1、大血管手术后监护与治疗大血管手术后监护与治疗ICU ICU 王璇王璇大血管术后病理生理改变大血管术后临床监护核心 大血管术后各系统的支持与管理第一篇大血管术后病理生理改变p 中枢神经系统p 脊髓p 心脏p 内脏p 肾脏p 呼吸系统p 四肢血供中枢神经系统-术前：高血压-血管硬化、脑供血不足。术前：夹层累及头臂血管、左颈总动脉，血供不足，意识异常。术中：深低温、停循环（尽管选择性脑灌注），大脑对缺氧敏感，中枢神经系统各个层面并发症。大脑皮层弥漫性缺氧，以及局灶性、或更大部位定位体征的脑损伤。（病理生理改变）脊 髓-术前：夹层累及胸主动脉，部分脊髓血供受到影响、部分脊髓假腔供血。术中：深低温、停循
2、环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。象鼻子以远真腔开放，假腔内血栓形成，原来假腔供血脊髓段，造成缺血，脊髓功能障碍。症状：从感觉异常到截瘫不等的所有症状。（病理生理改变）心 脏-术前：夹层涉及主动脉根部，主动脉根部增宽、瓣环扩张，主动脉瓣反流，心包积液、累及冠状动脉导致心脏供血不足，术前的心功能不足。术前：高血压、高血脂等导致的心功能不全。手术本身影响，主动脉瓣膜置换、升主动脉及大血管置换、术中心肌保护欠佳等。（病理生理改变）内 脏-术前：夹层累及腹主动脉，部分腹腔脏器供血障碍，表现腹胀、腹部不适、肠鸣音减少、腹痛等症状及肝功能障碍。腹膜外进行腹主动脉手术，创面大，出血多、不容易引
3、出，易形成腹膜后的血肿，刺激胃肠道，对胃肠道功能的影响很大。手术时：腹腔血供重建不充分，胃肠道的功能明显受损。胸腹动脉置换时，创面大，胃肠道作为代偿器官，随着病情恢复，胃肠道的功能呈现明显的恢复滞后。（病理生理改变）肾 脏-术前：高血压，肾功能已有损害；部分肾脏假腔供血。主动脉手术时，肾脏血管重建程度不全。象鼻子手术时，远端真腔供血，假腔血栓形成，部分靠假腔供血的肾脏受到影响。手术创伤极大，术中大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等，肾脏负担明显加重，术后：肾功能一过性功能异常者较多。（病理生理改变）呼吸系统-手术：开胸对胸廓破坏、切断肋弓、腹部切开对腹式呼吸的影响，术中对左肺挤压、深低
4、温停循环肺缺血再灌注损伤。手术：创面大、时间长致术后带管时间长，呼吸机相关性肺炎增加，大量输注血液制品造成肺功能损害。肺损伤程度变化较大，尤其涉及胸腹主动脉替换的手术，其肺损伤将明显增加。（病理生理改变）四肢血供-手术路径：腋动脉插管、股动静脉插管；象鼻子手术：假腔不能完全张开，支架置入假腔。夹层导致远端血供的异常，导致下肢血管供血障碍。（病理生理改变）第二篇大血管术后临床监护核心 p 心电监测p 血压的监测p 中枢神经系统、脊髓的监测p 胃肠道系统监测p 内环境的监测p 呼吸功能、肾功能监护大血管术后临床监护核心-大血管手术：创面大、时间长、涉及器官多、术后高危情况，明显高于其它普通心血管外
5、科手术。监护特点：每一患者都被认为是一个潜在危险的发生者，实行进行全面监护，从中寻找出可能危险因素，并将其控制在萌芽之中，使损伤减低到最小。预测其下一步可能发生的危险，尽早预防，使其整体受益最大。心电监测-24小时实时心电监测：心率、心脏节律、心脏传导、T波、ST段改变、Q-T间期，异常情况及时做心电图核实，并与术前对比。准确电极位置，保证导联波形正确、准确、清晰。IABP时、除颤器监护时，合理安排，5个标准电极位置。心电监护导联监护效果不佳时，应迅速寻找原因，监护电极片24小时更换。血压的监测-手术：监测四肢血压和术前对比，间接判定各部位血供，是否血管吻合口狭窄。观察置换血管远端的血供、湿度
6、，颜色；以及动脉压中乳酸水平，动态观察远端血供是否够用。确定真正血压，不被某一个地方血压影响。如左锁骨下动脉狭窄，术中解决不满意，术后左挠动脉血压偏低；降主动脉放置人工支架象鼻子，张开受限，下肢动脉受到影响；大血管手术吻合口多，创面大，适当控制血压对术后出血有重要的作用，血压高低应保证有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平稳定。中枢神经系统、脊髓的监测-术中：根据诱发电位，判断脊髓和大脑的功能受损情况。返ICU后，等待麻醉药物自然代谢，初步判定意识状况及四肢活动情况、病理征等。根据以上情况，决定应用脱水药、及氧疗及进一步镇静。深低温停循环者，留置脊髓减压管，监测、降低脑压，维持脑压1015mmHg，引
7、流速度要慢，切忌过快，防止脑疝。胃肠道系统监测-腹主动脉手术：腹膜后出血不易引出，每小时测量腹围，观察有无腹膜后出血。观察腹部：有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血，为胃肠道血供情况提供证据。查生化全套：观察胰腺、肝脏、酶是否升高。动态观察动脉血的乳酸，腹腔发生血供障碍时，首先会表现为动脉血的乳酸的升高。内环境的监测-动脉血气，血红蛋白、电解质、血氧、酸碱、乳酸等，早期12小时一次，稳定后减少次数。术中深低温停循环导致氧债存在，部分患者随血供增加，动脉血的乳酸会一过性升高。血常规（尤其注意血小板的情况），大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。尿常规检查：每日一次，观察肾功能状况。生华全套
8、：每日一次，观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。呼吸功能、肾功能监护-肾脏：观察每小时尿量、尿颜色，尽快查其尿常规，观查比重，蛋白、红细胞。血液肌酐，判定其肾脏状态。呼吸系统：呼吸机参数、呼吸频率、静态和动态顺应性、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片，有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。第三篇大血管术后各系统的支持与管理p 循环系统的支持与管理p 呼吸系统的支持p 肾脏的支持p 中枢神经系统的支持p 胃肠道及营养支持p 多脏器功能不全的处理p 抗生素的应用 循环系统的支持与管理-创面大、渗液多，需反复、大量输入胶体血液制品，对循环和容量干扰较大。术中氧债，高乳酸血症，致周围血管对于儿茶酚
9、胺敏感性下降，血压降低，部分需要较多血管活性药维持血压。涉及心脏时，注意心功能恢复，冠状动脉血供。术后出血：血色素迅速下降、容量不足时，如引流液不多，高度注意是否有大量的液体存于胸腔或腹膜后，及时行B超或X线片确诊，明显影响到呼吸、或无法维持循环时，应积极手术。呼吸系统的支持-充分止痛，利于排痰。静脉用沐舒坦，雾化用沐舒坦爱全乐，促进肺部痰液稀释、分泌物排出、增加纤毛的运动。返ICU及时吸痰，观察气道分泌物情况、判定肺功能。分泌物较多时增加吸痰次数。结合体位引流，保证肺部分泌物能够得到充分的引流。合理应用抗生素，应用呼吸机，充分镇静，保护好胃肠道（内屏障），从根源杜绝致病菌的来源。肾脏的支持-
10、急性肾功能不全发生率约15。轻度（肌酐增加1倍）、中度（11.5倍）；重度：肌酐增加3.5倍以上、需要透析发生率为1%4。治疗原则：维持循环和内环境稳定，减少对肾脏损害，保证肾脏血供和氧供，“等待”肾脏恢复，防止感染。CVVH：迅速清除血液中水、电解质和各种炎性介质、代谢产物。循环影响小，人为控制容易方便。预防：减少一切导致肾脏损害药物和因素，防止低血压。中枢神经系统的支持-深低温停循环术后，常规甘露醇125250ml，Q8hQ6h，注意低钾和高渗性脱水（如高钠）；肾功能不全时减少甘露醇用量，防止甘露醇肾小管结晶，改用白蛋白或甘油果糖12天，恢复后及早停用。糖皮质激素已在术中应用，术后可再用甲
11、强0.5g，IV。充分镇静，减少皮层氧耗，间断停药判定神志。神经系统损伤时，促进神经系统恢复药物（如醒脑静等）；迅速、有效降低体温3637，尤其是头部温度；每日两次，每次2h的纯氧吸入，相当于高压氧的治疗。胃肠道及营养支持（1）-胃肠道：上升到机体重要的内屏障，关系患者感染控制、疾病转归，不仅停留在营养器官。深低温停循环使胃肠道氧债、过多血管活性药牺牲胃肠道血供、腹膜外手术大创面，血肿不易引出，持续对胃肠道进行刺激、术前存在血供障碍、手术血供的恢复不满意，术后胃肠道功能障碍较多。腹主动脉手术，行胃肠道减压，观察有无消化道出血；每小时测定腹围，观察有无腹膜后的出血，化验生化全套，观察内脏的功能情
12、况。胃肠道及营养支持（2）-涉及腹主动脉手术，根据有无肠鸣音，应用胃肠道动力药、活菌、以及少量饮水。不涉及者，术后第1天进流食。无法经口进食者下胃管，及早行肠内营养。保持胃肠道运动，排便（增加纤维素），治疗腹胀（马丁林、舒力启能；通便灵、杜秘克、四磨汤甘露醇等），足三里注射新斯得明，增加活菌摄入（培菲康、整肠生），减少抗生素对胃肠道菌群的破坏。肠内营养：不强调一步到位，但应尽早开始，先流质开始，2535千卡/kg.天，非感染在低限，感染在高限。多脏器功能不全的处理-中庸是多脏器功能不全阶段的核心（即整体平衡原则），每一个脏器都需要支持，应在它们之间寻找一个平衡点保证整体利益，而不是某个脏器的治
13、疗效果。保证正常休息，维护好内外屏障，积极有效脏器支持。防范于未然：开始就对其进行各系统的严密观察，有异常及时、尽早处理。尽早开发胃肠道，防止菌群失调和移位。减少“感染”在多脏器功能不全中的加速度作用。抗生素的应用-院外获得性感染细菌：第1周（35天），为院外获得性致病菌，以链球菌等致病力强、对抗生素敏感细菌为主，一代头胞即可。院内获得性感染细菌：第一阶段：第24周：G杆菌为主条件致病菌，包括绿脓杆菌、不动杆菌、嗜麦芽假单胞菌等。以头胞三代、喹诺酮、氨基糖甙类、和碳氢酶烯类为主。第二阶段：第4周，G和G杆菌混和感染，如MRSE，万古霉素 和对付G杆菌的抗生素。第三阶段：第5周7周。真菌细菌混和感染，氟康唑和敏感的抗生素。THE ENDTHE END 谢谢谢谢 ！王 璇
