严重肝病的支持疗法研究进展.ppt

1、严重肝病的支持疗法研究进展 概概 述述 肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题 脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题 肝硬化的营养学肝硬化的营养学 BCAA疗法的评价和选择疗法的评价和选择 寝前小餐（寝前小餐（LES）的研究）的研究 肝病治疗中的营养管理肝病治疗中的营养管理 易善复对严重肝病的支持作用易善复对严重肝病的支持作用 水电酸碱失衡的防治水电酸碱失衡的防治 总结总结内内 容容概概 述述营养疗法营养疗法总论总论 表表8 急性肝衰竭患者的存活率急性肝衰竭患者的存活率系列系列例数例数时间时间（年）（年）内科治疗内科治疗存活存活OLT后存后存活活未行未行OLT死亡死亡匹兹堡匹兹堡177198319951

2、4%49%37%ALFSG2011998200036%29%35%ALFSG（Acute Liver Failure Study Group）：急性肝衰竭研究小组（美国）：急性肝衰竭研究小组（美国）Stockmann HBAC,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol,2002,14:195 营养疗法营养疗法总论总论 严重肝病的范围严重肝病的范围 急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性肝衰竭亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 严重肝炎（严重肝炎（severe hepatitis）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化营养疗法营养疗法总论总论 导致营养不良的高危人群导致营养不良的高危人群

3、体重严重丧失体重严重丧失：低于理想体重低于理想体重10%，6个月内个月内体重改变体重改变10%高代谢状态高代谢状态：高热、甲亢、大面积烧伤、败血高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等 营养素丢失增加营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、烧伤、肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等 慢性疾病慢性疾病：糖尿病、心脑血管疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎慢性肝炎、慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等 胃肠道疾患胃肠道疾患：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐：吸收不良、短肠

4、综合征、严重呕吐腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等 某些药物及治疗手段某些药物及治疗手段：如化疗等：如化疗等营养疗法营养疗法总论总论 6 5 k g6 5 k g 男 性男 性40kgkg（61.1%61.1%）11kgkg（17%17%）9kgkg（13.8%13.8%）4kgkg（6 6.1%1%）1kgkg（1.5%1.5%）严重肝病营养管理的严重肝病营养管理的重要性重要性 我国肝衰竭大部分发生在我国肝衰竭大部分发生在慢性肝病慢性肝病基基础上，主要有慢乙肝、酒精肝等，肝础上，主要有慢乙肝、酒精肝等，肝硬化或肝纤维化常见，其肝衰竭发复硬化或肝纤维化常见

5、，其肝衰竭发复发生，病程长，营养不足问题突出发生，病程长，营养不足问题突出 由于多器官衰竭由于多器官衰竭(MOF)(MOF)，内环境严重内环境严重紊乱紊乱 营养不足又反过来影响营养不足又反过来影响肝再生肝再生营养疗法营养疗法总论总论 不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较 Roongpisuthipong C,et al.Nutrition,2001,17:761-765.营养疗法营养疗法总论总论 男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较 白柱：中臂围白柱：中臂围 灰柱：三头肌皮褶厚度灰柱：三头肌皮褶厚度Alberino F,et

6、al.Nutrition,2001,17:445-450.营养疗法营养疗法总论总论 Fig.The role of primary malnutrition and secondary malnutrition营养疗法营养疗法总论总论 肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题氮摄入氮摄入肝病的蛋白质代谢肝病的蛋白质代谢氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 BCAA/AAA下降下降 其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升氨酰胺、丙氨酸等多有上升 BCAA/AAA的克分子比在正常人为的克分子比在正常人为3.03.5，急性病毒性肝炎为，急性病毒性肝炎为2.3，肝昏迷

7、时为肝昏迷时为1.0以下以下氮摄入氮摄入肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症 肝脏是合成肝脏是合成Alb的惟一场所，每日合的惟一场所，每日合成约成约10g，体内总量约，体内总量约500g，半衰，半衰期为期为20日左右日左右 肝病早期肝病早期Alb改变改变 -急性肝病：急性肝病：Alb正常或略有下降正常或略有下降 -慢性肝病：慢性肝病：Alb下降与肝病严重程度平下降与肝病严重程度平行行氮摄入氮摄入肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症后果后果 腹水形成腹水形成 诱发肝肾综合征诱发肝肾综合征 影响机体对创伤的修复能力影响机体对创伤的修复能力氮摄入氮摄入

8、肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题 剧症肝炎剧症肝炎与慢性肝功能衰竭不同，常见与慢性肝功能衰竭不同，常见血清氨基酸显著增高血清氨基酸显著增高 肝衰竭时常见尿素循环障碍，输入大量肝衰竭时常见尿素循环障碍，输入大量氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病 TB:DB（反映肝细胞功能）及（反映肝细胞功能）及BUN（反（反映尿素循环）映尿素循环）出现低值时氮质负荷宜加出现低值时氮质负荷宜加以控制以控制 氮摄入氮摄入脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题：支持意见支持意见 Forbes等认为等认为FHF患者使用脂肪乳剂是安患者使用脂肪乳

9、剂是安全的全的 将将LCT与与MCT-LCT用于进展期慢性肝衰用于进展期慢性肝衰竭患者，结果提示竭患者，结果提示慢性肝衰竭慢性肝衰竭患者使用脂患者使用脂肪乳剂也是安全的肪乳剂也是安全的 已证明伴有或不伴有肝衰竭的已证明伴有或不伴有肝衰竭的脓毒症脓毒症患者患者可有效代谢脂肪乳剂可有效代谢脂肪乳剂 脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂使用问题：脂肪乳剂使用问题：反对反对意见意见 肝衰竭时肉毒硷活性降低，肝衰竭时肉毒硷活性降低，难以完难以完成成LCT摄取转化摄取转化 MCT毒性较强毒性较强，不能单独使用，不能单独使用 FHF时时Kupffer细胞功能障碍细胞功能障碍，处理，处理脂肪乳剂能力降低脂肪乳剂能力降低

10、提出此类制剂使用提出此类制剂使用应列为禁忌应列为禁忌 脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂的使用禁忌证脂肪乳剂的使用禁忌证 严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多 肾功能衰竭肾功能衰竭 凝血功能严重障碍凝血功能严重障碍 酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 冠心病和急性心肌梗死冠心病和急性心肌梗死 脂质代谢障碍脂质代谢障碍 肝肾功能不全肝肾功能不全 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎脂肪乳剂脂肪乳剂图图 我科我科1515例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化 051015

11、202530输前输后即刻输后2h输后8h时间(h)浓度(mmol/L)123456789101112131415脂肪乳剂脂肪乳剂0123456789输前输后即刻输后2h输后8h时间(h)浓度(mmol/L)12345678910图图 我科我科1010例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化 脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂使用频度问题脂肪乳剂使用频度问题 Wilfred建议在肝衰竭患者输注建议在肝衰竭患者输注20%脂脂肪乳剂肪乳剂500ml，2/周，既可减少并发症，周，既可减少并发症，又不会有损肝功能又不会有损肝功能 我科：脂肪乳剂我科：脂肪乳剂250ml，2/周，更为

12、安周，更为安全全 输注不宜过快输注不宜过快脂肪乳剂脂肪乳剂肝硬化的营养学肝硬化的营养学肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍糖原贮存障碍糖原贮存障碍胰岛素耐受增加胰岛素耐受增加肝性糖尿病肝性糖尿病糖原生成障碍糖原生成障碍代谢增加代谢增加蛋白代谢障碍蛋白代谢障碍低白蛋白血症低白蛋白血症 渗透压降低渗透压降低 物质转运障碍物质转运障碍 伤口痊愈延迟伤口痊愈延迟凝血因子减少凝血因子减少 出血倾向出血倾向氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍 肝性脑病肝性脑病脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍多价

13、不饱和脂肪酸浓度减低多价不饱和脂肪酸浓度减低低胆固醇血症低胆固醇血症血清血清LDL浓度增加浓度增加脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素运输障碍脂溶性维生素运输障碍维生素维生素A、D、E及及K减低减低水贮留水贮留有效循环血浆容量降低有效循环血浆容量降低 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）降低）降低 Na 重吸收增加重吸收增加5-HT增加及增加及ADH分解减少分解减少缓激肽缓激肽-肾素系统活性降低肾素系统活性降低雌激素灭活减少雌激素灭活减少肝硬化肝硬化图图1 1 肝硬化的营养学背景肝硬化的营养学背景Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝

14、硬化营养学肝硬化营养学图图2 肝病患者的肝病患者的AAA水平比较水平比较Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图3 肝病患者的肝病患者的BCAA水平比较水平比较Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化的营养学肝硬化的营养学图图4 肝病患者的肝病患者的BCAA/AAA克分子克分子 浓度比较（浓度比较（Fishers ration）Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图5 5 血中氨基酸动力学变化血中氨基酸动力学变化

15、Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47肝硬化的营养学肝硬化的营养学图图6 肝硬化患者血肝硬化患者血BCAA降低的原因降低的原因糖作为能源糖作为能源的贮备减少的贮备减少BCAA消耗增加消耗增加因能源替换所致因能源替换所致能源生成（能源生成（ATP）减少）减少碳水化合物代碳水化合物代谢障碍（外周谢障碍（外周胰岛素抵抗）胰岛素抵抗）肌肉中氨的处理和代谢肌肉中氨的处理和代谢肌肉中含有众多肌肉中含有众多BCAA代谢酶代谢酶高氨血症高氨血症高胰岛素血症高胰岛素血症BCAA摄入肌肉增多摄入肌肉增多Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30

16、S:S47肝硬化营养学肝硬化营养学图图7 7 肝硬化及其相关代谢性疾病患者肝硬化及其相关代谢性疾病患者 的糖原代谢障碍发生机制的糖原代谢障碍发生机制肝实质细胞数减少肝实质细胞数减少两餐之间糖耗量减少两餐之间糖耗量减少糖原合成减少糖原合成减少餐间进一步增加血糖浓度餐间进一步增加血糖浓度快相能量贮备快相能量贮备脂肪动员脂肪动员血游离脂肪酸及酮体浓度增加血游离脂肪酸及酮体浓度增加胰腺胰岛素分泌增加胰腺胰岛素分泌增加外周组织中胰岛素耐受外周组织中胰岛素耐受不健康的糖耐受不健康的糖耐受蛋白分解代谢增加蛋白分解代谢增加低蛋白血症低蛋白血症肌团减少肌团减少负氮平衡负氮平衡肝硬化营养学肝硬化营养学Arakaw

17、a.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47图图9 9 失代偿性肝硬化患者的营养疗法失代偿性肝硬化患者的营养疗法肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47图图10 10 肝硬化不同阶段血清金属离子浓度的比较肝硬化不同阶段血清金属离子浓度的比较肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47图图11 11 慢性肝病患者血清锌慢性肝病患者血清锌/铜浓度之比铜浓度之比肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30

18、S:S47图图12 12 慢性肝病患者血清金属和金属蛋白浓度慢性肝病患者血清金属和金属蛋白浓度与金属蛋白的相关关系与金属蛋白的相关关系金属蛋白金属蛋白Ca MgPFeCuZn前白蛋白前白蛋白*白蛋白白蛋白*转铁蛋白转铁蛋白*铜蓝蛋白铜蓝蛋白*2-微球蛋白微球蛋白视网膜结合蛋白视网膜结合蛋白*肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47图图13 慢性肝病患者血清锌浓度与慢性肝病患者血清锌浓度与Fischer比相平行比相平行肝硬化营养学肝硬化营养学Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 图图14

19、慢性肝病患者血清锌浓度与慢性肝病患者血清锌浓度与P-P呈反比呈反比Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55肝硬化营养学肝硬化营养学图图15 15 慢性肝病血清硫酸锌超负荷试验慢性肝病血清硫酸锌超负荷试验Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55肝硬化营养学肝硬化营养学图图16 16 慢性肝病患者硫酸锌负荷试验慢性肝病患者硫酸锌负荷试验Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55肝硬化营养学肝硬化营养学 BCAA疗法的评价和选择疗法的评价和选择BCAA疗法疗法Kato A,et al

20、.Hepatol Res,2004,30S:S31Fig.The BCAA-AAA hypothesisBCAA疗法疗法支链氨基酸疗法的利弊支链氨基酸疗法的利弊 纠正纠正BCAA/AAA，减少血氨生成，抑，减少血氨生成，抑制蛋白分解代谢制蛋白分解代谢 高桥高桥:BCAA治疗组存活率较低，多为一治疗组存活率较低，多为一过性疗效，有效者过性疗效，有效者BCAA及及AAA均较低均较低 日本厚生省日本厚生省:1994年有年有92%剧症肝炎使剧症肝炎使用了用了BCAA制剂，制剂，1998年则降至年则降至60%BCAA疗法疗法有重新评价的必要有重新评价的必要BCAA疗法疗法支链氨基酸疗法的利弊支链氨基酸疗

21、法的利弊(II)目前对剧症肝炎患者使用目前对剧症肝炎患者使用BCAA制剂的制剂的看法看法 -首先应针对首先应针对肠道内产氨细菌肠道内产氨细菌进行治疗进行治疗 -BCAA增高增高时予以时予以BCAA制剂可能无效制剂可能无效 -亚急性亚急性病例宜以病例宜以BCAA制剂与复合氨制剂与复合氨 基酸制剂合用基酸制剂合用 -根据血浆游离氨基酸、血氨及根据血浆游离氨基酸、血氨及BUN掌掌 握握BCAA制剂的使用与否，制剂的使用与否，PTA10%时不宜使用时不宜使用 BCAA疗法疗法表表 肝硬化病人的蛋白及氨基酸代谢肝硬化病人的蛋白及氨基酸代谢 蛋白代谢：合成减少而分解增高蛋白代谢：合成减少而分解增高 -营养

22、不良营养不良 -肌团减少肌团减少 -负氮平衡负氮平衡 -低白蛋白血症低白蛋白血症 尿素合成减少尿素合成减少 -高氨血症高氨血症 -蛋白不耐受蛋白不耐受 -血浆游离氨基酸失衡血浆游离氨基酸失衡 BCAAs减少减少 -AAAs增加增加 -甲硫氨酸增加甲硫氨酸增加Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法图图1 不同不同Child-Pugh分类肝硬化分类肝硬化患者的患者的T.Bil、Alb及及PT比较比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法图图2 不同不同child-Pugh分类肝硬化患者的前白蛋白

23、、分类肝硬化患者的前白蛋白、视网膜结合蛋白（视网膜结合蛋白（RBP）及转铁蛋白比较）及转铁蛋白比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法图图3 不同不同Child-Pugh分类肝硬化患者的分类肝硬化患者的BCAA、酪氨酸及酪氨酸及BTR（BCAA:酪氨酸）比较酪氨酸）比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法图图4 BCAA颗粒制剂对不同颗粒制剂对不同child-Pugh肝硬化病人肝硬化病人Alb的影响的影响Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗

24、法疗法图图5 BCAA颗粒制剂对不同转氨酶水平颗粒制剂对不同转氨酶水平肝硬化病人肝硬化病人Alb的影响的影响Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30S:S31BCAA疗法疗法图图6 6 有无水肿和腹水的失代偿性有无水肿和腹水的失代偿性 肝硬化病人生化结果比较肝硬化病人生化结果比较Kato A,et al.Hepatol Res,2004,30s:s34BCAA疗法疗法图图7 肝衰竭病人使用肝衰竭病人使用BCAA颗粒剂及肠道营养颗粒剂及肠道营养2月后的月后的 Alb、BTR（BCAA:酪氨酸）、酪氨酸）、RBC及及B-NH3变化变化Kato A,et al.Hepatol

25、 Res,2004,30s:s35BCAA疗法疗法肝硬化营养障碍特点肝硬化营养障碍特点 肝脏肝脏糖原贮备减少糖原贮备减少 糖耐量降低糖耐量降低 长期长期负氮平衡负氮平衡而致而致肌肉萎缩肌肉萎缩 蛋白不耐症而致蛋白不耐症而致血氨增高血氨增高 氨基酸失衡：氨基酸失衡：BCAA降低和降低和AAA增高增高 能量消耗亢进能量消耗亢进 多价不饱脂肪酸缺乏多价不饱脂肪酸缺乏 脂溶性维生素脂溶性维生素（如（如Vit-A、D、K等）及等）及微量元素微量元素（如亚铅、硒等）（如亚铅、硒等）缺乏缺乏 肝硬化营养肝硬化营养Arakawa.Y,et al.Hepatol Res,2004,30S:S55不同类型和病期的

26、营养管理不同类型和病期的营养管理肝硬化肝硬化院内院内两夜三日两夜三日检查处理程序检查处理程序 第一日普通饮食第一日普通饮食 第二日行第二日行RQ测定，以评价清晨饥饿状测定，以评价清晨饥饿状态，当晚入睡前开始增频饮食态，当晚入睡前开始增频饮食 第三日晨再测第三日晨再测RQ，以评估治疗饮食效，以评估治疗饮食效果。通过上述有关肝硬化患者营养状果。通过上述有关肝硬化患者营养状况及治疗饮食测评，对其出院后治疗况及治疗饮食测评，对其出院后治疗饮食提供指导意见饮食提供指导意见 肝硬化营养肝硬化营养常规治疗饮食常规治疗饮食(标准饮食：标准饮食：1 800千卡，蛋白质千卡，蛋白质60g)早早 餐餐 中中 餐餐

27、晚晚 餐餐 6时时 12时时 18时时 增频治疗饮食增频治疗饮食(低蛋白标准饮食：低蛋白标准饮食：1400千卡，蛋白质千卡，蛋白质33g 加口服氨基酸制剂加口服氨基酸制剂100g:420千卡，蛋白质千卡，蛋白质27g)氨基酸制剂氨基酸制剂 早早 餐餐 中中 餐餐 晚晚 餐餐 氨基酸制剂氨基酸制剂(清晨清晨)（入睡前）（入睡前）6时时 12时时 18时时 RQ测定测定 图图 含氨基酸制剂的肝硬化治疗饮食含氨基酸制剂的肝硬化治疗饮食 肝硬化营养肝硬化营养肝硬化患者营养疗法肝硬化患者营养疗法寝前小餐（寝前小餐（LES）的研究）的研究肝硬化营养肝硬化营养Tsuchiya M,et al.Hepatol

28、 Res,2006表表 肝硬化患者营养疗法程序肝硬化患者营养疗法程序Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养图图1 1或或2袋寝前小餐（袋寝前小餐（LES）前后非蛋白呼吸商（非蛋白呼吸商）前后非蛋白呼吸商（非蛋白呼吸商（npRQ）的比较）的比较图图2 1或或2袋袋LES前后脂肪氧化率的比较前后脂肪氧化率的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养图图3 1或或2袋袋LES前后碳水化合物氧化率的比较前后碳水化合物氧化率

29、的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养图图4 LES（1或或2袋）前后静息能耗袋）前后静息能耗/基础代谢率基础代谢率（REE/BMR）的比较）的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养图图5 LES（1或或2袋）前后支链氨基酸袋）前后支链氨基酸/酪氨酸的比较酪氨酸的比较图图6 LES（1或或2袋）治疗前后血糖的袋）治疗前后血糖的AUC的比较的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,20

30、06肝硬化营养肝硬化营养图图7 不同不同Child-Pugh值患者值患者LES（1或或2袋）前后非蛋白呼吸商（袋）前后非蛋白呼吸商（npRQ）的比较）的比较Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养图图8 LES治疗后肌酐高峰指数治疗后肌酐高峰指数（CHI）和非蛋白呼吸商（）和非蛋白呼吸商（npRQ）的关系）的关系Tsuchiya M,et al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养图图9 LES治疗前后治疗前后1周肌酐高峰指数周肌酐高峰指数（CHI）和非蛋白呼吸商（）和非蛋白呼吸商（npRQ）的关系）的关系Tsuchiya M,et

31、 al.Hepatol Res,2006肝硬化营养肝硬化营养肝病治疗中的营养肝病治疗中的营养管理管理营养管理营养管理肝病治疗中的营养原则肝病治疗中的营养原则 只有对只有对肝功能不全肝功能不全的病人进行特殊的饮的病人进行特殊的饮食干预食干预 进餐次数增加进餐次数增加(夜里加餐夜里加餐)提供提供充足的脂肪充足的脂肪：脂肪消化不良者除外脂肪消化不良者除外 避免蛋白质摄入过多避免蛋白质摄入过多(80g/d)或过少或过少(50g/d)：营养管理营养管理肝性脑病实践指导：营养疗法肝性脑病实践指导：营养疗法 急性急性HE：首日首日禁食蛋白饮食，禁食蛋白饮食，短期（短期（4日）禁日）禁食不必要食不必要 慢性慢

32、性HE：蛋白加双糖蛋白加双糖饮食可增强机体对蛋白饮食可增强机体对蛋白的耐受的耐受 植物和奶制品蛋白植物和奶制品蛋白可提供更高热卡，前者还可可提供更高热卡，前者还可提供提供大量的纤维素大量的纤维素，有利于维护结肠正常菌群，有利于维护结肠正常菌群及酸化肠道及酸化肠道 蛋白摄入量蛋白摄入量 11.5g/d/kg 主张口服主张口服BCAA制剂制剂 醋酸锌醋酸锌220mg，口服，口服2/日；可减少二价阳离子日；可减少二价阳离子的吸收的吸收营养管理营养管理FHFFHF病例的热量相关问题病例的热量相关问题 显著肝坏死期间肝脏的显著肝坏死期间肝脏的糖利用能力降低糖利用能力降低 动脉血酮体比动脉血酮体比(AKB

33、R)0.7：肝细胞内线粒体可利用葡萄糖：肝细胞内线粒体可利用葡萄糖 0.7：优先消费脂肪酸，导致酮体生成增多：优先消费脂肪酸，导致酮体生成增多 严重肝功能不全严重肝功能不全 -热量摄入减少热量摄入减少 -内源性脂肪动员内源性脂肪动员 -糖原利用减少糖原利用减少 -蛋白分解代谢加强蛋白分解代谢加强 主张每日按主张每日按2530千卡千卡/kg体重进行补充体重进行补充 营养管理营养管理不同类型和病期的营养管理不同类型和病期的营养管理急性重症型急性重症型 营养管理以营养管理以食物疗法食物疗法为主为主 高蛋白和高热量高蛋白和高热量摄入，热量为摄入，热量为35千卡千卡/kg，氮质为，氮质为0.2g/kg

34、注意如输液中热量过高可抑制食欲注意如输液中热量过高可抑制食欲 以以乳果糖乳果糖或或硫酸新霉素硫酸新霉素预防肝性脑病预防肝性脑病 营养管理营养管理不同类型和病期的营养管理不同类型和病期的营养管理剧症肝炎急性型剧症肝炎急性型 予以予以葡萄糖为主葡萄糖为主的输液疗法而的输液疗法而无氮质负荷无氮质负荷 热量从热量从25千卡千卡/kg渐增至渐增至35千卡千卡/kg 以以胰岛素胰岛素调节血糖浓度调节血糖浓度 血浆交换和血液透析滤过后测氨基酸分析血浆交换和血液透析滤过后测氨基酸分析 BCAA呈低值，而呈低值，而AAA呈高值，可予以呈高值，可予以BCAA制剂制剂 BCAA和和AAA均呈低值可予均呈低值可予BC

35、AA制剂加制剂加复合氨基酸制剂复合氨基酸制剂 一般从小剂量开始，在监测血氨及肝性脑一般从小剂量开始，在监测血氨及肝性脑病的同时逐渐增加病的同时逐渐增加 营养管理营养管理不同类型和病期的营养管理不同类型和病期的营养管理剧症肝炎亚急性型与剧症肝炎亚急性型与LOHF 经反复人工肝治疗肝性脑病有效经反复人工肝治疗肝性脑病有效 肝再生功能不全：营养管理不善肝再生功能不全：营养管理不善 感染致死较多见：良好的营养状况感染致死较多见：良好的营养状况是预防感染的重要基础是预防感染的重要基础 肝移植：依赖于营养管理肝移植：依赖于营养管理营养管理营养管理不同类型和病期的营养管理不同类型和病期的营养管理急性肝功能不

36、全的恢复期急性肝功能不全的恢复期 肝细胞再生明显，营养学上处于肝细胞再生明显，营养学上处于高代谢状态高代谢状态 尽可能进食尽可能进食高蛋白高蛋白(以植物蛋白为以植物蛋白为主）、高热量主）、高热量饮食饮食 预防脂肪肝：注意预防脂肪肝：注意控制体重控制体重 营养管理营养管理其他问题其他问题 维生素及微量元素维生素及微量元素的补充也应注意的补充也应注意 血浆交换后和肝衰竭中、晚期补充血浆交换后和肝衰竭中、晚期补充白蛋白白蛋白尤为重要尤为重要 有关酸、碱、水、电解介质等营养有关酸、碱、水、电解介质等营养管理应细致认真管理应细致认真营养管理营养管理易善复对严重肝病的支持作用易善复对严重肝病的支持作用病毒

37、、药物、污染、酒精、病毒、药物、污染、酒精、不健康食物、脂肪等损伤不健康食物、脂肪等损伤因子是目前引起肝脏损害因子是目前引起肝脏损害（脂肪肝和肝炎）的主要（脂肪肝和肝炎）的主要原因原因易善复易善复肝损伤包括肝细胞损伤肝细胞损伤机制及防治药物研究进展。实用药物与临床，肝细胞损伤机制及防治药物研究进展。实用药物与临床，2005；8（6):44-46易善复易善复各种损伤因子侵袭肝细胞各种损伤因子侵袭肝细胞胞膜空泡形成胞膜空泡形成脂滴逐渐增大、聚集，引起肝细胞脂肪变脂滴逐渐增大、聚集，引起肝细胞脂肪变肝细胞损伤一定引起肝细胞膜损伤肝细胞损伤一定引起肝细胞膜损伤Gores GJ,et al.Hepato

38、logy 1990;11(4):690-8易善复易善复损伤引起胞膜空泡融合，胞膜破裂损伤引起胞膜空泡融合，胞膜破裂脂质堆积，脂肪变，胞膜破裂脂质堆积，脂肪变，胞膜破裂Gores GJ,et al.Hepatology 1990;11(4):690-8易善复易善复肝功能损伤肝功能损伤肝细胞对有害物质的耐受性下降解毒功能受损膜结合的酶(脂代谢酶和解毒酶)活性下降代谢功能受损肝细胞中ALT/AST溢出各种病因均导致各种病因均导致肝细胞膜结构的破坏肝细胞膜结构的破坏ALTAST胞膜破裂磷脂丢失,脂质双层结构破坏血液中ALT/AST升高刘建军等。刘建军等。医学综述医学综述 2001；7（2）：）：107

39、8易善复易善复细胞膜磷脂丢失结构破坏肝细胞受损肝细胞膜损伤各种病因侵袭肝脏肝细胞膜破裂肝功能损伤ALT/AST升高恢复肝功能，恢复肝功能，修复肝细胞膜至关重要修复肝细胞膜至关重要易善复易善复易善复易善复:人体必需的磷脂人体必需的磷脂,肝细胞膜、亚细胞膜的基本构架肝细胞膜、亚细胞膜的基本构架易善复易善复(多烯磷脂酰胆碱多烯磷脂酰胆碱PPC)PPC)Lieber CS,et al.Alcohol 2004;34:9-19易善复易善复易善复，进入肝脏易善复，进入肝脏,补充丢失的磷脂补充丢失的磷脂易善复(多烯磷脂酰胆碱PPC)Lieber CS,et al.Alcohol 2004;34:919易善复

40、易善复易善复易善复(PPC)恢复肝细胞膜的完整结构恢复肝细胞膜的完整结构Lieber CS,et al.Alcohol 2004;34:919胡国平等。中国循证医学杂志胡国平等。中国循证医学杂志 2005年第年第5卷第卷第7期期 543-8易善复易善复易善复易善复不仅有效修复肝细胞膜且对恢复肝功能至关重要恢复肝细胞膜的完整结构ALTAST血液中ALT/AST降低阻止阻止ALT/AST溢出溢出恢复肝细胞膜屏障作用抵御了肝细胞对有害物质抵御了肝细胞对有害物质的耐受性的耐受性提高了营养物质和电解质跨膜交换,增加了酶类活性增加了酶类活性解毒功能解毒功能改善改善代谢功能代谢功能改善改善易善复易善复_有效

41、恢复肝功能有效恢复肝功能胡国平等。中国循证医学杂志胡国平等。中国循证医学杂志 2005年第年第5卷第卷第7期期 543-8易善复易善复恢复细胞膜恢复细胞膜完整结构完整结构恢复肝脏恢复肝脏功能功能修复受损修复受损肝脏细胞肝脏细胞易善复易善复(PPC)补充丢失磷脂补充丢失磷脂易善复易善复修复肝细胞膜，有效恢复肝功能修复肝细胞膜，有效恢复肝功能易善复易善复肝损伤的主要病因、表现和机制肝损伤的主要病因、表现和机制 肝损伤的主要原因肝损伤的主要原因 -损伤因子：药物、病毒、酒精等损伤因子：药物、病毒、酒精等 -其他危险因素：高脂饮食、糖代谢紊乱其他危险因素：高脂饮食、糖代谢紊乱 肝损伤的主要表现：肝细胞

42、脂肪变性肝损伤的主要表现：肝细胞脂肪变性 肝细胞脂肪变性的主要机制：肝细胞肝细胞脂肪变性的主要机制：肝细胞膜的损伤，膜磷脂丢失膜的损伤，膜磷脂丢失易善复易善复易善复易善复修复肝细胞膜，有效恢复肝功能修复肝细胞膜，有效恢复肝功能l 人体必需磷脂，肝细胞膜、亚细胞膜的基人体必需磷脂，肝细胞膜、亚细胞膜的基 本骨架本骨架l 修复肝细胞膜，重建肝细胞膜结构修复肝细胞膜，重建肝细胞膜结构l 从根本上遏制从根本上遏制ALT/AST溢出，降低血清溢出，降低血清 ALT/AST不反弹不反弹l 有效促进肝功能恢复有效促进肝功能恢复 -恢复肝细胞内酶的活性，改善代谢功能恢复肝细胞内酶的活性，改善代谢功能 -加强肝

43、细胞对有害物质的耐受性加强肝细胞对有害物质的耐受性 -提高解毒功能提高解毒功能易善复易善复易善复适应证易善复适应证v急性或慢性肝炎急性或慢性肝炎v肝硬化肝硬化v肝性昏迷肝性昏迷v肝中毒症肝中毒症v由各种原因引起的肝脏脂肪变性，由各种原因引起的肝脏脂肪变性，胆汁淤积胆汁淤积易善复易善复水电酸碱失衡的防治水电酸碱失衡的防治总体总体 纠正水、电解质紊乱纠正水、电解质紊乱是防治酸碱失衡的是防治酸碱失衡的重要手段重要手段 呼碱呼碱：治疗原发病治疗原发病是防治呼碱的主要措是防治呼碱的主要措施施 代碱代碱：消除医源性因素消除医源性因素如合理使用利尿如合理使用利尿剂、皮质激素和碱性药物剂、皮质激素和碱性药物

44、代酸代酸：防治各种并发症防治各种并发症如感染、肝肾综如感染、肝肾综合征和上消化道出血合征和上消化道出血酸碱失衡的防治酸碱失衡的防治三重酸碱失衡三重酸碱失衡（TABA）的处理的处理 治疗非常棘手，目前尚无理想的方法治疗非常棘手，目前尚无理想的方法 pH正常或接近正常时以正常或接近正常时以治疗原发病治疗原发病为主为主 可酌情输注可酌情输注生理盐水生理盐水，以缓冲酸碱血症，以缓冲酸碱血症，促进未测定的阴离子（促进未测定的阴离子（UA）的排泄）的排泄 注意注意电解质紊乱的纠正电解质紊乱的纠正 切忌盲目使用酸性或碱性药物切忌盲目使用酸性或碱性药物，以免引起，以免引起严重酸血症或碱血症严重酸血症或碱血症酸

45、碱失衡的防治酸碱失衡的防治低钠血症低钠血症 主要为稀释性低钠血症，也可发生缺钠或消主要为稀释性低钠血症，也可发生缺钠或消耗性低血钠耗性低血钠 钠补充公式：钠补充公式：钠缺乏钠缺乏(mmol/L)=(120125测得血清钠测得血清钠)体重体重(kg)0.2 先补充总量的先补充总量的1/31/2，以后视病情决定，以后视病情决定 -轻症轻症(血钠血钠120mmol/L)且无且无CNS症状：不补症状：不补钠，钠，限水限水 -重症重症(血钠血钠120mmol/L)且合并且合并CNS症状：症状：5%GNS 或或NS 不主张用高渗盐水：易致不主张用高渗盐水：易致桥脑髓鞘溶解症桥脑髓鞘溶解症水、电解质紊乱的防

46、治水、电解质紊乱的防治低钾血症低钾血症 首先消除引起低钾血症的因素首先消除引起低钾血症的因素 钾缺乏钾缺乏(mmol/L)(正常血清钾正常血清钾测得测得血清钾血清钾)体重体重(kg)0.4 临床按临床按0.2%0.4%（平均（平均0.3%）静滴）静滴 每日静脉补钾不宜超过每日静脉补钾不宜超过10g 注意：细胞内外钾平衡需注意：细胞内外钾平衡需15h水、电解质紊乱的防治水、电解质紊乱的防治高钾血症高钾血症 多发生于肝衰竭的晚期，常伴有肾功能障碍多发生于肝衰竭的晚期，常伴有肾功能障碍 使用醛固酮拮抗剂者常在无少尿情况下出现高使用醛固酮拮抗剂者常在无少尿情况下出现高钾血症钾血症 治疗治疗 -消除使血

47、钾升高的诱因消除使血钾升高的诱因 -对抗钾对心肌的毒性（静脉注射钙剂）对抗钾对心肌的毒性（静脉注射钙剂）-促进钾进入细胞内促进钾进入细胞内(静注葡萄糖和胰岛素或静注葡萄糖和胰岛素或 碳酸氢钠碳酸氢钠)-增加钾盐的排出（利尿、导泻和透析疗法）增加钾盐的排出（利尿、导泻和透析疗法）水、电解质紊乱的防治水、电解质紊乱的防治低镁血症低镁血症 临床上常临床上常难以发现难以发现 原因原因 -肝内不能结合镁的结缔组织增多肝内不能结合镁的结缔组织增多 -镁结合白蛋白减少镁结合白蛋白减少 -继发性醛固通增多症和调节障碍可致镁丢失继发性醛固通增多症和调节障碍可致镁丢失 -摄入不足或腹泻丢失摄入不足或腹泻丢失 低镁

48、血症可与低钾血症同时存在低镁血症可与低钾血症同时存在 如低镁血症不予纠正，如低镁血症不予纠正，单纯纠正低钾血症很难奏效单纯纠正低钾血症很难奏效 可用硫酸镁加入可用硫酸镁加入GS中缓慢滴注中缓慢滴注 静滴静滴门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁可同时纠正低钾血症和低镁血症可同时纠正低钾血症和低镁血症水、电解质紊乱的防治水、电解质紊乱的防治低钙血症低钙血症 钙与磷代谢关系密切，钙磷乘积是钙与磷代谢关系密切，钙磷乘积是一常数一常数 人工肝治疗后常见低钾血症和低钙人工肝治疗后常见低钾血症和低钙血症血症 纠正低钾时及时补钙，可使钙和钾纠正低钾时及时补钙，可使钙和钾同步恢复正常同步恢复正常 水、电解质紊乱的防治水、电

49、解质紊乱的防治图图1 FHF患者的血清磷分布患者的血清磷分布Chung PY,et al.Liver Transpl,2003,9:248-532图图2 血清磷与血清磷与FHF的临床转归的临床转归水、电解质紊乱的防治水、电解质紊乱的防治总结总结 严重肝病营养不足问题突出严重肝病营养不足问题突出 营养管理是营养管理是肝再生和修复或手术的必要基础肝再生和修复或手术的必要基础 营养管理原则营养管理原则 -补充原则补充原则：能量、酸碱、微量元素、必：能量、酸碱、微量元素、必 需磷脂、门冬氨酸钾镁需磷脂、门冬氨酸钾镁.-纠偏原则纠偏原则：BCAA/AAA、血氨、电解质、血氨、电解质、解毒（人工肝）解毒（人工肝）.-调整原则调整原则：限制：限制蛋白蛋白（肝性脑病）、免疫肝性脑病）、免疫 调节调节.-对症原则对症原则：脱水、过度通气（脑水肿）：脱水、过度通气（脑水肿）.Thank youThank you！