1、高血压危象和治疗高血压危象和治疗 一、概念：一、概念：短期内血压急剧升高，舒张压超过短期内血压急剧升高，舒张压超过120或或130mmHg130mmHg并伴有一系列严重症状甚至危及生命并伴有一系列严重症状甚至危及生命的临床现象，称为高血压危象。的临床现象，称为高血压危象。二、分型二、分型l高血压急症高血压急症l高血压亚急症高血压亚急症 高血压急症高血压急症 指血压升高大于指血压升高大于180/120mmHg伴有急性伴有急性进行性靶器官病变，需要立即降压治疗（但进行性靶器官病变，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药
2、。官损害，常需要静脉用药。高血压急症包括：高血压急症包括：1 高血压脑病高血压脑病 2 急进性急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害 3 高血压合并颅内出血高血压合并颅内出血/蛛血蛛血 4 急性肾功能衰竭合并严重高血压急性肾功能衰竭合并严重高血压 5 高血压合并急性左心衰高血压合并急性左心衰/肺水肿肺水肿 6 高血压合并不稳定性心绞痛高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死急性心肌梗死 7 急性主动脉夹层动脉瘤急性主动脉夹层动脉瘤 8 子痫子痫 9 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 高血压亚急症高血压亚急症 也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高也称为高血压紧迫状态，指血压急
3、剧升高而尚无靶器官损害。允许在几小时内将血压而尚无靶器官损害。允许在几小时内将血压降低，不一定需要静脉用药。包括急进性降低，不一定需要静脉用药。包括急进性/恶恶性高血压，无心、肾和眼底损害、先兆子痫、性高血压，无心、肾和眼底损害、先兆子痫、围手术期高血压等。围手术期高血压等。高血压次急症的治疗高血压次急症的治疗 急进型高血压若一般情况良好可选用口服急进型高血压若一般情况良好可选用口服降压药，以免血压下降过快过低，造成心、降压药，以免血压下降过快过低，造成心、脑肾供血不足。可选用药物有硝酸甘油、脑肾供血不足。可选用药物有硝酸甘油、硝普钠、利尿剂硝普钠、利尿剂(如双克如双克)、钙拮抗剂、美托、钙拮
4、抗剂、美托洛尔、洛尔、ACEI、压宁定等。、压宁定等。高血压急症的药物选择高血压急症的药物选择三、高血压急症的治疗三、高血压急症的治疗进进ICU,ICU,持续监测血压、尽快应用合适降压药。持续监测血压、尽快应用合适降压药。降压目标是静脉输注降压药，降压目标是静脉输注降压药，1 1小时使平均小时使平均 动脉血压下降但不超过动脉血压下降但不超过2525，在以后的，在以后的2 26 6 小时内血压降到约小时内血压降到约160/100160/100110mmHg110mmHg。（急性缺血性卒中、主动脉夹层除外）（急性缺血性卒中、主动脉夹层除外）高血压急症的药物选择高血压急症的药物选择 各类高血压危象的
5、发病机制、临床表现和靶器官各类高血压危象的发病机制、临床表现和靶器官的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药的损害程度都不一样，因此，在治疗时选择的药物也应有区别。物也应有区别。高血压急症主要为缩血管的血管活性物质增多，高血压急症主要为缩血管的血管活性物质增多，特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、特别是在嗜铬细胞瘤患者。因此应首选酚妥拉明、压宁定和拉贝洛耳。压宁定和拉贝洛耳。1、血管扩张剂、血管扩张剂l硝普钠硝普钠 直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，直接扩张小动脉和小静脉，作用迅速，降压作用强，但作用持续时间短。但作用持续时间短。25-50mg加入加入250-500ml液
6、体中，以液体中，以10-400g速速度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。度静脉滴注，根据血压进行调节，并监测血压。l硝酸甘油硝酸甘油 主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。主要扩张静脉，对动脉也有一定的扩张作用。5-10mg加入加入250ml液体中，以液体中，以30-50g速度滴注。速度滴注。2、肾上腺素能受体阻滞剂、肾上腺素能受体阻滞剂l 酚妥拉明酚妥拉明 11、2 2受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。受体阻滞剂，适用于嗜铬细胞瘤。5-10mg5-10mg加加10%GS20ml10%GS20ml缓慢静注，血压下降后缓慢静注，血压下降后10-10-20mg20mg加入加入250-500ml
7、250-500ml液体中维持。液体中维持。l 压宁定压宁定 选择性选择性11受体阻滞剂，受体阻滞剂，25mg+10%GS40ml25mg+10%GS40ml静注，静注，10min10min后起效，后起效，15-30min15-30min作用达高峰。作用达高峰。l 拉贝洛尔拉贝洛尔 兼有兼有和和受体阻断作用。降压的同时受体阻断作用。降压的同时并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰并不减少脑血流，适用于脑血管意外者。心力衰竭、哮喘和心动过缓者禁用。竭、哮喘和心动过缓者禁用。3、钙拮抗剂、钙拮抗剂l 硝苯地平硝苯地平:扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压。扩张外周小动脉，降低外周阻力，降低血压
8、。10mg10mg舌下含服，舌下含服，5min5min起效起效15-30min15-30min达高峰。作用持达高峰。作用持续续4 4小时以上。小时以上。可头痛心悸、面潮红。有引起急性脑血管病的危险。可头痛心悸、面潮红。有引起急性脑血管病的危险。l 尼卡地平尼卡地平:作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，用作用与硝苯地平相似，对脑血管也有扩张作用，用于肾性高血压和其他药物效果不好者。于肾性高血压和其他药物效果不好者。1-2mg+10%Glucose20ml1-2mg+10%Glucose20ml缓慢静脉注射，缓慢静脉注射，5min5min起效，起效，继以继以10mg+10%Glucose25
9、0ml10mg+10%Glucose250ml静脉滴注维持。静脉滴注维持。l高血压脑病和主动脉夹层高血压脑病和主动脉夹层 需紧急降压，将血压稳定于需紧急降压，将血压稳定于160/100mmHg160/100mmHg为宜，为宜，首选硝普钠，首选硝普钠，20g/min20g/min开始视血压和病情可逐渐开始视血压和病情可逐渐增至增至200200300g/min300g/min，对合并有冠心病、心功能，对合并有冠心病、心功能不全者可选用硝酸甘油，副反应较少，其次可选用不全者可选用硝酸甘油，副反应较少，其次可选用二氮嗪、拉贝洛尔等。二氮嗪、拉贝洛尔等。四、需立即治疗的高血压急症四、需立即治疗的高血压急
10、症l嗜铬细胞瘤危象：嗜铬细胞瘤危象：可选用酚妥拉明可选用酚妥拉明5-10mg5-10mg静注使血压降至静注使血压降至180/110mg180/110mg可减量改口服药维持可减量改口服药维持。l蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 收缩压超过收缩压超过180mmHg180mmHg时，应给予降压治疗，在时，应给予降压治疗，在6 612h12h内将平均动脉压降低内将平均动脉压降低20202525，或达到目标水，或达到目标水平平170170180mmHg180mmHg。四、需立即治疗的高血压急症四、需立即治疗的高血压急症l颅内出血颅内出血 血压低于血压低于180/105mmHg180/105mmHg，无需控制
11、血压。，无需控制血压。血压在血压在180180230/105230/105120mmHg120mmHg，可静脉给予拉贝，可静脉给予拉贝洛尔，也可口服降压药物。洛尔，也可口服降压药物。血压超过血压超过230/120mmHg230/120mmHg，静脉给予拉贝洛尔。，静脉给予拉贝洛尔。舒张压超过舒张压超过140mmHg140mmHg，应使用硝普钠。，应使用硝普钠。目标：原来血压正常者降至目标：原来血压正常者降至160160170/100mmHg170/100mmHg，高血压者降至高血压者降至180/110mmHg180/110mmHg。四、需立即治疗的高血压急症四、需立即治疗的高血压急症l 脑梗死
12、伴高血压脑梗死伴高血压 参照颅内出血的降压方案，也可应用尼莫地平。参照颅内出血的降压方案，也可应用尼莫地平。l 不稳定型心绞痛和急性心肌梗死不稳定型心绞痛和急性心肌梗死 血压显著增高者首选硝酸甘油静滴，使之舒张压血压显著增高者首选硝酸甘油静滴，使之舒张压100mmHg左右或症状改善。如血压极高或硝酸甘左右或症状改善。如血压极高或硝酸甘油无效，应改为硝普钠。油无效，应改为硝普钠。l 急性左心衰竭和肺水肿急性左心衰竭和肺水肿 如血压如血压230/120130mmHg，宜应用硝普钠使之，宜应用硝普钠使之降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油。降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油。四、需立即治疗的高血压急症四、需立即治疗的高血压急症
