1、第二十二章第二十二章 原发性肝癌病人的护理原发性肝癌病人的护理温州医学院附属二院、育英儿童医院温州医学院附属二院、育英儿童医院肝胆外科肝胆外科 王爱霞王爱霞教学目标（一）掌握原发性肝癌的护理评估、护理论断（一）掌握原发性肝癌的护理评估、护理论断/问题、问题、护理措施。护理措施。（二）熟悉原发性肝癌的护理目标、护理评价。（二）熟悉原发性肝癌的护理目标、护理评价。（三）熟悉原发性肝癌的临床表现、治疗原则。（三）熟悉原发性肝癌的临床表现、治疗原则。（三）了解原发性肝癌的病理生理。（三）了解原发性肝癌的病理生理。概述 原发性肝癌（原发性肝癌（primary carcinoma of the liver
2、）是我国常见）是我国常见恶性肿瘤恶性肿瘤之一。之一。死亡率死亡率高，在高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃胃、食道食道而居而居第三第三位，位，在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。在部份地区的农村中则占第二位，仅次于胃癌。高发于东南沿海地区，以高发于东南沿海地区，以40-49岁男性多见。岁男性多见。病因及发病机制病因及发病机制 迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，迄今尚不清楚，根据高发区流行病学调查，以下因素可能与肝癌流行有关。以下因素可能与肝癌流行有关。病毒性肝炎病毒性肝炎和和肝硬化肝硬化 黄曲霉毒素黄曲霉毒素 饮水污染饮水污染 遗传因素遗传因素 其他其他 酒精中毒
3、；亚硝胺；农药如有机氯类酒精中毒；亚硝胺；农药如有机氯类等；微量元素等；微量元素 病理生理病理生理分类分类 按大体类型分三类按大体类型分三类 结节型：癌肿呈结节状，其大小不一，散在分布且结节型：癌肿呈结节状，其大小不一，散在分布且 多伴有肝硬化；最常见多伴有肝硬化；最常见巨块型：呈单独巨块或结节密集融合成片，较少伴巨块型：呈单独巨块或结节密集融合成片，较少伴 有肝硬化或硬变程度较轻微；有肝硬化或硬变程度较轻微；弥漫型（最少见）：占居全肝呈现灰色点状结节，弥漫型（最少见）：占居全肝呈现灰色点状结节，肉眼难以和肝硬化区别。肉眼难以和肝硬化区别。病理生理病理生理分类分类 组织学分型组织学分型 肝细胞
4、型、胆管细胞型和混合型，肝细胞型、胆管细胞型和混合型，我国以我国以肝细胞型肝细胞型为多见为多见(占占90%以上以上)病理生理病理生理分类分类 按肿瘤直径大小分按肿瘤直径大小分 微小肝癌（微小肝癌（2cm2cm）小肝癌（小肝癌（2cm，5cm5cm）大肝癌（大肝癌（5cm 10cm10cm）巨大肝癌（巨大肝癌（10cm ）病理生理病理生理转移途径转移途径 1.肝内转移肝内转移 肝内血行转移发生肝内血行转移发生最早，也最常见最早，也最常见，可侵，可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固移病灶
5、，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。性腹水。2.肝外转移肝外转移 血行转移：以血行转移：以肺肺转移率最高，还可累及骨、脑等器官。转移率最高，还可累及骨、脑等器官。淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移淋巴转移：局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜、盆腔、胸腔。种植转移：偶尔发生，如种植于腹膜、盆腔、胸腔。临床表现临床表现症状症状 起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中起病常隐匿，多在肝病随访中或体检普查中应用应用AFP及及B型超检查偶然发现肝癌，此时病人型超检查偶然
6、发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其其病程大多已进入中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显差异。临床表现有明显差异。肝癌的症状肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具是最具特征性的临床症状。特征性的临床症状。临床表现临床表现症状症状 1、肝区疼痛肝区疼痛：最常见，间歇持续性，钝痛或胀：最常见，间歇持续性，钝痛或胀痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧所致。肿瘤侵犯痛，由癌迅速生长使肝包膜绷紧
7、所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺肿瘤可致右腰疼痛。突然发生剧烈腹痛和腹膜刺激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。激征提示癌结节包膜下出血或向腹腔破溃。临床表现临床表现症状症状2.消化道症状消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐：胃纳减退、消化不良、恶心、呕吐和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。和腹泻等，因缺乏性特异性而易被忽视。3.乏力、消瘦、全身衰弱乏力、消瘦、全身衰弱,晚期少数病人可呈恶病质晚期少数病人可呈恶病质状。状。4.发热发热：一般为低热，偶达：一般为低热，偶达39以上，呈
8、持续或午以上，呈持续或午后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收后低热或驰张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染。临床表现临床表现症状症状 5.转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状。如转转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突血性胸水。癌栓栓塞肺动脉可引起肺梗塞，可突然发生严重呼吸困难和胸痛。转移至骨可引起局然发生严重呼吸困难和胸痛。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓部疼痛，
9、或病理性骨折。转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现神经可引起局部疼痛和截瘫等。颅内转移可出现相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝相应的定位症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。而突然死亡。临床表现临床表现症状症状6.其他全身症状：癌肿本身代谢异常等原因引起的其他全身症状：癌肿本身代谢异常等原因引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为癌旁综合症，内分泌或代谢方面的症候群称之为癌旁综合症，有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：有时可先于肝癌本身的症状。常见的有：自发性低血糖症自发性低血糖症 红细胞增多症红细胞增多症 其他罕见的尚有高脂血症其他罕见的尚有高脂血症 临床
10、表现临床表现体征体征1.肝肿大肝肿大 进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。2.脾肿大脾肿大 多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。多见于合并肝硬化与门静脉高压病例。3.腹水腹水 草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高草黄色或血性，多因合并肝硬化、门静脉高压、门静脉或肝静脉癌栓所致。压、门静脉或肝静脉癌栓所致。4.黄疸黄疸 当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸当癌肿广泛浸润可引起肝细胞性黄疸5.肝区血管杂音肝区血管杂音 6.肝区摩擦音肝区摩擦音 7.转移灶相应体征转移灶相应体征辅助检查辅助检查1、定性诊断、定性诊断甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP)实验：对流电泳法阳性或放
11、免法实验：对流电泳法阳性或放免法测定测定400mg/ml；持续四周，并排除妊娠、活；持续四周，并排除妊娠、活动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。动性肝病及生殖腺胚胎源性肿瘤。其他标志检查：其他标志检查：血清酶学检查血清酶学检查 辅助检查辅助检查2、定位诊断、定位诊断1）B超超检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发检查，获得肝脏及邻近脏器切面影图，可发现现23cm以下的微小肝癌。以下的微小肝癌。2）放射性核素肝脏显像，病变的大小在）放射性核素肝脏显像，病变的大小在2cm以上以上才能呈现阳性结果。才能呈现阳性结果。3）CT及及MRI：可以检出直径：可以检出直径1cm左右的微小肝癌。左右的微小肝癌。4）选
12、择性）选择性肝动脉肝动脉造影及数字减影造影，选择性肝造影及数字减影造影，选择性肝动脉造影动脉造影(DSA)，是一种灵敏的检查方法，可显，是一种灵敏的检查方法，可显示直径在示直径在lcm以内的肝癌以内的肝癌 处理原则处理原则 早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。的大肝癌亦可采用多模式的综合治疗。（一）手术治疗（一）手术治疗 肝癌的治疗仍以手术切除为肝癌的治疗仍以手术切除为首选首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，五年生存率越高。生存率越高。（二）姑息性外科治疗（二）姑息性外科
13、治疗 适于较大肿瘤或散在分布适于较大肿瘤或散在分布或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除或靠近大血管区，或合并肝硬化限制而无法切除者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、者，方法有肝动脉结扎和（或）肝动脉插管化疗、冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治冷冻、激光治疗、微波治疗，术中肝动脉栓塞治疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，疗或无水酒精瘤内注射等，有时可使肿瘤缩小，血清血清AFP下降，为二步切除提供机会。下降，为二步切除提供机会。处理原则处理原则（三）多模式的综合治疗一般多以肝动脉结扎加肝动（三）多模式的综合治疗一般多以肝动脉结扎加肝动脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射
14、治疗为三脉插管化疗的二联方式为基础，加外放射治疗为三联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。联，如合并免疫治疗四联。以三联以上效果最佳。（四）肝动脉栓塞化疗（四）肝动脉栓塞化疗（TAE）（五）无水酒精瘤内注射（五）无水酒精瘤内注射（六）放射治疗（六）放射治疗（七）导向治疗（七）导向治疗（八）化疗（八）化疗（九）生物治疗（九）生物治疗（十）中草药（十）中草药 护理评估护理评估 术前评估术前评估 健康史、身体状况、心理健康史、身体状况、心理-社会状况社会状况 术后评估术后评估 了解麻醉、手术过程了解麻醉、手术过程 了解术后生命体征、创口、引流管、腹部症状体了解术后生命体征、创口、引流管、腹部症
15、状体征、肝功能等征、肝功能等护理诊断及医护合作性问题护理诊断及医护合作性问题1.焦虑、恐惧或绝望焦虑、恐惧或绝望 与下列因素有关：突然发病或病情较长；与下列因素有关：突然发病或病情较长；忍受较重的痛苦；担忧预后；经济拮等。忍受较重的痛苦；担忧预后；经济拮等。2.营养失调营养失调 低于机体需要量，与急、慢性低于机体需要量，与急、慢性 肝炎肝炎 疾病的代谢性疾病的代谢性消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因素有关。消耗、肝功能不良及营养摄入不足等因素有关。3.潜在的术前并发症潜在的术前并发症 急性急性 腹膜炎腹膜炎、上、上 消化道出血消化道出血、休克休克 等，等，与肝癌突然破裂有关。与肝癌突然破裂有关
16、。4.潜在的术后并发症潜在的术后并发症 腹腔内出血、胃肠道出血、肝功能腹腔内出血、胃肠道出血、肝功能 衰竭衰竭 或或 肝性脑病肝性脑病、腹水、胸水、胆汗渗漏、腹腔感染等。、腹水、胸水、胆汗渗漏、腹腔感染等。5.知识缺乏知识缺乏 缺乏康复缺乏康复 保健保健 知识。知识。护理目标护理目标1、病人能积极配合治疗及护理、病人能积极配合治疗及护理2、疼痛缓解、疼痛缓解3、未出现并发症、未出现并发症4、护理措施护理措施术前护理术前护理1、一般护理：饮食、休息、环境等、一般护理：饮食、休息、环境等2、疼痛护理：舒适体位、药物、疼痛护理：舒适体位、药物3、心理护理：病人、家属、心理护理：病人、家属护理措施护理
17、措施术后护理术后护理 病情观察病情观察 腹腔引流管护理腹腔引流管护理 用药指导用药指导 适当营养适当营养 预防并发症：低血糖、胆瘘、肝功能衰竭、预防并发症：低血糖、胆瘘、肝功能衰竭、肝性脑病肝性脑病术后护理术后护理病情观察病情观察 肝手术后，特别是广泛性肝叶切除后易发生肝手术后，特别是广泛性肝叶切除后易发生诸多并发症，其死亡率甚高。诸多并发症，其死亡率甚高。并发症并发症有：腹腔有：腹腔内出血胃肠出血肝功能衰竭或肝性脑病腹内出血胃肠出血肝功能衰竭或肝性脑病腹水胆汁渗漏腹腔感染胸腔积液因而术后必水胆汁渗漏腹腔感染胸腔积液因而术后必须须严密观察严密观察生命体征、出血症状、意识变化，黄生命体征、出血症
18、状、意识变化，黄疸、腹水、尿量情况，腹部和胸部症状及体征，疸、腹水、尿量情况，腹部和胸部症状及体征，各种引流管的引流情况，血、尿常规，电解质及各种引流管的引流情况，血、尿常规，电解质及酸碱平衡指标测定，肝肾功能检验，必要时还应酸碱平衡指标测定，肝肾功能检验，必要时还应进行超声波、进行超声波、X线等特殊检查。线等特殊检查。术后护理术后护理体位及活动体位及活动 体位及活动：病情平稳后宜取半卧位。肝手体位及活动：病情平稳后宜取半卧位。肝手术后一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术术后一般不宜过早起床活动，尤其是肝叶切除术后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动，鼓后过早活动易致肝断面出血。但可卧床活动
19、，鼓励深呼吸及咳嗽，防止励深呼吸及咳嗽，防止 肺炎肺炎、肺不张等并发症、肺不张等并发症发生。发生。术后护理术后护理饮食与输液饮食与输液 饮食与输液：术后禁饮食，胃肠减压，同时饮食与输液：术后禁饮食，胃肠减压，同时输液支持，保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功输液支持，保持水、电解质及酸碱平衡。胃肠功能恢复后给流食，以后酌情改半流食、普通饮食。能恢复后给流食，以后酌情改半流食、普通饮食。对广泛肝叶切除术后，也可使用要素饮食或静脉对广泛肝叶切除术后，也可使用要素饮食或静脉高营养支持。高营养支持。术后护理术后护理抗生素使用抗生素使用 继续使用抗生素：防治肝创面、腹腔及胸部等各继续使用抗生素：防治肝创面、
20、腹腔及胸部等各种术后感染。种术后感染。术后护理术后护理引流管护理引流管护理 引流管护理：肝手术后可能使用多种引流，引流管护理：肝手术后可能使用多种引流，应保持各种引流管通畅，妥善固定，详细观察并应保持各种引流管通畅，妥善固定，详细观察并记录引流量和内容物的性状以及变化情况。注意记录引流量和内容物的性状以及变化情况。注意无菌操作，每日更换引流袋。肝叶切除术后肝周无菌操作，每日更换引流袋。肝叶切除术后肝周的引流管一般放置的引流管一般放置35天，渗液明显减少时应及天，渗液明显减少时应及时去除引流管。时去除引流管。术后护理术后护理出院指导出院指导 出院康复指导：遵医嘱适当休息；调节出院康复指导：遵医嘱
21、适当休息；调节饮食，加强营养；遵医嘱继续用药；定期随饮食，加强营养；遵医嘱继续用药；定期随诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后诊复查，了解肝功能变化及病情复发情况。术后还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有还应注意甲胎蛋白追踪检查结果，或注意观察有无肝癌的转移。无肝癌的转移。TACE护理护理 介入治疗前准备：介入治疗前准备：术前检查：辅助检查术前检查：辅助检查 皮肤准备皮肤准备 碘过敏试验碘过敏试验 术前术前4h禁食水、术前半小时肌注安定禁食水、术前半小时肌注安定TACE护理护理 术后术后1-2天严密观察生命体征天严密观察生命体征 给氧给氧 不良反应护理：恶心呕吐、腹痛腹胀不良反应护理：恶心呕吐、腹痛腹胀 预防感染预防感染 拔管护理：加压包扎拔管护理：加压包扎8h，平卧，平卧24h 并发症的预防及护理：局部血肿、并发症的预防及护理：局部血肿、假性动脉瘤、急性血栓性静脉炎假性动脉瘤、急性血栓性静脉炎 健康教育健康教育 饮食指导饮食指导 保持大便通畅保持大便通畅 适当活动适当活动 坚持治疗坚持治疗护理评价护理评价1、病人能否正确面对疾病及治疗、病人能否正确面对疾病及治疗2、疼痛有无缓解、疼痛有无缓解3、营养状况有无改善、营养状况有无改善4、病情是否稳定，并发症能否得到及时发现和治、病情是否稳定，并发症能否得到及时发现和治疗疗谢谢！
