1、护理记录单书写规范护理记录单书写规范哈医大一院心脏大血管外科哈医大一院心脏大血管外科重症监护病房重症监护病房 王琳王琳 本节课内容：本节课内容：一、护理文书的定义一、护理文书的定义二、护理文书包括哪里内容二、护理文书包括哪里内容三、护理文书作为病历组成部分，为什么可以三、护理文书作为病历组成部分，为什么可以 复印复印四、护理文书的重要性体现在哪几个方面四、护理文书的重要性体现在哪几个方面五、结论五、结论 六六 本科室的重护单要求本科室的重护单要求u一、护理文书的概念一、护理文书的概念：护理文书是护士在：护理文书是护士在医疗、护理活动过程医疗、护理活动过程中形成的文字、符号中形成的文字、符号、图
2、表等资料的总称、图表等资料的总称。u二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。单。u 鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。录单及专科护理记录单等。u三、护理文书为什么可以复印三、护理文书为什么可以复印u 国务院制定的国务院制定的医疗事故处理条例医疗事故处
3、理条例已于已于2002年年9月实施，月实施，条例条例第十条规定从法第十条规定从法律上明确了律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。据。u四、护理文书的重要性：四、护理文书的重要性：1、护理文书是护理、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法
4、律意义，现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。依据。3、它还为护理科研积累资料、是临床、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。教学的良好素材。其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。举证倒置的证据。uu五、什么是举证责任倒置五、什么是举证责任倒置u 举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当举证
5、倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人的一方当事人(一般是原告一般是原告)就某种事由不负担就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人举证责任，而由他方当事人(一般是被告一般是被告)就某就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。主张成立的一种举证责任分配制度。六、通过案例来说明护理
6、文书六、通过案例来说明护理文书记录的重要性记录的重要性u例子例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间时间(虽与抢救结果无因果关系虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。被招至法庭当被告。uu例子例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试
7、敏的事实。虽亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。u例子例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此水温、压力、量以及病人的反映等。
8、结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。没有问题。这是护士保护自我的正面例子。u 七、结论、结论u 护理人员必须严格护理文书书写，记录应当护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把一把“双刃剑双
9、刃剑”，规范的护理文书可以保护护规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。士和病人双方的合法权益。我科的重症护理记录单的要求我科的重症护理记录单的要求患者心率、血压、心律、患者心率、血压、心律、CVP发生变化的描述发生变化的描述案例：患者血压下降、案例：患者血压下降、CVP下降下降10:00 患者血压下降患者血压下降CVP低低 通知医生通知医生 给予处置给予处置.加快输液速度加快输液速度10:10 患者病情未见好转患者病情未见好转 密切观察生命体征变化密切观察生命体征变化10:30 患者病情平稳患者病情平稳 密切观察病情变化密切观察病情变化案例：案例：患者心律出现，心律失常患者心律出现，
10、心律失常10:00 患者出现早搏患者出现早搏/房颤心律房颤心律，通知医生，给予处置，通知医生，给予处置.血气分血气分析析10:30 患者心律未见好转患者心律未见好转 密切观察病情变化密切观察病情变化10:40 患者恢复窦性心律患者恢复窦性心律 密切观察病情变化密切观察病情变化 ps：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录：所有治疗在治疗用药中体现，如采血气特殊记录 如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化如未调整药物或给予治疗，写密切观察病情变化 案例：患者术后首次清醒案例：患者术后首次清醒 10:00 1.患者意识清患者意识清 呼之回应呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射双侧瞳孔等大对光反射
11、 灵敏灵敏 2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态10:00 患者意识处浅昏迷状态患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射双侧瞳孔等大对光反射 迟钝迟钝10:50 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。对光反射消失。Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值：及时更改特护单意识、瞳孔处数值血气分析、呼吸机参数调节血气分析、呼吸机参数调节10:00 血气分析一次。遵医嘱给予处置，调节血气分析一次。遵医嘱给予
12、处置，调节 呼吸机参数，呼吸次数调整为呼吸机参数，呼吸次数调整为33次次/分分 各离子高各离子高/低，给予处置。低，给予处置。酸碱度，给予处置酸碱度，给予处置 血糖，给予处置血糖，给予处置 Ps:每次调节呼吸机均在特护单每次调节呼吸机均在特护单“呼吸呼吸”及及“备注备注”上体现上体现引流的描述引流的描述1.挤压引流管，少量浆性液体挤压引流管，少量浆性液体2.挤压引流管，少量淡血性液体挤压引流管，少量淡血性液体3.挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予 用药用药（在治疗用药处体现）（在治疗用药处体现）4.引流管护理，更换敷料，刀口减创。引流管护理，更换敷料，
13、刀口减创。体温的描述体温的描述10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温，患者发热，通知医生，给予物理降温，持续监测体温变化每小时记录。持续监测体温变化每小时记录。10:30 1.患者体温恢复正常患者体温恢复正常 2.患者体温稍有下降，持续给予物理降患者体温稍有下降，持续给予物理降 温温 3.患者体温继续上升，通知医生，给予患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化药物降温，密切观察病情变化10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖 密切观察。密切观察。10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢
14、保暖。，四肢保暖。关于呕吐、排便的描述关于呕吐、排便的描述 呕吐呕吐10：00 1.病人呕吐一次病人呕吐一次 量多色正常，量多色正常，通知医通知医 生，给予处置。算出量。生，给予处置。算出量。2.（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通（若医生未给予处置）病人呕吐一次，通 知医生，密切观察病情变化知医生，密切观察病情变化10：30 患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化患者呕吐症状缓解，密切观察病情变化 排便排便10:00 病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮肤护理/患者持续棕色患者持续棕色稀便，肛周有破溃的可能，加强肛周皮肤护理稀便，肛周有破溃的可能，加强肛
15、周皮肤护理Ps：便的量多：便的量多or少，是否成型，颜色正常少，是否成型，颜色正常or血性柏油样等。血性柏油样等。呕吐物颜色是否正常呕吐物颜色是否正常 有无血性有无血性 量多量多or少少进食与胃肠减压的描述进食与胃肠减压的描述进食进食1.病人鼻饲牛奶病人鼻饲牛奶100ml，过程顺利无不良反应，过程顺利无不良反应2.病人食小米粥病人食小米粥100ml3.病人食水果病人食水果10小块小块4.病人恶心，呕吐，暂缓进食。病人恶心，呕吐，暂缓进食。胃肠减压胃肠减压1.胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常胃肠减压护理，引出大量胃液，色正常2.胃肠减压护理，引出大量陈旧性血性胃液胃肠减压护理，引出大量陈旧性血
16、性胃液3.胃肠减压护理，引出大量气体。胃肠减压护理，引出大量气体。抢救的描述抢救的描述10:00病人心率血压下降，通知医生，给予处置病人心率血压下降，通知医生，给予处置10:05病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。病人呼吸心跳骤停，立即开始抢救，胸外按压。简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。简易呼吸囊辅助呼吸，给予脑保护。血气分析。10:15病人血压、心率未测出。按压中。病人血压、心率未测出。按压中。10:30持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线持续抢救中，血压、心率未测出，心脏示波直线10:40抢救无效，临床死亡抢救无效，临床死亡Ps：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有
17、：如有任何治疗用药书写在治疗用药上，如有任何检查及时添加，如有开胸及时记录。以实任何检查及时添加，如有开胸及时记录。以实际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精际情况为准。描述你看到的不要给予诊断！精确到分钟！确到分钟！皮肤的描述皮肤的描述u 接班见患者骶尾部接班见患者骶尾部”37“处压红处压红2cm1cm，按压，按压缓慢变白。（特护单缓慢变白。（特护单前后记录）前后记录）u 翻身，按摩受压部位翻身，按摩受压部位u 压红部位局部皮肤减压红部位局部皮肤减压压u 按压部位减压贴（水按压部位减压贴（水胶体贴、赛肤润）护胶体贴、赛肤润）护理理u 波动式气垫床护理波动式气垫床护理吸痰的描述吸痰的描述u经
18、气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，经气管插管内充分吸痰，膨肺，滴药，大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量大量黄黏痰。给予纯氧一分钟。大量/中中等量等量/少量黄色粘痰少量黄色粘痰/淡血性稀薄痰淡血性稀薄痰u肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少肺部体疗，雾化吸入，经鼻腔吸谈，少量白色稀薄痰量白色稀薄痰Ps：描述痰的色质量：描述痰的色质量呼吸变化的描述呼吸变化的描述1.病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。病人呼吸浅快，全身湿冷，大汗，通知医生给予处置。2.病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置病人呼吸困难，出现三凹征，通知医生给予处置体位变化的描述体位变化的描述协助病人置半卧位（俯卧位、平卧
19、位、坐位、左、右侧卧位、）协助病人置半卧位（俯卧位、平卧位、坐位、左、右侧卧位、）一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入的描述一氧化氮吸入，一氧化氮吸入，1泡泡/3秒秒输血记录的描述输血记录的描述10:00 与与XX护士核对无误后开始输血。护士核对无误后开始输血。10:15 输血过程顺利无不良反应输血过程顺利无不良反应.1小时记录一次小时记录一次 输血过程顺利无不良反应输血过程顺利无不良反应.16:00 输血完毕，过程顺利无不良反应输血完毕，过程顺利无不良反应药物过敏试验的描述药物过敏试验的描述10:00 询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答案，遵医询问患者家属有无头孢类药物过敏史，给予否定答
20、案，遵医 嘱给予头孢嘱给予头孢xxx药物过敏试验。药物过敏试验。10:15 15分钟后与分钟后与XX护士核对无误后，确认试敏结果为阴性护士核对无误后，确认试敏结果为阴性or 阳性阳性药物调整药物调整 每次调整血管活性每次调整血管活性药及其它泵入治药及其它泵入治疗用药均在特殊疗用药均在特殊用药及治疗用药用药及治疗用药中体现，换页是中体现，换页是体现。体现。u及时记录各项检查及时记录各项检查如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗如：床头胸片，床头彩超，支气管镜治疗，会诊，化验，查房等，会诊，化验，查房等膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤膀胱冲洗、雾化吸入、眼部保护、清洁皮肤、保暖床护理、腹膜透析
21、治疗均要记录。、保暖床护理、腹膜透析治疗均要记录。病情描述时用专业术语。病情描述时用专业术语。一些需要讨论的问题一些需要讨论的问题u 1、护士交班本算不算护理文书？、护士交班本算不算护理文书？-属于护理文书范畴，但不纳入病属于护理文书范畴，但不纳入病历中。历中。u 2、护士记录病人的病情变化时、护士记录病人的病情变化时,应该和医生记录一样吗应该和医生记录一样吗?-应该一致应该一致。u 3、抢救病人后、抢救病人后,几小时内补记？几小时内补记？-6小时内。小时内。u 4、抢救病人、抢救病人2小时后即封病历吗？小时后即封病历吗？-病历封存有病历封存有2期，一期为抢救前期，一期为抢救前的记录立即封存，
22、二期为抢救中的记录的记录立即封存，二期为抢救中的记录6小时后封存。小时后封存。u 5、皮试后记录在哪？、皮试后记录在哪？-各省标准不一，一般在体温单，医嘱单，记各省标准不一，一般在体温单，医嘱单，记录单上记录试敏结果录单上记录试敏结果。u 6、安装起搏器的患者，怎么记录次数？、安装起搏器的患者，怎么记录次数？-使用心脏起搏器的患者使用心脏起搏器的患者，体温单上心率应以红圈内写，体温单上心率应以红圈内写“红色红色H”表示。表示。u 7、对于患者不接受的处置，应如何记录？、对于患者不接受的处置，应如何记录？-记录单中记录原因并让患者记录单中记录原因并让患者或家属签名。或家属签名。u 8、个别患者或
23、家属不签字，如何处理？、个别患者或家属不签字，如何处理？-记录当时告知的内容，并记录记录当时告知的内容，并记录病人拒绝签字，并请同病房的病人或家属作证。病人拒绝签字，并请同病房的病人或家属作证。u 9、护理记录经常是拖班记录、护理记录经常是拖班记录-只需要写客观记实，完全可以边干边写。只需要写客观记实，完全可以边干边写。u 某评价国际护士的机构，对中国在境外工作的护士评价：某评价国际护士的机构，对中国在境外工作的护士评价：“中国的护士中国的护士不会管理时间，常常要在下班后书写记录不会管理时间，常常要在下班后书写记录”，这就是中国护士在国内养，这就是中国护士在国内养成的不良习惯。成的不良习惯。u 10、对使用呼吸机的病人，护理记录中是不是要写呼吸机的参数、对使用呼吸机的病人，护理记录中是不是要写呼吸机的参数-记录记录主要的参数。主要的参数。u 11、危重护理记录单、危重护理记录单24小时出入量的记录是根据医嘱记呢？还是常规记小时出入量的记录是根据医嘱记呢？还是常规记？-24小时出入量为危重护理记录单的一项记录内容。小时出入量为危重护理记录单的一项记录内容。用爱做人，用爱做人，用心做事！用心做事！谢谢您的谢谢您的观赏与陪伴！观赏与陪伴！WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博官方微博kingsoftwps.
