1、危重病人的营养支持研究培训课件对营养支持认识的发展对营养支持认识的发展1 1、传统的营养支持侧重于补充能量和氮源以适、传统的营养支持侧重于补充能量和氮源以适应机体代谢的需要应机体代谢的需要2 2、各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不、各种营养底物在不同疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着同的代谢途径与给予方式，对疾病的预后有着显著不同的影响显著不同的影响3 3、现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，、现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过的范畴，而通过代谢调理代谢调理和和免免疫功能调节疫功能调节，从，从结构结构支持向支持向
2、功能功能支持发展，发支持发展，发挥着挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分病治疗的重要组成部分 营养支持的目的营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归能力，从而影响疾病的发展与转归 危重病人的代谢改变危重病人的代谢改变 高代谢、高分解和营养物、激素的异常代谢高代谢、高分解和营养物、激素的异常代谢
3、能量代谢的改变能量代谢的改变 严严重重创创伤伤、感感染染和和大大手手术术病病人人，往往往往都都存存在在高高代代谢谢（正正常常人人静静息息能能量量消消耗耗R RE EE E=2 25 5k kc ca al l/k kg g)择择期期手手术术 R RE EE E 增增加加 0 0%-1 10 0%外外科科严严重重创创伤伤感感染染 R RE EE E 增增加加 2 20 0%-5 50 0%烧烧伤伤病病人人 R RE EE E 增增加加 1 10 00 0%病病人人体体重重下下降降时时R RE EE E减减少少1 10 0%-2 20 0%，进进行行性性恶恶病病质质下下降降4 40 0%蛋白质高分
4、解代谢蛋白质高分解代谢 饥饿状态下：早期排氮量增加饥饿状态下：早期排氮量增加,主要是肌肉蛋白质分解，主要是肌肉蛋白质分解，糖原异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，糖原异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，714714天后脂肪作天后脂肪作为主要能源，排氮量减少为主要能源，排氮量减少 严重的创伤、感染时：尿氮派出持续增加，故呈持续的负严重的创伤、感染时：尿氮派出持续增加，故呈持续的负氮平衡。严重者出现氮平衡。严重者出现“自噬代谢自噬代谢”由于体内分解激素和由于体内分解激素和细胞因子，机体通过分解自身蛋白获取能量细胞因子，机体通过分解自身蛋白获取能量 瘦体组织群（非脂组织）丢失，损伤免疫功能，增加并发瘦体组织群（
5、非脂组织）丢失，损伤免疫功能，增加并发症和死亡率症和死亡率糖代谢紊乱糖代谢紊乱 血糖升高，可出现所谓血糖升高，可出现所谓“创伤性糖尿病创伤性糖尿病”：1 1、升糖激素增加：胰高血糖素、糖皮质激素、促生长激素、肾上腺素等、升糖激素增加：胰高血糖素、糖皮质激素、促生长激素、肾上腺素等2 2、蛋白质糖原异生、蛋白质糖原异生3 3、胰岛素减少、胰岛素减少4 4、外周组织利用糖能力下降、外周组织利用糖能力下降 胰岛素抵抗：外周组织利用糖能力下降，增加外源性胰岛胰岛素抵抗：外周组织利用糖能力下降，增加外源性胰岛素不能根本上纠正高血糖素不能根本上纠正高血糖脂肪代谢增强脂肪代谢增强 应激状态下儿茶酚胺水平升高
6、及胰岛素水平降低，体内脂应激状态下儿茶酚胺水平升高及胰岛素水平降低，体内脂肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂蛋肪动员、氧化，成为供能的主要物质，血中极低密度脂蛋白（白（VLDLVLDL）、）、甘油三脂（甘油三脂（TGTG）、）、游离脂肪酸（游离脂肪酸（FFAFFA）水水平迅速升高，更新率加速，血酮体升高。平迅速升高，更新率加速，血酮体升高。其他代谢改变其他代谢改变 体重下降：由于肌肉和脂肪组织分解代谢增加，体重下降体重下降：由于肌肉和脂肪组织分解代谢增加，体重下降明显。中等手术（如胃切除）术后七天，体重可降低明显。中等手术（如胃切除）术后七天，体重可降低3kg3kg 短期体重下降
7、超过短期体重下降超过30%30%可导致死亡可导致死亡 细胞因子、炎症介质、氧自由基及缺血再灌注损伤对三大细胞因子、炎症介质、氧自由基及缺血再灌注损伤对三大营养素代谢影响更复杂营养素代谢影响更复杂危重病人的代谢改变危重病人的代谢改变 在严重应激状态下，组织的消耗或代谢的异常非外源在严重应激状态下，组织的消耗或代谢的异常非外源性营养所能纠正性营养所能纠正 主张在为危重患者提供必要的营养底物的同时，必须主张在为危重患者提供必要的营养底物的同时，必须充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷充分考虑到尽量不增加机体各器官的负荷 11代谢平衡的概念代谢平衡的概念 之之能量平衡能量平衡 能量的来源和分配能量的来
8、源和分配来源来源：六大营养素中可作为能量来源的有：碳水化合物、脂肪和蛋白质三种；水、矿物质和维生素不产热。分配分配：基础代谢 食物特殊动力作用 组织修复 生长发育 活动需要 排泄损失12代谢平衡的概念代谢平衡的概念 之之能量平衡能量平衡 能量的需要量：能量的需要量：计算方式计算方式：基础能量消耗（BEE）：又称基础代谢率 静息能量消耗（REE）总能量消耗（TEE）代谢能量消耗（MEE）计算方法计算方法：BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A BEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H-4.676A W：体重（kg）；H：身高（kg）；A：年龄（岁）能量
9、需要量的临床校正能量需要量的临床校正：能量需要量的临床校正系数能量需要量的临床校正系数 因素因素 增加量（增加量（%）体温升高（37时，每1）+12 严重感染/脓毒症 +10+30 大范围手术（新近）+10+30 骨折/创伤 +10+30 烧伤 +50+150 ARDS +20代谢平衡的概念代谢平衡的概念 之之能量平衡能量平衡1314代谢平衡的概念代谢平衡的概念 之之氮平衡氮平衡 蛋白质的特殊性蛋白质的特殊性 不能代替不能代替：蛋白质是一种特殊的营养成分，其生理作用不能被其他营养物质所代替，而且也不能储存。需要非蛋白质能量物质需要非蛋白质能量物质：在蛋白质补充的同时，必须给予适量的非蛋白质能源
10、物质，否则蛋白质则不能被充分利用，而被作为能源消耗。每1.0g氮进入组织原浆需要627kJ(150kcal)非蛋白质能源。创伤、感染与饥饿时氮的平衡创伤、感染与饥饿时氮的平衡：负氮平衡 其最主要原因为：创伤、感染与饥饿等将丢失大量蛋白质。15代谢平衡的概念代谢平衡的概念 之之维生素和微量元素需要维生素和微量元素需要 维生素维生素 水溶性维生素水溶性维生素：维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、维生素C、烟酸、泛酸、叶酸。脂溶性维生素脂溶性维生素：维生素A、维生素D、维生素E、维生素K。无机盐及微量元素无机盐及微量元素 Na、K、Ca、Mg、Cl、P；Fe、Mn、Zn、Cu、16危重
11、病人营养状况的评定危重病人营养状况的评定 1 1、体重体重2 2、体脂储存状态体脂储存状态 肱三头肌皮肤皱折的厚度（肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSFTSF）3 3、肌肉蛋白的消耗情况肌肉蛋白的消耗情况 （1 1）臂肌围）臂肌围 （2 2）肌酐身高指数（）肌酐身高指数（CHICHI）（3 3）肌酐体重系数（）肌酐体重系数（CBWICBWI）（4 4）肌酐身高比（）肌酐身高比（CHRCHR）4 4、内脏蛋白内脏蛋白 （1 1）血清白蛋白）血清白蛋白 （2 2）转铁蛋白）转铁蛋白 （3 3）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白 5 5、免疫功能测定免疫功能测定 （1 1）总淋
12、巴细胞记数（）总淋巴细胞记数（TLCTLC）（2 2）迟发性皮肤超敏反应（）迟发性皮肤超敏反应（DSHDSH）6 6、氮平衡试验氮平衡试验1、体重体重评定指标：实际体重病前体重100%注意事项：判断体重下降原因，一定要考虑时间因素。如1 2周内体重下降10%，多为体液平衡问题；如1 3月内下降10%，则多为脂肪和肌肉丢失。肌肉丢失越多，营养不良越严重。2、体脂储存状态体脂储存状态 肱三头肌皮肤皱折的厚度（TSF）：测量工具：卡尺 测量方法：部位 方法 标准值：1824岁组4.914.7mm（平均8.749mm）2534岁组4.316.4mm（平均8.1mm）危重病人营养状况的评定危重病人营养状
13、况的评定1718危重病人营养状况的评定危重病人营养状况的评定3、肌肉蛋白的消耗情况肌肉蛋白的消耗情况（1）臂肌围：臂肌围=臂围(cm)-0.314 TSF(cm)（2）肌酐身高指数（CHI）:CHI=实际尿肌酐mol/24h/相同身高标准尿肌酐mol/24h 100%标准身高尿肌酐的值见后表（3）肌酐体重系数（CBWI）：CBWI=实际尿肌酐mol/24h/标准体重尿肌酐mol/24h 100%标准体重尿肌酐mol/24h=病前体重(kg)肌酐体重系数mol/kg 肌酐体重系数：男性：178.8；女性：132.6（4）肌酐身高比（CHR）：CHR=实际测得尿肌酐(mol/24h)/身高（cm)
14、正常值：男性54.8 mol/cm；女性 35.8mol/cm标标 准准 肌肌 酐酐 值值20危重病人营养状况的评定危重病人营养状况的评定4、内脏蛋白内脏蛋白（1）血清白蛋白 正常值：35g/L；半衰期为20天。（2）转铁蛋白 正常值：1.75g/L；半衰期为8天。（3）视黄醇蛋白和甲状腺素结合前蛋白 半衰期为12h。5、免疫功能测定免疫功能测定（1）总淋巴细胞记数（TLC）TLC=外周血淋巴细胞比率白细胞记数 1200800为中度营养不良；800为重度营养不良。（2）迟发性皮肤超敏反应（DSH）常用有：OT、流腮皮试抗原、念珠菌素等，一般一次用两种抗原。方法：同普通皮试方法 21危重病人营养
15、状况的评定危重病人营养状况的评定 6、氮平衡试验氮平衡试验 氮平衡=24小时摄入氮-24小时总氮丢失量 24小时摄入氮=蛋白质摄入量g6.25;24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素氮，每排便一次加1g22简简 易易 营营 养养 评评 定定 参参 数数 参数参数 轻度营养不良轻度营养不良 中度营养不良中度营养不良 重度营养不良重度营养不良体重(比正常下降%)20 2040 40臂肌围(与正常比%)80 60 80 60TSF(与正常比%)80 60 80 60CHI(与理想值比%)80 60 80 60白蛋白 35 30 20 转铁蛋白 1.75 .50
16、1.10 总淋巴细胞数 1200 8001200 800 迟发性过敏反应 0.5 无反应 无反应氮平衡试验 无负氮平衡 负氮平衡 严重负氮平衡23营养风险筛查营养风险筛查(NRS)疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分:疾病严重程度评分：没有 0分 正常营养需要量轻度 1分 需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者：肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分 需要量中度增加：腹部大手术*，卒中*，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分 需要量明显增加：颅脑损伤*，骨髓移植，APACHE10分的ICU患者营养状态受损评分：没有 0分 正常营养状态轻度 1分 3个月内体重
17、丢失5或食物摄入比正常需要量低25%-50%中度 2分 一般情况差或2个月内体重丢失5%，或食物摄入比正常需要量低50%-75%重度 3分 BMI18.5且一般情况差，或1个月内体重丢失5(或3个月体重下 降15)，或者前1周食物摄入比正常需要量低75100年龄：超过70岁者总分加1总分3分：患者处于营养风险，开始制定营养治疗计划。包括：严重营养状态受损(3分)；严重疾病(3分)；中度营养状态受损+轻度疾病(2分+1分)；轻度营养状态受损+中度疾病(1分+2分)。总分10(APACHII)10的危重患者存的危重患者存在重度营养风险在重度营养风险,需要营养支持需要营养支持,应在入住重症监护室应在
18、入住重症监护室(ICU)(ICU)后的后的24722472小时开始。小时开始。危重病人营养支持的途径危重病人营养支持的途径肠外营养的优点：肠外营养的优点：无需利用肠道，适于肠道结构破坏、功能不全者无需利用肠道，适于肠道结构破坏、功能不全者 营养物质由静脉途径给予，利用较充分，营养量容易营养物质由静脉途径给予，利用较充分，营养量容易计算，效果肯定计算，效果肯定 危重病人营养支持的途径危重病人营养支持的途径肠外营养的缺点：肠外营养的缺点：静脉提供营养不符合生理状态静脉提供营养不符合生理状态 肠道废用：肠道运动功能受损；肠粘膜萎缩、屏障功肠道废用：肠道运动功能受损；肠粘膜萎缩、屏障功能减退；肠道细菌
19、内毒素移位，肠源性感染；肠激素能减退；肠道细菌内毒素移位，肠源性感染；肠激素分泌减少分泌减少 易产生肝脏及其他脏器功能损害易产生肝脏及其他脏器功能损害 费用增加费用增加 危重病人营养支持的途径危重病人营养支持的途径肠内营养的优点：肠内营养的优点：营养吸收符合生理过程营养吸收符合生理过程 食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠道屏障功能，减少食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠道屏障功能，减少肠道细菌移位肠道细菌移位 直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于肠粘膜的代谢和直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于肠粘膜的代谢和增生增生 肠道激素分泌增加，协调各脏器机能，肠道激素分泌增加，协调各脏器机能，S-IgAS-IgA分泌
20、增加分泌增加，提供免疫机能，提供免疫机能 营养物质首先经过肝脏，发挥肝脏解毒功能，保护肝营养物质首先经过肝脏，发挥肝脏解毒功能，保护肝机能，同时促进门脉血流和肠激素分泌机能，同时促进门脉血流和肠激素分泌 费用低廉费用低廉 危重病人营养支持的途径危重病人营养支持的途径肠内营养的缺点：肠内营养的缺点：营养物经肠道消化吸收，对肠功能要求较高营养物经肠道消化吸收，对肠功能要求较高 营养物质吸收可能不完全营养物质吸收可能不完全 计算的营养不一定完全利用计算的营养不一定完全利用 危重病人营养支持的途径危重病人营养支持的途径 80%80%的危重患者可以完全耐受肠内营养的危重患者可以完全耐受肠内营养(EN),
21、10%(EN),10%可接可接受肠外营养受肠外营养(PN)(PN)和和ENEN混合的营养支持混合的营养支持,其余其余10%10%的外科的外科重症患者胃肠道功能尽失重症患者胃肠道功能尽失,是是PNPN的适应证的适应证 早期早期ENEN可使感染性并发症发生率降低可使感染性并发症发生率降低,住院时间缩短住院时间缩短 合并肠功能障碍的危重患者合并肠功能障碍的危重患者,PN,PN是其综合治疗的重要组是其综合治疗的重要组成部分。研究显示成部分。研究显示,不能接受不能接受ENEN的危重患者的危重患者,在合并营在合并营养不良时养不良时,如不给予有效的如不给予有效的PNPN治疗治疗,死亡危险将升高死亡危险将升高
22、3 3倍倍 肠功能恢复前选用肠功能恢复前选用PNPN；肠功能或；肠功能或ENEN不能满足营养需不能满足营养需求，求，ENEN和和PNPN并用；肠道功能完全者，可撤除并用；肠道功能完全者，可撤除PNPN 危重病人营养支持的剂量危重病人营养支持的剂量 早期应激早期应激时给予时给予“代谢支持代谢支持”维持细胞代谢和器官功能维持细胞代谢和器官功能所需的能量和营养物，减轻分解代谢和负氮平衡，但所需的能量和营养物，减轻分解代谢和负氮平衡，但不促进合成，一般为不促进合成，一般为2025 kcalkg-1d-1 病情稳定，进入病情稳定，进入合成代谢期合成代谢期，逐渐增加热量，在，逐渐增加热量，在BEEBEE基
23、础上加上应激增加热量，一般为基础上加上应激增加热量，一般为2530 kcalkg2530 kcalkg-1-1dd-1-1。严重营养不良严重营养不良的患者应接受的患者应接受2530 kcalkg2530 kcalkg-1-1dd-1-1的的EN EN,如未达到这个目标如未达到这个目标,应通过应通过PNPN补充补充 对于对于病程较长、合并感染和创伤病程较长、合并感染和创伤的危重患者的危重患者,在应激与在应激与代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加代谢状态稳定后营养支持的量需要适当的增加,目标量目标量大约控制在大约控制在3035 kcalkg3035 kcalkg-1-1dd-1-1,否则将难以
24、纠正患者的否则将难以纠正患者的低蛋白血症低蛋白血症32危重病人的能源物质选择危重病人的能源物质选择 之之代谢支持代谢支持1、总热量 总量一般为：20 35kcal/kg/d。热量来源以葡萄糖和脂肪乳为主 ，糖代谢紊乱，脂肪代谢增强，提高脂肪功能，热量分配 糖脂比：3:2或1:12、脂肪乳剂的应用 供给量为1.0 1.5g/kg/d。供给比例按热量计算一般占总热量的3050%。3、氮源的补充 氮源：以晶体氨基酸为主；供给量：1.0 1.5g/kg/d。氮与总热量的比值（氮卡比值）：一般病人为1g:150 200kcal；危重病人为1g:120kcal。4、碳水化合物 3 4g/kg/d，最好低于
25、5g/kg/d。因血细胞、中枢神经系统均依靠葡萄糖供能，故最低应100g/d为宜。5、胰岛素的应用例例 50kg 胰腺炎急性期患者 非蛋白热卡 50301500kcal 氮（150：1）10g 相当于7凡命1000ml 糖脂比1：1 糖750kcal/4=187.5g 相当于10GS1000ml+50%GS175ml 脂肪750kcal/9=83g 相当于10脂肪乳剂750ml或30脂肪乳剂250ml碳水化合物碳水化合物 是非蛋白质热量(NPC)的主要部分，临床常用的是葡萄糖 乳果糖、山梨醇、木糖醇等亦可作为能量的来源，其代谢过程不需要胰岛素的参与，但代谢后产生乳酸、尿酸，输注量过大将发生乳酸
26、或尿酸血症脂肪乳剂脂肪乳剂 可供给较高的NPC 中长链混合脂肪乳剂(MCT/CT)不依赖肉毒碱转运进入线粒体,有较高的氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成，适用于肝功能不全病人。但不含必需脂肪酸 长链脂肪乳剂(LCT)含不饱和脂肪酸和3 脂肪酸，有利于抗炎和增强免疫功能 脂肪乳剂应匀速缓慢输注。含脂肪的全营养混合液（TNA）应在24h内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12h 需警惕因脂肪廓清能力下降导致的脂肪超载综合征氨基酸氨基酸 临床常用剂型中的平衡型氨基酸溶液，含有必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA），且各种氨基酸间的比例适当，具有较好的蛋白质合成效应
27、支链氨基酸（BCAA)(亮、异亮、缬氨酸）强化的氨基酸，在手术后应用，能减轻肌肉蛋白质分解，促进蛋白质合成，改善氮平衡和手术伤口愈合维生素及微量元素维生素及微量元素 水溶性维生素、脂溶性维生素均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用 微量元素（安达美）为高渗(1900mmol1)和低pH值(22)，需加入其它液体中输入 磷制剂主要成分足甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或其它液体中静滴38各年龄组在不同生理及病理状态下的营养需要量各年龄组在不同生理及病理状态下的营养需要量 成人 新生儿及婴儿 基本 消耗状态 高代谢状态 基本 消耗状态 高代谢状态 水 30 50 100150 1
28、00200 125 125150热量 30 50 5060 90120 125 125150 氨基酸 0.7 1.52 33.5 2.5 3.5 125150葡萄糖 2 5 7 1218 1825 2530 脂肪 2 3 34 4 46 6Na 11.4 23 34 12.5 34 6K 0.70.9 2 34 12.5 34 45 Ca 0.11 0.15 0.2 0.5 1 1Mg 0.04 0.150.2 0.30.4 0.15 0.150.5 1 单位：水：ml/kg；热量：kcal/kg；葡萄糖、氨基酸、脂肪：g/kg；电解质：mmol/kg。39危重病人的特殊营养物质危重病人的特殊
29、营养物质 之之免疫营养免疫营养目前已开始应用于临床的、具有免疫药理作用的营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维和短链脂肪酸等 纠正机体蛋白质-能量营养不良;提高和改善机体免疫能力,降低感染性并发症 保护肠道屏障和免疫功能,防止肠黏膜萎缩、通透性增加、细菌和内毒素移位 以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能,维持正常、适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的过度炎性反应 减少多器官功能衰竭(MOF)的发生40危重病人的免疫营养危重病人的免疫营养 之之谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是人体细胞内含量最丰富的游离氨基酸(约占总量的50%60%),是人体中最重要的氮源
30、物质，对营养不良或创伤应激患者是一种条件必需氨基酸。Gln是肠上皮细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维细胞的重要代谢底物,充足的Gln对于维持肠屏障结构和功能的完整性、促进淋巴细胞分化增殖、增强巨噬细胞的吞噬能力及杀伤细胞活性至关重要。富含Gln的肠内营养制剂有利于改善应激状态下的免疫应答，减轻炎症反应,降低创伤患者多发性损伤、肺炎、细菌感染、脓毒血症的发生率和死亡率。41危重病人的免疫营养危重病人的免疫营养 之之精氨酸精氨酸 精氨酸(Arg)主要在肾脏合成,部分来自瓜氨酸代谢。高浓度Arg能促进多种激素的产生,如生长激素、胰岛素、抗利尿素和儿茶酚胺等,这表明Arg对免疫系统有重要影响。Arg的免
31、疫调节机制与其代谢产物一氧化氮(NO)关系密切。NO是体内多种组织和细胞的重要生物信使,对多种免疫细胞具有调节作用。术前给予Arg强化的肠内营养,可明显减少严重营养不良患者术后感染等并发症发生率和病死率。42危重病人的免疫营养危重病人的免疫营养 之之-3-3多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸 -3多不饱和脂肪酸(-3 PUFA)主要包括-亚麻酸、二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。-3 PUFA可影响细胞膜结构的完整性、稳定性和流动性,影响细胞运动、受体形成、受体与配体的结合等,从而减少细胞因子的产生和释放,改善肺、肝脏、肠的血供和氧代谢。统计分析发现应用含-3 PUFA营养液的患者感染性并发症的发生率明
32、显降低,住院时间缩短,但总体病死率不受影响。-3 PUFA具有抗肿瘤、抗恶病质作用,它通过改变二十烷代谢诱导细胞分化,延缓肿瘤细胞的有丝分裂,抑制肿瘤新生血管生长,降低核因子NF-kB活性,减少各种促增殖因子的表达。43危重病人的免疫营养危重病人的免疫营养 之之核苷酸核苷酸 核苷酸是脱氧核糖核酸和核糖核酸的前体物质选择性抑制辅助T淋巴细胞和IL-2的产生，提高免疫力44危重病人的免疫营养危重病人的免疫营养 之之膳食纤维膳食纤维 膳食纤维是指来至植物的不被小肠中消化酶消化水解的多糖和极少量木质素的总和，分为不可溶性和可溶性膳食纤维 不可溶性膳食纤维在结肠内不发酵，减少肠道过渡时间，增加粪便体积，
33、促进肠道的排空可溶性膳食纤维可在结肠内发酵成短链结肠脂肪酸，为结肠提供能量，促进粘膜生长和水、电解质吸收膳食纤维对肠道粘膜有强力的营养和保护作用，维护肠绒毛结构的完整，保证绒毛高度、隐窝深度和隐窝细胞增值率，减少细菌移位，提高免疫力45免疫营养在危重病人中的作用免疫营养在危重病人中的作用免疫营养在ICU的危重患者中的作用,仍然存在争论。在Atkinson、Montejo等的研究表明,使用免疫营养可缩短全身炎症反应综合征(SIRS)的时间,降低了感染(包括腹腔脓肿、院内获得性肺炎和菌血症)的发生率,降低MOF的发生率,减少了呼吸机使用时间、ICU住院时间和总住院时间,但病死率没有变化Galban
34、等报道告,在181例ICU患者的随机调查试实验中,使用免疫营养后,危重病评分(APACHE评分)在10分15分的患者病死率明显下降,而APACHE较高的患者死亡率并没有改变。46免疫营养在危重病人中的应用免疫营养在危重病人中的应用 摄入剂量:摄入剂量过低将直接导致免疫营养治疗无效,不能达到免疫调节的药理学作用。但目前研究对“最低限量”尚无确切结论。应用时机:应用时机与早期肠内营养治疗一样,应从早期开始,最好在伤后72小时内进行,避免早期过度炎症反应。适应证:疾病的严重程度是影响免疫营养治疗效果的另一个主要因素。对严重脓毒症、休克、多器官功能不全的危重患者进行免疫营养治疗可能会加重病情,使死亡率
35、上升。因此这类患者不应接受免疫营养。47危重病人的特殊营养物质危重病人的特殊营养物质 之之新型脂肪乳剂新型脂肪乳剂来源于大豆油的长链脂肪乳剂(LCT)可影响机体免疫系统及肝脏功能,其原因与-6多不饱和脂肪酸(PUFA)含量绝对或相对过量有关。因此,人们积极寻求其他新型的肠外用脂肪乳剂。结构脂肪乳剂(SL)是通过化学或酶修饰在同一甘油碳链上内酯化、随机结合中链和长链脂肪酸而形成的结构型甘油三酯。与传统的长链或中、长链脂肪乳剂相比,具有较好的耐受性,水解、氧化率高,对网状内皮系统和肝脏损害较小,省氮作用更明显 含橄榄油的脂肪乳剂由纯化橄榄油(占80%)和大豆油(占20%)混合组成。由于PUFA的含
36、量低,且富含生物活性的维生素E(-生育酚),可起到较强抗氧化作用。含-3 PUFA的脂肪乳剂-3 PUFA可改变细胞膜结构,影响细胞膜的流动性、细胞膜信使传递和细胞膜上受体功能,减少炎性介质的产生,抑制炎症反应。另一方面还有调节机体细胞免疫功能、抑制血小板功能、降低血栓形成、降低冠心病发生率和抑制肿瘤生长的作用。48肠内营养肠内营养(EN)的应用的应用 适应征：EN或TEN适应于完全或部分肠道功能者。支持途径：有三条途径：鼻胃管、胃造瘘、空肠造瘘。营养素：要素饮食 非要素饮食 特殊管饲饮食 方法：开始为2040ml/h，以后每24h增加10 20ml/h;开始时每4h抽吸胃液一次，若超过300
37、ml，则降低注入量。并发症：一、误吸；二、腹痛、腹胀、腹泻；三、倾倒综合症；四、糖代谢紊乱；五、导管异位。49肠内营养肠内营养(EN)的应用的应用 常见肠内营养剂：1、瑞代：低血糖指数配方，促进糖尿病患者或者应激性高血糖患者的血糖控制，适用于糖尿病患者。2、瑞能：低糖、富含-3脂肪酸配方，能够抑制肿瘤生长并改善机体营养状况，用于癌症患者肠内营养。3、瑞先：高能浓缩纤维型营养配方，适用于需要长期营养支持及液体摄入受限的患者。4、瑞素：无纤维型基本营养配方，营养均衡完整，性价比高，适用于有胃肠功能的营养不良或摄入障碍的患者。5、瑞高：高能高蛋白型浓缩营养配方，适用于有高氮需求的高分解代谢患者。50
38、肠内营养肠内营养(EN)的应用的应用 管饲肠内营养剂：应从低速、低容量开始，推荐20ml/h的输注速度开始。20ml/h40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h肠内营养不当引起的腹泻：输入过量或过快 速度从小量开始大剂量推注或口服 使用专业喂养泵，持续输入方式膳食纤维不足 选用瑞先、瑞代、瑞能等含纤维素配方温度太低 室温下使用或加温营养配方受污染 每日更换导管、开启后8小时内使用钠缺乏 补充钠盐，限制液体摄入渗透压过高 使用低/生理渗透压配方，如瑞素51肠外营养（肠外营养（PN）的应用的应用适应征 凡是不能从胃肠道得到足够营养供给的患者，都应进行PN。主要适应征有：1、严重的先天性消
39、化道畸形如食道闭锁等，不能通过胃肠道得到所需的营养物质；2、胃或小肠大部分切除后、肠瘘、严重的肠道炎症和应激性溃疡等胃肠道需休息的疾病；3、高分解代谢状态，如大面积烧伤、严重感染、败血症等；4、极低体重儿、不能从胃肠道喂养的未成熟儿、伴有腹泻的低体重儿；5、呼吸窘迫征、急性肾功能衰竭、急性肝功能衰竭等。52肠外营养（肠外营养（PN）的应用的应用 PN营养液的组成及制剂液体液体（1）标准：婴幼儿100150ml/(kg.d)，成人3040/ml(kg.d);（2）充血性心衰、肾衰等需减少液量；（3）发热、呕吐、腹泻及有活动量大情况等，需增加液量。热量热量（1）不同年龄组每日所需热卡（cal/kg
40、/d)表（2）调整：配制配制 有条件者配制3升袋。无条件可：一路：葡萄糖、氨基酸、水溶性维生素和微量元素；一路：脂肪乳和脂溶性维生素。53肠外营养（肠外营养（PN）的应用的应用 应用原则 合理供给能量，避免过度营养合理供给能量，避免过度营养 总能量消耗（TEE）可按：高出实际测得的REE或MEE10%30%供给；或2535kcal/kg/d 非蛋白质热量由碳水化合物与脂肪双能源供给非蛋白质热量由碳水化合物与脂肪双能源供给 脂肪:葡萄糖=单纯营养不良患者为3:7 感染、创伤等应激患者为4:6或5:5 降低热氮比降低热氮比 对于危重病人应将热氮比降至100kcal:1gN 肝功能损害者：应用BCA
41、A以减少脑损伤的发生；肾功能损害者：以减轻脏器负担。54肠外营养（肠外营养（PN）的应用的应用 护理观察1、务必保持输液速度恒定；2、加强巡视，以望早期发现如低血糖、高血糖等表现；3、注意导管入口处的护理，预防和早期发现导管相关的感染；4、确保输液装置的正常运转；5、严格监测；55肠道外营养监测项目参考表肠道外营养监测项目参考表 监测项目 监测次数 第一周 一周后呼吸、脉搏、体温、体 每日 每日 24小时总出入量 每日 每日 电解质 每日 每周2 3次肾功能 每日 每周2 3次尿糖、血糖 每日 每日 肝功、血脂 12次 每周1次总蛋白、铁传递蛋白 1 2次 每周1次总铁结合力、血常规 1 2次
42、 每周1次血氨 1 2次 每周1次尿常规 每日 每日 血培养（中心导管血）1 2次 每周1次血培养（静脉血）1 2次 每周1次 56肠外营养（肠外营养（PN）的应用的应用 评定及终止TPN疗效评定：1、氮平衡 摄入蛋白 氮平衡=尿BUN+4 6.252、其他指标变化TPNTPN的终止的终止：终止的注意事项：必须有过渡期57白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用 白蛋白的生理作用：既可维持血浆胶体渗透压，又可发挥载体、抗氧化、抗凝血和保护微循环等维持内稳态的作用。白蛋白不能改善患者营养状况：外源性蛋白质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用；白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降
43、解生成的氨基酸,而当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用；从根本上解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型的氨基酸制剂,而非白蛋白。白蛋白不适用于液体治疗：白蛋白的抗凝活性,可抑制血小板聚集,通过抗凝血酶加强对活化X因子的抑制,这对危重病人尤其是出血性低血容量者可能有害。其次,危重患者毛细血管通透性增加,由于白蛋白漏出到血管外间隙,增加了跨壁渗透压,加重组织水肿。58白蛋白的合理应用白蛋白的合理应用 白蛋白临床输注指征：严重感染、急性低血容量(如手术失血、创伤出血),或没有其他胶体溶液可供选择以及其他胶体溶液已经用至最大量时。烧伤所致的血浆渗透压减低及低血容量性休克,一般烧伤后24 h以内使用晶体液,而24 h后可应用白蛋白。成人呼吸窘迫综合征,白蛋白与利尿剂联合应用,可使肺组织间隙液体吸收回血管,消除肺水肿以改善其临床症状。肝功能严重受损(肝功能不全失代偿期),重度的低白蛋白血症(血清白蛋白20 g/L),或由于严重低白蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时。某些血液置换治疗、肾透析或体外循环手术患者。
