1、中枢神经系统常见肿瘤放射治疗规范进展课件-医学精品中枢神经系统肿瘤组织学分型中枢神经系统肿瘤组织学分型一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤星形细胞肿瘤 星形细胞瘤 非典型星形细胞瘤 胶质母细胞瘤 毛细胞型星形细胞瘤 多形性黄色瘤型星形细胞瘤 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤 少突胶质细胞肿瘤 少突胶质细胞瘤 分化不良少突胶质细胞瘤 室管膜肿瘤 室管膜瘤 分化不良室管膜瘤 室管膜下瘤胚胎性肿瘤 髓上皮瘤 神经母细胞瘤 髓母细胞瘤混合性胶质细胞瘤 少突一星形细胞瘤 分化不良的少突一星形细胞瘤脉络丛肿瘤 脉络丛乳头状瘤 脉络丛癌来源不明的神经上皮性肿瘤 星形母细胞瘤 极性成胶质母细胞瘤 大脑胶质瘤病神
2、经元及神经元一胶质细胞混合性肿瘤 神经节细胞瘤 分化不良的神经节细胞瘤 中枢神经细胞瘤 松果体实质肿瘤 松果体细胞瘤 松果体母细胞瘤中枢神经系统肿瘤组织学分型中枢神经系统肿瘤组织学分型二、颅神经和脊神经肿瘤三、脑膜肿瘤四、淋巴瘤及造血系统肿瘤 恶性淋巴瘤 浆细胞瘤 颗粒细胞肉瘤五、生殖细胞肿瘤 生殖细胞瘤 内胚窦瘤 绒毛膜癌 畸胎瘤(恶性畸胎瘤)六、囊肿和瘤样变七、鞍区肿瘤 垂体腺瘤 垂体癌 颅咽管瘤八、局部扩展性肿瘤 副神经节瘤 脊索瘤 软骨瘤和软骨肉瘤九、转移性肿瘤十、未分类肿瘤 常见颅内肿瘤放疗 低分级胶质瘤 高分级胶质瘤 髓母细胞瘤 生殖细胞瘤 原发中枢神经恶性淋巴瘤 室管膜瘤低分级胶
3、质瘤治疗原则 低度恶性星形细胞瘤占成人胶质瘤515%，发病年龄2040岁，75%80%的病人5-10年内转变为高度恶性胶质瘤。最主要的预后因素是年龄。儿童10年生存率83%，而年龄大于40岁的平均生存期只有5年。毛细胞型星形细胞瘤：WHO 级 儿童常见，手术容易切除.完整摘除瘤结节及其周围囊,90%可以获得治愈。部分切除的也有7080%可以生存10年。术后放疗益处目前不清楚？对有残留肿瘤的术后放疗可以改善无进展生存率。化疗不采用。低分级胶质瘤治疗星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤等,WHO 级术后放疗开始的时间？Shaw主张术后立即放疗可能效果更好，而且放疗剂量越高则效果越好。（对于
4、53Gy，小于53Gy，没有放疗三组病人的5年生存率分别为68%，47%和21%。）但：三个多中心期临床研究：EORTC 22845:比较术后立即放疗和观察出现进展或复发后放疗的长期结果：例数 中位无进展生存 中位生存 5年生存率观察组：157 3.4年 7.2年 66%54Gy(30f):157 5.3年 7.4年 68%P P.0001 P=.872结果提示延迟放疗可能对一部分病人是合适的。低分级胶质瘤治疗星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤等,WHO 级NCCN指南关于术后开始放疗时间的结论：术后放疗在年轻并且没有更多的预后不良因素的病人当中存在争论。然而对于老年且经过不完全切除
5、手术的病人，术后应该立即放疗是没有争议的，因为这些病人的预后就像间变的星形细胞瘤一样差。如果病人一旦选择了延迟放疗，那么术后规律的随访是必须的。低分级胶质瘤治疗比较术后放疗不同剂量长期结果：EORTC 22844:例数 5年无进展生存率 5年生存率45 Gy(25f)：171 47%58%59.4Gy(33f):172 50%59%无统计学差异NCCTG:例数 2年生存率 5年生存率50.4Gy(28f)：101 94%72%64.8Gy(36f):102 85%64%无统计学差异结论：1.82Gy/f,总量50Gy,是标准的剂量。CCNU、PCV化疗 并没有得到比单纯放疗好的结果，TMZ还没
6、有期临床结果。低分级胶质瘤治疗靶区及照射技术：T2加权MRI常用来判断侵犯的边界。CTV定位T2的肿瘤范围外放1-2cm的边界。应该尽量减少对正常脑组织的照射：对穿照射不推荐，对于位于一侧的肿瘤，正交照射野可以选择，多个照射野或者三维适形可以选择，立体定向和调强放疗也有被研究。低分级胶质瘤治疗NCCN2019版治疗一些建议：1.争取行肿瘤全切，对于手术完全切除的肿瘤，采用观察的办法也是可行的，对于年龄大于45岁的病人，肿瘤更具侵袭力，所以术后立即放疗被推荐于这组病人。2.对于仅仅进行立体定向活检，开颅活检或者次全切除的病人，更倾向术后立即放疗，尤其对于那些症状控制不满意的，化疗也可以考虑。3.
7、随诊中患者应每3-6月行MRI检查，5年以后，延长至每年一次。一旦复发，推荐对于那些曾经接受过放疗的病人可以采取二次手术+化疗的办法。对于初次放疗2年以后复发，野外复发或者复发肿瘤较小的，可以采取手术+放疗的办法。恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤anaplastic astrocytoma astrocytoma（AAAA）胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤 glioblastoma multiforme(GBM)glioblastoma multiforme(GBM)恶性胶质瘤占胶质瘤的7080%发病高峰45-50岁 5年生存率 5%周围水肿带中往往能找到肿瘤细胞。MR在T2加权像中显
8、示的水肿范围 常被用来确定放射治疗的照射范围。超过80%的失败是在原发肿瘤及其周围2cm内。治疗效果不好（没有解决的医学难题）恶性胶质细胞瘤预后与恶性胶质细胞瘤预后与RPARPA分级分级预后主要因素为RPA分级恶性胶质瘤恶性胶质瘤RPARPA分级分级(RTOG)(RTOG)I年龄年龄50岁岁,AA,首发症状间隔首发症状间隔3个月。个月。III年龄年龄50岁岁,AA,精神状态异常。精神状态异常。年龄年龄50岁岁,GBM,KPS 90-100。IV年龄年龄50岁岁,GBM,KPS50岁岁,AA,KPS 70-100,首发症状间隔首发症状间隔50岁岁,GBM,外科切除外科切除,神经功能好神经功能好。
9、V年龄年龄50岁岁,GBM,KPS 70-100,外科切除术后外科切除术后神经功能状态不正常神经功能状态不正常，或只行活检，随后放疗或只行活检，随后放疗54.4Gy以上。以上。年龄年龄50岁岁,KPS 50岁岁,KPS50岁岁,GBM,KPS 70-100,只行活检只行活检,放疗剂量放疗剂量54.4Gy。RPA,recursive partitioning analvsis(回归分割分析)恶性胶质瘤剂量效应关系恶性胶质瘤剂量效应关系恶性胶质瘤剂量效应关系恶性胶质瘤剂量效应关系放疗剂量应60Gy。但大于60Gy,坏死发生率增加。RTOG 7401 600多例,研究 70Gy vs 60Gy,没带
10、来益处。RTOG 8302 700多例,期随机研究：采用每日两次的超分割放疗技术，从64.8Gy,至81Gy,疗效最好组为72Gy,大于72Gy毒性增加。来自来自Stupp R,et al.的报告N Engl J Med.2019;352:987-996.Lancet Oncol.2009;10(5);459-66 85个医疗机构573例患者,随机分为60 Gy常规分割放疗组，（RT组）相同放疗方案的同期连续每天TMZ 75 mg/m2、随后150200 mg/m2(连用5天,每28天为一周期,连用6个周期)的辅助性化疗。（RT+TMZ组）放疗+TMZ的期临床试验 中位生存期：RT：12.1月
11、RT+TMZ：14.6月P.0001生存率：2 3 4 5年RT：11.2%、4.3%、3.8%1.9%RT+TMZ：27.3%、16.7%、12.9%9.1%P.0001 放疗+TMZ的期临床试验 MGMT启动子甲基化患者RT+TMZ更容易临床获益。（MGMT 表达阴性）MGMT启动子甲基化缺失的患者不能达到临床水平的改善。（MGMT 高度表达）MGMT（6氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）MGMT可修复被烷基化的鸟嘌呤，阻止DNA交联的形成，降低其细胞毒作用，造成肿瘤细胞耐药。MGMT 启动子甲基化，不能修复化疗诱导的DNA损伤，增强TMZ细胞毒作用 MGMT表达与疗效关系 通过MGMT基
12、因预测RT+TMZ的疗效回归分割分析胶质瘤MGMT基因启动子甲基化状态与患者疗效显著相关:MGMT启动子甲基化者,使用TMZ后疗效的提高明显。国人胶质瘤MGMT启动子的甲基化情况（来源（来源-北京市神经外科研究所分子神经病理室）北京市神经外科研究所分子神经病理室）60%GBM患者MGMT 基因发生启动子区甲基化BCNUBCNU缓释胶囊手术中植入瘤腔显示出治疗优势缓释胶囊手术中植入瘤腔显示出治疗优势 一项32例恶性胶质瘤患者初次治疗时植入BCNU缓释胶囊联合放疗的方法显著改善了预后；另一项关于初次治疗的恶性胶质瘤（240例）BCNU缓释剂与安慰剂的比较研究提示BCNU组相对于安慰剂组提高了平均生
13、存期11.6vs13.9月，并且在治疗后2-3年内可以看到优势。FDA将BCNU缓释剂手术中植入适用范围扩大到包括初次治疗的恶性胶质瘤（2019）。欧洲也在2019年做出了相应的调整 间变少枝胶质瘤染色体间变少枝胶质瘤染色体1p19q1p19q缺失患者预后好缺失患者预后好对放化疗反应好对放化疗反应好有两项随机研究显示辅助性有两项随机研究显示辅助性PCV化疗延长了存在染色体化疗延长了存在染色体1p19q缺失患者的无进展生存期。缺失患者的无进展生存期。PCV方案和用替莫唑胺疗效相似。药物及靶向治疗考虑药物及靶向治疗考虑1.MGMT 启动子甲基化 替莫唑胺2.EGFR 高表达 EGFR 抗体抗体h-
14、R3治疗治疗超过半数的晚期恶性胶质瘤，都存在表皮生长因子受体（EGFR）过量表达。3.VEGF 高表达 贝伐单抗 AVASTIN （复发（复发恶性胶质瘤推荐使用）恶性胶质瘤治疗恶性胶质瘤治疗NCCN2019版一些建议：1.最大限度的切除肿瘤最大限度的切除肿瘤。2.术中冰冻证实高级别胶质瘤则可以考虑术中冰冻证实高级别胶质瘤则可以考虑BCNU缓释剂植入。缓释剂植入。3.替莫唑胺应用放疗过程中连续用（替莫唑胺应用放疗过程中连续用（75mg/m2），放疗结束），放疗结束后继续后继续6个疗程替莫唑胺化疗，个疗程替莫唑胺化疗，150-200mg/m2/d，每疗程，每疗程前前5天用药，天用药，28天一个疗程
15、。天一个疗程。4.间变少枝胶质瘤，辅助性间变少枝胶质瘤，辅助性PCV化疗延长了存在染色体化疗延长了存在染色体1p19q缺失患者的无进展生存期。缺失患者的无进展生存期。髓母细胞瘤髓母细胞瘤占后颅窝肿瘤的40%-50%。高发年龄：5-10岁。脊髓种植性转移率30%35%。强调 诊断治疗程序中 脑+脊髓 MRI，脑脊液细胞学检查的重要性。治疗：手术、放疗、化疗。5年生存率：60%-80%。Changs TM分期T1 肿瘤 直径3cm，位于小脑蚓部，四脑室底或小脑半球T2 3cm，侵及邻近一个组织结构，部分填充四脑室T3 T3a：肿瘤侵入邻近结构，或完全充满第四脑室，导至脑水肿 T3b：肿瘤位于四脑室
16、底，或脑干，并充满四脑室T4 肿瘤侵入三脑室、中脑、或侵入上段颈髓M0 肿瘤未浸及脑脊膜，或无血行播散M1 显微镜下脑脊液中可发现肿瘤细胞M2 肿瘤种植于大脑或小脑蛛网膜下腔 肿瘤种植于三脑室或侧脑室M3 肿瘤种植于脊髓膜下腔M4 转移到CNS以外Changs TM分期与风险分期期别期别 定义定义 期别期别低风险组 1.年龄3岁 M0 2.残存肿瘤1.5cm3 病变局限於后颅窝高风险组 1.年龄3岁 M1-M4 2.残存肿瘤1.5cm3 ChangS分期M1-M4髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗 低危组:占2/3 1.术后标准的CSI 3536Gy,后颅窝5455.8Gy,多中心的长期结果：E
17、FS 60%65%。毒副作用：激素缺失、生长发育、智力。2.减量CSI 23.4Gy,不加化疗。CCG-923/POG 8631结果：有统计意义的种植转移增加，5年EFS 52%。（CCG:Childrens Cancer Group)(POG:Pediatric Oncology Group)髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗 低危组:3.CSI 23.4Gy、后颅窝55.8Gy，配合计划性化疗，无进展生存79%（7%）。（CCG结果）方法：CSI+长春新碱/周，及随后 辅助系统化疗，VCR、CCNU、DDP。CCG/POG,用CTX替换CCNU,显示效果要好。方案3，目前是北美儿童髓母细胞瘤
18、标准治疗方案。髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗高危组：占1/3标准的治疗应为：S+R+C 90年报告的,欧洲多中心（46）期临床结果提示,化疗的加入可以改善无瘤生存率,尤其是T3-4、及有明显残留病灶，差异更显著。放疗剂量：M1:CSI 3536Gy,PFI 55.8 Gy。POG9031 期结果，期结果，5年年 EFS 65%，M23:CSI 40Gy+5Gy(转移结节)，PFI 55.8 Gy 髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗高危组：后颅窝照射,有条件的应采用3DCRT或IMRT技术。化疗：放疗期间单药VCR,放疗后8个周期VCP方案。TMZ进入研究。小于3岁的儿童，可在术后1年或更长时间
19、内化疗，然后放疗，延长脑组织发育时间，目前研究结果支持。全中枢照射的固定（俯卧位）俯卧位 脊髓照射以电子束为主 小儿全中枢照射的固定（仰卧位）头部野与脊髓野的衔接，注意避开牙齿！中枢神经系统生殖细胞肿瘤生殖细胞瘤（Germinoma）非生殖细胞瘤的生殖细胞肿瘤 NGGCT (Non-Germinomatuos Germ Cell tumor):畸胎瘤，绒癌，卵黄囊/内胚窦肿瘤，胚胎癌，混合型。生殖细胞瘤亚洲发病占儿童CNS肿瘤1518%，1012岁高发。脑室松果体区是常见部位，其次是鞍上区。脑+脊髓 MRI 必须。血清、脑脊液的肿瘤标记物（-HCG,AFP,CEA等）。脑脊液细胞学检查。生殖细
20、胞瘤（Germinoma）的治疗1.标准的CSI 30Gy,原发灶 4550Gy。5年无病生存率可达90100%2.单发病灶，无脑脊膜转移。(脑+脊髓 MRI 必须检查)全脑或脑室照射3036Gy+局部推量1420Gy，失败率 仅05%,目前被推荐。以脑室照射最被推荐。3.单纯原发灶扩大照射目前不被推荐，尽管有作者报告成功率很高。生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗4.单用化疗 无病生存率4050%，不被推荐。5.以铂类为基础化疗及随后减少照射体积和剂量的放疗 5年无病生存可达9096%，适用于 10岁的儿童。6.多发病灶或有脑脊膜转移病例，通常观点是CSI,及对转移灶的补量照射。北美学者推
21、荐，先两个周期化疗，然后行CSI+局部及转移灶的补量。生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗7.脑室照射要用4野技术，否则和全脑照射体积相近，最好用IMRT技术。8.Germinoma高度敏感，单次剂量可采用1.5Gy/次。9.诊断性放疗1020Gy,肿瘤体积缩小50%以上，可以认为纯生殖细胞瘤。10.有争议的意见：CSI可以执行21Gy,原发灶30Gy。鞍上区与松果体区生殖细胞瘤鞍上区与松果体区生殖细胞瘤临床与治疗 鞍上区 松果体区发病率14%-39.2%该区50%以上病理分化差，浸润生长，高恶性分化好，部分混合型种植转移率32%-50%6%-10%脑脊液检测易发现肿瘤细胞常伴颅压高，不宜检
22、测放疗全脑全脊髓全脑+局部生殖细胞瘤（Germinoma）的治疗疗前疗后CSI 30Gy,局部50Gy生殖细胞瘤脑室不同技术照射RT 对穿IMRT 1.男多于女 32:1,好发部位:幕上、脑室旁、小脑、脑干等。2.病理：B细胞性占96%以上，T细胞 4%，弥漫大细胞占62%。3.约50%患者存在多灶性。原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤4.影像：肿瘤多位于 靠近脑表面或室管膜近中线部位，边缘清楚。T2WI见肿瘤明显水肿。淋巴瘤以团块样增强为主，“握拳”样增强次之。位于脑表面是需与脑膜瘤鉴别。MRS能很好的鉴别 淋巴瘤和胶质瘤，NHL 高脂信号，高Cho/Cr值。原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤原发性中枢
23、神经系统恶性淋巴瘤原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤1.治疗：外科 明确诊断，活检（立体定向活检）,不推荐大手术,广泛切除可能生存率低。2.化疗：化疗进展快，公认的治疗方案是：由原来的全脑放疗辅以化疗，转为先行大剂量MTX为主的化疗，加放疗。次序的改变，使得平均生存率由1年增加到3年以上，5 年 S 2540%先放后给与MTX增加了脑白质病发生率升高。MTX 35g/m2,23个周期后开始 放疗 全脑3640Gy/20f，局部酌情推量至56Gy原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 NCCN指南关于放疗和化疗的时间安排放疗和化疗的时间安排的描述：放疗前化疗放疗前化疗 一些理论支持先
24、化疗后放疗，因为1.甲氨蝶呤和顺铂等产生较轻的神经毒性。2.先化疗可能需要较少的化疗药物，因为肿瘤破坏了血脑屏障，如果相反的先放疗，肿瘤受到一定抑制，血脑屏障得以修复，接下来化疗药物便难以进入。3.先化疗有利于判断肿瘤对化疗的反应程度。原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤3.放疗：单纯放疗 预后不好，复发快。对于情况较差的患者如KPS评分较低（40），或者肌酐清除率较低（50 ml/min），推荐全脑放疗以缓解症状，改善生存。RTOG 研究 全脑40Gy,局部 60Gy,与以往全脑4550Gy,局部65G比局控率和生存率没有下降。中位生存期：11.6个月 2年存活率：28%对于MR检查发现有脊髓转移
25、或脑脊液阳性的 应行全中枢照射。原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 NCCN指南关于放疗部分的描述：人们对脑原发淋巴瘤放疗的认识是逐渐完善的。之前认为这类肿瘤是放疗敏感的，可以在3000-5000cGy放疗后达到CR或PR。然而，结果是效果不佳，病人常在几个月复发。于是RTOG进行了剂量研究，41例淋巴瘤病人全脑放疗DT4000cGy后受累野加量照射DT2000cGy，结果中位生存仅12.2月，常常复发在加量过的部位。高剂量放疗的局限同样也被其他一些学者认同。因此，目前原发中枢淋巴瘤建议剂量DT24-36Gy（全脑），常规分割，无需补量。对于年龄大于60岁的病人应慎用放疗以避免放疗毒副作用，对于眼部
26、淋巴瘤的病人，可以考虑放疗，另外眼内化疗也可能有效。原发性中枢神经系统恶性淋巴瘤 激素治疗激素治疗激素治疗可以很快的改善肿瘤的CT，MR表现。但对还未确诊为淋巴瘤的病人，在获得病理标本之前不用或者慎用激素。激素不仅能够改变淋巴瘤的MR，CT的表现，而且可以影响其病理诊断，也可以改善KPS。对于临床症状进行性加重，必须激素治疗的病人，激素治疗是合适的。1占儿童颅内肿瘤的510%，成人占其颅内肿瘤的1.8%。2.可以发生在脑室系统及 脊髓任何部位，2/3位于 脑室。3.CSF及种植转移率510%。4.治疗：强调手术切除彻底程度，对生存率影响大，必要时应考虑二次手术。室管膜瘤幕下占2/35.术后放疗
27、：局部治疗为主，无论是分化好、坏，及是否在幕上还是幕下。(复发多数在瘤床附近)分化好：瘤床+1cm=CTV,剂量5459.4Gy。3年 EFS 90%分化差：瘤床+1.5cm=CTV 35年 DFS 3045%6.CSF阳性、MRI发现有种植转移，CSI为标准治疗，另加上对种植灶的补量。室管膜瘤 研究结果显示：治疗失败最早出现在局部，没有局部失败时，脊髓种植也不常见。高分级室管膜瘤用局部放疗或颅脊髓轴放疗的失败方式相似，而且脊髓转移不可能用放疗预防。结果是常规使用全脑放疗，或颅脊髓放疗都不会改进生存率。局部放疗剂量一般为54-60Gy。室管膜瘤 后颅窝发生的室管膜瘤，特别注意上颈髓，因为有10%30%的肿瘤可能通过枕骨大孔散到上颈髓。有中枢轴播散的病人(MRI对比增强检出病灶，或CSF细胞学阳性)，或有较高的CSF播散风险的室管膜瘤，脑室内较大肿瘤患者，先予颅脊髓放疗36-40Gy，单次剂量1.6-1.8Gy，再对肿瘤局部补量到总剂量50-54Gy。室管膜瘤 室管膜瘤的化疗不作为常规推荐，辅助化疗的试验没有改进生存率，放疗与化疗同时或序贯使用也未见好处。室管膜瘤谢谢 谢谢NoImage
