1、山东省病历书写基本规范培训山东省病历书写基本规范培训（医疗部分）（医疗部分）2022-9-301第一章第一章 病历书写基本要求病历书写基本要求第一节第一节 病历的价值及意义病历的价值及意义l对病人而言对病人而言 是记录病人疾病的发生发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。l对医务人员而言对医务人员而言 病历是医务人员进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。l在医疗方面在医疗方面 是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。l在教学方面在教学方面 一份内容完整的病历能系统的反映出某个病历的全貌，是临床教学
2、中极具生动的教材。l在科研方面在科研方面 能通过对大量的病历资料分析研究，可以得出新的经验，找出某些疾病的预防措施，减少发病率。l在医院管理方面在医院管理方面 是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据，是医疗统计资料的原始资料。l在法律证据方面在法律证据方面 是解决医疗争议、判断法律责任的依据。l在医疗保险方面在医疗保险方面 是报销的主要凭据l体现了医疗的发展史体现了医疗的发展史 能揭示一定历史背景下的医疗发展情况，如某些重大传染病的暴发流行。病历书写的意义病历书写的意义 病历书写的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历写的好不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”，涉及
3、到书写者的方方面面，如：工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”2022-9-303第二节第二节 病历的分类及组成病历的分类及组成一、病历的类型 （一）按种类 分为门诊病历、急诊病历、急诊留观病历、住院病历 （二）按时间 分为运行病历、出院病历二、病历的组成 （一）门
4、诊病历的组成 1.病历首页（封面）2.病历记录 3.化验单（检查报告）4.医学影像检查资料等2022-9-304（二）住院病历的组成住院病历的组成 1.住院病案首页 2.入院记录：分入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创检查操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病历讨论记录。4.知情同意书 5.医嘱单
5、分为长期医嘱单和临时医嘱单。6.体温单。7.辅助检查报告单。2022-9-305第三节第三节 病历书写的原则病历书写的原则 一、原则 客观 真实 准确 及时（患者入院后24小时内完成，因抢救未及时的应在6小时后据实补记）完整 规范2022-9-306二、基本要求二、基本要求 1.按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。2.使用蓝黑墨水、碳素墨水。3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用中文。4.病历书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。5.书写过程中出现错字时，应使用双划线划在错字上
6、，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。6.上级医务人员有修改下级医务人员的权利。7.病程记录书写内容超过半行的，医师签名在下一行，未超过半行的，医师签名在同一行。8.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，急危的应准确到分钟。如：2011年6月20日下午2点20分，书写为2011-06-20，14:20或2011.06.20，14:20，不在使用am,pm的记录方式。9.病历中的各种记录单眉栏填写齐全，标注页码，排序正确，每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2页，病程记录第1、2页等。10.各种辅检资料应填写齐全
7、，收到结果后应在24小时内归入病历。11.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意 书；患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。2022-9-307第二章第二章 门诊病历书写格式及要求门诊病历书写格式及要求一、门诊初诊病历记录 书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。时间：按24小时制记录，急危重患者记录到分钟。主诉：简明扼要记录患者就诊的主要症
8、状及持续时间。现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史（起病时间、主要症状、他院治疗情况及疗效）既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史。体格检查：重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。诊断或初步诊断：如暂不明确，可在疾病名称后标注“？”。治疗意见：包括进一步检查措施或建议，所用药品的名称、剂量、用法，出具的诊断证明书，向患者交代的注意事项（生活、饮食注意事项、休息方式与期限，用药方式及疗效，用药下次门诊日期，随访要求）对需做手术、入院、特殊检查或治疗的患者，应请患者或家属在病历上注明意见并签名，如“同意手术治疗”、“拒绝住院后果自负”等。医师签名。2022-9-308第三章第三章 入院记录书
9、写格式及要求入院记录书写格式及要求一、入院记录的内容要求一、入院记录的内容要求（一）患者一般情况（一）患者一般情况 包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉（二）主诉 1.指此次患者就诊的主要症状加持续时间。指此次患者就诊的主要症状加持续时间。2.应围绕主要疾病展开描述，一般不超过应围绕主要疾病展开描述，一般不超过20个字，能导出第一诊断。个字，能导出第一诊断。3.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但一般用症状学名词，原则上不用诊断名称
10、或辅助检查结果代替。但在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为了进行特殊治在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院的目的是为了进行特殊治疗，可以用病名。如白血病疗，可以用病名。如白血病1年，入院第年，入院第4次化疗。次化疗。4.主诉症状多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出，一般主诉症状多于一项时，应按发生时间的先后顺序分别列出，一般不超过不超过3个。如个。如“发热发热4天，皮疹天，皮疹1天天”。在描述时间时，尽量明确，。在描述时间时，尽量明确，避免用避免用“数天数天”这种含糊不清的概念。这种含糊不清的概念。2022-9-309（三）现病史（三）现病史 现病史是指患者本次疾病的发生、
11、发展、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊疗经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与诊疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
12、发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。书写现病史应注意：现病史描述的内容与主诉一致。书写应注意层次清晰，尽可能反映疾病的发展和演变情况。凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。2022-9-3010（四）既往史（四）既往史 既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。书写既往史应注意：1、与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病
13、史后予以记录。2、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。3、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果、外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。4、食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等、2022-9-3011（五）个人史、婚育史、月经史、家族史（五）个人史、婚育史、月经史、家族史 1、个人史、个人史 记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无酒、药物（用量及年限）等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。工业毒物、粉尘、放射性物质接触
14、史，有无冶游史。2、婚育史、月经史、婚育史、月经史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间天数、末次月经时间(或闭经年龄或闭经年龄)，月经量、痛经及生育，月经量、痛经及生育等情况。等情况。3、家族史、家族史 包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄死亡原因及年龄;如系遗传病，应至少询问记录三代家庭
15、如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员，可画家系图谱表示。成员，可画家系图谱表示。2022-9-3012（六）体格检查（六）体格检查 体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况，皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱、四肢、神经系统等。书写体格检查应注意：1、应全面查体，不能遗漏上述内容。心界及某些阳性体征（如肝脾大、明显的腹部包块等）必要时用图表示。2、必要时检查记录直肠肛门、外生殖器。3、与主诉、现病史相关的查体项目要重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录。4、体检中
16、不能用病名或症状学名词来代替体征的描述。如不可在体检中写“胸骨后进食时疼痛明显”等。5、记录准确，用词不能模棱两可。如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“肝脾触及不满意”等。2022-9-3013（七）辅助检查（七）辅助检查 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所做检查，应当写明该机构名称及检查编号。辅助检查包括血、尿、粪和其他检验、检查项目，如X线、CT、磁共振、心电图、超声波、肺功能、内镜、血管照影、放射性核素等特殊检查。2022-9-3014（八）初步诊断（八）初步诊断 初步诊断是指经治疗医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。书写
17、诊断时，病名要规范，书写要标准。书写全面，选择好第一诊断，分清主次，顺序排列，一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病写在前面，次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面；并发症列于有关疾病之后，伴发症排列在最后。不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断。诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。2022-9-3015（九）医师签名由书写入院记录的经治医师签名由书写入院记录的经治医师签名 2022-9-3016第四章第四章 病程记录书写要求及格式病程记录书写要求及格式 第一节第一节 首次病程记录书写要求及格式首次病程记录书写要求及格式 一、
18、首次病程书写要求 1、首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。2、由经治医师或值班医生在患者入院8小时内完成。3、首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（1）病例特点：应在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。（3）诊疗计划：提出具体的
19、检查和治疗措施安排。4、首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医生临床思维活动情况。2022-9-3017二、首次病程记录格式二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分 首次病程记录 病例特点 初步诊断 诊断依据 鉴别诊断 诊疗计划 医师签名：2022-9-3018 第二节第二节 日常病程记录书写要求及格式日常病程记录书写要求及格式日常病程记录书写要求日常病程记录书写要求 1、病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。2、由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。3、
20、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。4、日常病程记录的内容包括：（1）患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。（2）病情变化，症状、体征的变化，有无新的病状与体征出现，分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。（3）重要的辅助检查结果及临床意义：辅助
21、检查结果应记录在病程记录中；最重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。（4）采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗操作的详细过程；重要医嘱更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。（5）医师查房意见（能体现三级医师查房）、会诊意见等。（6）近亲属及有关人员的反映、希望和意见，以及行政领导人所交代的重要事项。（7）向患者及其近亲告知的重要事项等，需要时可请患方签字。5、病程记录应根据每一病历的不同
22、特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应 重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切记记流水账。2022-9-3019 第三节上级医师查房记录书写要求及格式第三节上级医师查房记录书写要求及格式上级医师查房记录书写要求上级医师查房记录书写要求 1、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的分析及下一步诊疗意见等的记录。2、书写上级医师查房记录时，第一行左顶格记录日期和时间，居中记录查房医师的姓名、专业技术职务（如某某主任医师查房记录）。上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称。另起行空两格记录查房内容。3、上
23、级医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程，查房医师应认真、详细地询问病史；既全面又有重点地进行查体，所作出的诊断为患者本次住院的入院诊断（病案首页上），应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论，提出有针对性的诊疗计划，制定具体遗嘱。不能雷同于首次病程记录。4、上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危患者应每天1次、病重者23天一次、一般患者应每周12次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。5、对疑难、
24、危重病例，必须有科主任或具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。6、上级医师包括主治医师、副主任医师和主任医师，查房记录体现了上级医师及医院的医疗水平，下级医师应如实详细地记录上级医师的查房情况，尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录，上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录。2022-9-3020 转科记录书写要求及格式转科记录书写要求及格式 书写要求 1.转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。2.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。3.转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。2022-9-3021转出记录的格式 年 月 日，时：分 转出记录 患者姓名、性别、年龄。因何主诉 于x年x月x日x 时入住x 科，现转入xx科。入院情况：体检的主要阳性体征和2022-9-3022
