1、 CIN即宫颈上皮内瘤变，是宫颈癌前病变，是一组疾病的统称，它包括宫颈不典型增生及宫颈原位癌。癌前病变在相当长时期是可逆的，由癌前病变发展到侵润期，约需810年，甚至20年。CIN的概念最早于1967年由Richart提出，CIN又分CINI、CINII和CINIII，反映了宫颈癌发生演进的过程。宫颈癌前病变，并不等于宫颈癌。从宫颈癌前病变发展至宫颈癌需要经过宫颈上皮不典型增生原位癌浸润癌的过程，大概需要10 年左右的时间，在此期间如果能够及时治疗，就能避免宫颈癌的发生。治疗宫颈癌前病变应做到早期发现、早期治疗。病例病例1 1：患者，女，40岁，不规则阴道流血三个月，检查：宫颈下唇菜花样肿物，
2、触之易出血，子宫大小正常，活动度良好，宫旁无明显增厚。请问：该病人可能患什么病？病因（Etiology）1.1.人类乳头状瘤病毒感染人类乳头状瘤病毒感染 近年来随着人类乳头状瘤病毒（HPV）感染与下生殖道关系研究的不断深入，发现HPV感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联。HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病，是子宫颈上皮内瘤样病变和宫颈癌发生的病因。分子生物学及流行病学研究表明人类乳头状瘤病毒有致癌性。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56为高危型，HPV31，33，35等11种为中危型，HPV6，11，26等8种为低危型。CIN及亚临床HPV感染常为HPV6
3、、11型，80%CIN为HPV16型感染。病因（Etiology）2.2.其他因素其他因素（1 1）吸烟）吸烟 吸烟与宫颈上皮内瘤样病变的发生有一定关系，其降解物尼古丁与致肺癌类似的刺激性，在宫颈上皮内瘤样病变的发生中起重要作用。（2 2）微生物感染）微生物感染 淋球菌、单纯疱疹病毒（HSV）、滴虫感染可增加对HPV的易感性，从而与宫颈上皮内瘤样病变的发生有关。（3 3）内源性与外源性免疫缺陷）内源性与外源性免疫缺陷 免疫缺陷病毒的感染可致CIN的发生增加，如Hodgkin病、白血病、胶原性血管病与HPV感染性疾病发生有关。关于宫颈上皮内瘤变包括包括所有癌前病变和原位癌所有癌前病变和原位癌CI
4、N I CIN I 级：级：mild dysplasiamild dysplasia 轻度不典型增生轻度不典型增生CIN IICIN II级：级：moderate dysplasia moderate dysplasia 中度不典型增生中度不典型增生CIN IIICIN III级：级：severe dysplasia severe dysplasia 重度不典型增生重度不典型增生 +原位癌原位癌临床表现临床表现（ClinicalClinical CharacteristicsCharacteristics）症状（症状（SymptomySymptomy）CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多
5、、白带带血、接触性出血及宫颈肥大、充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现，正常外观宫颈也占相当比例（10%50%），故单凭肉眼观察无法诊断CIN。检查 1.1.细胞学检查细胞学检查 长期的临床实践证明此法具有简便易行、经济有效及多次重复的特点，已成为妇科常规检查的重要内容及宫颈癌普查中首选的初筛工具。检查 2.2.涂抹醋酸肉眼观察（涂抹醋酸肉眼观察（VIAVIA）VIA是指宫颈表面涂抹3%5%醋酸溶液后，无放大条件下肉眼直接观察宫颈上皮对醋酸的反应程度。根据醋白上皮的厚薄、边界轮廓和消失的快慢等作判断。检查 3.3.碘试验碘试验 又称为Schiller试验。是将碘溶液涂在宫颈上观察其染色的部位。正
6、常子宫颈鳞状上皮含糖原，糖原与碘混合后产生深赤褐色或深棕色，不染色为阳性。宫颈炎、宫颈癌前病变及宫颈癌的鳞状上皮缺乏糖原或不含糖原，涂碘后不染色，有助于定位异常上皮，识别危险的病变，以便确定活组织检查取材的部位。检查 4.4.阴道镜检查及镜下活检阴道镜检查及镜下活检 是诊断宫颈上皮内瘤变的重要手段。阴道镜检查有助于定位异常上皮、增加活检取材的准确性。有经验的医生可以通过镜下的特征性表现对宫颈上皮内瘤变的分级做出临床诊断。检查 5.5.病理学检查病理学检查 确诊的标准。6.HPV6.HPV检查检查 近年来HPV检查常用来帮助细胞学难以明确意义的临床鉴别诊断和CIN治疗后的随诊。宫颈刮片细胞学检查
7、（普查）宫颈刮片细胞学检查（普查）最普遍应用最普遍应用 于筛检宫颈于筛检宫颈 癌的辅助方癌的辅助方 法之一，是法之一，是 普查采用的普查采用的 主要方法。主要方法。癌细胞：可见癌细胞：可见 非常大的核，非常大的核，伴明显的染伴明显的染 色质分布异常，色质分布异常，以及非常大的以及非常大的 核核/胞质比率。胞质比率。放大倍数放大倍数6565碘试验（碘试验（Schiller testSchiller test）始于始于19381938年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高年，对癌无特异性，用于明确病变危险区，确定取材部位，提高诊断率。诊断率。正常宫颈：席勒氏碘染色，正常宫颈：席勒
8、氏碘染色，CINCIN级级 见鳞柱细胞交界处见鳞柱细胞交界处 异常上皮不能被碘染色异常上皮不能被碘染色阴道镜检查阴道镜检查（ColposcopyColposcopy）始于始于19251925年，选择病变区取材。年，选择病变区取材。八、诊断八、诊断（Diagnosis Diagnosis）由于CIN常缺乏典型的临床表现，根据临床检查难以诊断CIN，目前趋于借助多种辅助诊断方法的联合使用，但最后确诊须靠病理检查。宫颈细胞学涂片+宫颈多点活检（碘染、肉眼观察VIA或阴道镜下）+颈管刮术已成为CIN和早期宫颈癌普遍采用的综合早诊方法，近年来早诊技术方面有较大进展。八、诊断八、诊断（Diagnosis
9、Diagnosis）5 5、宫颈锥切术、宫颈锥切术 （Conization of the CervixConization of the Cervix）当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原当宫颈刮片多次阳性，活检阴性，或活检为原位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切位癌但不能除外浸润癌时可做宫颈锥切术。将切下的宫颈组织分成下的宫颈组织分成1212块，每块作块，每块作2-32-3张切片检查以张切片检查以确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。确诊。目前临床采用不多，因辅助检查方法多。护理评估 病史 1、现病史 了解病人的月经情况，有无阴道流血史及白带的异常，特别是接触性阴道出血；有无其
10、他伴随症状。2、既往史 （1）病毒感染史 HSV-2HSV-2，HPVHPV，HCMVHCMV的感染史（2）婚姻与妊娠 早婚、早育、多育、性生活紊乱与宫颈癌的发病有关；阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患有宫颈癌的男性接触，宫颈癌的发病率增加。（3）宫颈病变护理评估 身体评估症状 Symptoms：1)阴道流血 Vaginal bleeding 特点：接触性出血、月经异常或绝经后阴道出血。2)阴道排液：Abnormal vaginal discharge 阴道排液增多如水样或米汤样。3）疼痛：晚期症状，表示宫颈旁已有明显浸润。可能的护理诊断恐惧：与宫颈癌诊断及可能的预后不良有关。恐惧：与宫颈癌诊断及可
11、能的预后不良有关。疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有疼痛：与晚期病变浸润或广泛性子宫切除术后创伤有关。关。排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常排尿异常：与宫颈癌根治术后影响膀胱正常 张力有张力有关。关。营养失调：与阴道流血，癌症消耗有关。营养失调：与阴道流血，癌症消耗有关。感染的危险：与贫血、手术、机体抵抗力下降有关。感染的危险：与贫血、手术、机体抵抗力下降有关。预期目标预期目标病人将能接受各种诊断、检查和治疗方案病人将能接受各种诊断、检查和治疗方案 病人将维持合理营养病人将维持合理营养 病人适应术后生活方式病人适应术后生活方式病人排尿功能恢复良好病人排尿功能恢复良好疼痛减轻或消
12、失疼痛减轻或消失感染得到控制或消除感染得到控制或消除护理措施消除焦虑情绪，做好心理护理 保持外阴清洁，加强会阴护理做好术前准备工作促进术后康复（1）注意观察病情，保持引流管通畅。（2）促进膀胱功能的恢复，防治尿道感染。（3）指导合理膳食，改变营养状态。（4）协助患者活动，预防卧床导致的并发症。对放、化疗患者的护理【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价1焦虑焦虑与环境变与环境变化，疾病化，疾病相关知识相关知识缺乏，疾缺乏，疾病困扰有病困扰有关关（1）.向病人向病人介绍病房环境，介绍病房环境，基本设施，有基本设施，有关制度，以及关制度，以及经管医生，责经管医生，责
13、任护士任护士（2）.安慰体安慰体贴病人，介绍贴病人，介绍疾病相关知识疾病相关知识病人对环病人对环境能够适境能够适应，掌握应，掌握消除焦虑消除焦虑的方法，的方法，对疾病知对疾病知识有一定识有一定的认识的认识【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据 护理措施护理措施护理评价护理评价2.舒适舒适的改变：的改变：疼痛疼痛与手术后与手术后伤口疼痛，伤口疼痛，晚期癌细晚期癌细胞侵袭神胞侵袭神经，恶病经，恶病质机体耐质机体耐受力下降受力下降有关有关1.保持会阴部保持会阴部清洁清洁2.做好肠道准做好肠道准备备3.遵医嘱使用遵医嘱使用抗生素抗生素4.保持伤口敷保持伤口敷料干燥料干燥5观察体温，血观察体温，血象变
14、化象变化病人疼痛程病人疼痛程度减轻度减轻【护理】护理诊断护理诊断护理依据护理依据护理措施护理措施护理评价护理评价3.营养失营养失调：底于调：底于机体需要机体需要量量与摄入不与摄入不足，癌征足，癌征的晚期消的晚期消耗有关耗有关（1）进食）进食高热量，高热量，高营养，高营养，易消化，易消化，富含维生富含维生素的食物素的食物（2）尽量）尽量减少病人减少病人消耗消耗（3）必要）必要时静脉补时静脉补充营养充营养病人体重病人体重变化情况，变化情况，对营养知对营养知识的了解识的了解情况情况【护理】护理诊护理诊断断护理依据护理依据 护理措施护理措施护理评价护理评价4.预感预感性悲哀性悲哀对疾病的对疾病的恐惧，
15、疾恐惧，疾病长时间病长时间折磨有关折磨有关（1）主动与病）主动与病人谈心，鼓励开人谈心，鼓励开导病人导病人（2）充分调动）充分调动病人家属，亲人病人家属，亲人的一切积极因素的一切积极因素多看望安慰病人多看望安慰病人（3）不与病人）不与病人谈论刺激性话题谈论刺激性话题病人的精病人的精神状况如神状况如何，情绪何，情绪能否好转，能否好转，心理承受心理承受能力的强能力的强弱以及能弱以及能否正确对否正确对待本病的待本病的预后预后健康教育做好预防保健知识宣传出院指导护理评价1.1.病人住院期间能以积极态度配合诊治全病人住院期间能以积极态度配合诊治全过程。过程。2.2.患者能例举减轻症状促进舒适的具体措患者
16、能例举减轻症状促进舒适的具体措施。施。3.3.病人在治疗期间，注意摄入足够的营养，病人在治疗期间，注意摄入足够的营养，能列举常用食物种类及营养成分，维持能列举常用食物种类及营养成分，维持体重不下降。体重不下降。4.4.病人能介绍出院后个人康复计划内容。病人能介绍出院后个人康复计划内容。防治防治 普及防癌知识普及防癌知识 提倡晚婚少育提倡晚婚少育 开展性卫生教育开展性卫生教育 积极治疗宫颈炎，注意高危因素积极治疗宫颈炎，注意高危因素 CIN CIN 诊断及治疗诊断及治疗 定期防癌检查；.晚婚和计划生育；及时治疗宫颈病变；【出院指导出院指导】1.1.必须见到病理报告单才决定出院与否必须见到病理报告
17、单才决定出院与否 2.2.出院第一年内，病人一般每个月随访出院第一年内，病人一般每个月随访1 1次，连续次，连续3 3个月后改每个月后改每3 3个月个月1 1次，第二年次，第二年则则3 3个月个月1 1次，第次，第3-53-5年，每年，每6 6个月个月1 1次。期次。期间出现症状的病人应及时到医院检查。间出现症状的病人应及时到医院检查。3 3认真听取病人对性问题的看法和疑虑，认真听取病人对性问题的看法和疑虑，提供针对性帮助提供针对性帮助健康教育 提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危提供预防保健知识。宣传宫颈癌的高危因素及定期普查早期发现治疗的重要性。因素及定期普查早期发现治疗的重要性。一般妇女应每一般妇女应每1-21-2年普查年普查1 1次。已婚妇女，次。已婚妇女，尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异尤其是围绝经期及绝经后的妇女若有异常阴道流血或接触性出血应及时就诊。常阴道流血或接触性出血应及时就诊。
