1、l吉林市中心医院 危重病监测治疗病房 梁文胜l机械通气的原理l机械通气的适应症l通气模式及参数的设置l机械通气撤离指征l机械通气的撤离方法l机械通气的辅助治疗l无创通气lARDS的治疗进展l 正常呼吸动作有赖于呼吸中枢调节的呼吸机、胸廓、气管、支气管树、肺和肺泡等器官和组织的共同协调运动。机械通气能脱离呼吸中枢的控制和调节，人为的产生呼吸动作，满足呼吸功能的需要。l1.人为的产生呼吸动作：代替呼吸中枢、神经、肌肉l2改善通气：提供正压克服阻力，引起TV和MV的下降l3.改善换气：如提高FiO2,呼气末屏气，呼气末正压可改善气体分布，增加氧弥散，减少Qs/Qt，纠正V/Q。l4.减少呼吸功：减少
2、氧耗，能量消耗。l5.纠正病理性呼吸动作：如连枷肋反常呼吸时。l凡通气不足或氧合不佳，面罩吸氧后人符合以下标准者，结合病人需要应用机械通气。l1.PaO260mmHg和/或PO2/FiO2 30-35次/分，或5次/分。l3.Vc15ml/kg，VT 正常1/3（60mmHgl4.VD/VT0.6l5.最大吸气负压25cmH2Ol辅助/控制通气l同步间歇指令通气l呼气末正压通气l持续正压通气l压力支持通气l双水平正压通气l反比通气l自主呼吸情况呼吸肌的力量l气道阻力和肺顺应性情况l分泌物的多少l气道密闭程度l缺氧纠正情况lCO2潴留情况l正常潮气量（Vt）8-12 ml/kg l较大Vt 10
3、-15 ml/kg l较小Vt 5-7 ml/kgl分钟通气量(Ve)l一般成人 90-100ml/kgl儿童 100-120ml/kgl婴儿 120-150ml/kg 肌无力特点的呼吸支持：大潮气量 较慢频率 较慢呼吸频率(Rf)10-12次/分I:E 1:1.5-2FIO20.60气道压Paw 成人一般15-20cmH2O 小儿12-15cmH2O吸气末屏气(IEP)：占吸气周期的5-15%，或呼吸周期的30%，必要时加用小PEEP10CmH2OlARDS(肺水肿、COPD)治疗l较小潮气量 5-7ml/kgl较快频率 20-25次/分（30次/分）l大PEEP 成人一般20cmH2OlC
4、OPD则较特殊，肺本身过渡充气，控制Pco2以非发作期为准，用较小PEEP来对抗iPEEP，适当延长呼气时间。l一.一般监测：呼吸频率、呼吸方式、神志、紫绀，胸片、血气分析、气囊压力（20-30cmH2Ol2.Vc10-15ml/kgl3.Vt3-5ml/kgl4.静息Ve2倍Vel5.Rf=60mmHg,或PaO2/FiO2200mmHgl3.pH值正常范围l4.Qs/Qt15-25%l5.Vd/Vt55-60%lSvO2、血乳酸、胃粘膜pH 值等指标反应组织氧合状况，预测撤机转归有一定价值。l1.血流动力学稳定，心排出量，血容量正常，无心律失常。l2.病人神清，安静，无出汗，呼吸平稳，自主
5、呼吸6ml/kg，Vc10-15ml/kgl4.吸气负压=25cmH2O l5.FiO270mmHg,PCO2=7.35l6.CPAP5cmH2Ol7.Vd/Vt0.6l1.T形管间断撤机l2.间歇指令通气IMV/同步间歇指令通气SIMVl3.自主通气SPON+压力支持通气PSVl4.IMV/SIMV与PSV并用撤机l5.早期拔管灌序采用无创通气（肺部感染控制窗）l近年，国外多中心研究证明：自主呼吸试验浅快呼吸指数（Rf/Vt）是值得提倡和推广的指标：105难于停机。简述l气道管理l雾化和湿化l镇静和肌松l呼吸系统药物应用l抗感染l营养代谢支持非人工气道管理l1.头偏一侧l2.头后仰抬下颏l3
6、.抬下颌法l辅助手法：压环状软骨 抬高肩颈部l1.口咽通道l2.喉罩l3.气管插管：低容高压 高容低压l4.气管切开：传统气管切开 经皮穿刺气管切开l5.急诊建立气道的方法：盲插气管插管 经皮穿刺环甲膜切开l 6.困难插管的处理原则 1.病人焦虑，躁动不安2.病人合作，清醒安静3.病人仅对指令有反应4.入睡，轻扣眉间反应敏捷5.入睡，轻扣眉间反应迟钝6.深睡或麻醉状态l镇静剂和肌松剂镇静剂和肌松剂l咪唑安定(15mg/3ml)负荷量0.05-0.3mg/kg(2.5-15mg),起效2.5分钟，后0.03-0.2mg/h(1-9mg/h)泵入。l异丙酚：(200mg/20ml)3-6ml/次，
7、iv,后3-30ml/h泵入。l芬太尼/2mg+阿端/8mg/50ml泵入，2-6ml/h，可用卡肌宁75-125mg（25mg/支）代替阿端。l呼吸系统药物应用l1.茶碱和喘定l2.受体兴奋剂：喘乐宁（沙丁胺醇/万托林）l3.抗胆碱药：爱全乐、异丙托品l4.激素：普米克、必可酮l5.祛痰药：沐舒坦l6.局麻药：利多卡因l7.吸入麻醉药：扩支气管、抑制缺氧血管收缩如氟烷、安氟醚、异氟醚等。l诊断标准：l急性肺损伤1.呼吸窘迫 大于28次/分2.PaO2/FiO2 =300mmHg3.肺X片弥漫性浸润影。4.PCWP=18mmHg或无心原性肺水肿证据lARDS:在ALI诊断基础上，PaO2/FiO2 =200mmHg即可诊断。l治疗进展l控制液体平衡l肺开放策略l小潮气量大PEEP允许性高碳酸血症通气模式l适合的PEEPl肺开放手法l府卧式通气l液体通气
