1、COPD 患者的康复患者的康复世界卫生组织统计，慢性阻塞性肺病为世界第四大世界卫生组织统计，慢性阻塞性肺病为世界第四大致死原因，到致死原因，到 2020 年可能上升为世界第三大致死原年可能上升为世界第三大致死原因。因。全球慢性阻塞性肺疾全球慢性阻塞性肺疾病创议组织（病创议组织（GOLD）倡议设立世界慢阻肺倡议设立世界慢阻肺日，自日，自 2002 年起，将年起，将每年每年 11 月第三周的周月第三周的周三设立为三设立为“世界慢阻世界慢阻肺日肺日”每年每年 11 月至次年月至次年月秋冬季节正是慢月秋冬季节正是慢阻肺的发病高峰。阻肺的发病高峰。患病率男性显著高患病率男性显著高于女性，农村高于于女性，
2、农村高于城市，老年人较高。城市，老年人较高。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病n内内 容容一、一、慢性阻塞性肺病的临床特点慢性阻塞性肺病的临床特点n 二、二、慢性阻塞性肺病功能障碍特点慢性阻塞性肺病功能障碍特点n 三、三、慢性阻塞性肺病的康复评定慢性阻塞性肺病的康复评定n 四、慢性阻塞性肺病的康复治疗四、慢性阻塞性肺病的康复治疗CDPD 的病理改变的病理改变多余的痰液损坏、扩大的肺泡发炎，肿胀的气道慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿正常慢阻肺患者粘液增多堵塞气管气流受限气流受限正常正常肺泡可以进行气体交换慢阻肺患者气体交换较难氧气二氧化碳肺泡破坏气体陷闭氧交换下降氧交换下降发炎引起气管肿胀呼吸困难
3、呼吸困难n主要病理改变主要病理改变气道狭窄、阻塞，肺泡膨胀、失去弹性，气道狭窄、阻塞，肺泡膨胀、失去弹性，肺血管增生、纤维化及肺动脉高压。肺血管增生、纤维化及肺动脉高压。n 呼气气流受限，是呼气气流受限，是 COPD 病理生理改变的病理生理改变的标志标志n 晚期出现肺动脉高压，并进而产生慢性肺晚期出现肺动脉高压，并进而产生慢性肺源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。源性心脏病及右心衰竭，提示预后不良。一、慢性阻塞性肺病的临床特点一、慢性阻塞性肺病的临床特点1、症症 状状：（咳咳、痰痰、喘喘）nnn慢性咳嗽、咳痰慢性咳嗽、咳痰呼吸困难、喘息和胸闷呼吸困难、喘息和胸闷其他症状其他症状2、病病 史史：
4、nnnn吸烟史、职业性或环境有害物质接触史吸烟史、职业性或环境有害物质接触史家族史家族史发病年龄及好发季节发病年龄及好发季节慢性肺源性心脏病史。慢性肺源性心脏病史。慢阻肺的症状慢阻肺的症状1Zhong N,Wang C,Yao W,et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large,population-based surveyJ.American journalof respiratory and critical care medicine,2007,176(8):753-760.2 中华医学
5、会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013 年修订版)JJ.中华结核和呼吸杂志,2013,36(4):255-264.咳嗽呼吸困难慢阻肺患者最重要的症状约 一半一半 患者均有此症状咳痰喘息和胸闷食欲减退抑郁。一、慢性阻塞性肺病的临床一、慢性阻塞性肺病的临床 特点特点3、体征：、体征：nnn视诊及触诊：桶状胸；呼吸浅快，视诊及触诊：桶状胸；呼吸浅快，辅助呼吸肌参加呼吸运动；辅助呼吸肌参加呼吸运动；叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降叩诊：心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音；低，肺叩诊可呈过度清音；听诊：两肺呼吸音减低，呼气延听诊：两肺呼吸音减低，呼气延长，平静呼吸时
6、闻干性啰音，可两肺底或其他肺野可闻长，平静呼吸时闻干性啰音，可两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。二二慢阻肺功能障碍的特点慢阻肺功能障碍的特点1、生生 理理 功功 能能 受受 限限（1）呼呼 吸吸 功功 能能 受受 限限（2）循循 环环 功功 能能 受受 限限（3）运运 动动 功功 能能 受受 限限2、心心 理理 功功 能能 受受 限限3、日日 常常 生生 活活 活活 动动 受受 限限4、参参 与与 能能 力力 受受 限限呼吸过程呼吸过程nnnnn正常呼吸实施的要素正常呼吸实施的要素完整而扩张良好的胸廓完整而扩张良好的胸廓健全的呼
7、吸肌健全的呼吸肌富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环富有弹性的肺组织及与之相匹配的肺血循环畅通的气道畅通的气道调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统调节灵敏的呼吸中枢与神经传导系统nnnn肺及胸廓的弹性特征肺及胸廓的弹性特征弹性弹性:是指物体抵抗变形的能力。是指物体抵抗变形的能力。顺应性：指单位压力改变时所引起的单位容量的顺应性：指单位压力改变时所引起的单位容量的改变。正常成年人肺顺应性的平均值为改变。正常成年人肺顺应性的平均值为100100 200ml/cmH200ml/cmH 2 2 O O。肺具有抵抗扩张、向无气状态回缩的特性肺具有抵抗扩张、向无气状态回缩的特性胸廓和横膈有向外扩张的趋势胸廓
8、和横膈有向外扩张的趋势n呼吸肌呼吸肌呼吸肌并不直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容呼吸肌并不直接作用于肺和支气管，而是通过改变胸腔容积，使胸腔内压产生相应变化，从而导致肺泡扩张和回缩，积，使胸腔内压产生相应变化，从而导致肺泡扩张和回缩，驱动气体出入。驱动气体出入。nn呼吸肌呼吸肌吸气肌吸气肌膈肌膈肌(横膈膜横膈膜)肋间外肌肋间外肌辅助吸气肌（胸锁乳突肌辅助吸气肌（胸锁乳突肌/斜方肌斜方肌/斜角肌）斜角肌）呼气肌呼气肌 膈肌膈肌腹肌腹肌肋间内肌肋间内肌nnnnn膈膈 肌肌最主要的吸气肌最主要的吸气肌横膈活动度横膈活动度1.5cm1.5cm，深呼吸，深呼吸7-8cm7-8cm，最大，最大10c
9、m10cm。膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱或丧失，膈肌的神经损伤或麻痹导致膈肌活动减弱或丧失，显著影响呼吸，甚至危及生命。显著影响呼吸，甚至危及生命。慢性支气管炎或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼慢性支气管炎或其它呼吸疾病可以因为肺气肿和呼吸困难，造成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能吸困难，造成膈肌疲劳和衰竭，引起严重呼吸功能障碍，甚至呼吸衰竭。障碍，甚至呼吸衰竭。膈肌训练是呼吸康复最重要的内容之一。膈肌训练是呼吸康复最重要的内容之一。nnnnn肋间肌肋间肌主要的呼吸辅助肌主要的呼吸辅助肌肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸廓的前肋间外肌收缩使胸廓向上、向外扩张，胸廓的前后径变长，帮助吸气
10、。后径变长，帮助吸气。肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助呼气。肋间内肌收缩使肋骨下降，帮助呼气。肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼肋间肌在平静呼吸时不起主要作用，只有在深呼吸时才起作用。吸时才起作用。长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸形，形长期的肋间肌运动将促使胸廓发生扩大畸形，形成肺气肿患者特有的成肺气肿患者特有的“桶状胸桶状胸”。nnnn辅助呼吸肌辅助呼吸肌斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌斜角肌、胸锁乳突肌、斜方肌、胸大肌安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非常困安静状态下辅助呼吸肌群不收缩，只有当呼吸非常困难时，辅助呼吸肌才开始收缩，使胸廓进一步扩大，难时，辅助呼吸肌才开始收缩
11、，使胸廓进一步扩大，以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼吸效应。以便在原有呼吸肌收缩的基础上强化呼吸效应。辅助呼吸肌增加呼吸能耗。辅助呼吸肌增加呼吸能耗。康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用。康复训练时强调限制辅助呼吸肌的使用。nnn腹肌腹肌安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于胸廓和安静呼吸时吸气是主动过程，呼气是由于胸廓和肺的弹性回缩力被动完成。肺的弹性回缩力被动完成。深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼气以增深呼吸动作或剧烈运动时，必须要用力呼气以增加肺活量，此时腹肌起主要作用。加肺活量，此时腹肌起主要作用。脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力和呼吸脊髓损伤的患者由于腹肌麻痹，运动能力和呼吸能
12、力均会收到限制。长期呼吸系统疾病也会使腹能力均会收到限制。长期呼吸系统疾病也会使腹肌产生疲劳。肌产生疲劳。nnnnn呼吸能量、做功及其效率呼吸能量、做功及其效率平静呼吸时，呼吸肌耗氧约平静呼吸时，呼吸肌耗氧约1ml/(min.L)1ml/(min.L)通气，总耗氧量通气，总耗氧量为为5 5 10ml/min10ml/min。过度通气时，耗氧量增加到过度通气时，耗氧量增加到3ml/(min.L)3ml/(min.L)通气。通气。肺气肿患者，呼吸时需要能量更多，每增加肺气肿患者，呼吸时需要能量更多，每增加1L1L通气，需额通气，需额外吸收外吸收4 4 5ml5ml的氧。的氧。任何试图产生每分钟通气
13、量较高的运动均是有害的。任何试图产生每分钟通气量较高的运动均是有害的。深而慢的呼吸需过多的对弹性阻力做功；而浅和快的呼吸深而慢的呼吸需过多的对弹性阻力做功；而浅和快的呼吸则需过多地对气道阻力及组织黏性阻力做功。则需过多地对气道阻力及组织黏性阻力做功。二、慢阻肺功能障碍的特点二、慢阻肺功能障碍的特点（l）呼吸功能受限：）呼吸功能受限：呼气困难为特征的异常呼吸模式：呼气困难为特征的异常呼吸模式：慢性炎症慢性炎症呼吸道分泌呼吸道分泌引流不畅引流不畅呼气末肺残留气体呼气末肺残留气体气道狭窄、气道狭窄、肺泡弹性及肺循环肺泡弹性及肺循环 有效通气量有效通气量换气量换气量临床表现：劳力性气短、气促、呼吸困难
14、、缺氧症状临床表现：劳力性气短、气促、呼吸困难、缺氧症状二、慢阻肺功能障碍的特点二、慢阻肺功能障碍的特点 病理性呼吸模式：病理性呼吸模式：肺气肿的病理变化肺气肿的病理变化膈肌的活动膈肌的活动 平静呼吸肺通气平静呼吸肺通气胸式呼吸胸式呼吸动用辅助呼吸肌动用辅助呼吸肌 病理性呼吸模式病理性呼吸模式气道更加狭窄气道更加狭窄肺泡通气量进一步肺泡通气量进一步解剖无效腔和呼吸耗能解剖无效腔和呼吸耗能肺通气与换气功能障碍肺通气与换气功能障碍缺氧和二氧化碳储留进一步缺氧和二氧化碳储留进一步呼吸衰竭。呼吸衰竭。二、慢阻肺功能障碍的特点二、慢阻肺功能障碍的特点 呼吸肌无力：呼吸肌无力：肺通气量肺通气量有效呼吸有效
15、呼吸 活动量减少、运动能力降低活动量减少、运动能力降低呼吸困难呼吸困难病理性呼吸模式病理性呼吸模式 膈肌，肋间肌、腹肌膈肌，肋间肌、腹肌呼吸肌的运动功能呼吸肌的运动功能产生呼吸肌无力产生呼吸肌无力二、慢阻肺功能障碍的特点二、慢阻肺功能障碍的特点 能耗增加：能耗增加：病理性呼吸模式、病理性呼吸模式、呼吸肌无力、呼吸肌无力、气喘、气短、气促、咳嗽气喘、气短、气促、咳嗽精神和颈背部乃至全身肌群紧张精神和颈背部乃至全身肌群紧张以上这些均增加体能消耗，以上这些均增加体能消耗，呼吸本身所需耗氧量由呼吸本身所需耗氧量由 2%增加到近增加到近 50%有效通气量减少的同时伴耗氧量增加，进一步造成缺氧状态有效通气
16、量减少的同时伴耗氧量增加，进一步造成缺氧状态返回返回二、慢阻肺功能障碍的特点二、慢阻肺功能障碍的特点（2）循环功能受限：）循环功能受限：肺循环障碍和全身循环障碍。肺循环障碍和全身循环障碍。n 肺循环障碍：肺泡换气功能障碍肺循环障碍：肺泡换气功能障碍换气功能障碍加右心衰换气功能障碍加右心衰n 全身循环障碍：末梢循环差、肢冷、发绀全身循环障碍：末梢循环差、肢冷、发绀和杵状指等。和杵状指等。返回返回二、慢阻肺功能障碍的特点二、慢阻肺功能障碍的特点（3）运动功能受限：）运动功能受限：肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、肌力、肌耐力减退，肢体运动功能下降、运动减少。运动减少。n 运动减少又使心肺功能适应
17、性下降、进一运动减少又使心肺功能适应性下降、进一步加重运动障碍，形成恶性循环。步加重运动障碍，形成恶性循环。返回返回二、慢阻肺功能障碍的二、慢阻肺功能障碍的 特点特点2、心心 理理 功功 能能 受受 限限n 沮丧和焦虑是沮丧和焦虑是 COPD 患者最常见的心理障碍，沮丧患者最常见的心理障碍，沮丧常出现在中度到重度的常出现在中度到重度的 COPD。n 心理因素、精神紧张、相关症状严重干扰患者的休心理因素、精神紧张、相关症状严重干扰患者的休息、睡眠，反过来又增加了患者体能消耗，造成恶息、睡眠，反过来又增加了患者体能消耗，造成恶性循环，给患者带来极大的心理压力。性循环，给患者带来极大的心理压力。二、
18、慢阻肺功能障碍的二、慢阻肺功能障碍的 特点特点3、日常生活活动受限：、日常生活活动受限：呼吸困难和体能下降呼吸困难和体能下降日常生活活动受到程日常生活活动受到程度不同的限制。度不同的限制。4、参与能力受限：、参与能力受限：社会参与能力不同程度的受限。社会参与能力不同程度的受限。社会交往、社区活动及休闲活动的参与受限社会交往、社区活动及休闲活动的参与受限大多数大多数 COPD 职业能力受限职业能力受限三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定（一）临床评估（一）临床评估（二）心肺运动功能评估（二）心肺运动功能评估（三）呼吸肌力评估（三）呼吸肌力评估（四）日常生活活动评估（四）日常生活活动评估（五）
19、参与评估（五）参与评估呼吸困难呼吸困难评价等级评价等级呼吸困难严重程度呼吸困难严重程度0级只有在剧烈活动时感到呼吸困难1级在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短2级由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息3级在平地行走约100米或数分钟后需要停下来喘气4级因为严重呼吸困难而不能离开家，或在穿脱衣服时出现呼吸困难改良呼吸困难指数（改良呼吸困难指数（mMRC）分级2级即为症状严重三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定*肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客肺功能检查：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标。观指标。*通常采用动态肺容量进行评定。通常采用动态肺容量进行评定。*动态肺容量
20、是以用力呼出肺活量（动态肺容量是以用力呼出肺活量（FVC）为基础。）为基础。来测定单位时间的呼气流速，能较好地反映气道阻来测定单位时间的呼气流速，能较好地反映气道阻力。力。*气流受限是用时间肺活量气流受限是用时间肺活量 1 秒率（秒率（FEV1）降低进行）降低进行判定的。判定的。*支气管舒张试验作为辅助检查有一定价值。支气管舒张试验作为辅助检查有一定价值。n肺功能指标肺功能指标常用的指标：肺通气指标n FEV1/预计值%判断有无通气功能障碍n FEV1/FVC%判断通气功能障碍的程度n FVC/预计值%判断患者用力肺活量的残存能力n肺量测定法肺量测定法1.一秒钟用力呼气容积（FEV1）。n 2
21、.肺活量(VC)n 3.用力肺活量（FVC）n 4.FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积与用力肺活量比例)n气体交换测量气体交换测量气体交换测量是用来检测氧气通过肺泡进入血液并流向重要脏器的效率。n肺容积测量肺容积测量肺容积测试测量肺中的空气肺容积测试测量肺中的空气量量,共测试三个测量值，分共测试三个测量值，分别是：别是：n 在正常呼吸的末期。在正常呼吸的末期。n 当你作深吸气时。当你作深吸气时。n 当你呼出所有的空气时。当你呼出所有的空气时。三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定（二）心肺运动功能评定（二）心肺运动功能评定1、目目 的的：评估评估 COPD 患者的心肺功能和运动能力患者的心
22、肺功能和运动能力掌握患者运动能力的大小，了解其在运动时是否掌握患者运动能力的大小，了解其在运动时是否需要氧疗需要氧疗为患者制定安全、适量、个体化的运动治疗方案为患者制定安全、适量、个体化的运动治疗方案2、方方 法法：（1）活活 动动 平平 板板 或或 功功 率率 自自 行行 车车 运运 动动 实实 验验（2）6 分分 钟钟 行行 走走 距距 离离 测测 定定nn心电运动测试系统（测功计）心电运动测试系统（测功计）活动平板测功计活动平板测功计踏车测功计踏车测功计评估评估n心肺运动测试n 运动处方的制定金标准心肺运动试验心肺运动试验前准备前准备运动平板测试运动平板测试运动试验中平板与踏车测功计的运
23、动试验中平板与踏车测功计的 比较比较平板+-+特点最大 VO2 和最大氧脉值比较最大 HR 和最大 VE 近似运动的熟悉量化外加功率避免 ECG、气流和血压测量伪差容易采集动脉血安全性（下肢肌肉骨骼损伤）卧位使用性美国使用广泛欧洲使用广泛踏车+注：优势优势 更大（更大（+）或更小（）或更小（-）；）；优势较优势较 大（大（+）或）或 较较 小（小（-）nn运动心肺功能测试及代谢分析系统运动心肺功能测试及代谢分析系统运动心肺功能测试及代谢分运动心肺功能测试及代谢分析系统析系统通过收集通过收集 O2 摄入、摄入、CO2 排排出、心电图、血压、心率等出、心电图、血压、心率等多种信息，以综合评价呼吸、
24、多种信息，以综合评价呼吸、心血管、血液、神经等多系心血管、血液、神经等多系统对运动的反应，最终达到统对运动的反应，最终达到全面客观评价心肺功能储备全面客观评价心肺功能储备和功能受损程度和功能受损程度测试界面测试界面测试可得数据测试可得数据摄氧量摄氧量p 当在负荷逐渐递增的运动过当在负荷逐渐递增的运动过程中的一定时刻，氧的摄入量程中的一定时刻，氧的摄入量（VO2）不再随运动负荷（功）不再随运动负荷（功率）和心率的增加而增加，出率）和心率的增加而增加，出现一个平台，把这时的现一个平台，把这时的 VO2 叫叫做做 VO2max。它表示肌体氧利。它表示肌体氧利用的最大上限，同时它反映肌用的最大上限，同
25、时它反映肌体的气体运输系统（肺、心血体的气体运输系统（肺、心血管、血红蛋白）以及肌肉细胞管、血红蛋白）以及肌肉细胞的有氧代谢是否正常。的有氧代谢是否正常。p 心、肺疾病及贫血等使氧利心、肺疾病及贫血等使氧利用和氧流障碍的疾病均可使用和氧流障碍的疾病均可使VO2max 下降。下降。p 其影响因素很多，如性别、其影响因素很多，如性别、年龄、是否经常运动锻炼等。年龄、是否经常运动锻炼等。心功能情况A20无或轻度心功能不全B1620轻-中度心功能不全C1015中-重度心功能不全D10重度心功能不全公斤摄氧量：早期发现心功能不全的公斤摄氧量：早期发现心功能不全的“金标准金标准”氧脉搏氧脉搏p 运动早期心
26、脏主要是通运动早期心脏主要是通过心搏量（过心搏量（SV）的增加使）的增加使VO2 增加，运动后期主要增加，运动后期主要靠心率（靠心率（HR）的增加，来）的增加，来使使 VO2 增加。增加。p 当心功能不全时，当心功能不全时，SV 不不能随着运动负荷的增加而能随着运动负荷的增加而增加，心脏只有通过增加，心脏只有通过 HR 的的增加来满足运动着的肌体增加来满足运动着的肌体对氧的需求，对氧的需求，HR 增大，增大，VO2/HR 就减小，其下降就减小，其下降反应了心脏的储备功能降反应了心脏的储备功能降低。低。p 氧脉搏降低也可见于贫氧脉搏降低也可见于贫血、高碳氧血红蛋白或严血、高碳氧血红蛋白或严重的动
27、脉低氧血症等动脉重的动脉低氧血症等动脉血氧含量减少的病症。血氧含量减少的病症。最大每分钟通气量（最大每分钟通气量（VEmax）p VE的增加取决于肺的代偿能力p VEmax是呼吸疾病运动受限的关键指标三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定6 分钟步行试验：分钟步行试验：nnnnnn分分 为为 4 个个 等等 级级，级级 别别 越越 低低 心心 肺肺 功功 能能 越越 差差，到到 3 级级 与与 4级者，心肺功能接近或已达到正常。级者，心肺功能接近或已达到正常。美国心血管健康研究显示，美国心血管健康研究显示，68 岁以上的老年人岁以上的老年人 6 分分钟步行距离为钟步行距离为 34488 米。
28、米。1 级少于级少于 300 米。米。2 级为级为 300374.9 米。米。3 级为级为 375449.5 米。米。4 级超过级超过 450 米。米。三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定（3）呼吸肌力测估：呼吸肌是肺通气功能的）呼吸肌力测估：呼吸肌是肺通气功能的动力泵，主要由膈肌、肋间肌和腹肌组成。动力泵，主要由膈肌、肋间肌和腹肌组成。包括：包括：n 最大吸气压、最大呼气压以及夸膈压的测量。最大吸气压、最大呼气压以及夸膈压的测量。它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，它反映吸气和呼气期间可产生的最大能力，代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可代表全部吸气肌和呼气肌的最大功能，也可作为咳嗽
29、和排痰能力的一个指标。作为咳嗽和排痰能力的一个指标。三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定（四）日常生活活动能力评定（四）日常生活活动能力评定分为六级：分为六级：n 0 级级：虽虽 存存 在在 不不 同同 程程 度度 的的 肺肺 气气 肿肿，但但 是是 活活 动动 如如 常常 人人，对日常生活无影响、无气短。对日常生活无影响、无气短。n 1 级级：一一 般般 劳劳 动动 时时 出出 现现 气气 短短。n 2 级级：平平 地地 步步 行行 无无 气气 短短，速速 度度 较较 快快 或或 上上 楼楼、下下 坡坡 时时，同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短。同行的同龄健康人不觉气短而自己感觉气短
30、。n 3 级级：慢慢 走走 不不 到到 百百 步步 即即 有有 气气 短短。n 4 级级：讲讲 话话 或或 穿穿 衣衣 等等 轻轻 微微 活活 动动 时时 亦亦 有有 气气 短短。n 5 级级：安安 静静 时时 出出 现现 气气 短短，无无 法法 平平 卧卧。三、慢阻肺的康复评定三、慢阻肺的康复评定（五）生活质量的评估（五）生活质量的评估n 圣乔治呼吸量表是最标准用于慢阻肺生活圣乔治呼吸量表是最标准用于慢阻肺生活质量评估的量表，但主要缺点是费时间，质量评估的量表，但主要缺点是费时间，完成大约要完成大约要 30 分钟，且还没有免费的评估分钟，且还没有免费的评估软件。软件。n 临床上可用慢性阻塞性
31、肺疾病评定量表临床上可用慢性阻塞性肺疾病评定量表（CAT 量表）进行评估。量表）进行评估。四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗治疗原则：治疗原则：n 个体化原则个体化原则n 整体化原则整体化原则n 严密观察原则严密观察原则n 循序渐进、持之以恒的原则循序渐进、持之以恒的原则n四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗心理支持和教育心理支持和教育n 呼吸训练呼吸训练n 运动锻炼和身体活动运动锻炼和身体活动n 健康饮食健康饮食nnnnnn四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗目标：目标：改善患者的呼吸功能，尽可能建立生理性呼吸模式，恢复有改善患者的呼吸功能，尽可能建立生理性呼吸模式，恢复有效的
32、呼吸；效的呼吸；清除气道内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保清除气道内分泌物，减少引起支气管炎症或刺激的因素，保持呼吸道通畅、卫生；持呼吸道通畅、卫生；进行积极的呼吸训练和运动训练，允分发掘呼吸功能的潜力，进行积极的呼吸训练和运动训练，允分发掘呼吸功能的潜力，提高患者运动和活动耐力。提高患者运动和活动耐力。消除呼吸困难对心理功能的影响；通过各种措施，预防和治消除呼吸困难对心理功能的影响；通过各种措施，预防和治疗并发症；提高免疫力、预防感冒、减少复发。同时尽可能疗并发症；提高免疫力、预防感冒、减少复发。同时尽可能恢复患者的日常生活活动及自理能力；恢复患者的日常生活活动及自理能力；改善其社
33、会交往和社会活动的参与能力；促进其回归社会，改善其社会交往和社会活动的参与能力；促进其回归社会，提高生活质量。提高生活质量。四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗（一）物理治疗（一）物理治疗1、物物 理理 因因 子子 治治 疗疗2、气气 道道 廓廓 清清 技技 术术3、排排 痰痰 技技 术术4、呼呼 吸吸 训训 练练5、运运 动动 训训 练练（二）作业治疗（二）作业治疗（三）心理治疗（三）心理治疗（四）营养支持（四）营养支持四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗1、物物 理理 因因 子子 治治 疗疗物理因子治疗具有改善循环、消除炎症和和化痰的作用。物理因子治疗具有改善循环、消除炎症和和化痰
34、的作用。一般在一般在 COPD 发作期合并感染时使用。发作期合并感染时使用。（1）超超 短短 波波 疗疗 法法：痰痰 液液 戮戮 稠稠 不不 易易 咯咯 出出 时时，不不 宜宜 使使 用用 此此 疗疗 法法。（2）短波疗法：无热量）短波疗法：无热量 微热量微热量（3）分分 米米 波波 疗疗 法法（4）紫紫 外外 线线 疗疗 法法（5）直直 流流 电电 离离 子子 导导 入入 疗疗 法法：电电 极极 面面 积积 按按 感感 染染 面面 积积 决决 定定，一一 般般用用 200300cm 2，局部抗生素导入（青霉素由阴极导人，链，局部抗生素导入（青霉素由阴极导人，链霉素、庆大霉素、红霉素由阳极导入
35、。霉素、庆大霉素、红霉素由阳极导入。（6）超超 声声 雾雾 化化 吸吸 入入：超超 声声 雾雾 化化 吸吸 入入 器器，抗抗 生生 素素 和和 化化 痰痰 剂剂。四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗2、气道廓清技术、气道廓清技术n 正常的气道廓清功能基于两个机制：黏液正常的气道廓清功能基于两个机制：黏液纤毛廓清（纤毛廓清（mucociliary clearance,MCC）和有效的咳嗽。和有效的咳嗽。n 黏液纤毛的运送作用是清除分泌物的重要黏液纤毛的运送作用是清除分泌物的重要方式，而咳嗽则是气道廓清的重要机制。方式，而咳嗽则是气道廓清的重要机制。四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗气道
36、廓清技术的目的：气道廓清技术的目的：n 训练有效咳嗽反射训练有效咳嗽反射n 促进分泌物排出促进分泌物排出n 减少反复感染减少反复感染n 缓解呼吸困难和支气管痉挛挛及维持呼吸道通畅缓解呼吸困难和支气管痉挛挛及维持呼吸道通畅咳嗽是一种防御性反射，应教会患者正确的方法咳嗽是一种防御性反射，应教会患者正确的方法四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗气道廓清技术包括：气道廓清技术包括：n 徒手技术，例如在胸壁上进行叩击和呼气振荡。徒手技术，例如在胸壁上进行叩击和呼气振荡。n 独立的呼吸技术，如主动呼吸循环技术和自主引独立的呼吸技术，如主动呼吸循环技术和自主引流。流。n 呼吸设备，如呼气正压设备（例如呼
37、吸设备，如呼气正压设备（例如 PEP 和和 AstraPEP（以及振荡呼气压力设备（以及振荡呼气压力设备（FLUTTER 和和Acapella （。（。n 所有的气道廓清治疗方法都必须包括有效的哈气所有的气道廓清治疗方法都必须包括有效的哈气法和咳嗽以清除分泌物。法和咳嗽以清除分泌物。n气道廓清气道廓清主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术（active cycle of breathing techniques，ACBT)n 自主引流（自主引流（autogenic drainage，AD)n 体位引流（体位引流（postural drainage，PD）n 机械振动排痰机械振动排痰主动循环呼吸技术主
38、动循环呼吸技术 ACBT它由三个关键的部分组成：它由三个关键的部分组成：n 呼吸控制（呼吸控制（BC）放松放松n 胸廓扩张运动（胸廓扩张运动（TEE）松动、移动分泌物松动、移动分泌物n 用力呼气技术（用力呼气技术（FET）清除分泌物清除分泌物ll主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术 ACBT呼吸控制（呼吸控制（BC）是正常的潮式呼吸，能帮）是正常的潮式呼吸，能帮助放松，防止过度换气，并且可以帮助病助放松，防止过度换气，并且可以帮助病人缓解呼吸困难的感觉。人缓解呼吸困难的感觉。因此，治疗应由呼吸控制开始。因此，治疗应由呼吸控制开始。l主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术 ACBT胸廓扩张运动（胸廓扩张运
39、动（TEE）旨在在）旨在在潮气量的基础上主动增加肺容潮气量的基础上主动增加肺容量，以实现：量，以实现：-松动、移动分泌物松动、移动分泌物-塌陷肺组织再次膨胀塌陷肺组织再次膨胀-改善胸廓顺应性，并增加呼吸肌改善胸廓顺应性，并增加呼吸肌的肌力、的肌力、耐力和效率耐力和效率关键：吸气后屏气关键：吸气后屏气 3 秒秒注意：最多连续进行注意：最多连续进行 3-5 个个l主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术 ACBT用力呼气技术（用力呼气技术（FET）包含了）包含了 1-2 个用力呼气个用力呼气“HUFF”，随后进行呼吸控制一段时间，再，随后进行呼吸控制一段时间，再开始。开始。l 先低肺容积位哈气，移除外周分
40、泌物，再高肺先低肺容积位哈气，移除外周分泌物，再高肺容积位哈气或者咳嗽，排出分泌物。容积位哈气或者咳嗽，排出分泌物。注意：注意：1.哈气时不能过度用力（不利于清除外周分泌物）哈气时不能过度用力（不利于清除外周分泌物）2.太短促的哈气是无效的（气道过早闭合）太短促的哈气是无效的（气道过早闭合）3.哈气太长容易引发不必要的阵发性咳嗽哈气太长容易引发不必要的阵发性咳嗽主动循环呼吸技术主动循环呼吸技术 ACBTStart here：由此开始。BC：breathing control，呼吸控制。TEE:thoracicexpansion exercises,胸廓扩张运动。FET：forced expir
41、ation technique，用力呼气技术。Huff：呵气。nnnn自主引流自主引流 AD让患者保持坐位，进行不同肺容积和呼气流速的让患者保持坐位，进行不同肺容积和呼气流速的膈式呼吸以清除痰液膈式呼吸以清除痰液第第相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的相：开始一次深呼吸，跟随几次低肺容积的呼呼 吸吸，用用 于于 扯扯 开开 外外 周周 小小 气气 道道 痰痰 液液第第相：作低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由相：作低到中的肺容积呼吸，以促进痰液由外周向中央移动外周向中央移动第第相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼相：排出期，做几次潮气量逐渐递增的深呼吸，以使得痰液由中央大气道移动至声门下吸，以
42、使得痰液由中央大气道移动至声门下Autogenic Drainage体位引流体位引流 PDn目的：目的：预防痰液的堆积：长期卧床、使用呼吸预防痰液的堆积：长期卧床、使用呼吸机、肺部疾患、疼痛限制咳嗽的患者。机、肺部疾患、疼痛限制咳嗽的患者。活动并协助排出肺内的积痰。活动并协助排出肺内的积痰。n 劣势：临床操作不方便，治疗禁忌相比其劣势：临床操作不方便，治疗禁忌相比其它技术要多它技术要多PD:以右肺为例以右肺为例四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗（1）体体 位位 引引 流流 不不 是是 适适 用用 于于 所所 有有 的的 患患 者者，要要 注注 意意 相相 关关的禁忌证。的禁忌证。n 适应
43、证：痰量每天大于适应证：痰量每天大于 30ml，或痰量中等但其他方，或痰量中等但其他方法不能排出痰液者。法不能排出痰液者。n 禁忌证：心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、禁忌证：心肌梗死、心功能不全、肺水肿、肺栓塞、胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病。胸膜渗出、急性胸部外伤、出血性疾病。n 时间选择：饭后禁止；雾化吸入之后进行可带来最时间选择：饭后禁止；雾化吸入之后进行可带来最大的治疗效果；患者休息之前进行有助于患者休息大的治疗效果；患者休息之前进行有助于患者休息和带来良好的睡眠。和带来良好的睡眠。n 治疗的频率：根据患者的病理情况和临床症状。治疗的频率：根据患者的病理情况和临床症状。四、慢
44、阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗（2）敲敲 打打：使使 用用 杯杯 状状 手手，放放 在在 被被 引引 流流 肺肺 叶叶 的的 上上 面面。禁忌证：骨折，脊椎融合，或者是骨质疏松；在禁忌证：骨折，脊椎融合，或者是骨质疏松；在肿瘤的区域；患者患有肺栓塞；患者存在很明显肿瘤的区域；患者患有肺栓塞；患者存在很明显的出血倾向；患者有不稳定性心绞痛；患者有很的出血倾向；患者有不稳定性心绞痛；患者有很严重的胸壁疼痛。严重的胸壁疼痛。（3）振振 动动：将将 两两 只只 手手 直直 接接 放放 在在 患患 者者 胸胸 壁壁 的的 皮皮 肤肤 上上，当患者在呼气的时候给予轻微的压力快速振动。当患者在呼气的时候
45、给予轻微的压力快速振动。（4）震震 颤颤：在在 患患 者者 呼呼 气气 时时 比比 振振 动动 更更 有有 力力 的的 断断 断断 续续续的跳动的操作续的跳动的操作机械振动排痰机械振动排痰四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗4、呼吸训练、呼吸训练n 改善通气，减轻患者气促感；改善通气，减轻患者气促感；增加咳嗽机制效益，提高患者依从性；增加咳嗽机制效益，提高患者依从性；改善胸廓活动度，建立有效呼吸模式。改善胸廓活动度，建立有效呼吸模式。目的：建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹目的：建立生理性呼吸模式，恢复有效的腹式呼吸。式呼吸。四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗4、呼吸训练、呼吸训练n
46、有效的呼吸模式n 气道廓清n 呼吸肌力量训练四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗有效的呼吸模式包括有效的呼吸模式包括n 呼吸控制呼吸控制n 腹式呼吸腹式呼吸n 缩唇呼吸缩唇呼吸n 医疗体操医疗体操四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗（1）体位的摆放：）体位的摆放：n 轻松体位，身体前倾轻松体位，身体前倾n 使用呼吸控制技术来降低呼吸频率使用呼吸控制技术来降低呼吸频率n 使用缩唇呼吸来避免呼气时候的过度用力使用缩唇呼吸来避免呼气时候的过度用力n 恢复良好的呼吸模式恢复良好的呼吸模式四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗（2）膈肌呼吸：）膈肌呼吸：n 又称为腹式呼吸或呼吸控制训练又称为腹
47、式呼吸或呼吸控制训练n 是正常的、也是最有效的呼吸方式是正常的、也是最有效的呼吸方式n 腹式呼吸训练：通过增加膈肌活动范围以腹式呼吸训练：通过增加膈肌活动范围以提高肺的伸缩性来增加通气量，膈肌每增提高肺的伸缩性来增加通气量，膈肌每增加加 1cm，可增加肺通气量，可增加肺通气量 250300ml四、慢阻肺的康复治疗四、慢阻肺的康复治疗（3）缩缩 唇唇 呼呼 吸吸 练练 习习：n 呼气时缩紧嘴唇，如同吹笛时一样，使气体缓慢呼气时缩紧嘴唇，如同吹笛时一样，使气体缓慢均匀地从两唇之间缓缓吹出。均匀地从两唇之间缓缓吹出。n 这种方法可增加呼气时支气管内的阻力，防止小这种方法可增加呼气时支气管内的阻力，防
48、止小气道过早塌陷，有利于肺泡内气体的排出。气道过早塌陷，有利于肺泡内气体的排出。n 减慢呼吸速率，增加潮气量。减慢呼吸速率，增加潮气量。（4）深深 慢慢 呼呼 吸吸 训训 练练：助助 于于 减减 少少 解解 剖剖 无无 效效 腔腔 的的 影影 响响而提高肺泡的通气量而提高肺泡的通气量呼吸控制可以减轻 COPD 患者的呼吸困难，节省能量呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制呼吸控制腹式呼吸腹式呼吸腹式呼吸是让横膈膜上下移动。由于吸气时横膈膜会下降，把脏器挤到下方，因此肚子会膨胀，而非胸部膨胀。为此，吐气时横膈膜将会比平常上升，因而可以进行深度呼吸
49、，吐出较多易停滞在肺底部的二氧化碳。腹式呼吸腹式呼吸要领：思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，吸时经鼻，呼时经口，细呼深吸，不可用力。腹式呼吸腹式呼吸缩唇呼吸缩唇呼吸通过增加气道阻力，防止气道过早闭合，从而减少残气量。医疗体操医疗体操呼吸肌力量训练呼吸肌力量训练n吸气肌：膈肌（主要的吸气肌）n 呼气肌107测试主要记录肌力指数，峰值吸气流速，进气体积。测试主要记录肌力指数，峰值吸气流速，进气体积。108记录吸气次数、当次吸气时的功率、当次吸气量、平均吸气量、记录吸气次数、当次吸气时的功率、当次吸气量、平均吸气量、平均吸气能量、当次气流速度等。平均吸气能量、当次气流速度等。呼吸肌力量训练呼吸
50、肌力量训练n呼吸肌力量训练呼吸肌力量训练训练方法：n 初始量 30%最大跨膈压n 15-30 minn 每周 5 天n 2-6 月n运动锻炼和身体活动运动锻炼和身体活动肌肉放松训练n 有氧训练n 阻抗训练n 柔韧性训练n 平衡训练n肌肉放松训练肌肉放松训练COPD 患者常伴 胸大肌、胸锁乳突肌、肋间内外肌紧张，肌肉的紧张反过来导致n 肌肉耗氧量增加，使患者运动能力进一步下降，因此对于重度的慢阻肺我们建议行肌肉的放松治疗。n 主要放松肌：股四头肌肉、胸大肌、胸锁乳突肌、肋间内外肌肉。n 采用放松方法：推拿、按摩、冥想。n 放松效果评价：患者放松后心率较放松前降低10-20 次，血氧饱和度提高到
