1、基层消化系统疾病基层消化系统疾病基本药物的合理应用基本药物的合理应用基药培训课件基药培训课件基本药物的概念基本药物的概念n 基本药物 基本药物的概念是由世界卫生组织（WHO）在1977年提出的。开始仅指价格较为便宜的常用药。2009年8月中国将基药定义为：是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。出台基药政策的原因出台基药政策的原因n 对世界上绝大多数国家来说，用于公共医疗卫生的资源是有限的，在许多国家，公共医疗保障体系不可能为民众的所有药物开支付账；而民营医疗保险也会对可报销药品的种类和金额加以限制，除非参保费足够高。n 倘若某些国家医疗保障体系不健全或
2、者根本没有，民众吃药完全靠自费，那么对于收入不高的民众来说，药品开支自然会成为很大的经济负担。n 低收入民众基本的健康需求无法得到保障，建立基药制度既能满足是人道主义的需要，还是社会稳定的需要。基药的全球状态n 截止2019年，全世界有156个国家制定了基本药物目录，其中29个国家建立这样的制度已经长达5年以上。不过，在美、英等大多数西欧发达国家并没有基药制度，因为这些国家的医疗保障体系对药品的报销品种很多，民众基本能获得绝大多数上市药物。在全球性医药费用不断高涨的背景下，这些国家自20世纪70年代开始采取各种措施控制药费，主要的一种是减少可报销的药品种类。这些被剔除的药物，可以被视为“非基本
3、”药物。安全性适宜性适宜性有效性有效性经济性规范性基本药物基本药物基本药物目录基本药物目录Page 7Page 8Page 9Page 10Page 11常见的消化系统疾病n 慢性胃炎n 消化性溃疡n 急性胰腺炎n 溃疡性结肠炎n 慢性肝炎Hp 在光镜下是一种革兰氏阴性，S型或弧形弯曲的细菌。在电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端圆钝，菌体呈螺旋弯曲形的细菌长2.5-4.0m 宽0.5-1.0m 幽门螺杆菌幽门螺杆菌Helicobacter pylori 1982年，年，HP是澳大利亚学者巴里是澳大利亚学者巴里.马歇尔和罗宾马歇尔和罗宾.沃沃伦发现的。伦发现的。2019年获得了诺贝尔医学奖。年获得
4、了诺贝尔医学奖。幽门螺杆菌幽门螺杆菌有关HPHP背景花絮n 在Hp被发现之前,广为世人所接受的“正统”观点是:应激状态、饮食习惯和胃酸的过多分泌是造成消化性溃疡病的主要原因,而“无酸就无溃疡(no acid,no ulcer)”的观念更是深入人心。1979年,时年42岁的珀斯皇家医院病理学家Warren在检测胃活检样本时观察到,约50%的患者的胃窦部都存在一种以前从未报道过的弯曲状细菌。不仅如此,Warren还观察到,炎症总是存在于邻近这种细菌的胃黏膜,因而意识到这种细菌可能与慢性胃炎等疾病之间存在密不可分的关联。n 但是,Warren的发现一公布,立即遭到了医学界的质疑:没有细菌可以在酸性如
5、此强的胃液中存活。为了获得更多的证据证明这种细菌致病的作用，马歇尔和一位名叫莫里斯的医生还自愿进行了人体试验。他们服用经培养的细菌后都患了胃炎。马歇尔很快就痊愈了，但莫里斯则费了好几年时间才治好。有关HPHP背景花絮n即使是在21年后的今天,Marshall也还清楚地记得当年喝下幽门螺杆菌(Hp)培养液的情形:“我喝得很快,就像喝一杯龙舌兰酒一样一饮而尽。”n 但是,仍然有一个问题没有解决:Hp究竟是如何从胃液中存活下来的?Warren发现,Hp生长在表面覆盖了一厚层黏液的胃黏膜表面上皮上,因此它们只需要经受住上皮细胞同样的生存环境就能存活。n此外,Marshall还发现,Hp能分泌大量尿素酶
6、,分解尿素产生氨和二氧化碳,从而在Hp周围形成一层保护性的碱性层。也正是该发现触发了Marshell的又一个灵感,他因此发明了Hp尿素酶快速诊断试验。不仅如此,Marshall此后还发明了一种无创性的Hp诊断方法尿素呼气试验。慢性胃炎慢性胃炎chronic gastritischronic gastritis慢性胃炎的分类：新悉尼系统慢性胃炎的分类：新悉尼系统慢慢 性性 胃胃 炎炎非萎缩性非萎缩性萎缩性萎缩性特殊类型特殊类型多灶萎缩性多灶萎缩性自身免疫性自身免疫性浅表性胃炎 粘膜充血、水肿、渗出、附壁粘液红白相间（花斑样、麻疹样）以红为主可有浅表糜烂出血实验室检查实验室检查胃镜检查胃镜检查萎缩
7、性胃炎 粘膜薄、白、血管网显露皱壁细、平、消失红白相间以白为主外观颗粒状小结节实验室检查实验室检查胃镜检查胃镜检查 1、一般治疗：避免粗糙、刺激、过热等饮食 避免损害胃粘膜的药物 戒烟、酒 2、抑酸药物 3、粘膜保护剂 4、促胃动力药治治 疗疗5、根除Hp治疗适应症：有明显异常(指胃黏膜糜烂、中重度萎缩、中重度肠化、不典型增生)的慢性胃炎患者 有胃癌家族史者 伴有糜烂性十二指肠炎者消化不良症状经常规治疗疗效差者治治 疗疗消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcerpeptic ulcerv 消化性溃疡泛指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶消化而造成的溃疡v消化性溃疡主要指胃溃疡（gastr
8、ic ulcer,GU)和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU)v 从病理观点看，溃疡的病理缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂 定 义v 大约10%的人一生中患过PUv 比率：DUGU=31v DU好发于青壮年，GU中老年人多见，约晚十年 DU常见发病年龄25-55岁 GU常见发病年龄40-70岁v 男女比例：GU 男：女3.6-4.71 DU 男：女4.4-6.81流行病学资料PUPU的病因和发病机理的病因和发病机理HCO3,mucusSoll et al 1990侵袭因素侵袭因素v 胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶(决定因素决定因素)v 微生物微生物 幽门螺杆菌幽门螺杆菌(主要病因主要病因
9、)v 胆盐胆盐v 酒精酒精v 药物药物 尤其是尤其是NSAID NSAID v 其他危险因素：吸烟、饮食其他危险因素：吸烟、饮食 病因和发病机理病因和发病机理防御/修复因素v粘液/碳酸氢盐屏障v粘膜屏障v粘膜血流量v细胞更新v前列腺素v表皮生长因子两个最常见的病因v 幽门螺杆菌相关性溃疡 90%的的DU，70-80%的的GU与与Hp有关有关v 非甾体类抗炎药相关性溃疡 剩余的大部分与非甾体类抗炎药有关剩余的大部分与非甾体类抗炎药有关 病因和发病机理病因和发病机理“No Hp,no NSAID:no ulcer”v Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型粘膜定植，诱发局部炎症反应和免疫反应,损害局部粘
10、膜的防御/修复机制v Hp感染增加胃泌素和胃酸的分泌，增强了侵袭因素导致胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成导致胃、十二指肠粘膜损害和溃疡形成!！病因病因幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 v PU与HP高感染率v 根除Hp可促进溃疡愈合、降低复发率 由原来的年复发50%-70%降至5%以下，使溃疡得到彻底治愈!v Hp改变了粘膜侵袭因素与防御因素之 间的平衡病因病因幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 v 数目 一般为单发，多发少见。v 部位 GU-多发在胃体窦交界处和胃小弯 DU-主要发生在球部v 形状 圆形或椭圆型 少数呈不规则形或线形v 大小 直径 DU2.0cm GU3cmPUPU的特性的特性C14呼气
11、试验 胃镜+粘膜活检 实验室检查实验室检查18681932金属直管（硬式）胃镜1983电子胃镜一、一般治疗一、一般治疗 生活规律 心情愉快 避免紧张 劳逸结合 注意饮食 戒烟忌酒二、药物治疗二、药物治疗1、根除HP药物 2、抗酸分泌治疗3、保护胃粘膜治疗PUPU的治疗的治疗 Hp相关性溃疡治疗的共识意见 Hp相关性溃疡应根除Hp治疗，不论 溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 根除根除HpHp治疗治疗策略治疗治疗策略以PPI为基础的三联治疗以铋剂为基础的三联治疗PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 根除 Hp的三联疗法 PPI 或胶
12、体铋 抗菌药物 奥美拉唑 40mg/d 克拉霉素 1000mg/d兰索拉唑 60mg/d 羟氨苄青霉素 2000mg/d雷贝拉唑 20mg/d 甲硝唑 800mg/d泮托拉唑 80mg/d 呋喃唑酮 200mg/d 枸橼酸铋钾 480mg/d 选择任何一种 选择任何两种 上述剂量分两次服，连用七天PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 完成三联治疗后，4周复查Hp，阴性为根除根除Hp治疗结束后是否继续抗溃疡治疗 高效抗Hp方案其根除率90%可不复查难治性溃疡有并发症的DU GU治疗后仍有顽固消化不良者应复查Hp根除Hp后溃疡面积增大、近期出血、症状不缓解加用抑酸药 根除根除HpHp治疗的
13、注意事项治疗的注意事项PUPU的治疗的治疗根除根除HpHp治疗治疗 最常用的抗酸分泌药物1、质子泵抑制剂Proton pump inhibitors(PPI)2、H2 受体拮抗剂H2-receptor antagonists(H2RA)PUPU的治疗的治疗抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗奥美拉唑奥美拉唑 20mg daily per oral兰索拉唑兰索拉唑 30mg daily per oral泮托拉唑泮托拉唑 40mg daily per oral雷贝拉唑雷贝拉唑 10mg daily per oral埃索美拉唑埃索美拉唑 20mg daily per oralPPI使壁细胞胃酸分泌的关键酶H+-
14、K+-ATPase 失活，导致壁细胞内的H+不能移至胃腔内而抑制胃酸分泌 PPI的种类PUPU的治疗的治疗抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗H2受体阻断剂的分类第一代：西米替丁（cimitidine）第二代：雷尼替丁（rinitidine）第三代：法莫替丁（famotidine）第四代：尼扎替丁（nizatidine）PUPU的治疗的治疗抗酸分泌治疗抗酸分泌治疗H H2 2受体拮抗剂抑酸作用比较受体拮抗剂抑酸作用比较 药物药物 抑酸作用抑酸作用 等抑酸度剂等抑酸度剂 常用剂量常用剂量 维持剂量维持剂量 相对强度相对强度 量（量（mg）（mg）（mg）西咪替丁西咪替丁 1 600-800 800(400b
15、id)400雷尼替丁雷尼替丁 4-8 150 300(150bid)150法莫替丁法莫替丁 4-8 20 40(20bid)20尼扎替丁尼扎替丁 20-50 150 300(150bid)150复方氢氧化铝 有中和胃酸、保护溃疡、局部止血作用 口服：一次2-4片，一日3次。饭前半小时嚼碎后服枸橼酸铋钾 胃粘膜保护剂 口服：一次1包，一日4次，或一日2次，早晚各服2包PUPU的治疗的治疗保护胃粘膜治疗保护胃粘膜治疗急性胰腺炎急性胰腺炎acute pancreatitisacute pancreatitisn 定义:急性胰腺炎(AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或
16、不伴有其他器官功能改变的疾病n 特点:急性腹痛、伴发热、恶心、呕吐、及血淀粉酶增高 概概 述述 AP病因很多，存在地区差异,常见的病因有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食，有些病例为不同病因联合致病，不少情况未能找到病因而称之为特发性胰腺炎（5-10%）国内 胆道疾病 占50%以上 国外 酒精性 占60%以上病因和发病机理病因和发病机理v分型：轻症AP(MAP)具备AP 的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好重症AP(SAP)具备AP 的临床表现和生化改变，具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭诊诊 断断暴发性胰腺炎(fulminate p
17、ancreatitis)(早期重症AP)SAP 患者发病后72h内出现下列之一者:n 肾功能衰竭(血清肌酐 176.8mol/L)n 呼吸衰竭 PaO2 60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)休克(收缩压80 mm Hg,持续15 min)n 凝血功能障碍 凝血酶原时间 45 s n 败血症(体温38.5、白细胞 16.0 109/L、剩余碱4 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阳性)n 全身炎症反应综合征(体温 38.5、白细胞 12.0 109/L 剩余碱2.5 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阴性)诊诊 断断一、减少胰外分泌1.禁食与胃肠减压2.
18、抑制胰腺分泌：n 生长抑素：有抑制胃酸分泌、胰腺分泌、胰酶合成,降低Oddi括约肌压力的作用n 前列腺族：能抑制多种内、外源性刺激引起的胰腺分泌,包括胰液总量。上述作用与增加胰腺血流和细胞保护作用有关3.抑酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵阻断剂治治 疗疗二、抑制胰酶活性 适用于坏死性胰腺炎的早期1 抑肽酶：可抗胰血管舒缓素使缓激肽原不能变成缓激肽，尚能抑制胰蛋白酶，糜蛋白酶和血清素2 加贝脂：有抑制胰蛋白酶，血管舒缓素，凝血酶原弹力蛋白酶的作用治治 疗疗三、抗菌药物水肿型以化学性炎症为主，但多与胆道疾病有关，多常规应用抗生素。抗生素应选用能透过血胰屏障者，尤其是坏死型胰腺炎n 氯霉素 环丙沙星氧氟
19、沙星 n 氯洁霉素(克林霉素)n 头孢氨噻肟，头孢唑肟及哌拉西林钠n 头孢他啶亚胺培南n 甲硝唑或替硝唑治治 疗疗四、中草药n 水肿型用清胰汤加减n 组成：柴胡15g，白芍15g，生大黄（后下）15g，黄芩9g，胡黄连9g，木香9g，延胡索9g，芒硝（冲服）9g n 坏死型用大成气汤加减n 组成：大黄12克(酒洗)厚朴15克(去皮)枳实12克(炙)芒消9克 治治 疗疗五、并发症的处理n 腹膜透析适用于坏死型胰腺炎并腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰者n 高血糖加用胰岛素治疗n ARDS做气管切开，并用呼吸终末正压人工呼吸机及速尿n 激素仅用于坏死型胰腺炎有并发症时，如休克ARDS，胰脑难以纠正，心
20、脏损害明显，全身中毒症状明显，或病情突然加重时。3-5天，地塞米松20-40mgd治治 疗疗六、内镜下Oddi括约肌切开术（EST）对老年坏死型胰腺炎(因胆石)不能手术者，可急诊进行，起到胆道紧急减压，引流和祛除胆石梗阻作用七、营养支持治疗 有肠内、肠外两种治治 疗疗外科治疗 手术适应证n 诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别n 坏死型胰腺炎经内科治疗无效者(24-48h加重，出现弥漫性腹膜炎者)n 坏死型胰腺炎并发胰周脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎，肠麻痹坏死时n 胆源性胰腺炎需外科手术，解除梗阻治治 疗疗n 轻症：一周内恢复，不留后遗症n 重症：病情重而凶险，预后差，病死率约 30-60
21、，存活者多遗留不同程度的胰腺功能不全，少数演变为慢性胰腺炎 影响预后的因素：高龄、低BP、低蛋白血症、低氧血症、低血钙及各种全身并发症者预预 后后 一、积极治疗胆道疾病 二、戒酒，避免饱餐及暴饮暴食预预 防防溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 ULCERATIVE COLITISn 定义：是原因不明的慢性直肠和结肠的非特异性炎症性病变n 病变主要局限于粘膜层与粘膜下层，多累及直肠、乙状结肠n 临床特点：反复发作的腹泻、粘液脓血便、腹痛概概 述述早期：粘膜弥漫性充血、水肿及灶性出血，呈细颗粒状，以后黏膜表面广泛的浅小溃疡，并可逐渐融合成不规则的大片溃疡，其表面有脓血和渗出正常结肠正常结肠溃结溃结病病 理理
22、 晚期 1 炎性息肉：在肠道炎症呈反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，致炎性息肉生成、瘢痕形成 2 上皮搭桥：在溃疡形成的过程中，溃疡边缘部分残留黏膜掀起的，呈大小、形态不一的黏膜赘，甚至呈桥状搭到管腔另一侧的边缘病病 理理正常 溃结治疗目的：控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症一般治疗1 休息：因人因病情而异，活动期应强调休息，减少精神和体力负担，随病情好转增加活动量，但应避免重体力劳动治治 疗疗二 肠外营养（静脉营养）可迅速减轻重症的腹泻、改善全身状况和恢复机体正氮平衡。国外用肠外营养加激素使重症缓解率达55%，中型达87%适应症1 严重脱水，极度消瘦伴营养不良者2 严重腹
23、泻，用通常治疗不能奏效者3 营养不良，术前准备者 缺点 价格昂贵 治治 疗疗三 药物治疗1 柳氮磺吡啶（SASP）是氨基水杨酸制剂，由5-氨基水杨酸（5-ASA）及磺胺吡啶组成 作用机制：n 通过抑制环氧合酶来抑制前列腺素合成，从而抑制炎症n 通过抑制脂质氧化酶途径来减少花生四烯酸代谢产物，后者有促进炎症的作用n 清除氧自由基而减轻对组织的损伤n 抑制外周血和肠淋巴细胞产生免疫球蛋白治治 疗疗 用法 1g qid po.3-4周 维持量 0.5g qid 1-2年 副作用（发生率30-40%）n 剂量相关性：恶心、呕吐、食欲减退、头痛、可逆性男性不育等，餐后服可减轻消化道副作用n 过敏：皮疹、
24、粒细胞减少、自身免疫性溶血、再生障碍性贫血等，定期复查血象治治 疗疗 5-ASA特殊制剂 适用于对SASP不耐受者 优点：副作用小；缺点：价格昂贵n 5-ASA特殊制剂 可在远端回肠和结肠发挥药效，如美沙拉嗪n 灌肠剂 适用于病变局限在直肠者，用法 1.0 qd 睡前治治 疗疗2 糖皮质激素 适应症：SASP治疗效果差、重型活动型、爆发型n 强的松 30-40mg/d，重者60mg/d，pon 氢化考的松 200-300mg/d n 地塞米松 10mg/d 静脉点滴或保留灌肠n 琥珀酸钠氢考 50-100mg 保留灌肠，qd 1-3个月治治 疗疗3 免疫抑制剂:加用这类药物后可逐渐减少糖皮质激
25、素剂量甚至停用 硫唑嘌呤或巯嘌呤试用于n 对糖皮质激素治疗效果不佳者n 糖皮质激素依赖的慢性活动性病例 用量：50-75mg/d 1-2年 副作用：胃肠道反应，急性胰腺炎，肝内淤胆，粒细胞减少，贫血，血小板减少等治治 疗疗 环孢素：用于严重溃结激素治疗无效者4mg/Kg/d，静滴 显效慢，3-6个月，维持1-2年 副作用：骨髓抑制 4 抗生素 急性发作期并感染者 常用广谱抗生素或甲硝唑治治 疗疗 四、手术治疗1 急诊手术指征n 大出血n 肠穿孔n 中毒性结肠扩张2 择期手术指征n 癌变n 慢性活动病例，内科治疗无效术式n 全结肠切除加回肠造瘘术n 近年采用回肠肛门小袋吻合术治治 疗疗影响预后的
26、因素 病情严重程度 病程的长短 发病年龄 有无并发症 低钾、低蛋白血症预后不良预预 后后 第一次发病属轻型，80%复发仍为轻型，预后好 第一次发作是重型，5年内死亡率高 发作前病史短的比病史长的病情重，死亡率高 60岁发病者，危险性大 中毒性结肠扩张、大量便血、肠穿孔者死亡率高预预 后后慢性肝炎慢性肝炎 Chronic hepatitisChronic hepatitis病毒性肝炎酒精胆汁淤积循环障碍 自身免疫自身免疫工业毒物和药物工业毒物和药物代谢障碍代谢障碍营养障碍营养障碍 病病 因因目前发现的主要肝炎病毒：甲（HAV）、乙（HBV）、丙（HCV）、丁（HDV）、戊（HEV）等乙、丙肝或乙
27、+丁肝可进展为肝硬化甲、戊肝不发展为肝硬化庚：不确定 病因病因病毒性肝炎病毒性肝炎图图2.HBV2.HBV携带者发展进程携带者发展进程HBVHBV感染的转归感染的转归慢性乙型肝炎治疗的总体目标慢性乙型肝炎治疗的总体目标n 最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗n 消化系统疾病在临床上十分常见，相应的治疗用药也较多，值得关注的是在对这些消化科疾病进
28、行治疗的过程中，存在一些不合理用药现象。本文将从临床药理学的角度，对一些实例进行分析，包括抑酸剂与其他药物合用、抗生素与消化科其他药物合用、西沙必利与抗抑郁药合用等几种情况。抑酸剂+黏膜保护剂n 病例1 患者，女，41岁，因腹痛2周食欲不振入院。胃镜检查提示，十二指肠溃疡（A2期）。n 用药：法莫替丁，20mg，bid+硫糖铝混悬液，10 ml，tid。n 病例2 患者，男，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。n 用药：奥美拉唑，20 mg，bid+胶体果胶铋，150 mg，tid。分析分析n 目前临床上常使用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂（PPI），其作用均为
29、提高胃内p值，改善胃内的酸环境，临床上多用于胃食管反流病（GERD）、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。n 在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。n 当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后1 小时。抑酸剂
30、+促动力药n 病例 患者，男，29岁，因反酸、烧心、胸骨后隐痛1月余就诊。胃镜检查提示：反流性食管炎。n 用药：奥美拉唑，20 mg，bid+多潘立酮，10 mg，tid。分析分析n 目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药剂量增加1/4。n 甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。抑酸剂抑酸剂+铁剂铁剂n 病例 患者，男，35岁，上腹痛1个月，因近3日排黑便就诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB）97 g/L，胃镜检
31、查示：十二指肠球部溃疡。n 用药：奥美拉唑，20 mg，bid+琥珀酸亚铁，0.2 g，tid。分析分析n 消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。抗生素抗生素+微生态制剂微生态制剂n 病例 患者，男，61岁，因腹泻2日就诊。诊断为腹泻待查。n 用药：地衣芽孢杆菌活菌颗粒（0.5 g，tid）+双歧三联活菌胶囊（420 m
32、g，tid）+左氧氟沙星片（0.5 g，qd）。分析分析n 微生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂包括地衣芽孢杆菌活菌颗粒、酪酸菌、蜡样芽孢杆菌活菌制剂等，可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长，以利恢复菌群的平衡；另一类包括双歧杆菌活菌制剂、双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、肠球菌三联活菌制剂等，直接补充肠道正常菌。n 当危重病患者接受广谱抗生素治疗导致肠道菌群失调时，可应用微生态制剂。但是，同时使用抗生素和微生态制剂存在2个关键问题：是否会影响活菌制剂的功效？活菌制剂中是否会有耐药因子传递给机体中其他细菌，造成耐药因子扩散？目前，多数学者认为，原则上任何1种微生态
33、制剂都不宜与抗生素同时服用，如必须同时应用，可错开给药时间，或首先应用抗生素控制感染后，再选用微生态制剂调节菌群失调。抗生素抗生素+柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶n 病例 患者，男，74岁，反复腹泻、便秘30余年。结肠镜检查提示，结肠黏膜水肿，充血，广泛溃疡形成肠管运动及分泌物增加。诊断为炎性肠病，考虑UC。n 用药：柳氮磺吡啶（2 g，tid）+头孢地尼（0.1 g，tid）。分析分析n 炎性肠病包括溃疡性结肠炎和克罗恩病，柳氮磺吡啶（SASP）是治疗溃疡性结肠炎的常用药物之一。口服柳氮磺吡啶后，小部分药物在胃肠道内被吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌分解成磺胺吡啶和-氨基水杨酸。该
34、药作用机制主要为，通过-氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥治疗作用。n 若同时应用抗生素，将会使肠道细菌量减少，影响柳氮磺吡啶的分解，降低疗效。因此，柳氮磺吡啶不宜与抗生素同服。近年来，临床上应用的美沙拉秦等-氨基水杨酸制剂，无需细菌分解即可直接发挥作用，因而不受同时使用抗生素的影响。抗生素抗生素+思密达思密达n 病例 患者，女，53岁，因腹痛腹胀，呕吐腹泻1日就诊。诊断为急性胃肠炎。n 用药：思密达（3 g，tid）+左氧氟沙星（0.5 g，qd）。分分 析析n 思密达的主要成分为双八面蒙脱石散，具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作
35、用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，思密达在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效。若思密达与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔小时以上。n 与前述不同，还有研究显示，单一思密达或诺氟沙星对侵袭性细菌性腹泻的治愈率分别为83.78%和87.93%，但思密达联合诺氟沙星治疗后，患者的临床症状（体温、便次、腹痛等）平均恢复时间缩短，治愈率可提高至98.18%。通过血药浓度测定表明，思密达不影响诺氟沙星的吸收，可同时服用。相互作用：西沙必利相
36、互作用：西沙必利+抗抑郁药抗抑郁药n 病例 患者，女，48岁，腹泻和便秘多年，交替反复发生，每日多次大量黏液稀便，常伴有腹胀、腹疼和烧心感。诊断为肠易激综合征。n 用药：阿米替林（20 mg，qn）+西沙必利（10 mg，tid）+乳果糖口服溶液（15 ml，prn）+乳酸菌素片（1.2 g，tid）。分分 析析n IBS患者多有胃肠道动力学和精神方面的异常，同时接受促胃肠动力药和抗抑郁治疗较为常见。n 西沙必利是一种全胃肠动力药，能选择性作用于胃肠壁5羟色胺4（5-HT4）受体，刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。n 抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多塞平等多为三环结构化合物，该类药物主
37、要通过阻断去甲肾上腺素和5-HT的再摄取而发挥抗抑郁作用。近年来，临床上应用较多的帕罗西汀和氟西汀，是选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。这两类抗抑郁药均会影响西沙必利的药物作用。n 此外，西沙必利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶P450同工酶，故两类药物合用会增强药物对肝脏的毒性。促动力药用于胃黏膜脱垂症促动力药用于胃黏膜脱垂症n 病例 患者，男，45岁，腹部剧痛，伴恶心呕吐入院，胃镜示胃黏膜脱垂，X线钡餐检查可见到龛影，诊断为胃黏膜脱垂症。n 用药：法莫替丁（20 mg，bid）+铝碳酸镁咀嚼片（1.0 g，tid）+多潘立酮（10 mg，tid）。分分 析
38、析n 胃黏膜脱垂症包括跨幽门性胃黏膜脱垂（胃-十二指肠脱垂）和逆行性胃黏膜脱垂（胃-食管脱垂）两种类型，临床表现为不同程度的上腹痛、饱胀、嗳气、恶心、呕吐等症状。应用促动力药治疗胃黏膜脱垂症，首先须确诊究竟属哪种类型。n 临床上常用的促动力药有甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮和莫沙必利等。若为胃-十二指肠脱垂，不宜用促动力药，以免加重症状，但对胃-食管黏膜脱垂者可应用促动力药，而不宜用解痉药。同时应注意，促动力药与解痉药的作用相反，不能同时应用。未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛未必适当：解痉药治疗胸骨后疼痛n GERD患者因反流物刺激食管引起食管痉挛，可造成胸骨后疼痛。正常人静息状态下，下食管括约
39、肌（LES）保持张力性收缩（高于胃内压），从而阻止胃内容物反流入食管。阿托品、氢溴酸山莨菪碱（654-2）等是临床常用的抗胆碱能解痉药，其虽然能减少胃酸分泌，解痉止痛，但同时减弱食管体和胃的蠕动，松弛下食管括约肌，使胃排空延迟，导致胃潴留，增加胃食管反流。因此，解痉药对缓解GERD病情不利。n 此外，三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂和地西泮等也可降低LES张力，临床上应注意避免与解痉药合用。慎重选择：胰腺炎预防感染用药慎重选择：胰腺炎预防感染用药n 病例 患者，男，36岁，进食脂餐并大量饮酒后左上腹持续性剧痛，伴呕吐胃内容物，诊断为急性重症胰腺炎。n 用药：乌司他丁（10万IU，tid）+生长抑素
40、（6 mg/d，250 g/h）+泮托拉唑钠（40 mg，bid）+头孢呋辛钠（0.5 g，bid）。分分 析析n 重症胰腺炎患者的胰腺感染率达40%70%，其中结肠的细菌移位是胰腺感染的主要污染源，包括革兰阴性细菌、厌氧菌和真菌。这要求在选用抗生素时，一定要具有广谱抗菌活性、覆盖肠道菌群且能通过血-胰屏障的抗生素。n 临床研究表明，亚胺培南对所有革兰阴性或阳性细菌和厌氧菌均有强力抑菌活性，被推荐为治疗胰腺感染的首选方案之一。喹诺酮类抗生素在坏死的胰液或胰腺组织中能达到最低抑菌浓度，但对厌氧菌的抗菌活性不强，故治疗胰腺感染应与甲硝唑合用。第一、第二代头孢菌素和氨基糖苷类抗生素在胰腺组织或胰液中
41、的浓度不够高，其对治疗和预防胰腺感染无用。合理用药的原则合理用药的原则n 严格掌握：适应症、禁忌证，正确选择药物n 明确联合用药目的：增强疗效，降低毒性和副作用，延缓耐药性的发生。n 充分考虑影响：药物作用的各种因素，制定合理的用药方案。药物因素：量效关系、剂型、给药时间、给药途径、制剂工艺 机体因素：年龄、性别和围产期、时辰和药物作用、精神因素和病理状态、个体差异、耐受性、药物体内活化。n 特殊人群用药：儿童、老年人、孕妇、肝肾功能不全者基层医疗基药市场增长趋势 99 目录调整目录调整村乡一体化村乡一体化规范招标采购规范招标采购新农合医疗保障转型保小病 国家财政补助逐年提高国家财政补助逐年提高透过基药成长过程中的阶段性不确定性透过基药成长过程中的阶段性不确定性看到未来看到未来确定性确定性！认清基药成长过程中确定性中的阶段性认清基药成长过程中确定性中的阶段性不确不确定性定性！
