原因，很重要的一点就是医护人员及相其中原因，很重要的一点就是医护人员及相关卫生管理人员缺乏足够的疼
