1、临床医学课件-循证医学p古代医学古代医学（1515世纪中叶）：医学被称为世纪中叶）：医学被称为art art 或或skillskill，医学重，医学重视医生的经验，称为视医生的经验，称为“经验医学经验医学”p近代医学近代医学（1515世纪后半叶以后的世纪后半叶以后的4 4个世纪）：自然科学的个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“实验实验医学医学”p现代医学现代医学（1919世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程细胞生理学、细胞病理学的形
2、成是现代医学的第一个里程碑碑p以分子生物学分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑现代医学发展的第二个里程碑。p 信息与网络的迅猛发展信息与网络的迅猛发展p 人类疾病谱发生变化人类疾病谱发生变化p 临床科研方法学兴起临床科研方法学兴起p MetaMeta分析引入临床研究分析引入临床研究p 临床经济学的发展对临床医疗实践临床经济学的发展对临床医疗实践提出新的要求提出新的要求p 制药业的蓬勃发展给临床决策带来制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑困惑 p科克伦科克伦(Archiebald L.Cochrane,1909(Archi
3、ebald L.Cochrane,19091988)1988)：疗效与效率疗效与效率（19721972年）年）p费恩斯坦费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925(Alvan R.Feinstein,1925)数理统计数理统计p萨科特萨科特(David L.Sackett,1934(David L.Sackett,1934)：循循证医学证医学（19971997年）年）循证医学（循证医学（evidence based medicineevidence based medicine，EBMEBM）：）：慎重、准确和明智地应用当慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据，同时前所
4、能获得的最佳的研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年结合临床医生的个人专业技能和多年的临床经验，考虑患者的权利、价值的临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地结合以制定出和期望，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施。患者的治疗措施。1.1.素质良好的临床医生素质良好的临床医生2.2.最佳的研究证据最佳的研究证据3.3.临床流行病学的基本方法和知识临床流行病学的基本方法和知识4.4.患者的参与及合作患者的参与及合作5.5.必要的医疗环境和条件必要的医疗环境和条件1.1.证据的来源证据的来源2.2.对研究方法的要求对研究方法的要求3.3.对样本量的要求对样本量的要求4.4.结果
5、评价的指标结果评价的指标1.1.经验医学是以个人经验、理论推理经验医学是以个人经验、理论推理为主。为主。在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以在经验医学阶段，临床医生的治疗实践主要以个人经验为主，根据自己的临床实践经验，加个人经验为主，根据自己的临床实践经验，加上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上高年资医生的指导，以及教科书与医学杂志上零星的研究报告，以此作为依据来处理病人。上零星的研究报告，以此作为依据来处理病人。后果：后果：一些真正有效的疗法，长期未被临床医一些真正有效的疗法，长期未被临床医生使用；另一些实际无效甚至有害的疗法，因生使用；另一些实际无效甚至有害的疗法，因从理论上推断
6、可能有效而被长期、广泛使用。从理论上推断可能有效而被长期、广泛使用。经验医学会导致：经验医学会导致：迷信个别专家的所谓迷信个别专家的所谓“经验经验”，而忽，而忽略了知识更新。略了知识更新。因缺乏严谨的科研方法学，因缺乏严谨的科研方法学，其结论常其结论常有一定的偏性。有一定的偏性。在以经验为基础的医疗模式下，对药在以经验为基础的医疗模式下，对药物疗效的评价常由一个或少数医院或物疗效的评价常由一个或少数医院或医生完成，观察的病例样本数往往有医生完成，观察的病例样本数往往有限。限。2.EBM2.EBM提倡个人经验与临床外部提倡个人经验与临床外部最佳证据的结合。最佳证据的结合。EBMEBM的主要来源是
7、的主要来源是RCTRCT与与MetaMeta分析。分析。RCTRCT:EBM EBM倡导的临床药物评价研究，大倡导的临床药物评价研究，大多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双多是多中心、大规模、前瞻性、随机、双盲的，需对成千上万的病人进行长达盲的，需对成千上万的病人进行长达3535年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国年甚至更长时间的追踪观察，且多为跨国的并有几十甚至上百家医院参加的研究，的并有几十甚至上百家医院参加的研究，所得的研究结论更具可靠性、可信性。这所得的研究结论更具可靠性、可信性。这种种多中心大样本的多中心大样本的RCTRCT以其方法的科学性，以其方法的科学性，使得到的结论具有更强的说
8、服力。使得到的结论具有更强的说服力。MetaMeta分析分析:Meta Meta分析是针对某一临床研究的问分析是针对某一临床研究的问题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表题，尽可能收集各种公开发表与尚未正式发表的研究报告，用统一、严格的的研究报告，用统一、严格的EBMEBM方法学标准方法学标准对报告的研究质量进行客观评价，然后将质量对报告的研究质量进行客观评价，然后将质量达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析，达到一定标准的研究结果进行统计学合并分析，在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后在统计学分析的基础上再进行专业评价，最后得出简单、明确、重要的结论，供得出简单、明确、重要的结论，供
9、EBMEBM使用。使用。该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，该方法可以充分利用临床研究已经获得的信息，在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临在较短时间内投入少量经费而获得具有重要临床实用价值、可以影响医学卫生政策的结床实用价值、可以影响医学卫生政策的结 果，果，可以产生重大的社会效益与经济效益。可以产生重大的社会效益与经济效益。MetaMeta分析的结果是否可靠，在很大程度上依赖分析的结果是否可靠，在很大程度上依赖于于原始论文原始论文的质量。的质量。我我 国国 现现 状状有学者对有学者对中华老年医学杂志中华老年医学杂志、中华结核和中华结核和呼吸杂志呼吸杂志发表的相关临床研究进行分析，发
10、现发表的相关临床研究进行分析，发现论文的论文的研究方法研究方法及及实施实施都存在一些问题，都存在一些问题，可靠性可靠性较差较差。临床研究绝大部分是临床研究绝大部分是回顾性病例分析回顾性病例分析及及描述性研描述性研究究(约约76.876.8)，而真正属于，而真正属于RCTRCT及临床对照试验及临床对照试验(CCT)(CCT)的临床研究太少，远不能满足临床需要。的临床研究太少，远不能满足临床需要。如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验总如果我们国内的医学期刊论文长期停留在经验总结的水平上，那么我们多数临床医生所做的临床结的水平上，那么我们多数临床医生所做的临床研究结论就不能为研究结论就不能为EB
11、MEBM提供货真价实的证据，也提供货真价实的证据，也不可能为不可能为MetaMeta分析提供可靠的原始资料。分析提供可靠的原始资料。1.1.EBMEBM并不排斥个人经验，它要求在临床并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。最佳证据结合起来进行医疗决策。2.2.EBMEBM并不能取代临床技能、临床经验和并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研上做出的临
12、床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。究结果能否用于自己的病人。注注 意意 （二）对研究方法的要求不同二）对研究方法的要求不同经验医学阶段，医疗以个人经验为主，经验医学阶段，医疗以个人经验为主，对疗效的研究多属局部小样本对疗效的研究多属局部小样本EBMEBM则要求提供证据的临床研究一定则要求提供证据的临床研究一定要符合方法学原则要符合方法学原则（三）对样本量的要求不同（三）对样本量的要求不同经验医学阶段，疗效研究并不非常重视经验医学阶段，疗效研究并不非常重视大样本，常由一个或少数几个医院或医大样本，常由一个或少数几个医院或医生完成生完成EBMEBM要求证据要经过临床实践的考验，要求
13、证据要经过临床实践的考验，样本量经常是成千上万。样本量经常是成千上万。1.1.经验医学以适度疗效指标经验医学以适度疗效指标(或不满意或不满意的终点指标的终点指标)为主。为主。适度疗效指标是指用症状的改善、实验适度疗效指标是指用症状的改善、实验室结果等指标的变化来评价治疗效果。室结果等指标的变化来评价治疗效果。到目前为止的经验都证实，以适度疗效到目前为止的经验都证实，以适度疗效为临床终点的临床疗效是不可靠的。为临床终点的临床疗效是不可靠的。例如，放疗可以使肿瘤缩小，但不一例如，放疗可以使肿瘤缩小，但不一定都能提高患者的生存率；某些药物定都能提高患者的生存率；某些药物能降血压、降血糖，但不一定都能
14、有能降血压、降血糖，但不一定都能有效地防治高血压、糖尿病患者的并发效地防治高血压、糖尿病患者的并发症。症。以适度疗效来评价药物的疗效，与其以适度疗效来评价药物的疗效，与其说揭示了药物可能产生的临床作用，说揭示了药物可能产生的临床作用，不如说是提供了一种假说。不如说是提供了一种假说。2.EBM倡导以满意的终点指标为主倡导以满意的终点指标为主要观察指标。要观察指标。满意的终点指标，主要指重要临床满意的终点指标，主要指重要临床事件的发生率事件的发生率(如心脑血管事件的发如心脑血管事件的发生率生率)、病死率、致残率、生存质量、病死率、致残率、生存质量等。等。这些指标是临床医生和病人最关心这些指标是临床
15、医生和病人最关心的治疗结果，与适度疗效指标相比，的治疗结果，与适度疗效指标相比，更具客观性和可靠性。更具客观性和可靠性。目的：目的：1.1.弄清疾病发展的危险因素，为疾病的弄清疾病发展的危险因素，为疾病的防治提供依据；防治提供依据；2.2.提供可靠的诊断依据；提供可靠的诊断依据；3.3.帮助医生为患者选择当前最科学、合帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；理的治疗措施；4.4.分析和应用促进患者康复的有利因素，分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高生存质量；改善患者预后和提高生存质量；5.5.提供用于卫生管理的最佳研究证据，提供用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学
16、化促进管理决策科学化意义意义1.1.促进临床决策科学化，避免资源浪费；促进临床决策科学化，避免资源浪费；2.2.发掘疑难问题，促进临床和临床流行病发掘疑难问题，促进临床和临床流行病学的研究；学的研究；3.3.促进临床医生业务素质的提高，紧跟科促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；学发展水平；4.4.有利于国际间医学资源的共享，促进医有利于国际间医学资源的共享，促进医学科学的发展；学科学的发展；5.5.有助于患者参与医疗过程，监督医疗，有助于患者参与医疗过程，监督医疗，保障自身的权益。保障自身的权益。1.1.确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠确定临床实践中需解决的疑难的问题：可靠的第
17、一手资料，仔细分析论证的第一手资料，仔细分析论证2.2.检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相检索有关医学文献：从文献中找出并弄清相关资料，分析评价关资料，分析评价3.3.严格评价文献：应用严格评价文献：应用EBMEBM质量评价标准，从质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体评价性作出具体评价4.4.应用最佳证据：指导临床决策应用最佳证据：指导临床决策5.5.临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床临床实践：总结经验，提高医疗质量和临床学术水平学术水平股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死(avascular necrosis of the(a
18、vascular necrosis of the Iemoral headIemoral head，ANFH)ANFH)是骨科的常见病、是骨科的常见病、多发病，普通平片难以发现早期病变，多发病，普通平片难以发现早期病变，临床上发现时多已经进入中晚期，相对临床上发现时多已经进入中晚期，相对于早期疗效较差。股骨头缺血坏死的早于早期疗效较差。股骨头缺血坏死的早期诊断比较重要，现今临床上对期诊断比较重要，现今临床上对ANFH ANFH 常用的影像学检查方法是常用的影像学检查方法是CTCT和和MRIMRI，但，但这两者各有一定的优缺点。这两者各有一定的优缺点。p纳入与排除标准纳入与排除标准p检索范围检索范围p文献筛选文献筛选p统计方法统计方法检索结果：检索结果：2121篇文献，国内篇文献，国内1919，国外，国外2 2统计分析统计分析MRIMRI对对ANFH ANFH 的诊断无论早期还是中晚的诊断无论早期还是中晚期都比期都比CTCT更加敏感。更加敏感。p怀疑是怀疑是ANFHANFH的患者，在考虑患者的权的患者，在考虑患者的权力、期望和价值的前提下，推荐行力、期望和价值的前提下，推荐行MRIMRI检查检查p总结经验总结经验1 1、临床流行病学的定义、临床流行病学的定义2 2、循证医学的定义、循证医学的定义
