1、静静 脉脉 置置 管管相关的问题及护理进展相关的问题及护理进展静脉置管相关的问题及护理静脉置管相关的问题及护理进展进展 近几年静脉置管已经逐渐发展成为临床输液的重要工具，近几年静脉置管已经逐渐发展成为临床输液的重要工具，是医疗安全的重要组成部分，只有不断更新静脉置管护理的是医疗安全的重要组成部分，只有不断更新静脉置管护理的新理念、新技术，建立专业化护理团队，通晓静脉置管相关新理念、新技术，建立专业化护理团队，通晓静脉置管相关的问题，熟练掌握操作、护理方法，增强临床观察，才能从的问题，熟练掌握操作、护理方法，增强临床观察，才能从根本上保证病人医疗安全，最大限度降低医疗风险。根本上保证病人医疗安全
2、，最大限度降低医疗风险。随着护理不断发展，静脉置管由临床常用的外周静脉留置针，随着护理不断发展，静脉置管由临床常用的外周静脉留置针，逐步发展到外周静脉置入中心静脉导管（逐步发展到外周静脉置入中心静脉导管（PICC）、静脉输液港）、静脉输液港（PORT）、颈外静脉置管、锁骨下静脉置管等等。在临床工）、颈外静脉置管、锁骨下静脉置管等等。在临床工作中，外周静脉留置针应用的最为广泛，我们一起来探讨一作中，外周静脉留置针应用的最为广泛，我们一起来探讨一下外周静脉留置针的临床应用。下外周静脉留置针的临床应用。第一部分第一部分 外周静脉留置针外周静脉留置针 定义：定义：外周静脉留置针又称套管针：外周静脉留置
3、针又称套管针：针芯的外套可以在病人的血管内针芯的外套可以在病人的血管内留置几天时间。穿刺时将外套管留置几天时间。穿刺时将外套管和针芯一起刺入血管中，当套管和针芯一起刺入血管中，当套管送入血管后抽出针芯，仅将柔软送入血管后抽出针芯，仅将柔软的外套留在血管内进行输液。的外套留在血管内进行输液。留置针的型号：留置针的型号：1.型号选择型号选择名称名称 国际型号国际型号 国内型号国内型号 输液流速输液流速 临床应用临床应用留置针留置针Y型型18G12#65ml/min快速快速/大剂量输液，常规手术大剂量输液，常规手术/输血输血留置针留置针Y型型20G9#48ml/min常规手术常规手术/输血，常规成人
4、输液输血，常规成人输液留置针留置针Y型型22G7#31ml/min常规成人常规成人/小儿输液，小而脆静脉小儿输液，小而脆静脉留置针留置针Y型型24G5.5#20ml/min小而脆静脉，常规小儿静脉小而脆静脉，常规小儿静脉头皮针（头皮针（#）5.5791214颜色（国际标准）黄色颜色（国际标准）黄色蓝色蓝色粉色粉色绿色绿色橘色橘色9#12#7#5.5#2.使用留置针导管的选择使用留置针导管的选择在满足输液需要的同时，选择最短最细在满足输液需要的同时，选择最短最细的导管。所选择的静脉必须能够容纳导的导管。所选择的静脉必须能够容纳导管的长度并至少是导管粗细的管的长度并至少是导管粗细的2倍以上倍以上以
5、保障充分的血流，并满足静脉输液治以保障充分的血流，并满足静脉输液治疗。疗。3.头皮针和留置针的区别头皮针和留置针的区别 头皮针头皮针 留置针留置针消毒范围 直径5*5cm 直径8cm针贴选择血管 从小到大 粗直、血流量丰富、弹性好、无静脉瓣选择穿刺点 血管一侧 血管的上方直刺进针角度 5-15度 15-30度进针速度 快 慢进入血管后 停止进针或进少许进针少许后退针芯2-3mm，送入全部导管固定 普通胶布 透明敷贴保留时间 2-4小时 基于输液治疗的要求和专业人员对留置情况的评 估，通常成人不超过3-4天。4.适用范围适用范围（1）危重病人抢救时（2）手术时和手术后抗感染、补液治疗，全胃肠道外
6、营养等（3）间歇性、连续性或每日静脉输液治疗（4）需要长期静脉治疗，如化疗、补液或疼痛治疗（5）需反复采血、输血或输注血制品5.优势优势(1)容易穿刺，相关的穿刺技术容易学习，减轻病人痛苦，感觉舒适，提高病人满意度以及护理质量，提高护士工作效率，(2)有不同长度导管供选择，合理用药，避免每天多次间断输液时，减少穿刺，保护病人血管(3)按时用药，避免药物之间反应(4)治疗安全，防止化疗药物外渗，减少费用（减少头皮针穿刺导致渗出治疗的成本。三、选择留置针的穿刺部位三、选择留置针的穿刺部位（一）上肢静脉1头静脉2贵要静脉3肘正中静脉（二）锁骨下静脉、颈外静脉（三）下肢静脉1足背静脉2股静脉根据患者病
7、情、治疗、年龄及血管情况的需要分别选择留置针的型号（5.5#12#），选择粗、直、血流量丰富、有弹性、无静脉窦且远离关节、神经、韧带部位，选择活动方便、易于固定的血管，对能下床活动患者不宜选用下肢静脉。如果是手术时留置在下肢静脉的留置针，24h后应更换至上肢。四、静脉留置针的操作四、静脉留置针的操作 静脉留置针操作流程静脉留置针操作流程 同密闭式输液法检查，核对药液，插好输液器，排进空气。同密闭式输液法检查，核对药液，插好输液器，排进空气。协助病员取舒适卧位，选择穿刺部位。协助病员取舒适卧位，选择穿刺部位。检查，打开留置针和敷贴。检查，打开留置针和敷贴。在穿刺点上方在穿刺点上方10cm处扎止血
8、带，常规消毒皮肤，嘱病员握拳。处扎止血带，常规消毒皮肤，嘱病员握拳。穿刺前，戴好手套。取出留置针，旋紧肝素帽，将输液器的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮穿刺前，戴好手套。取出留置针，旋紧肝素帽，将输液器的针头插入留置针的肝素帽内，排尽头皮式套管针内的空气。式套管针内的空气。去除针套，旋转松动外套管，调整针头斜面。去除针套，旋转松动外套管，调整针头斜面。绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖保持向上，在血管上方使针头与皮肤呈绷紧皮肤，固定静脉，右手持留置针针翼，针尖保持向上，在血管上方使针头与皮肤呈15 30角进针，见回血后，降低穿刺角度，顺静脉方向再角进针，见回血后，降低穿刺角度，顺静脉
9、方向再 将穿刺针推进将穿刺针推进0.2cm 。左手持左手持“Y”接口，右手后撤针芯约接口，右手后撤针芯约0.5cm，持针座将套管全部送入静脉内。撤出针芯。，持针座将套管全部送入静脉内。撤出针芯。松止血带，打开调节器，嘱病员松拳。松止血带，打开调节器，嘱病员松拳。用无菌透明敷贴作密闭式固定导管。用注明置管日期、时间的小胶布再次固定留置针管。用无菌透明敷贴作密闭式固定导管。用注明置管日期、时间的小胶布再次固定留置针管。穿刺完毕，脱下手套，打开调节器，调节滴速，再次查对。穿刺完毕，脱下手套，打开调节器，调节滴速，再次查对。协助病员取舒适卧位，清理用物。协助病员取舒适卧位，清理用物。五、留置针穿刺失败
10、原因五、留置针穿刺失败原因1、穿刺技术不熟练，使导管尖受损2、穿刺过度刺破静脉后壁3、仅将针尖刺入静脉而外套管尚在静脉壁外至送管失败4、穿刺角度过小，静脉壁划伤六、封管与护理六、封管与护理 目的：将残留的刺激性药液冲入血流，避免刺激局部血管保持静脉通路；避免下次连接输液时软管头端血液凝固，造成堵塞。正压封管方法：边推注药液边退针的方法拔出注射针头。封管液体：1）等渗盐水：5-10ml，6-8小时冲管一次，2）稀释肝素溶液：每毫升含肝素10-100单位，用量2-5ml。抗凝 作用持续12小时以上。正确冲、封管步骤：SASH:S 生理盐水A 给药S生理盐水H 稀释肝素液（补充说明，我们在为患者使用
11、封针液时，不是盲目的、根据多年的临床经验选择生理盐水或者稀释的肝素液封针，应该遵照循证护理的原则，根据患者的病情选择正确的封针液。例如有出血或者出血倾向的病人，肝病、凝血功能障碍的病人，血小板降低或严重缺少的病人，还有乙肝患者或传染病人，这些因为疾病影响凝血功能的病人，我们都不能使用稀释肝素液封管）七、冲管与护理七、冲管与护理1、目的：用生理盐水将导管内残留的药液冲入血管，避免因刺激局部血管而造成的化学性静脉炎，减少药物之间的配伍禁忌。应用于两种药物输注之间，或封管前。2、方法：使用注射器推注，采用推一下停一下的脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净。3
12、、冲洗液的最少量应为导管和附加装置容量的2倍。八、日常维护八、日常维护1.用药结束后可轻轻按摩四肢末梢血管和轻搓手背、足背，促进静脉血液回流2.可用干净的小毛巾或宽松棉布袜子包套在留置针外，减轻患者担心睡觉翻身时，留置针有摩擦、滑出的心理负担，冬天又起到保暖作用3.告知患者留置针留置的肢体避免过度活动、不下水，不输液时也尽量避免肢体下垂；穿脱衣裤时先穿留置针侧肢体、先脱无留置针侧肢体。4.根据病情选择适合的封管液封管，每日接补液时观察留置针处皮肤有无红肿、条索状静脉炎；通管不畅时，观察有无小血栓阻塞，或有无脱管、打折5.观察固定的胶带、透明敷贴有无浮起、卷边、松脱，夹板四周皮肤有无破损或压疮，
13、如有异常及时处置；视透明敷贴的污染情况(内有渗液、渗血、出汗、空气等情况)随时更换。附图是滕南医院外科病房的温馨提示附图是滕南医院外科病房的温馨提示九、使用留置针常见并发症及预防措施九、使用留置针常见并发症及预防措施1、皮下血肿：穿刺及置管操作不熟练、技巧掌握不好、操之过急、动作不稳等，往往容易使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。预防措施：护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。2、液体渗漏：血管选择不当、进针角度过小、固定不牢、病人躁动不安、外套管未完全送入血管内，或套管与血管壁接触面积太大
14、等原因均可导致液体渗漏。症状体征为触痛、肿胀，皮肤紧绷、发亮、穿刺部位或末梢温度偏低，无回血或浅粉色回血。预防措施：为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功训练外，应妥善固定导管，预防措施：为避免液体渗漏，护理人员除加强基本功训练外，应妥善固定导管，嘱病人避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位嘱病人避免留置针肢体过度活动，必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧，并加强对穿刺部位的观察及护理。上方衣服勿过紧，并加强对穿刺部位的观察及护理。3、坏死：、坏死：穿刺点渗液，严重者组织溃烂、坏死。预防措施：预防措施：正确选择穿刺部位并避开关节部位穿刺；熟练的穿刺技术；妥
15、善固定；严密观察，及早判断；掌握进针速度与角度，避免损伤静脉内膜。4、静脉炎：、静脉炎：静脉壁内膜的炎症。分为机械性静脉炎、化学性静脉炎、细菌性静脉炎、血栓性静脉炎、拔针后静脉炎五种。INS分级（国际静脉组织）：按症状轻重分为5级0级：只是局部不适感，无其他异常1级：静脉周围有硬结，可有压痛，但无血管痛2级：不仅局部不适，而且穿刺点发红，滴速加快时出现血管痛3级：穿刺点发红，并扩延5cm左右4级：穿刺局部明显不适，输液速度突然减慢，穿刺点皮肤发红扩展5cm以上5级：除具有4级症状以外，还在拔针时针尖可见浓汁临床上一般以24级常见。预防措施：避开关节部位穿刺，妥善固定导管和输液管，减少移动；熟练
16、穿刺技术；充分的血液稀释，减慢输液速度；严格执行无菌操作，定期观察穿刺部位情况。5、空气栓塞：、空气栓塞：症状突发性胸闷，胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即呼吸困难，严重紫绀，重者因缺氧死亡。预防措施：输液器针头连接留置针肝素帽时排空连接处的空气，检查输液器、留置针各连接是否紧密，有无松脱，穿刺前排尽输液管及留置针针头内空气；输液过程中及时更换添加药液；加压输液时有人看守。6、静脉血栓形成：、静脉血栓形成：静脉血栓多见于血流缓慢的静脉内。据报道，久病卧床的病人发生在下肢静脉的血栓比上肢静脉多3倍。另外，反复多次在同一部位用留置针进行静脉穿刺导致血管壁损伤，也是血栓形成的促发因素。预防措施：为防止
17、静脉血栓形成，穿刺时尽可能首选上肢粗静脉，并注意保护血管，避免在同一部位反复穿刺。对长期卧床的病人，应尽量避免在下肢远端使用静脉留置针，且留置时间不能过长。7、导管堵塞、导管堵塞：血液或药物在静脉导管内形成栓子造成的堵塞。预防措施：间断输液或正压冲管；掌握药物配伍禁忌，两种药物之间应冲生理盐水；定期观察液体输注；避免导管打折，正确封管是基本要素。（例如钙和碳酸氢钠同时静滴时）8、导管栓塞：、导管栓塞：导管破损并脱落进入循环系统，可移至胸腔，进入肺动脉或右心室危及生命。预防措施：在穿刺送针过程中如果穿刺失败，不可将针芯再次刺入导管内，防止导管刺折，或因为导管刺破，拔针时，针管断裂进入血管，避免在
18、导管附近使用剪刀或其他利器。案例：太和县一护士，误剪留置针头，致针头滞留幼童头中案例：太和县一护士，误剪留置针头，致针头滞留幼童头中9、出血：、出血：发生原因留置针滑出血管外，留置针肝素帽未旋紧，输液器针头脱出，或输液器乳头连接处未旋紧，血液经导管流出体外 预防措施：穿刺前旋紧留置针肝素帽，使用胶布将肝素帽、输液器针头等各个连接处粘牢，妥善固定留置针与输液器针头，输液器各个连接处旋紧。案例：案例：这个案例是我们科去年冬天发生的，一个尿毒症的患者，李某，刚刚透析结束回病室，遵医嘱给予硝普钠持续静滴，由于上肢有纱布块在压迫止血，护士迫不得已选择了在下肢使用留置针，这个患者晚上在床上也不顾及下肢的留
19、置针，脚一直动，结果把肝素帽给踢掉了，血液就从留置针打开的这个管道流出来了。通过这件事，我们全科护士深有感触，我们护士的工作点滴都马虎不得，疏忽细小的环节就是埋下隐患的炸药，即使不会让我们粉身碎骨，也会炸的我们体无完肤。通过这件事，我们再为长期使用留置针的患者，在穿刺前都会用胶布把肝素帽和各个连接处用胶布固定牢固，像这样。（留置针胶布固定图）十、并发症观察与护理十、并发症观察与护理1.做好病人教育。置管前护士应将静脉留置针应用的目的、意义告诉病人及其家属，让其了解有关静脉留置针的护理知识、常见的并发症及其预防方法，避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁等，预防感染、堵管、液体
20、渗漏等并发症的发生。2.观察局部反应。静脉留置针置管期间，要经常观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀及局部炎症反应等，及时发现并发症的早期症状。一旦发生局部并发症，出现局部红、肿、热、痛等症状，应立即拔管，并根据情况及时给予相应处理，以促进血液循环，恢复血管弹性，减轻病人的痛苦。3.置管期间护理。静脉留置针置管期间，应加强生命体征监测，做好全面护理。穿刺部位周围皮肤应每日用碘伏或碘酊、酒精消毒1次，并盖以无菌敷料。连续输液者，应每日更换输液器1次。注意留置针的通畅情况。输液过程中，须密切观察滴速，以防输液速度过快造成循环负荷过重或药物不良反应。快速输液须严防液体滴空。加强监测，防止意外发生。十一、
21、留置针并发症的处理及拔管后的护理 留置针留置的时间应该严格按照说明书使用要求，我们常用的BD说明书上要求埋置时间是72h。如出现下列症状应立即拔针并作以下处置：1）静脉炎。尽量选用较粗大、回流通畅的静脉，以使有足够的血液稀释，输注刺激性较强的药物可将滴速减慢。一旦发生静脉炎立即停止在此静脉输液，24h内冷敷，24h后热敷，以增进血液循环，缓解患者不适。使用化疗药患者除外。2）当针眼局部出现红肿、疼痛时应立即拔管，并用50%硫酸镁湿敷，或用中药金黄散外敷。若留置针置入23天后出现局部血管硬化现象，应立即拔除留置针。3）堵管。发生堵管的时候，谨记不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓
22、推进血管内导致其他并发症的发生。如果回抽无效，立即拔管。拔管：沿血管方向轻柔地将留置针拔出，拔针后用无菌干棉签按压穿刺点35min，防止出血。防止穿刺处发生感染。（互动：在这里我有个问题想问问在座的护士姐妹们，有谁能够告诉我，为什么我们在拔针后按压针眼时要使用干棉签，不能使用蘸有安尔碘的棉签？）案例：这个也是我们科曾经发生过的一个事情，有一个患者，在采血的第二天找到我，让我看她前一天采血穿刺的部位，我发现针尖部位出现了化脓性感染，我第一反应就是她是不是采血后自己污染了针眼，她说没有，第二天，又有一个患者同样的问题出现了，这个患者是一PICC更换贴膜的患者，她也是穿刺点出现了脓点，后来我在和患者
23、交流的时候，突然间发现，给她们进行护理操作的是同一个护士，我就去找这个护士让她把整个过程详细说明一遍，结果发现，她给采血的患者拔针后使用安尔碘棉签按压针眼，第二天，她更换PICC贴膜消毒时，也是使用了安尔碘棉签，通过这两件事情，我们全科护士开会讨论，坚决杜绝使用安尔碘棉签按压针眼，一定要严格按照护理操作原则，使用无菌干棉签按压针眼。第二部分第二部分 外周静脉置入中心静脉导管外周静脉置入中心静脉导管（PICC）一一 定义定义外周静脉置入中心静脉导管是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉和头静脉）外周静脉置入中心静脉导管是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉和头静脉）穿刺置入的中心静脉导管，其导管最佳的尖
24、端位置应在上腔静脉的中下穿刺置入的中心静脉导管，其导管最佳的尖端位置应在上腔静脉的中下1/3。二二 优点优点PICC具有穿刺成功率高、留置时间长、安全性佳、感染率低等优点，目前已广泛具有穿刺成功率高、留置时间长、安全性佳、感染率低等优点，目前已广泛应用于临床，尤其以化疗病人及全胃肠外营养者居多。应用于临床，尤其以化疗病人及全胃肠外营养者居多。PICC导管总长度通常为导管总长度通常为5065cm，导管柔软而有弹性，具有全长放射显，导管柔软而有弹性，具有全长放射显影，可通过放射影像确认导管及其尖端位置。影，可通过放射影像确认导管及其尖端位置。三三 适应症适应症 1.有缺乏外周静脉通道的倾向有缺乏外
25、周静脉通道的倾向 2.有锁骨下或颈内静脉插管禁忌有锁骨下或颈内静脉插管禁忌 3.需输注需输注pH9或或pH5，渗透压，渗透压600mosmol/L的药物的药物 4.全胃肠道外营养等全胃肠道外营养等 5.需反复输血或血制品，或反复采血需反复输血或血制品，或反复采血 6.需要长期静脉治疗，如化疗、补液治疗或疼痛治疗需要长期静脉治疗，如化疗、补液治疗或疼痛治疗外周静脉置入中心静脉导管的维护外周静脉置入中心静脉导管的维护PICC维护是保证导管正常使用的重要方法之一，可有效的防止导管相关性感染，早期发现并发症，并给予及时处理。导管的维护至少每周一次，应告知病人，若发现异常情况，应及时就诊。PICC的维护
26、必须在专业医疗机构进行，不可随意操作，以免造成不良后果。操作准备（1）病人准备：为病人摆舒适卧位，充分暴露导管。（2）用物准备：免洗手消剂、PICC换药包（药碗、止血钳、弯盘各一只）、含有效碘5000mg/L以上的消毒棉球、75%乙醇棉球、透明敷料（10cm12cm以上）、固定器、无菌手套、10ml以上注射器、生理盐水、松节油、无针正压接头、无菌巾、胶布等（3）环境准备：操作环境符合无菌操作要求（4）工作人员准备：服装鞋帽整洁，洗手戴口罩并确认医嘱。操作关键步骤与要点操作关键步骤与要点1.揭除旧敷料揭敷料是应注意顺着穿刺方向，以免将导管带出。检查穿刺点周围皮肤是否有发红、肿胀、渗出物。观察外露
27、导管的长度，注意导管是否滑出或回缩。2.消毒穿刺点先用乙醇棉球三遍脱脂（去除皮肤表面的脂质物质，消毒效果更佳），擦拭时应避免穿刺点；再用碘消毒剂消毒穿刺点三遍，消毒导管两遍。消毒皮肤时。应由内向外呈螺旋式，顺时针逆时针交替，消毒范围达直径20cm以上，大于敷料的尺寸。3.消毒无针正压接头应用乙醇棉球用力旋转擦拭无针正压接头，时间10秒左右（正压接头与导管连接中间空虚很大，容易使空气进入导管），因此在消毒无针正压接头后，建议使用生理盐水将空虚注满后再与导管连接。4.粘贴敷料将体外导管放置呈“S”形，注意透明敷料中央应正对穿刺点，无张力粘贴。用指腹轻轻按压整片透明敷料，并轻捏敷料下导管接头突出部位，使透明敷料与皮肤和接头充分粘合。第三部分第三部分 静脉输液港静脉输液港一一 定义定义皮下埋植式静脉导管输注系统，（subcutaneous port,简称输液港），是一种完全植入皮下供长期留置在体内的静脉输液装置。其导管末端位于上腔静脉，可直接放射显影。一般放置5年左右。二二 适应症及优点适应症及优点主要使用于化疗，全胃肠外营养、输血等长期或间断静脉输液治疗的病人。静脉输液港的植入增加了导管留置时间，降低了感染的发生率。由于静脉输液港是植入皮下的装置，对病人的日常活动影响也相应减少，现已广泛应用于临床。
