1、颈椎骨折脱位伴截瘫颈椎骨折脱位伴截瘫护理查房护理查房病史汇报病史汇报 922床，华*，男性，44岁 中医诊断：脱位病 气滞血瘀证 西医诊断：C7/T1骨折脱位伴截瘫 头部外伤 全身多处软组织伤病史汇报病史汇报 入院日期2014-07-23 09:36【主诉】外伤致头颈部疼痛伴双下肢活动不利3小时【现病史】患者约三小时前不慎发生车祸，致伤头部及颈部，当即感剧烈疼痛，头部流血不止，伴双下肢感觉障碍、活动受限，当时无昏迷史，无恶心呕吐、胸闷气喘等不适，立即由家人送至本院就诊，查头颅CT：未见明显颅内出血，颈椎CT：C7/T1骨折脱位，急诊予以清创缝合，颈托固定，为进一步治疗收住入院。病史汇报病史汇报
2、 入院时：T:37.0 P:70次/分 R:16次/分 BP:147/91mmHg【专 科 情 况】头部敷料包扎中，外观少许血性渗出，颈托固定中，下颈段压痛、叩击痛阳性。右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，感觉丧失，双膝、踝反射消失，双侧巴氏征未引出。阴茎求海绵体反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，四肢远端血运可。双侧乳头以下感觉消失。全身见多处软组织挫伤，已清创。实验室检查：全血(2014-7-23 14:37:25):白细胞计数:13.5109/L、中性粒细
3、胞百分比:93.7%病史汇报病史汇报 入院后予一级护理，禁食，心电监护，吸氧，保留导尿。颈托固定。吸痰Prn。卧气垫床。立即予以加强龙冲击、泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、氨甲环酸止血、单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等对症支持治疗病史汇报病史汇报 于07-23当日在手术室全麻下行1、C7/T1骨折脱位后路切开复位钉棒系统内固定术+全椎板减压术，2、颈椎前路C7/T1髓核摘除术+椎间钛网植骨融合术+钛板内固定术，手术顺利，安返，术中予以输血治疗。术后转ICU治疗。病史汇报病史汇报 2014-07-26 11:08 患者因病情需要转入我科继续治疗，转入时患者神志清，双瞳等大直径约2.5m
4、m，光反应存在，面罩吸氧3L/分，指脉氧维持在100%，心率约90次/分，血压125/75mmHg，颈托外固定中，颈部敷料外观干燥，全身皮肤完好，尾骶部皮肤3M泡沫敷料保护。双侧乳头下两指以下感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及环指尺侧浅感觉减退，左手握力及肱二三头肌肌力约4级，双侧肱二、三头肌腱反射亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，双侧巴氏征未引出。病史汇报病史汇报 转入后予一级护理，流质饮食，面罩加湿给氧2L/min，吸痰prn，颈托固定，心电监护，记24h尿量，卧气垫床。予泮托拉唑保护胃黏膜、甘露醇消肿、单唾
5、液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复补液等补液对症处理。予异丙托溴胺、沐舒坦、生理盐水雾化吸入bid。病史汇报病史汇报 2014-07-28查胸部CT：两肺下叶胸膜下炎症，两侧胸腔积液，全血(2014/7/30 8:59:57):白细胞数:10.8109/L，予抗感染补液；08-04查胸部CT；两肺下叶胸膜下少许炎症，两侧胸腔少量积液，停抗生素。2014-08-03患者病情平稳，遵医嘱改二级护理。2014-08-06 拆线，见伤口愈合良好，病情平稳，症状改善明显（双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失），遵医嘱改半流质饮食，停监护。2014-08-08请高压氧会诊后遵医嘱高压氧治疗。2
6、014-08-12保留导尿在位通畅，及少量分泌物，8-14血沉69mm/h，予抗感染补液，生理盐水膀冲bid对症处理。至08-18尿道口分泌物明显减少，无体温升高，停抗生素。病史汇报病史汇报【既往史】否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。预防接种史不祥。否认外伤及输血史。否认青霉素等药物及食物过敏史。【个人史】生于原籍，否认疫水疫区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史:已婚已育，子女及配偶体健。【家族史】否认有相关家族性遗传病史。病史汇报病史汇报【心理】患者情志畅，担心疾病的愈后。配合治疗及护理。【睡眠】夜寐安，约7小时睡眠时间。【饮食】食纳可，予半流质
7、，午餐米粥二两。【二便】07-30大便多日未解，予生理盐水灌肠、开塞露肛塞，大承气汤口服后能够自解。现日解一次。保留导尿在位通畅。【社会支持】患者是个他费患者，无经济担忧。病史汇报病史汇报 今日是患者入院第30日，14:00 T：37.1 P：74次/分 二级护理，半流质饮食，高压氧治疗，予单唾液酸四己糖神经节苷酯促进神经修复，马来酸桂派奇特针活血，骨肽针促进骨骼生长等补液支持治疗。卧气垫床，全身皮肤完好。保留导尿通畅在位，引出尿液色黄质清，予生理盐水膀胱冲洗bid。头部伤口干洁无渗出，颈托固定中，双侧乳头下至腹股沟浅感觉减退，腹股沟以下浅感觉消失，右上肢肌力、感觉正常，左上肢前臂内侧、小指及
8、环指尺侧浅感觉基本正常，左手握力及肱二三头肌肌力约4级加，双侧肱二、三头肌腱反射稍亢进，肌张力不高。双下肢肌力0级，肌张力不高，双膝、踝反射消失，提睾反射未引出，阴茎求海绵体反射存在，双侧巴氏征未引出。体格检查体格检查 床边护理问题护理问题1P躯体移动障碍：与颈椎受伤、神经肌肉损伤、躯体移动障碍：与颈椎受伤、神经肌肉损伤、制动有关。制动有关。2P低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关3P自理能力缺陷：与脊髓损伤、卧床制动有关。自理能力缺陷：与脊髓损伤、卧床制动有关。4P疼痛：与损伤有关。疼痛：与损伤有关。5P清理呼吸道低效：与卧床制动、咯痰无力、痰液增多有关。清理呼吸道低
9、效：与卧床制动、咯痰无力、痰液增多有关。6P有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关。有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、活动障碍有关。7P体温过高：与感染有关。体温过高：与感染有关。8P潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节僵直、肌肉萎缩的可能。僵直、肌肉萎缩的可能。9P焦虑：与担心疾病的愈后可能致残有关。焦虑：与担心疾病的愈后可能致残有关。10P自我形象紊乱：与脊髓损伤所致截瘫有关。自我形象紊乱：与脊髓损伤所致截瘫有关。11P知识缺乏：缺乏疾病相关知识，如有关功能锻炼的知识及预防并知识缺乏：缺乏疾病相关知识，
10、如有关功能锻炼的知识及预防并发症的知识发症的知识。护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 1 躯体移动障碍与颈椎受伤、神经肌肉损伤、制动有关有关 护理目标 维持理想的功能活动 护理措施 受伤后24-48 小时内每隔4 小时检查病人的四肢活动、张力强度、触动觉，以后每两天一次，直至康复。评估病人四肢肌张力反应程度，准确记录。每两小时为病人翻身一次，注意轴线翻身。护理评价 患者腰部以上躯体能自行轻微移动护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 2低效性呼吸型态：与脊髓损伤有关 护理目标 维持良好的通气 护理措施 病人床边备好抢救器械及各种急救药品，如气切包、氧气、吸痰装置、呼
11、吸兴奋剂等。严密观察患者呼吸情况，如：深浅、节律、频率、呼吸型态，有无呼吸困难及呼吸道梗阻。观察咳嗽反射。鼓励患者进行有效的咳嗽及深呼吸训练。指导并协助病人每两小时翻身一次，轻轻叩胸背部以利于痰液排出。痰粘不易咯时，可遵医嘱予雾化吸入。吸痰prn，保持呼吸道通畅，防止感染。对于用呼吸机辅助呼吸的患者，监测动脉血气分析。增加血氧饱和度，遵医嘱持续或间断给氧。护理评价 患者维持良好的通气护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 3 自理能力缺陷：与脊髓损伤有关。护理目标 日常生活最大限度地自理 护理措施 评估病人完成日常生活活动的情况及肌力情况。协助患者Q2h轴线翻身，按摩肢体，活动关节
12、。保持肢体功能位。评估病人脊髓损伤的程度，制定相应的护理目标进行康复锻炼。护理评价 患者日常生活能完成一小部分，如擦脸，漱口。护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 4 疼痛 与损伤有关 护理目标 疼痛减轻、疼痛消失 护理措施 保持舒适的姿势评估疼痛，协助病人确认疼痛原因并对症处理卧硬板床遵医嘱给予脱水剂，减轻组织水肿，减轻压力。脱水过程中准确记录病人的出入量、评估病人的皮肤情况，以免病人脱水。减轻病人心理压力，给予心智指导。稳定病人情绪环境安静舒适，避免不良刺激。护理评价 患者现疼痛消失护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 5清理呼吸道低效：与卧床制动、咯痰无力、痰
13、液增多有关。护理目标 患者能自行咯出痰液，维持良好的通气。护理措施 保持环境整洁，空气新鲜。鼓励患者多饮水，每天2000ml以上Q2h翻身，拍背遵医嘱给予化痰药物。雾化吸入。加湿给氧。必要时吸痰。护理评价 患者能自行咯出痰液护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 6 有皮肤完整性受损的可能与长期卧床、活动障碍有关 护理目标 皮肤无破损 护理措施 定时翻身，每两小时轴线翻身一次保持床铺清洁干燥无渣屑骨隆突处3M泡沫敷料外贴保护保护加强营养，增强身体抵抗力，按摩受压局部皮肤，改善局部血运 护理评价 无压疮发生护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 7体温过高：与感染有关。护
14、理目标 体温恢复正常 护理措施 监测生命体征，尤其是体温的变化；嘱患者多饮水，每日2000以上物理降温：如温水擦浴遵医嘱予药物降温退热后及时更换潮湿衣物及被褥，以免受凉感冒。护理评价 体温在正常范围护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 8潜在并发症：有呼吸道感染、压疮、便秘、泌尿系感染，有关节僵直、肌肉萎缩的可能。护理目标 患者在住院期间无并发症 护理措施 每两小时翻身拍背一次，指导患者有效咳嗽咳痰的方法，嘱患者多饮水、稀释痰液，遵医嘱用化痰药尾骶部骨窿突处3M泡沫敷料外贴指导患者多食新鲜水果蔬菜，进行腹部环形按摩，保持大便通畅，必要时使用导泻剂。教会患者及家属功能锻炼的方法，按摩肢体，主动及被动活动关节，处于功能位。护理评价 泌尿系统存在感染护理目标、措施、评价护理目标、措施、评价 护理诊断 9焦虑10自我形象紊乱11知识缺乏 护理目标 患者能正确认识并适应疾病带来的各种变化，能掌握功能锻炼的方法，掌握如何预防并发症 护理措施 与病人及家属交谈，鼓励病人说出存在的心理问题。给病人和家属讲解疾病相关知识。介绍同类病治疗成功的案例或病人交流，减轻对愈后的担心鼓励病人家属和同事，多给予病人照顾和关心，帮助解决实际困难，减轻病人的顾虑。护理评价 患者情志畅，正确对待疾病，有战胜疾病的信心。掌握了功能锻炼的方法，知晓如何预防并发症。谢谢！
