1、病例讨论呼吸科 金晨慈温州市中西医结合医院教学查房目的l 掌握CAP的定义。l 掌握CAP的临床表现。l 掌握CAP的诊断及鉴别诊断。l 掌握CAP的治疗原则。教学查房流程l 先集中，老师向同学介绍本次查房目的、要求和步骤。l 在床边听取同学汇报：病史、体检、辅助检查结果、入院诊治经过、治疗措施及反应、目前存在的诊疗问题。l 注意站位：老师站床头右侧，被查学生站左侧。教学查房流程l 老师补充询问病史，核实、修改病史（注意隐私和保护性医疗），并说明补充询问原由。查阅病史重点：现病史的逻辑性 诊断的完整性 鉴别诊断的严密性 诊疗方案的个体化教学查房流程l 同学作体格检查（阳性体症），老师点评学生体
2、检手法正确与否。l 作示范演示，注意体检手法的规范性l 可选择其他病例进行阳性体征的示范（最好有鉴别诊断意义的病例）CAPCAP的定义 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAPCAP的诊断与鉴别诊断l 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。l 发热。l WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。l 肺实变体征和(或)湿性罗音。l 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性
3、改变，伴或不伴胸腔积液。l 以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。什么样的CAPCAP病人需要收住入院具备下列情形之一尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗。l 年龄65岁。l 存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；慢性心、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；近1年内因CAP住院史；精神状态改变；脾切除术后状态；慢性酗酒或营养不良。l 体征异常：呼吸频率30次/min；脉搏120次/min；血压90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；体温40或35
4、；意识障碍；存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。l 实验室和影像学异常：WBC20109/L，或4109/L，或中性粒细胞计数1109/L；呼吸空气时PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，或PaCO250 mm Hg；血肌酐(Scr)106 mol/L或血尿素氮(BUN)7.1 mmol/L；Hb90 g/L或红细胞压积(HCT)30%；血浆白蛋白2.5 g/L；败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。肺炎病情严重程度的
5、评价 意识障碍。呼吸频率30次/min。PaO260 mm Hg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗。血压90/60 mm Hg。胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病变扩大50%。少尿：尿量20 ml/h，或80 ml/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗。肺炎病情严重程度的评价 需要了解：PSI和英国胸科学会CURB-65、美国指南重症CAP标准。CAPCAP病人入院后需要做什么检查 痰培养：采集、送检、实验室处理。痰培养：采集、送检、实验室处理。血培养：血培养：血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查一般用于血清学检查：非典型病原体血清抗原或抗体检查一般用于流调。重症流调
6、。重症CAPCAP推荐进行军团菌抗原或抗体检查。推荐进行军团菌抗原或抗体检查。CAP CAP 患者治疗原则l 青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、青壮年、无基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、多西环素环素(强力霉素强力霉素)、第一代头孢菌素、新喹诺酮类、第一代头孢菌素、新喹诺酮类(如左氧氟沙星、司如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等帕沙星、曲伐沙星等)。l 老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球
7、菌、流感嗜血杆菌、老年人或有基础疾病患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、抗菌药物选择：第二代头孢菌素、内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。剂，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。l 需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌需要住院患者：常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。呼
8、吸道病毒等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。CAP CAP 患者治疗原则l 重症患者（无绿脓杆菌感染风险）：常见病原体：肺炎链重症患者（无绿脓杆菌感染风险）：常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎衣原体、球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎衣原体、金葡菌、流感嗜血杆菌
9、等。金葡菌、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；静脉注射松；静脉注射-内酰胺类内酰胺类/-/-内酰胺酶抑制剂类联合内酰胺酶抑制剂类联合大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类；呼大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类；呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类。吸喹诺酮联合氨基糖苷类。l 重症患者（有绿脓杆菌感染风险）：以上病原体重症患者（有绿脓杆菌感染风险）：以上病原体+铜绿假铜绿假单胞菌单胞菌 具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类具有抗假单胞菌活性的注射大环内酯类具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类静脉注射环丙沙星或左氧氟生素联合静脉注射喹诺酮类静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类沙星联合氨基糖苷类思考题 初始经验性抗感染治疗失败后该如何处理呢？肺炎的疗程？
