1、急性心肌梗死急性心肌梗死PCI术后早期运动康复实术后早期运动康复实践践 急性心肌梗死是冠心病的其中一种类型，是急性心肌梗死是冠心病的其中一种类型，是最最 危重的心脏急症之一，也是心血管疾病重要危重的心脏急症之一，也是心血管疾病重要的的 死亡原因死亡原因。 介入治疗虽然能够明显改善患者的症状，但介入治疗虽然能够明显改善患者的症状，但是是 无法降低导致急性心肌梗死再发的危险因素无法降低导致急性心肌梗死再发的危险因素。前前言言 以往我们普遍关注冠心病患者的早期预防和急性期的治疗，而忽视了冠心病患者术后的长 期康复，导致一部分患者术后得不到进一步康复指导而反复发病、反复住院、反复造影和 血运重建，治疗
2、费用昂贵。 越来越多的研究表明，发生心脏事件的住院患者早期活动较延长卧床时间相比，疾病预后 显著改善，之后逐渐提出心脏康复的概念1。 心脏病学及现代康复医学的发展,使急性心肌梗死早期康复越来越受到重视,以运动为核 心的心脏综合康复已成为治疗心血管疾病的主要手段之一,是促进心脏康复的主要途径。前前言言1 Certo CM. History of cardiac rehabilitation J. Phys Ther,1985, 65(12): 1793-1795.0302目录目录COMPANY01心脏康复概述运动康复的获益与安全早期运动康复护理实践04小结与展望 心脏康复简心脏康复简介介一一心肌
3、梗死心脏康复的发展历程心脏康复的内容心脏康复的分期中科大附属第一医院安徽省立医院南中科大附属第一医院安徽省立医院南区区心脏康复心脏康复是涉及医学评价、处方运动、心脏危险因素矫正、教育、 咨询和行为干预的综合长期程序，用以减轻心脏病的生理和心理影响， 减轻再梗死和猝死的危险，控制心脏症状，稳定或逆转动脉硬化过程， 改善病人的心脏康复发展、心理和职业状态”2。运动疗法运动疗法是康复医疗中的一种最积极、主动的治疗方法3。心脏康复概心脏康复概念念 2 American Association of Candiovascular & Pulmonary Rehabilitation.Guidelines
4、 for cardiac rehabilitation and secondary prevention programs M.Champaign:Human Kinetics,1999:4. 3 黄永禧.康复护理学M.北京:北京大学医学出版社,2007:179.最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治最早的心脏康复主要针对急性心肌梗死的治疗疗急性心肌梗死心脏康复历急性心肌梗死心脏康复历程程急性心肌梗死患者 早期活动为基础的 心脏康复概念雏形 初现1912年20世纪40年 代20世纪50年代20世纪70年代大量文献对延迟 卧床效果提出质 疑“椅子疗法椅子疗法”急性心肌梗死 康复14步疗程20世纪
5、30年 代美国Herrick医生描 述了急性心肌梗死 的临床特征，心肌 梗死患者绝对卧床2 个月冠状动脉发生闭塞后 心肌从最初缺血坏死 到形成稳定的瘢痕需 要6周时间，严格卧床 6-8周专家提出心肌梗死 后第一天开展康复 运动21世纪 初药物处方运动处方（运动评估和运动治疗） 心理处方营养处方 戒烟处方心脏康复五大处方心脏康复五大处方运动处方是心脏康复计划的核心，它是在常规药物治疗的基础上 制定有目的、有计划、有规律的康复运动4。4 Sandesara PB, Lambert CT, Gordon NF, et al. Cardiac rehabilitation and risk reduc
6、tion: Time to Rebrand and ReinvigorateJ. J Am Coll Cardiol, 2015, 65(4): 389- 395.II期：院外早期运动康复期 急性心肌梗死康复分急性心肌梗死康复分期期III期：院外长期运动康 复期心脏康复是一项全程、全面、持续性医疗服务模心脏康复是一项全程、全面、持续性医疗服务模式式I期：院内运动康复期 心脏康复的获益与安心脏康复的获益与安全全二二早期运动康复的获益早期运动康复的安全性中科大附属第一医院安徽省立医院南中科大附属第一医院安徽省立医院南区区 运动是把双刃运动是把双刃剑剑如何权衡获益与风险如何权衡获益与风险？获益：获益
7、：改善心血管适能优化V/Q,提高肺活量和肺功能减少制动带来的肌肉关节损害减少住院时间改善心理健康防治压力性损伤改善患者认知和意识风险：风险：血流动力学恶化意外脱离医疗和监测设备患者出现不适或疼痛额外的人力和投入家属的质疑对运动风险的担忧是制约康复早期开展的壁对运动风险的担忧是制约康复早期开展的壁垒垒早期康复有益， 但是万一病情加重， 怎么办？万一循环不稳 定，怎么办？万一家属不理解不 配合，怎么办？PCIPCI后患者管理，被忽视的后患者管理，被忽视的IAIA类类PCIPCI指南推荐指南推荐: : 运动康运动康复复心脏康复：推荐I类1.PCI术后应推荐患者进行医学指导下 的运动锻炼，特别是在监测
8、下锻炼的 中高危患者55 Lawler PR, Filion KB, Eisenberg MJ. Efficacy of exercise based cardiac rehabilitation post- myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials J. Am Heart J, 2011, 162(4): 571-584.PCIPCI后患者后患者1/31/3还存在心绞痛症还存在心绞痛症状状COURAGE研研究究PCI+最佳药物治最佳药物治疗疗仅最佳药
9、物治仅最佳药物治疗疗34%42%治疗后治疗后1年心绞痛发作比年心绞痛发作比例例治疗后治疗后1年心绞痛发作比年心绞痛发作比例例N=2287，有明显缺血证据的稳定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳药物治疗，1138例仅接受最佳药物治疗。 PCI+最佳药物治疗组术后1年，仍有34%的患者发生心绞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16血运重建后运动耐量普遍下降血运重建后运动耐量普遍下降40%40% ( (中国人群数据中国人群数据) )北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例， 多支血管病变完全血运
10、重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗 后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:50运动训练显著改善心绞痛症运动训练显著改善心绞痛症状状因心绞痛恶化入院治疗患者比例因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间时间(月月)28.8%17.6%39%P0.0001前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)， 评估运动训练对支架内血栓、
11、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-86运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐运动训练显著提高稳定性心绞痛患者运动耐量量运动耐量运动耐量(METs)运动康复训练期运动康复训练期数数N=1312，经过介入或搭桥手术的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。参加 36期心脏康复训练，对比心脏康复训练对糖尿病和非糖尿病患者的疗效差异Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8不合并糖尿病患者(N=942) 合并糖尿病患者(N=370)荟萃分析
12、显示，以运动为基础的心脏康复的益荟萃分析显示，以运动为基础的心脏康复的益处处1234冠心病患者 全 因 病 死 率 下降15%-28%心源性病死 率下降26%- 31%降低急性缺血性冠 状动脉事件的发生 率和住院率猝死率降低37%冠状动脉植入支架后进行运动康复是安全冠状动脉植入支架后进行运动康复是安全的的3132 患者 , 5016 支架(1.2/1000 患者, 0.8/106 患者-运动小时)Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27-34运动康复的安全运动康复的安全性性 早期运动康复实早期运动康复实践践三三中科大附属第一医院安徽省立医院南中科大附属第
13、一医院安徽省立医院南区区1、什么时候开始心脏康复? 2、如何进行运动能力评估及危险分层?3、如何确定运动强度？4、如何实施运动康复？ 急性心肌梗死早期康复的要急性心肌梗死早期康复的要点点 从卧位到立从卧位到立位位体位管理被动肌力训练 避免获得性虚弱从功能到能从功能到能力力循环-呼吸-肌肉功能训练 体位-平衡-耐量机体-心理-生活质量安全把控，充分评安全把控，充分评估估康复前初始评估 训练中充分评估把握禁忌症，按流程计划完成1 1、什么时候开始心脏康复、什么时候开始心脏康复? ? 一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开开 始越早、时间越久始越早、时间越久的运动训练对心室重塑
14、的意义越大。收缩末期容积收缩末期容积（ESVESV）舒张末期容积舒张末期容积（EDVEDV） 评估内容评估内容 既往史 体格检查 平常的运动习惯、静息心电图 运动试验（制定运动处方和疗效评价的重要依据之一）2 2、如何进行运动能力评估及危险分层、如何进行运动能力评估及危险分层? ? 所有患者在实施运动康复之前，都需要进行细致的医学评估和运动试验所有患者在实施运动康复之前，都需要进行细致的医学评估和运动试验2 2、如何进行运动能力评估及危险分层、如何进行运动能力评估及危险分层? ? 心脏康复评估的方心脏康复评估的方法法器械评估方法器械评估方法精确、量化、科研价值高 设备昂贵，操作有难度 徒手评徒
15、手评估方法估方法无需设备，价格低 易操作、易于推广欠精确、器械评定的必要补充2 2、如何进行运动能力评估及危险分层、如何进行运动能力评估及危险分层? ? 低危患者可以在无监护条件下 进行运动康复对于病情较重、对程序的某一步 有异常反应时，我们会将某一步 延长，直到不再出现异常反应时， 再进行下一步。中、高危患者应延迟运动或 在医生监护下进行运动康复， 并制定个体化的运动处方2 2、如何进行运动能力评估及危险分层、如何进行运动能力评估及危险分层? ? 在运动治疗前，先对患者在运动治疗前，先对患者 进行一般情况、心功能分进行一般情况、心功能分 级、运动能力、肌力和协级、运动能力、肌力和协 调能力进
16、行评估，筛查心调能力进行评估，筛查心血管危险因素血管危险因素,进行危险分进行危险分 层层开始运动康复指征包括：开始运动康复指征包括：过去8h内没有新/ 再发胸痛，肌钙蛋白水平无进一步 升高，没有出现新的心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困 难伴湿罗音），过去8h没有新的明显的心律失常或心电图动态改变，静息心率50100 次/ 分静息血压90150/60100 mmHg血氧饱和度 95%根据2015中国心血管疾病康复/二级预防指南， 必须保证运动康复的安全性，包括“心脏安全”和“运 动安全”避免或停止运动指征避免或停止运动指征： 运动时心率增加 20 次/ 分； 舒张压 110 mmHg；与静息时比
17、较收缩压升高 40 mmHg 以上，或收缩压下降 10mmHg； 明显的室性、房性心动过速；度或度房室传导阻 滞；心电图有ST 动态改变； 存在不能耐受运动的症状，如胸痛、明显气短、心悸和呼吸困难等。6 6分钟步行试验：分钟步行试验： “舒舒适适, ,自主决定速度自主决定速度”自我感知劳累程度分级自我感知劳累程度分级法法（BorgBorg评分）评分）2133 3、进行运动强度评估、进行运动强度评估 建议患者在12-16分 范围内运动，即患 者在运动时若自我 感觉用力时需停止 运动目标心率法（不受药物影响目标心率法（不受药物影响， 如：如：受体阻滞剂，临床受体阻滞剂，临床最最 常用常用）目标心率
18、=（最大心率-静息 心率）x运动强度%+静息心率（运动强度一般选择60%- 80%），例如患者最大心率110次/分，静息心率70次/分， 选择的运动强度为60%，目标 心率=（110-70）x60%+70=94次/分6 分钟步行试验已被证实 没有严重并发症,适用于心 脏病人群,尤其是老年人 运动处方中应制定合理的运动强度。适度的运动强度是患者心脏康复程序 中确保安全性和有效性的先决条件。运动注意事项：运动注意事项：运动时间运动时间：5-20分钟运动强度运动强度：运动强度适当，控制在静息心率增加20次/分 钟左右患者没有任何不适主诉（Borg评分12分） 保证运动治疗安全有效急性心肌梗死急性心肌
19、梗死PCIPCI术后早期运动康复的实术后早期运动康复的实施施心脏康心脏康复复 临床实临床实践践我院2017年获评“安徽省首家胸痛中心” 2017年12月成为中国胸痛中心示范基地2018年成为心脏康复中心建设单位姓名姓名职称职称备注备注魏艳主管护师中国康复医学会康复护理专业委员会委员，心肺疾病 康复护理专业学组成员左婕主管护师第一届心肺康复专科护士王教媛主管护师参加全国心脏康复资质培训李倩云护师外出进修学习心脏康复知识成立心脏康复小组成立心脏康复小组一、纳入标准一、纳入标准 符合中华医学会心血管病学会制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南对急性 心肌梗死诊断标准，在我院急诊或择期成 功完成经桡动脉PC
20、I手术患者；认知功 能正常，无交流障碍；年龄80岁，意 识清醒，可以正确地表达出自身感受； 签署知情同意书，愿意加入研究二、排除标准二、排除标准 伴有未控制的严重心律失常、高血压 及糖尿病；TIMI血流分级0级和1级； 患有骨关节、肌肉、神经系统等疾病，不 能配合运动评估及治疗；凝血功能障碍 者；患有全身严重器质性疾病及电解质 紊乱；左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）40%；术中出现并发症者；精神病 史，躯体、语言及听力等障碍无法接受调 查者。技术路线技术路线图图主题计划措施I 期 运 动 康 复 在 急 性 心 肌 梗 死 P C
21、 I 术 后 患 者 中 的实施人员培训专科护士进行运动康复知识集中培训制定急性心肌梗死 PCI术后运动康复流 程制定标准化康复流程，促进早日下床，早日康复，缩短住院日制定PCI术后桡动脉止血器阶段性放气步骤及注意事项制定PCI术后手指操流程制定急性急性梗死PCI术后住院期间七步运动流程完善急性心肌梗死 PCI术后手指操视频 和运动康复微课拍摄PCI术后手指操视频制作冠心病PCI术后运动康复健康教育微课随访随访小组，随访计划急性心肌梗死急性心肌梗死PCIPCI术后早期运动康复的实施术后早期运动康复的实施 1 1 1 1、术后即、术后即刻刻1 1介入上肢垫的使用介入上肢垫的使用患者术后返回病房后
22、随即使用介入上肢垫摆放术肢 至术后12小时，根据患者自我感觉舒适度摆放30度 介入上肢垫,外用一次性治疗巾包裹，做到一人一巾。2 2制定术后桡动脉止血器放气减压方案制定术后桡动脉止血器放气减压方案术后2小时开始执行3 3术肢运动方案：术后手指运动术肢运动方案：术后手指运动术后30分钟开始手指操术后术后2h2h术后术后3h3h术后术后6h6h术后术后8h8hPCIPCI2ml2ml2ml2ml4ml4ml放放完完签签名名急性心肌梗死急性心肌梗死PCIPCI术后早期运动康复的实施术后早期运动康复的实施 2 2 2 2、急性心肌梗死患者一旦脱离危险，病情稳定即可开始急性心肌梗死患者一旦脱离危险，病情
23、稳定即可开始期心脏康复七步运动期心脏康复七步运动法法步骤 练习 病房活动签名1呼吸及咳嗽运动，卧床做被动及主动四肢运动自己进餐，自己床上洗脸，抬高床头缓慢坐起，时间15-30min，每日2-3次2与第一步相同，在床上坐起床上洗梳、擦澡、吃饭，短时间阅读（15mim），床边坐起悬吊双下肢，每日2-3次3热身运动，用缓慢的步伐行走30米，松弛运动自行坐起，床边静坐，下床站立，可尝试自行到洗手间（洗澡除外），15-30min/次，2-3次/天4热身运动，原地踏步10-15次，慢走100米，松弛运动自行到洗手间，可尝试温水淋浴，15-30min/次，2-3次/天5每日2次热身运动，步行150米，尝试几
24、步楼梯，松弛运动可尝试到洗手间进行各种洗漱活动，15-30min/次，2-3次/天6每日2次热身运动，步行150米，尝试1段楼梯（1/2层），松弛运动继续以上活动7每日2次热身运动，步行150米，尝试2段楼梯（1层）松弛运动， 继续以上活动根据患者病情、目标心律和根据患者病情、目标心律和BorgBorg评分制定个体化方案评分制定个体化方案, ,病情稳定可将计划提前执病情稳定可将计划提前执行行按照心脏康复计划表对患者的运动计划做个体化调整，执行后签名，特殊情况备注说明按照心脏康复计划表对患者的运动计划做个体化调整，执行后签名，特殊情况备注说明。急性心肌梗死急性心肌梗死PCIPCI术后早期运动康复
25、的实施术后早期运动康复的实施 2 2 步步骤骤 运动类运动类型型 生活方生活方式式 心心率率（次（次/ /分分）B B o o r r g g 评评分分代谢当量代谢当量 METsMETs第1天呼吸及咳嗽运动，卧床做被动及主动四肢运动自己进餐，自己床上洗脸，抬高床头缓慢坐起，时间15-30min， 每日2-3次心率增加小于20次/分 9-101-2第2天与第一步相同，在床上坐起床边擦澡、洗梳， 短时间阅读（15mim），坐起，床边站立， 每日2-3次心率增加小于20次/分 11-121-2第3天热身运动，用缓慢的步伐行走30米，松弛运动自行坐起，可尝试自行到洗手间（洗澡除外）心率增加小于20次/
26、分 11-122-3第4天热身运动，原地踏步10-15次，走廊内行走5-10min，步行50-100米，每日2-3次，松弛运动自行到洗手间，可尝试温水淋浴心率增加小于20次/分 11-122-3第5天每日2次热身运动，走廊内行走5-10min，步行150米尝试几步楼梯，松弛运动， 可尝试到洗手间进行各种洗漱活动心率增加小于20次/分 11-123-4第6天每日2次热身运动，走廊内行走5-10min，步行150米尝试1段楼梯（1/2层），有氧运动（如太极拳、八段 锦）5-10min，每天1次，松弛运动， 继续以上活动心率增加小于20 次/分11-123-4第7天每日2次热身运动，走廊内行走5-1
27、0min，步行150米尝试2段楼梯（1层），有氧运动（如太极拳、八段锦） 5-10min，每天2次，松弛运动， 继续以上活动心率增加小于20 次/分11-123-4备注：备注：1.1.目标心率法计算相对较复杂，因此患者运动时的运动强度以运动中心率增加不超过静息心率目标心率法计算相对较复杂，因此患者运动时的运动强度以运动中心率增加不超过静息心率2020次次/ /分为宜分为宜； 2.2.建议患者在建议患者在12-1612-16分范围内运动，为了保证安全，我们建议患者在分范围内运动，为了保证安全，我们建议患者在11-1211-12分即运动时自我感觉很轻松分即运动时自我感觉很轻松。急性心肌梗死急性心肌
28、梗死PCIPCI术后早期运动康复的实施术后早期运动康复的实施 3 3 3 3、病情平稳后肢体拉伸运动及抗阻运、病情平稳后肢体拉伸运动及抗阻运动动不建议抗阻运动，5 周后开始抗阻运动， 出院当天给予药物指 导，随访时间，合理 膳食指导、日常生活 指导，为期康复准 备。急性心肌梗死急性心肌梗死PCIPCI术后早期运动康复的实施术后早期运动康复的实施 4 4 4 4、制作、制作PCIPCI术后运动康复健康教育微课，定期宣术后运动康复健康教育微课，定期宣教教制做冠心病PCI术后患者运动康复健康教 育微课，并在移动护理车上循环播放， 每周三患教会，科室宣传栏海报张贴， 实施责任制护理，责任护士每天在病房
29、 答疑解惑急性心肌梗死急性心肌梗死PCIPCI术后早期运动康复的实施术后早期运动康复的实施 5 5 5 5、延续性护、延续性护理理1 1科室成立出院随访小科室成立出院随访小组组出院后1周电话随访，1月科室复查随访，2月电话随访，3月、6月、1年随访：2 2建立随访微信建立随访微信群群3 3有针对性家有针对性家访访 小结与展小结与展望望四四中科大附属第一医院安徽省立医院南中科大附属第一医院安徽省立医院南区区PCI术后，运动康复训练可能减少支架内再狭窄、促进内皮化、 改善左心室重构、提高患者运动耐量、改善心绞痛症状、降 低死亡率小小结结01必要必要PCI术后患者中，仍有多数运动耐量下降，有心绞痛症状，残 余较高的心血管死亡危险02获益获益03PCI术后进行早期运动康复训练是安全的，对家庭、对社会意 义重大。04PCI术后的运动康复训练开始越早、持续越久，获益越大安全安全早期早期我国心脏康复较发达国家起步晚，早期心脏康复程序没有统 一规范化的标准我们需要不断探索和改善心脏康复之路，需要医护人员、病 人及家属的正确认识和共同参与，从而完善并制定急性心肌梗死 病人的早期心脏康复运动标准。展展望望谢谢！谢谢！中国科大附一院安徽省立医院南中国科大附一院安徽省立医院南区区
