1、 急性心肌梗死的急救流程及护理急性心肌梗死的急救流程及护理黄静琼黄静琼 急性心肌梗死是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏急性心肌梗死是冠状动脉急性，持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物死，临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常，休克或心力衰竭，常可危及生命。本病中国近可并发心律失常，休克或心力衰竭，常可危及生命。本病中国近年来呈明显上升趋势。医师对心梗的救治理念是：年来呈明显上升趋势。医师对心梗的救治
2、理念是：。对于心梗的救治，须争分夺秒，尽。对于心梗的救治，须争分夺秒，尽可能减少心梗对患者的危害。可能减少心梗对患者的危害。1 1、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前压榨性疼痛。、突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前压榨性疼痛。休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、休息和含服硝酸甘油不能缓解，常伴有烦躁不安、出汗、恐惧或濒死感。恐惧或濒死感。2 2、少数患者无疼痛、少数患者无疼痛 一开始即表现为休克或急性心力衰竭一开始即表现为休克或急性心力衰竭 3 3、部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔，急性胰、部分患者疼痛位于上腹部可能误诊为胃穿孔，急性胰腺炎等急腹症；腺炎等急腹症；少数患者表现颈
3、部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。少数患者表现颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，易误诊。4 4、神志障碍、神志障碍 可见于高龄患者。可见于高龄患者。5 5、全身症状、全身症状 难以形容的不适、发热。难以形容的不适、发热。6 6、胃肠道症状、胃肠道症状 表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。表现恶心、呕吐、腹胀等，下壁心肌梗死患者更常见。7 7、心律失常、心律失常 见于见于75%95%75%95%患者，发生在起病的患者，发生在起病的1212周内，以周内，以2424小时内小时内多见，前壁心肌梗死容易发生室性心律失常，下壁心肌多见，前壁心肌梗死容易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢，房
4、室传导阻滞梗死易发生心率减慢，房室传导阻滞 8 8、心力衰竭、心力衰竭 主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，主要是急性左心衰竭，在起病的最初几小时内易发生，也可以在病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、也可以在病数日后发生，表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状。烦躁等症状。9 9、低血压、休克、低血压、休克 急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血急性心肌梗死时由于剧烈疼痛、恶心、呕吐、出汗、血容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死容量不足、心律失常等可引起低血压，大面积心肌梗死（梗死面积大于（梗死面积大于40%40%）时心排血量急剧减少，可引起心源）时心排
5、血量急剧减少，可引起心源性休克，收缩压性休克，收缩压80mmHg80mmHg，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安或神志淡漠，心率增快，尿量减少。安或神志淡漠，心率增快，尿量减少。前降支：心脏前壁，左室前侧前降支：心脏前壁，左室前侧壁，室间隔的前壁，室间隔的前2/32/3 回旋支：左室后壁，后侧壁，回旋支：左室后壁，后侧壁，高侧壁高侧壁 右冠状动脉：右心室、左心室右冠状动脉：右心室、左心室下壁，左心室后壁，室间隔的下壁，左心室后壁，室间隔的后后1/31/3主动脉右冠状动脉右心房后室间动脉(虚影)右心室右缘动脉左冠状动脉(虚影)左心房左心室冠状窦(虚影)左前降动脉冠状动脉回旋
6、支 LADLAD闭塞闭塞 发生前壁，高侧壁发生前壁，高侧壁AMIAMI LCXLCX闭塞闭塞 下壁伴侧壁，高侧壁或正后壁下壁伴侧壁，高侧壁或正后壁AMIAMI RCARCA闭塞闭塞 可引起下壁，正后壁、侧壁和右室可引起下壁，正后壁、侧壁和右室AMIAMI 指导冠脉介入治疗，缩短开通血管时间；指导冠脉介入治疗，缩短开通血管时间；定位在左主干、左前降支近端；发生急性左心衰、恶性定位在左主干、左前降支近端；发生急性左心衰、恶性室性心律失常可能性大，注意利尿、维持水电酸碱平衡；室性心律失常可能性大，注意利尿、维持水电酸碱平衡；定位在右冠：发生右心衰可能性大，须补液维持前负荷，定位在右冠：发生右心衰可能
7、性大，须补液维持前负荷，慎重利尿，且警惕缓慢性心律失常（病态窦房结综合症、慎重利尿，且警惕缓慢性心律失常（病态窦房结综合症、高度房室传导阻滞）发生。高度房室传导阻滞）发生。判断患者是否发生，主要依靠三个方面：判断患者是否发生，主要依靠三个方面：临床表现临床表现心电图特征性改变心电图特征性改变血清心肌酶显著增高血清心肌酶显著增高1.1.宽而深的宽而深的Q Q波波(病理性病理性Q Q波波),),在面向心肌坏死区的导联上在面向心肌坏死区的导联上出现。出现。2.2.STST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。区的导联上出现。3.3.T
8、 T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。4.4.心内膜下心肌梗死无病理性心内膜下心肌梗死无病理性Q Q波，有普遍性波，有普遍性STST段下移，段下移，但但aVRaVR导联导联STST段抬高。段抬高。血清肌酸激酶同工酶（血清肌酸激酶同工酶（CK-MBCK-MB）【正常参考值】【正常参考值】:0-24nmol/L:0-24nmol/L 血清（浆）肌红蛋白（血清（浆）肌红蛋白（MYOGMYOG）【正常参考值】：【正常参考值】：:50nmol/L:50nmol/L 肌钙蛋白（肌钙蛋白（TNITNI）【正常参考值】【正常参考值】:0-0.02n
9、mol/L:0-0.02nmol/L（试剂不一样正常参考值范围不一样）（试剂不一样正常参考值范围不一样）将患者安排在抢救室；将患者安排在抢救室；抢救室护士：抢救室护士：给予鼻导管吸氧给予鼻导管吸氧3L/min3L/min；予心电血压检测；予心电血压检测；立即建立静脉通道，同时抽取血化验，遵医嘱予药物治疗。立即建立静脉通道，同时抽取血化验，遵医嘱予药物治疗。备好除颤器，备好急救车。备好除颤器，备好急救车。急救治疗原则急救治疗原则 1 1、吸氧、镇痛、心电监测、吸氧、镇痛、心电监测 2 2、及时发现和处理致命性心律失常、及时发现和处理致命性心律失常 3 3、维持血液动力学稳定、维持血液动力学稳定
10、4 4、尽早开始冠状动脉再灌注治疗、尽早开始冠状动脉再灌注治疗 5 5、抗血小板药物、抗凝药物治疗、抗血小板药物、抗凝药物治疗 6 6、抗心肌缺血治疗、抗心肌缺血治疗 绝对卧床休息，保持环境安静绝对卧床休息，保持环境安静 给予鼻导管或面罩吸氧，改善心肌缺氧状态，减轻气短给予鼻导管或面罩吸氧，改善心肌缺氧状态，减轻气短疼痛或焦虑状况疼痛或焦虑状况 给予持续心电监测和血压监测，严密监测患者的症状、给予持续心电监测和血压监测，严密监测患者的症状、血压、心率及血流动力学改变，及时发现心律失常、休血压、心率及血流动力学改变，及时发现心律失常、休克、心率衰竭等并发症的早期症状克、心率衰竭等并发症的早期症状
11、 建立静脉通道（左上肢），并抽血（查心肌酶标志物，建立静脉通道（左上肢），并抽血（查心肌酶标志物，血常规，肝肾功、血糖、凝血指标和血气分析），遵医血常规，肝肾功、血糖、凝血指标和血气分析），遵医嘱给药，硝酸甘油静脉泵入嘱给药，硝酸甘油静脉泵入 加强自身监管加强自身监管 健康教育：警示牌应用、告知杜绝外出、避免情绪激动、健康教育：警示牌应用、告知杜绝外出、避免情绪激动、排便不用力、任何不适立即告知。排便不用力、任何不适立即告知。遵医嘱服药；良好的生活习惯；劳逸适度。遵医嘱服药；良好的生活习惯；劳逸适度。疼痛护理疼痛护理 吗啡为首选镇痛药，静脉缓慢推拉，可重复使用，应用吗啡为首选镇痛药，静脉缓慢推
12、拉，可重复使用，应用是注意血压呼吸，脉搏的变化，疼痛发作时药及时描绘是注意血压呼吸，脉搏的变化，疼痛发作时药及时描绘心电图心电图 并发症的治疗：心律失常，心力衰竭，心源性休克并发症的治疗：心律失常，心力衰竭，心源性休克 排便护理：排便用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失排便护理：排便用力过度会增加心脏负荷，诱发心律失常甚至心脏骤停，应遵医嘱适当给予缓泻剂常甚至心脏骤停，应遵医嘱适当给予缓泻剂。1.1.溶栓前按溶栓前按60u/kg60u/kg给予普通肝素静脉推注入；给予普通肝素静脉推注入；2.2.普佑克（注射用重组人尿激酶原）普佑克（注射用重组人尿激酶原）20mg(420mg(4支）支）+生理盐生
13、理盐水水10ml10ml静脉推注入（静脉推注入（3 3分钟内），分钟内），30mg(630mg(6支）支）+生理盐水生理盐水90ml,3090ml,30分钟内静脉滴入完毕；分钟内静脉滴入完毕；3.3.普佑克静点完毕后序贯抗凝，肝素以普佑克静点完毕后序贯抗凝，肝素以12u/kg/h12u/kg/h，静脉，静脉泵入，维持泵入，维持4848小时，监测小时，监测APTTAPTT并维持在并维持在50-7050-70秒（给药前秒（给药前1.5-2.51.5-2.5倍）；倍）；4.4.肝素剂量调整：肝素剂量调整：6 6小时查一次小时查一次APTTAPTT，若，若APTTAPTT不符合标准不符合标准按下表调整
14、：按下表调整：肝素静脉维持肝素静脉维持4848小时后停用。复查血凝后，应用低分子肝素皮下注射小时后停用。复查血凝后，应用低分子肝素皮下注射5 5天。监测患者血常规及血凝等，均无肝素相关性血小板减低症发生。天。监测患者血常规及血凝等，均无肝素相关性血小板减低症发生。注意事项：注意事项：1.1.普佑克加入生理盐水后轻轻翻倒普佑克加入生理盐水后轻轻翻倒1-21-2次，不可剧烈摇荡，以免配置次，不可剧烈摇荡，以免配置的溶液产生泡沫、降低疗效。的溶液产生泡沫、降低疗效。2.2.普佑克不能与其他药物混合，既不能用于同一输液瓶，也不能用普佑克不能与其他药物混合，既不能用于同一输液瓶，也不能用于同一输液管道（
15、肝素亦不可以）。于同一输液管道（肝素亦不可以）。3.3.为便于肝素剂量控制，溶栓前的肝素可以用生理盐水稀释到为便于肝素剂量控制，溶栓前的肝素可以用生理盐水稀释到20.8ml20.8ml，肝素钠含量，肝素钠含量600u/ml,600u/ml,溶栓前可以溶栓前可以kgkg*0.1ml0.1ml用；用；4848小时维持小时维持期间肝素可以用生理盐水稀释到期间肝素可以用生理盐水稀释到50ml50ml；具体稀释倍数根据临床需要；具体稀释倍数根据临床需要判断。判断。4.4.为便于凝血测量，减少扎针次数，溶栓前可以皮下埋置为便于凝血测量，减少扎针次数，溶栓前可以皮下埋置2 2个留置针，个留置针，1 1个静脉
16、滴入普佑克，之后用于泵入肝素；第二个用于个静脉滴入普佑克，之后用于泵入肝素；第二个用于6 6小时一次的小时一次的凝血测量，用生理盐水封管。凝血测量，用生理盐水封管。1.1.溶栓前溶栓前 0.9%NS 18.8ml+0.9%NS 18.8ml+肝素钠肝素钠2ml,2ml,配制成配制成20.8ml20.8ml。静脉推注。静脉推注（具体数字按体重来算，如：（具体数字按体重来算，如：67kg,67kg,推注推注6.7ml6.7ml）2.2.溶栓溶栓 0.9%NS 10ml+0.9%NS 10ml+重组人尿激酶重组人尿激酶5mg5mg*4 4支支(20mg)(20mg)静脉推注（静脉推注（3 3分钟内推
17、完）分钟内推完）3.3.溶栓溶栓 0.9%NS 90ml+0.9%NS 90ml+重组人尿激酶重组人尿激酶5mg5mg*6 6支（支（30mg30mg）静脉滴注（）静脉滴注（3030分钟滴完，分钟滴完，4545滴滴/分）分）4.4.溶栓后溶栓后 0.9%NS 48ml+0.9%NS 48ml+肝素钠肝素钠2ml2ml微量泵泵入（具体数字按体重来算，查对照表，如：微量泵泵入（具体数字按体重来算，查对照表，如：67kg,67kg,泵入泵入3.22ml/h3.22ml/h）5.5.溶栓后抽血溶栓后抽血 溶栓后隔溶栓后隔3030分钟打心电图一次，抽血一次分钟打心电图一次，抽血一次（要求连续进行五次复查
18、）（要求连续进行五次复查）溶栓时最常见的不良反应是出血，包括内脏出血和浅表溶栓时最常见的不良反应是出血，包括内脏出血和浅表出血出血 溶栓禁忌症：活动性出血，脑血管意外，近两个月有手溶栓禁忌症：活动性出血，脑血管意外，近两个月有手术史或外伤史，凝血功能障碍术史或外伤史，凝血功能障碍 注：不能与其他药物在同一通道使用，如需使用同一静注：不能与其他药物在同一通道使用，如需使用同一静脉通路，在两种药物之间用生理盐水冲洗管路。脉通路，在两种药物之间用生理盐水冲洗管路。一包药，给予患者口服（阿司匹林一包药，给予患者口服（阿司匹林300mg+300mg+氢氯吡格雷氢氯吡格雷300mg300mg或替格瑞洛或替
19、格瑞洛180mg180mg），并按），并按ACSACS诊疗常规诊治。（急诊疗常规诊治。（急诊诊PCIPCI优选，没有的情况下进行溶栓）患者同意溶栓，进优选，没有的情况下进行溶栓）患者同意溶栓，进行溶栓筛查及签署溶栓知情同意书，同时转运至行溶栓筛查及签署溶栓知情同意书，同时转运至CCUCCU紧急紧急给于肝素化，使用备用溶栓药物进行溶栓治疗给于肝素化，使用备用溶栓药物进行溶栓治疗。应熟悉各种溶栓剂的使用方法，应熟悉各种溶栓剂的使用方法，确保按要求输注确保按要求输注 严密观察心率、血压、呼吸等生严密观察心率、血压、呼吸等生命体征变化命体征变化 观察皮肤、黏膜及内脏有无出血观察皮肤、黏膜及内脏有无出血
20、征象，如牙龈出血、鼻出血、痰征象，如牙龈出血、鼻出血、痰中带血、黑便、肉眼血尿、皮下中带血、黑便、肉眼血尿、皮下血肿、脑出血时的意识状态变化，血肿、脑出血时的意识状态变化，发现异常及时通知医生给予处理发现异常及时通知医生给予处理 注意观察有无过敏反应，如发热、注意观察有无过敏反应，如发热、皮疹、皮肤潮红等皮疹、皮肤潮红等定时描记心电图，抽血查心肌酶、定时描记心电图，抽血查心肌酶、血常规、凝血时间等血常规、凝血时间等观察疼痛的性质及用药后缓解的观察疼痛的性质及用药后缓解的程度程度冠脉血管再通的判断冠脉血管再通的判断 主要根据溶栓开始后主要根据溶栓开始后2-32-3小时内的以下特点，可考虑血管小时
21、内的以下特点，可考虑血管再通成功再通成功 胸痛突然减轻或消失，或突然加剧后再明显好转。胸痛突然减轻或消失，或突然加剧后再明显好转。上抬的上抬的STST段迅速（段迅速（3030分钟内）回降分钟内）回降50%50%，甚至回到等电位，甚至回到等电位线线 出现再灌注心律失常出现再灌注心律失常 CPKCPK或或CK-MBCK-MB酶峰值提前，分别提前至距发病酶峰值提前，分别提前至距发病1616小时或小时或1414小时内。小时内。见于见于75%95%75%95%的病人，多发生再起病的病人，多发生再起病1-21-2周内，而以周内，而以24h24h最多见最多见 室早，频发室早，或对出现，短阵室性或室早，频发室
22、早，或对出现，短阵室性或RonTRonT（室早出（室早出现于前一心搏的现于前一心搏的T T波上，联律间期小于波上，联律间期小于0.400.40秒），常为室秒），常为室颤先兆，而室早的出现被认为室危险信号。颤先兆，而室早的出现被认为室危险信号。广泛前壁心肌梗塞：易发生室性心律失常广泛前壁心肌梗塞：易发生室性心律失常 下壁心肌梗塞：易发生房室传导阻滞下壁心肌梗塞：易发生房室传导阻滞 下壁心肌梗塞：（右冠状动脉供血）常发生房室传导阻下壁心肌梗塞：（右冠状动脉供血）常发生房室传导阻滞，束支阻滞，严重者为滞，束支阻滞，严重者为 房室传导阻滞。房室传导阻滞。前壁梗塞（左冠状动脉供血）：若出现房室传导阻滞，
23、前壁梗塞（左冠状动脉供血）：若出现房室传导阻滞，表明梗塞范围大，病情严重。表明梗塞范围大，病情严重。心电监护心电监护 室颤救治室颤救治 除颤：按规程单极波除颤：按规程单极波-360J-360J双极波双极波-220J-220J 心肺复苏（心肺复苏（CRPCRP）:CAB:CAB（20152015指南）指南）药物：肾上腺素、利多卡因、胺碘酮药物：肾上腺素、利多卡因、胺碘酮 溶栓后再次告知家属病情，建议在溶栓后再次告知家属病情，建议在3-243-24小时内转普洱市小时内转普洱市人民医院行人民医院行PCIPCI。微信平台及时沟通微信平台及时沟通 微信电话：随时互通病情微信电话：随时互通病情诊疗诊疗2424小时绿色开通。小时绿色开通。一体管理：一体管理：120120急救急救-胸痛胸痛中心中心-高效沟通不耽误网络高效沟通不耽误网络微信随时沟通微信随时沟通确保抢救：护士确保抢救：护士2424小时值班、医、小时值班、医、护技各司其职，护技各司其职，及时、准确的配及时、准确的配合。合。微信|公众平台
