1、天津医科大学肿瘤医院天津医科大学肿瘤医院于振涛于振涛经右胸的手术方式经右胸的手术方式n颈部吻合的胸腔部分颈部吻合的胸腔部分n三切口（颈清或非颈清）三切口（颈清或非颈清）nIvor LewisIvor Lewis手术手术n改良的改良的Ivor LewisIvor Lewis手术手术nMckeownMckeown手术手术n完全或不完全胸腔镜下的食管癌手术完全或不完全胸腔镜下的食管癌手术如何理解根治切除的概念？如何理解根治切除的概念？一般概念一般概念食管癌淋巴结引流区域食管癌淋巴结引流区域78福建省肿瘤医院三野清扫结果福建省肿瘤医院三野清扫结果nLNLN转移率：转移率：60%60%（138/230)
2、138/230)nLNLN转移度：转移度：8.7%8.7%（499/5715)499/5715)n颈部：颈部：26.9%26.9%n上纵隔上纵隔24.8%24.8%n中下纵隔中下纵隔30.9%30.9%n腹部腹部23.9%23.9%9食管癌切除术后各时期死亡原因食管癌切除术后各时期死亡原因死亡原因5年10年n(%)n(%)n(%)恶性肿瘤恶性肿瘤复发/转移339（77.4）32（40.0）8（24.2）第二原发 1（0.2）11（13.8）8（24.2）非恶性肿瘤非恶性肿瘤心脑血管病11（2.5）13（16.2）9（27.3）其他因素87（19.9）24（30.0）8（24.2）合计438（1
3、00.0）80（100.0）33（99.9）10食管癌切除术后食管癌切除术后CTCT随诊结果随诊结果n纵隔LN受侵：87.1%（41/70)n锁骨上LN受侵：40%（28/70)n长径 11-20mm，15例n 20mm，46例n右上气管旁（2R区）：80.3%（49/61)n左上气管旁（2L区）：42.6%（26/61)n气管支气管受侵：18例n消化道复发：8例 甲状腺受侵（2R区LN）：4例n吻合口复发：5例 胸膜转移：5例n残段食管癌：1例 肋骨转移：4例n胸胃受侵：2例 胸椎、肺、肝转移各1例。术前分期术前分期T 分期分期nCTCT扫描：扫描：n对于主动脉受侵的诊断率接近对于主动脉受侵
4、的诊断率接近80%80%。n对于支气管受侵的准确率对于支气管受侵的准确率75-90%75-90%。n对于心包侵犯的诊断准确率很低。对于心包侵犯的诊断准确率很低。nCTCT检查存在着过度分期的可能，总的准确率检查存在着过度分期的可能，总的准确率51-64%51-64%。nEUSEUS：n优于优于CTCT扫描，准确率扫描，准确率77-93%77-93%。n对于对于T1T1、T2T2病变诊断的准确率只有病变诊断的准确率只有70-82%70-82%。n其优势表现在其优势表现在T4T4肿瘤的诊断肿瘤的诊断80-90%.80-90%.超声内镜与胃镜nEUSEUS的优越性明显高于的优越性明显高于CTCT扫描
5、。扫描。CTCT的准确率的准确率45-74%45-74%。nEUSEUS的敏感性、特异性、准确率分别为的敏感性、特异性、准确率分别为6488%,4793%6488%,4793%及及6488%6488%。nB B超对颈部淋巴结转移的敏感性为超对颈部淋巴结转移的敏感性为7479%7479%，特异性特异性9194%9194%，准确率，准确率8889%8889%。n胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于胸、腹腔镜对于淋巴结的诊断，尤其是小于1 1厘米的淋巴结，准确率较高厘米的淋巴结，准确率较高 。nPETPET扫描对于扫描对于MM分期的敏感性、特异性、准确率分别为分期的敏感性、特异性、准确率分别为88
6、%,93%88%,93%及及91%91%。n25-36%的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。的患者在新技术下存在过度分期，从而导致不必要的辅助治疗。nEUS-FNA和腔镜活检均需影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移的证据。和腔镜活检均需影像学检查所提供的淋巴结或者器官转移的证据。n约有约有20%浅表肿瘤的患者，尤其是浅表肿瘤的患者，尤其是T1b，在无法准确评价淋巴结受累的情况下，在无法准确评价淋巴结受累的情况下，行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。行局部治疗，事实上，这些患者应行外科手术。n对于评估认为切除困难的肿瘤建议行术前新辅助治疗。对于评估认为切除困难的肿瘤建议
7、行术前新辅助治疗。n很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选择及治疗很多时候，准确的分期来自手术切除之后，因此很多术前辅助患者的选择及治疗结果不很可靠结果不很可靠。MayoMayo诊所诊所Ivor LewisIvor Lewis手术的操作流程手术的操作流程n通常通常先是腹部切口先是腹部切口，然后是右胸切口然后是右胸切口。n腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食腹部手术的操作方法同经裂孔食管切除手术，先解离胃，然后解离裂孔附近的食管，制作管，制作管状胃管状胃，并清扫，并清扫上腹部区域的淋巴结，包括沿腹腔动脉干及其分支周围、上腹部区域的淋巴结，
8、包括沿腹腔动脉干及其分支周围、脾脏和肝总动脉周围的淋巴结脾脏和肝总动脉周围的淋巴结。n关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做标准的右胸后外侧切口，一般经第五肋关腹后，患者重新摆放为左侧卧位，并做标准的右胸后外侧切口，一般经第五肋间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。间进胸。此入路可以清楚的看到后纵隔。切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包切断奇静脉弓，整块切除从脊柱到心包之间的食管及其邻近组织包括胸导管之间的食管及其邻近组织包括胸导管。n清扫清扫食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，甚至包括左喉返神经附近的淋巴结食管旁、主肺动脉及隆突下淋巴结，甚至包括左喉返神经附近的淋巴结。将。将管状胃上提至胸腔，在胸顶水
9、平完成吻合。管状胃上提至胸腔，在胸顶水平完成吻合。切除的范围切除的范围20左侧喉返神经旁淋巴结的清扫左侧喉返神经旁淋巴结的清扫 右侧喉返神经旁淋巴结的清扫右侧喉返神经旁淋巴结的清扫改良的改良的Ivor-LewisIvor-Lewis“Mckeown手术的两野版手术的两野版”其中其中Sweet31例，例，Ivor Lewis58例。例。左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价左右胸两种入路治疗胸中段食管鳞癌的手术评价罗孔嘉1，2，傅剑华1，2，胡祎1，2，戎铁华1，2，林鹏1，2，王欣1，2，杨弘1，2，郑斌1，2，李永锋1，2华南肿瘤学国家重点实验室,广东广州510060中山大学肿瘤防治中心
10、胸科,广东广州510060左胸 350右胸 1321.Pathology was adenocarcinoma in 188 patients(85.4%),squamous cell carcinoma in 31(14.1%),and leiomyosarcoma in 1(0.5%).2.Postsurgical Stage was 0 in 10 patients,I in 19,IIa in 38,IIb in 28,III in 111,and IV in 14.3.Operative death occurred in three patients(mortality 1.4%)
11、,and complications in 83(37.7%).4.Follow-up was 98.6%complete.5.Mediansurvival for operative survivors was 1.9 years(range,32 days to 8.7 years).6.Overall 5-year survival was 25.2%:for Stage 0,80%;Stage I,94.4%;Stage IIa,36.0%;Stage IIb,14.3%;Stage III,10%,and Stage IV,0%.总的五年生存颈部淋巴结受累的患者中腺癌与鳞癌的生存比较
12、中段的鳞癌与远端的腺癌生存比较作者认为三野清扫对于食管中段病变的生存有益。对于远端食管及GEJ的腺癌的影响尚 需随机研究。右胸入路手术的优点右胸入路手术的优点n全部胸部食管暴露于术野中全部胸部食管暴露于术野中,便于对食管及肿瘤的游离。便于对食管及肿瘤的游离。n可以切除胸部食管的大部分。可以切除胸部食管的大部分。n可以完成对纵隔及腹腔两野淋巴结的清扫。可以完成对纵隔及腹腔两野淋巴结的清扫。n术中不损伤膈肌，减少对呼吸功能的影响术中不损伤膈肌，减少对呼吸功能的影响n便于观察胸导管的损伤情况及对胸导管损伤的处理。便于观察胸导管的损伤情况及对胸导管损伤的处理。n与颈部吻合相比与颈部吻合相比,降低了喉返神经损伤及吻合口瘘的发生率。降低了喉返神经损伤及吻合口瘘的发生率。日本已将右胸入路定位食管癌根治手术日本已将右胸入路定位食管癌根治手术的标准路径（的标准路径（1994年）年）Thanks for your attention!Thanks for your attention!
