1、慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式 慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)/慢性肾衰竭慢性肾衰竭(CRF)已成为全球性的重要健已成为全球性的重要健康问题康问题 CKD发病率、患病率均明显发病率、患病率均明显，我国，我国CKD患病率约为患病率约为10%CKD病人伴发心血管事件危险性增加病人伴发心血管事件危险性增加510倍倍 国际肾脏病学会（国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合
2、会（）和国际肾脏基金联合会（IFKF）提出于提出于2019年春联合倡议设置年春联合倡议设置“世界肾脏日世界肾脏日”（每年（每年3月份月份第二个星期四）第二个星期四）Zhang LX,et al.Lancet,379:815-822,2019Kovesdy CP,et al.Lancet,379:783-785,2019 2019年年NKF-K/DOQI(肾脏病临床实践指南肾脏病临床实践指南)制制定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危定慢性肾脏病临床实践指南：定义、分期和危险因素分层等险因素分层等（Am J Kidney Dis(suppl):SI,2019）2019年年 KDIGO（改善全球
3、肾脏病预后组织）（改善全球肾脏病预后组织）修订修订CKD分期（分期（KI 67:2089,2019）1.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴个月，伴或不伴GFR下降，表现为下列之一：下降，表现为下列之一：(1)病理学检查异常(2)有肾损伤的指标：包括血、尿成分异常或影像学检查异常2.GFR60ml/min/1.73m23个月，有或无肾脏损伤证据个月，有或无肾脏损伤证据GFR:肾小球滤过率肾小球滤过率K/DOQI,Am J Kid Dis 39(S1):S1-S266,2019分期分期描述描述GFR（ml/min/1.73m2）1肾损伤，肾损伤，GFR正常
4、或正常或 902肾损伤，肾损伤，GFR轻度轻度 60-893GFR中度中度 30-594GFR严重严重 15-295肾衰竭肾衰竭 15(或透析或透析)K/DOQI,Am J Kid Dis 39(S1):S1-S266,2019 CKD的定义和分期重新修订的定义和分期重新修订 强化了强化了CKD的诊断和预后的诊断和预后 讨论了对讨论了对CKD进展及合并症的治疗进展及合并症的治疗KDIGO,2019 对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个个月（未分级）月（未分级）新定义增加新定义增加“对健康又影响对健康又影响”，强调应具体分析，强调应具体分析所发现的肾脏结构
5、和功能异常是否对个体有临所发现的肾脏结构和功能异常是否对个体有临床意义床意义肾脏损害标志肾脏损害标志(一项或多项一项或多项)白蛋白尿（白蛋白尿（AER30mg/24h;ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异常小管疾病导致的电解质或其他异常组织学检查异常组织学检查异常影像学检查异常影像学检查异常有肾移植史有肾移植史GFR降低降低GFR60 ml/min/1.73 m2(GFR分期分期G3a-G5)AER：尿白蛋白排泄率；：尿白蛋白排泄率；ACR：尿白蛋白尿肌酐比值：尿白蛋白尿肌酐比值病因病因GFR(ml/min/1.73m2)白蛋白尿（白蛋白尿（A
6、CR,mg/g）肾小球疾病肾小球疾病小管间质疾病小管间质疾病血管疾病血管疾病囊性和先天性疾病囊性和先天性疾病etcG190A1 30G2 60-89G3a 45-59A2 30-299G3b 30-44G4 15-29A3 300G5 152019年年KDIGO指南根据病因（指南根据病因（Cause），肾小球滤过率（），肾小球滤过率（GFR）和白蛋白尿）和白蛋白尿（Albuminuria）分期，即）分期，即CGA分期分期病因病因GFRCKD指标指标糖尿病肾脏病糖尿病肾脏病特发性肾小球硬化特发性肾小球硬化肾移植受者肾移植受者多囊肾多囊肾远端肾小管酸中毒远端肾小管酸中毒不明原因不明原因G5A3GF
7、R，白蛋白尿，白蛋白尿白蛋白尿白蛋白尿G2 A3G2A1肾移植史肾移植史影像学异常影像学异常G2A1G1A1电解质异常电解质异常GFR G3aA1 CKD的病因的病因 GFR 白蛋白尿白蛋白尿 其他危险因素及合并症其他危险因素及合并症绿色绿色：低危；：低危；黄色黄色：中危；：中危；橙色橙色：高危；：高危；红色红色：级高危：级高危 慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式 GFR下
8、降：超过基线的下降：超过基线的25%或更多或更多 快速进展定义为快速进展定义为eGFR持续下降超过持续下降超过5ml/min/1.73m2/年年 确定确定CKD进展需要多次查血肌酐和长期随访进展需要多次查血肌酐和长期随访GFR小的波动很常见，也不一定表示小的波动很常见，也不一定表示CKD进展进展 CKD的病因的病因 GFR 白蛋白尿白蛋白尿 年龄年龄 性别性别 人种人种 血压血压 血糖血糖 血脂血脂 吸烟否吸烟否 血管病史血管病史 肾毒性药物等肾毒性药物等 慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展及并发症的处理
9、慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式 对无论有无糖尿病的对无论有无糖尿病的CKDCKD患者，如果患者，如果AERAER30mg/24h30mg/24h，血压，血压140/90mmHg140/90mmHg，推荐降压药把血压降至，推荐降压药把血压降至140/90mmHg(1B)140/90mmHg(1B)对糖尿病或非糖尿病患者，如果对糖尿病或非糖尿病患者，如果AER30mg/24hAER30mg/24h，血压，血压130/80mmHg/80mmHg，建议用降压药把血压降至，建议用降压药把血压降至130/80mmHg
10、130/80mmHg（2D2D）糖尿病糖尿病CKDCKD，AER 30-300mg/24hAER 30-300mg/24h的患者，建议用的患者，建议用ARBARB或或ACEIACEI（2D2D）糖尿病或非糖尿病糖尿病或非糖尿病CKDCKD患者，患者，AERAER300mg/24h300mg/24h，推荐应用，推荐应用ARBARB或或ACEI ACEI（1B1B）无足够证据推荐联合应用无足够证据推荐联合应用ACEIACEI和和ARBARB预防预防CKDCKD进展进展Modified from Kagami,Clin Exp Nephrol,16:214-220,2019Ruggenenti P
11、et al.Nat Rev Nephrol,6:319-330,2019Flynn&Bakris.Curr Hypertens Rep,13:452-455,2019 所有所有CKD患者均被认为是患者均被认为是AKI的高危的高危人群（人群（1A）按按KDIGO-AKI指南处理这些高危人群指南处理这些高危人群 蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者蛋白质摄入：对糖尿病或非糖尿病者GFR1.3g/kg/天）天）盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入盐的摄入：成人应低盐饮食，钠摄入90mmol(2 g)/天（相当于氯化钠天（相当于氯化钠5g/d）其他饮食指导：其他饮食指导：CKD者应接受专家的饮食指导，者应接受
12、专家的饮食指导，严重严重CKD要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入要控制钾、盐、磷和蛋白的摄入 推荐推荐HbA1c目标值为目标值为7.0%以预防和延缓糖尿病微血管以预防和延缓糖尿病微血管病进展病进展(1A)存在低血糖危险的患者存在低血糖危险的患者HbA1c 不低于不低于7.0%(1B)对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者对有共存病、生命晚期或有低血糖危险的患者HbA1c可可7.0%(2C)CKD和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分和糖尿病患者，控制血糖应该是综合治疗的一部分 对对CKD高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的高尿酸血症的患者（无论有无症状），无足够的证据支持或反对通过降低
13、血尿酸延缓证据支持或反对通过降低血尿酸延缓CKD进展（未分级）进展（未分级）成人和成人和15岁儿童岁儿童CKD患者贫血诊断：患者贫血诊断：Hb130 g/L（男），（男），Hb120 g/L（女）（女）CKD患者贫血的监测：患者贫血的监测：GFR60ml/min/1.73m2（G1-G2）时开始）时开始 GFR 30-59ml/min/1.73m2（G3a-G3b）至少每年）至少每年1次次 GFR30ml/min/1.73m2（G4-G5）至少每年）至少每年2次次 CKD贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁贫血患者应评估是否有继发因素，如缺铁 CKD贫血的初始治疗，口服或静脉补铁常有效贫血的初
14、始治疗，口服或静脉补铁常有效 对大多数对大多数CKD贫血患者，应用促红素不应使贫血患者，应用促红素不应使Hb超过超过115g/L；对所有；对所有ESA治疗患者，治疗患者，Hb应应130g/L 应尽量避免输血，除非紧急情况应尽量避免输血，除非紧急情况 具体治疗方案参照具体治疗方案参照KDIGO-CKD贫血的临床实践指南，贫血的临床实践指南，Kid Int(Suppl),2(4),2019 是指发生在是指发生在CKD时矿物质和骨代谢异常引起的时矿物质和骨代谢异常引起的全身性疾病，包括以下一种或多种异常：全身性疾病，包括以下一种或多种异常：钙、磷、钙、磷、PTH或维生素或维生素D代谢异常代谢异常 骨
15、转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常度的异常 血管或其他软组织钙化血管或其他软组织钙化 GFR45 ml/min/1.73 m2（G3b-G5）患者应：）患者应：至少检测一次血钙、磷、PTH和碱性磷酸酶水平值作为基线值和预测指标（1C）不常规做骨密度检查（2B）维持血磷在正常范围（2C）iPTH超过正常上限者，应首先要评估高血磷、低血钙和维生素D不足（2C）CKD非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常非透析患者，如果无维生素缺乏的证据，不建议常规使用规使用VitD或其类似物来抑制或其类似物来抑制PTH升高升高 GFR30 ml/min/1
16、.73 m2(G4-G5)患者，如果无明显的临患者，如果无明显的临床指征，不建议用双磷酸盐床指征，不建议用双磷酸盐 治疗治疗(2B）iPTH3期期每每12个月个月1次次6月内月内 至少至少1次次/月；月；6月后月后 1次次/3个月个月视基线水平和视基线水平和CKD进进展情况而定展情况而定4期期每每3个月个月1次次每每6-12个月个月1次次5期或透析期或透析每每3个月个月1次次3月内月内 至少至少1次次/月；月；3月后月后 1次次/3月月通常通常1次次/3个月个月每每3-6个月个月1次次Ca3期期每每12个月个月1次次3月内月内 1次次/月；月；3月后月后 1次次/3个月个月每每6-12个月个月
17、1次次4期期每每3个月个月1次次每每3-6个月个月1次次5期或透析期或透析每月每月1次次1月内月内 1次次/2周；周；1月后月后 1次次/月月至少至少1-2次次/月月每每1-3个月个月1次次P3期期每每12个月个月1次次3月内月内 1次次/月；月；3月后月后 1次次/3个月个月每每6-12个月个月1次次4期期每每3个月个月1次次每每3-6个月个月1次次5期或透析期或透析每月每月1次次1月内月内 1次次/2周；周；1月后月后 1次次/月月至少至少1-2次次/月月每每1-3个月个月1次次CKD分期分期K/DOQI1中国专家共识中国专家共识2JSDT3KDIGO4K/DOQI,Am J Kidney
18、 Dis 2019;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2019,21(11):698-699.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2019;12(6):514-525.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)K/DOQI,Am J Kidney Dis 2019;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J Nephrol 2019,2
19、1(11):698-699.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2019;12(6):514-525.K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2019;55:773-799.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)CKD 3期期CKD 4期期CKD 5期期或透析或透析*CKD 5期患者的最佳iPTH水平未知5K/DOQI,Am J Kidney Dis 2019;42(4 Suppl 3):S1-S201.活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识,Chin J N
20、ephrol 2019,21(11):698-699.JSDT,Therapeutic Apheresis and Dialysis 2019;12(6):514-525.KDIGO,Kidney International 2009;76(Suppl 113)K Uhlig et al.,Am J Kidney Dis 2019;55:773-799.治疗策略包括治疗策略包括1：保护残肾功能 减少食物中摄入磷（强调低蛋白饮食）透析除磷 磷结合剂治疗 饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在饮食及透析一般不足以控制血磷水平，尤其在CKD 5 期期2，需使用磷结合剂，控制血磷水平，需使用磷结合剂
21、，控制血磷水平2,3 KDIGO指南：对于指南：对于CKD3-5D期高磷血症患者，都推期高磷血症患者，都推荐应用磷结合剂治疗荐应用磷结合剂治疗Bellinghieri G,et al.Expert Opin Emerg Drugs 2019;12:355365.Hutchison AJ.Oral phosphate binders.Kidney Int 2009;75:906914.Emmett M.Kidney Int 2019;66(Suppl.90):S2532.370.00.51.01.52.02.52.01.01.00.75相对碳酸钙的磷结合系数司维拉姆碳酸钙醋酸钙碳酸镧1.5氢氧化
22、铝以单位剂量碳酸钙结合磷的量为基准，评估相同剂量各种磷结合剂对磷的结合能力Daugirdas JT,et al.Semin Dial.2019;21:41-49.CKD患者血患者血碳酸氢盐浓度碳酸氢盐浓度22mmol/l，可可口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范口服碳酸氢钠维持碳酸氢盐在正常范围，除非有禁忌围，除非有禁忌 所有所有CKD患者被认为是心血管疾病的高危患者被认为是心血管疾病的高危人群人群(1A)CKD存在动脉粥样硬化危险患者建议给予存在动脉粥样硬化危险患者建议给予抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需抗血小板剂治疗，除非存在出血风险而需要权衡心血管获益要权衡心血管获益(2B)对对CKD心
23、衰患者，任何增加的治疗和心衰患者，任何增加的治疗和/或临或临床恶化时应迅速检测床恶化时应迅速检测eGFR和血钾和血钾 慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题 专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式推荐处方医生应根据患者推荐处方医生应根据患者GFR计算药物剂量计算药物剂量 （1A）对需要精确计算剂量的药物和对需要精确计算剂量的药物和/或估算或估算GFR不可靠时，推荐用胱不可靠时，推荐用胱抑素抑素C计算计算GFR或直接测
24、量或直接测量GFR的方法的方法 （1C）GFR60ml/min/1.73m2且并发严重疾病且且并发严重疾病且AKI风险时，应暂时停风险时，应暂时停使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如使用有潜在肾毒性或经肾脏排泄的药物，如RAAS阻滞剂阻滞剂（ARB/ACEI/醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、醛固酮拮抗剂和直接肾素抑制剂）、利尿剂、NSAIDs等等 （1C）CKD者不推荐用草药制剂者不推荐用草药制剂 （1B）对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估对应用潜在肾毒性药物的患者应定期评估GFR、电解质及药物、电解质及药物浓度浓度 （1C）在影像学检查之前应评估对比剂所致的急性肾损害风险与在影像
25、学检查之前应评估对比剂所致的急性肾损害风险与诊断获益之间的权重诊断获益之间的权重 放射性对比剂（对放射性对比剂（对GFR60ml/min/1.73m2 需需血管内应用血管内应用碘对比剂者）碘对比剂者）避免使用高渗对比剂（1B）尽可能使用小剂量对比剂（未分级）对比剂使用前后停用有潜在肾毒性的药物(1C)，并用盐水水化治疗（1A），对比剂使用后48-96h评估GFR（1C）钆对比剂钆对比剂 GFR15 ml/min/1.73 m2患者不推荐使用含钆患者不推荐使用含钆对比剂对比剂（1B）GFR30 ml/min/1.73 m2患者如需要使用含钆患者如需要使用含钆对比剂，应选用大环螯合物制剂对比剂，应
26、选用大环螯合物制剂（2B）慢性肾脏病的定义与分期慢性肾脏病的定义与分期 慢性肾脏病进展的定义、判断和预测慢性肾脏病进展的定义、判断和预测 慢性肾脏病进展及并发症的处理慢性肾脏病进展及并发症的处理 慢性肾脏病的其他有关问题慢性肾脏病的其他有关问题专科转诊及其诊疗模式专科转诊及其诊疗模式CKD患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治：患者出现下列情况应转诊到肾脏病专科医师诊治：AKI或或GFR突然持续性降低突然持续性降低 GFR20/PHF CKD难治性高血压用难治性高血压用4种或以上高血压药物种或以上高血压药物血钾持续性异常血钾持续性异常再发或多发性肾结石再发或多发性肾结石遗传性肾脏病遗传性肾
27、脏病 进行性恶化进行性恶化CKD应由多学科共同诊治应由多学科共同诊治 多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同多学科综合治疗应包括：饮食咨询、不同肾脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、肾脏替代治疗模式的宣教、肾移植的选择、血管通路外科、伦理和人理咨询及社会保血管通路外科、伦理和人理咨询及社会保障（未分级）障（未分级）出现下列一项或多项时开始肾脏替代治疗（出现下列一项或多项时开始肾脏替代治疗（2B）：）：有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、有因肾衰竭引起的症状或体征（浆膜炎、酸碱或电解质异常、瘙痒）瘙痒）无法控制的容量负荷或血压异常无法控制的容量负荷或血压异常饮食控制难以纠正的进行
28、性营养不良饮食控制难以纠正的进行性营养不良认知损害认知损害这些改变常常发生在这些改变常常发生在GFR 5-10ml/min/1.73m2 的患者（并非绝对）的患者（并非绝对）对对GFR20ml/min/1.73m2 或进行性恶化、不可逆性或进行性恶化、不可逆性CKD患者可考虑活供体肾移植（未分级）患者可考虑活供体肾移植（未分级）透析治疗：血透和腹透透析治疗：血透和腹透 non-DKD：GFR10ml/min，Scr8mg/dl DKD：GFR10-15ml/min，Scr6mg/dl 肾移植肾移植 CKD的定义和分期促进了的定义和分期促进了CKD的早期发现、的早期发现、早期干预早期干预 2019年年KDIGO CKD指南的重要变化包括强调指南的重要变化包括强调了了CKD诊断诊断/病因，加入白蛋白尿分期，将病因，加入白蛋白尿分期，将CKD第第3期分为期分为3a和和3b 及时有效地防治及时有效地防治CKD进展和进展和CKD并发症，能并发症，能明显改善明显改善CKD患者的预后患者的预后谢谢 谢！谢！
