1、大型中医（专科）医院巡查大型中医（专科）医院巡查(临床科室临床科室)二零一五年七月二零一五年七月临床科室检查临床科室检查内容内容（44条）条）u三、发挥中医药特色优势三、发挥中医药特色优势 3(5)3(5)人员、定考人员、定考 4 4（1010）临床临床 5 5（1010）专科专科 6 6（4 4）特色特色u四、医院管理四、医院管理 4 4（4 4）质量质量 5 5（5 5）介入、介入、器械器械 6 6（6 6）急诊急诊 巡查方法的特点巡查方法的特点u以发现问题为主线进行现场评价以发现问题为主线进行现场评价u以标准为准绳，以事实为依据以标准为准绳，以事实为依据u病历检查、参与医疗活动：相互印证
2、病历检查、参与医疗活动：相互印证u重在落实、执行重在落实、执行以病历为重点，追寻医疗质量、安全、技术以病历为重点，追寻医疗质量、安全、技术执行过程是否规范、存在问题是否改进执行过程是否规范、存在问题是否改进巡查细则临床科室依据巡查细则临床科室依据u中医医院中医医院27个科建设与管理指南（试行）个科建设与管理指南（试行）(国中医药医政发国中医药医政发201044号号)、(国中医药医政发国中医药医政发20125号号)、(国中医药医政发国中医药医政发20143号号)u中医医院（含中西医结合医院、民族医医中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容院）中医类别医师定期考核内容（国中
3、医药办医（国中医药办医政发政发201153号）号）u中医病历书写基本规范中医病历书写基本规范（国中医药医政发（国中医药医政发201029号）号）巡查细则临床科室依据巡查细则临床科室依据u中医医疗技术手册（中医医疗技术手册（2013普及版）目录普及版）目录（国中医药医政医管便函（国中医药医政医管便函201320138181号）号）u三级中医医院医疗设备配置标准（中医诊三级中医医院医疗设备配置标准（中医诊疗设备分类目录）疗设备分类目录）（国中医药医政发国中医药医政发2012）u三级中医医院、中西医结合医院评审标准三级中医医院、中西医结合医院评审标准（2012年版年版）（国中医药办医政发（国中医药办
4、医政发201229号）号）巡查细则临床科室部分依据巡查细则临床科室部分依据u卫生部医疗技术临床应用管理办法卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发（卫医政发200918号）号）u内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定（国卫办医发（国卫办医发201344号）号）u医疗机构手术分级管理办法（试行）医疗机构手术分级管理办法（试行）（卫办医政发（卫办医政发【2012】94号）号）u医疗器械临床使用安全管理规范（试行）医疗器械临床使用安全管理规范（试行）（卫医管发卫医管发20104号）号）u医疗卫生机构医学装备管理办法医疗卫生机构医学装备管理办法（卫规财发（卫规财发201124
5、号）号）u国家卫生计生委办公厅关于加强植入性医疗器械临床国家卫生计生委办公厅关于加强植入性医疗器械临床使用监管工作的通知（使用监管工作的通知（国卫办医函国卫办医函201361号）号）医疗核心制度医疗核心制度u1.首诊负责制制度首诊负责制制度 u2.三级医师查房制度三级医师查房制度 u3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度 u4.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度 u5.会诊制度会诊制度 u6.术前讨论制度术前讨论制度 u7.危重患者抢救制度危重患者抢救制度 医疗核心制度医疗核心制度u8.手术分级管理制度手术分级管理制度 u9.分级护理制度分级护理制度u10.查对制度查对制度 u11.医师值班、交接
6、班制度医师值班、交接班制度 u12.新技术准入制度新技术准入制度 u13.临床用血审核制度临床用血审核制度 u14.病历书写基本规范与管理制度病历书写基本规范与管理制度u15.医患沟通制度医患沟通制度 临床组临床组巡查临床科室巡查临床科室u重点专科重点专科2u急诊科急诊科1u临床科室临床科室1必须有一个手术科室必须有一个手术科室重点专科选取重点专科选取u国家临床重点专科：国家临床重点专科：33个以上个以上u“十二五十二五”重点专科重点专科u省级重点专科省级重点专科u注意：基地、代表性注意：基地、代表性科室巡查（科室巡查（26条）条）u三、三、4（10）临床科室临床科室u三、三、5（10）重点专
7、科重点专科u四、四、6（6）急诊急诊检查病历检查病历u数量数量u重点专科重点专科1：一个病区、入院一个病区、入院24小时的全部运行病历小时的全部运行病历u重点专科重点专科2：归档病历归档病历20份份u临床科室临床科室1：归档病历归档病历20份份u急诊科：巡查当日全部留观病历急诊科：巡查当日全部留观病历u方法：专家亲自到病案室确定归档病历号、方法：专家亲自到病案室确定归档病历号、提取病历提取病历检查病历内容（检查病历内容（4.34.8）u执行诊疗方案执行诊疗方案，主病或主证采用中医治疗方法；中医非，主病或主证采用中医治疗方法；中医非药物疗法使用合理药物疗法使用合理u首次病程首次病程记录资料完整，
8、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计记录资料完整，诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划充分反映中医辨证思维理念划充分反映中医辨证思维理念u上级医师上级医师正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医内正确指导下级医师开展中医诊疗活动，中医内涵丰富涵丰富u病程记录病程记录四诊资料完整，中医理法方药一致四诊资料完整，中医理法方药一致u急危重症和疑难病症中、西医急危重症和疑难病症中、西医诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断准确、规准确、规范，积极采用中医药治疗范，积极采用中医药治疗方法方法，临床疗效临床疗效明显明显如何查病历如何查病历u主诉、症状主诉、症状疾病、证候诊断疾病、证候诊断u阳性体征阳性体征u西医诊断西医诊断依据依据u首
9、次上级医师查房首次上级医师查房指导作用、中医药内容（传承）指导作用、中医药内容（传承）u中医药、技术中医药、技术医嘱、病程、费用医嘱、病程、费用u手术（介入）手术（介入）-术前讨论、知情同意、手术记录、安术前讨论、知情同意、手术记录、安全核查记录全核查记录u知情告知、医嘱、费用知情告知、医嘱、费用u病历讨论记录、临床路径表单病历讨论记录、临床路径表单u核心制度落实核心制度落实3 3位专家同时检查同一科室病历位专家同时检查同一科室病历追踪检查追踪检查u病历中发现问题病历中发现问题医疗质量监管医疗质量监管u医疗质量环节、终末检查：指标、结果医疗质量环节、终末检查：指标、结果u医疗质量关键环节医疗质
10、量关键环节u医疗质量安全委员会医疗质量安全委员会u持续改进：措施、落实、效果持续改进：措施、落实、效果追踪检查追踪检查u手术医师、麻醉医师手术医师、麻醉医师准入管理准入管理u手术：手术：分级监管、一类医疗技术目录分级监管、一类医疗技术目录u医疗技术医疗技术监管监管u二三类技术制度、流程、记录等二三类技术制度、流程、记录等u医疗技术清单、上年度开展的人次医疗技术清单、上年度开展的人次u新技术立项、论证、审批、实施全程管理工新技术立项、论证、审批、实施全程管理工作记录作记录追踪检查追踪检查u病历中植（介）入耗材病历中植（介）入耗材u植（介）入耗材条码，查看是否能追溯到耗材植（介）入耗材条码，查看是
11、否能追溯到耗材信息，植入类能追溯到入库时的单个产品信息信息，植入类能追溯到入库时的单个产品信息，介入类能追溯到批次信息，介入类能追溯到批次信息u耗材管理系统，检查植入介入类的耗材是否实耗材管理系统，检查植入介入类的耗材是否实现从入库到病人的全程信息化追溯现从入库到病人的全程信息化追溯追踪检查（巡查工作结束前）追踪检查（巡查工作结束前）u上级医师查房上级医师查房病历记录病历记录u名老中医、学术带头人查房名老中医、学术带头人查房病历查房记录病历查房记录u病例讨论病例讨论病历记录病历记录三、发挥中医药特色优势三、发挥中医药特色优势4临床科室临床科室4.10 中医类别执业医师中医类别执业医师门诊诊疗行
12、为门诊诊疗行为规范，规范，体现中医理念和思维体现中医理念和思维u被抽查科室（重点专科被抽查科室（重点专科2、临床科室临床科室1）中医类别执业医）中医类别执业医师门诊诊疗行为师门诊诊疗行为u每个科室应涵盖每个科室应涵盖中级、高级中级、高级职称医师的门诊诊疗行为职称医师的门诊诊疗行为三、发挥中医药特色优势三、发挥中医药特色优势3人员人员3.3.中医类别执业医师、中药人员、护理人员等人员配置合中医类别执业医师、中药人员、护理人员等人员配置合理；落实中医医师定期考核要求。理；落实中医医师定期考核要求。3.1 3.1 中医类别执业医师占执业医师人数中医类别执业医师占执业医师人数的比例不低于的比例不低于6
13、0%60%，临床科室中医类别，临床科室中医类别执业医师的比例符合相关执业医师的比例符合相关临床临床科室建科室建设设与管理指南与管理指南要求；要求；u查阅人事部门查阅人事部门相关资料相关资料（针灸（针灸90%，推拿，推拿80%，心、肺、骨、，心、肺、骨、急、神急、神60%）u印证被巡查的印证被巡查的4个临床科室人员个临床科室人员资料资料3.2 3.2 中药人员占药学人员的比例不低于中药人员占药学人员的比例不低于60%60%；医院配备；医院配备5 5名名以上临床药师或每以上临床药师或每100100张病床与临床药师配比张病床与临床药师配比0.60.6；三、发挥中医药特色优势三、发挥中医药特色优势6.
14、特色特色6.积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮积极开展中医综合治疗，中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技片处方数占门诊处方总数的比例以及中医医疗技术应用达到规定要求。术应用达到规定要求。u查看近查看近2年医疗信息数据表年医疗信息数据表u现场提取某时间段数据进行核实数据现场提取某时间段数据进行核实数据u在已提取病历中印证应用在已提取病历中印证应用三、发挥中医药特色优势三、发挥中医药特色优势定考定考3.4 3.4 根据根据中医医院（含中西医结合中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容期考核内容要求，开展以中医药知
15、要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作识与技能为主的医师定期考核工作u可从可从全国医师定期考核网全国医师定期考核网或省级或省级相关网查询相关网查询5 5名医师考核情况名医师考核情况查阅查阅2014年度医年度医院开展医师定期考院开展医师定期考核的方案、领导小核的方案、领导小组、考核内容、结组、考核内容、结果果3.5 3.5 业务水平测试应有中医基础理论、业务水平测试应有中医基础理论、基本知识、基本技能及医学伦理学、基本知识、基本技能及医学伦理学、医学心理学、医患沟通等内容医学心理学、医患沟通等内容查阅业务水平测试查阅业务水平测试卷、医德考评内容卷、医德考评内容专家要求专家要求u提前做
16、功课提前做功课熟悉细则（熟悉细则（44条）、相关标条）、相关标准准u寻找医院管理亮点依据与不足的证据寻找医院管理亮点依据与不足的证据u巡查专家一定要以巡查专家一定要以巡查细则巡查细则为准绳为准绳 以巡查事实为依据以巡查事实为依据u追踪检查：医疗质量安全、落实追踪检查：医疗质量安全、落实临床巡查专家要求临床巡查专家要求u切不可凭个人经验评价切不可凭个人经验评价u切不可按个人感觉评价切不可按个人感觉评价u切不可依各医院做法衡量被巡查医院切不可依各医院做法衡量被巡查医院u注意仪表与礼仪注意仪表与礼仪u自觉遵守纪律自觉遵守纪律临床活动（至少临床活动（至少2名专家参加）名专家参加）u上级医师查房上级医师
17、查房u名老中医或学术带头人查房名老中医或学术带头人查房（重点专科）（重点专科）u疑难危重病例讨论疑难危重病例讨论u参加或模拟急诊能力参加或模拟急诊能力（全体专家）（全体专家）u临床科室晨交班临床科室晨交班（临床、护理专家）（临床、护理专家）u病历检查病历检查：共同检查同一科室病历：共同检查同一科室病历保密纪律保密纪律u巡查专家只可在指定地点谈论有关巡查专家只可在指定地点谈论有关 医院相关事宜医院相关事宜 非规定地点一律不得谈论非规定地点一律不得谈论 巡查完成不议论该院情况巡查完成不议论该院情况u对于巡查医院的任何资料及数据对于巡查医院的任何资料及数据 不得带走不得带走 需自觉上交组长需自觉上交组长多院区的医院多院区的医院u根据情况进行抽查根据情况进行抽查
