1、B B细胞淋巴瘤规范化诊细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣疗和治疗医学知识宣教教如何认识规范化诊断与治疗？为什么要规范化？循证医学的要求 现实医疗环境的要求 一线治疗的要求 指南的特点？发展性 阶段性 地域性2B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教 美 国德国南非阿联酋印度香港台湾弥漫大B细胞型28302859334647边缘带细胞型694441021非特异性外周T细胞型34825109滤泡型31183371586套细胞型7810532Burkitt 和 Burkitt 样23213422前体T细胞淋巴瘤/白血病2124641间变大细胞型2137434小淋巴细胞/慢淋 7 1181531结
2、外 NK/T 细胞型，鼻型00000.584主要类型的地区分布特点3B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教如何学习规范化诊断与治疗？规范化诊断是基础 病理诊断 临床分期，预后因子及危险因素 分层治疗是途经 如何分层？如何选择？一线与二线 全身与局部4B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教DLBCL的异质性和复杂性*WHO淋巴瘤临床咨询委员会建议增加，Arlie House,Virginia。2007年3月 弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型*生发中心B细胞淋巴瘤*活化B细胞淋巴瘤 EBV阳性B细胞淋巴瘤淋巴细胞肉芽肿性淋巴瘤富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤31原发纵隔大B细胞淋巴瘤2原发渗出性
3、大B细胞淋巴瘤1血管内大B细胞淋巴瘤1*原发皮肤大B细胞淋巴瘤,腿型1*浆母细胞大B细胞淋巴瘤 1*ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤1*原发中枢弥漫大B细胞淋巴瘤95%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位中大细胞混合存在，核增殖指数很高WHO第三版中“不典型Burkitt/Burkitt样淋巴瘤”不应轻易做出这种诊断，多归为DLBCL6B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教介于DLBCL和CHL之间的不能分类的B细胞淋巴瘤指纵隔大B和结节硬化型HL二者为年轻患者的纵隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遗传学特征B细胞表面抗原丢失细胞因子JAK-STAT通路活化表达CD30和TRAF1NFB
4、活化Tyrosin通路异常活化这类交界性淋巴瘤也称为“灰区淋巴瘤”7B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教DLBCL 的诊断进步 Lymphochip：ABC，GCB 或III型 免疫组化：CD10,BCL6和 MUM1 GCB 5Y-OS 60 NON-GCB 5Y-OS 35 P0.001 40-60DLBCL的Bcl-2过表达示预后不良 Bcl-6是DLBCL较好的预后因子 P53、Ki-67 有一定的预后意义2006 ASCONo:7514N.Mounier Feugier et al,J Clin Oncol 20058B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教一线巩固ASCTNCC
5、N 推荐的DLBCL治疗方案9B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教NCCN中R在DLBCL的变化及原因 I-II期 2003:3-4(NON-RF)-6-8xCHOP +RT 2004/2005:3-4(NON-RF)-6-8xCHOP R+RT 2006/2007:3-4(NON-RF)-6-8xCHOP +R +RT III-IV期 2003:6-8xCHOP +R (60)2004/2005:6-8xCHOP +R (60)6-8xCHOP R (60)2006/2007:6-8xCHOP +R RF：LDH/2MG，60岁，PS2，Bulk；IPI2可行临床试验（SCT）睾丸、副鼻
6、窦和骨髓侵犯应预防CNSL10B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教RCHOP 一线治疗DLBCL证据 GELA,RICOVER 60,Mint R-CHOP-21 是具有1类证据的推荐方案 R-CHOP-14 是3类证据的推荐方案 无不良预后因素 I 期患者,可选择3周期RCHOP-21+放疗 肿瘤直径大于 5-10 cm可放疗 对预后较差年轻患者是否治疗足够尚需证实11B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 12B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教M o n t h sCHOEPCHOP908070605040302
7、01001.0.9.8.7.6.5.4.3.2.10,0（n=362)n=362)etoposide (n=362)no etoposide(n=348)%event-freeCHOEP-21CHOP-21p=0.004Pfreundschuh et al.Blood 2004DSHNHLDSHNHL NHL-B-1NHL-B-1研究：年轻低危研究：年轻低危DLBCL DLBCL CHOP vs.CHOEP CHOP vs.CHOEP 无事件生存无事件生存(EFS)(EFS)比较比较显示显示CHOEPCHOEP方案方案优于优于CHOPCHOP（n=362)n=362)（n=348)n=348)
8、13B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教初治初治 DLBCLDLBCL18-60 18-60 岁岁aaIPI 0,1aaIPI 0,1II-IVII-IV期期I I期合并大包块期合并大包块6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+30-40 Gy(Bulk,E)+30-40 Gy(Bulk,E)6 x 6 x 类类CHOP(CHEMO)CHOP(CHEMO)+美罗华美罗华+30-40 Gy(Bulk,E)+30-40 Gy(Bulk,E)随机随机类类CHOPCHOP方案方案 美罗华治疗初治美罗华治疗初治DLBCLDLBCL (MInTMInT研究研究):):试验设计
9、试验设计 Pfreundschuh M,et al.Lancet Oncol 2006;7:379-9114B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教2.2.是否是否CHOEPCHOEP比比CHOPCHOP的优越性加了的优越性加了 美罗华后美罗华后还继续存在还继续存在?希望证实希望证实1.1.是否化疗加了是否化疗加了美罗华美罗华优于化疗优于化疗?15B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CR/CRuCR/CRuPRPRNCNCPDPD治疗期间死亡治疗期间死亡美罗华美罗华-Chemo-Chemo(n=350)(n=350)*(%)(%)86%86%*5%5%3%3%4%4%*1 1%ChemoC
10、hemo(n=346)(n=346)*(%)(%)68%68%15%15%5%5%11%11%*1%1%*p=0.001p=0.001*p0.000 00005p95%年轻低危年轻低危25B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CHOPCHOPCHOPCHOPCHOPCHOPRRRRRRCHOPRCHOPCHOPRRRR预后非常好的亚组预后非常好的亚组aaIPI=0,aaIPI=0,无大包块无大包块FLYER(6-6/6-4)研究设计研究设计CHOPRRStage I/IIaaIPI=0无包块无包块18-60岁岁d 1d 64d 106方案：方案：6R6RCHOP21 VS 6RCHOP21
11、VS 6R4CHOP144CHOP1426B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教DSHNHL 09/2000目前风险调整的策略目前风险调整的策略年轻高危年轻高危IPI=0无包块无包块老年老年包块性病变包块性病变and/or IPI=1OS 90%EFS75%年轻高危年轻高危老年老年年轻低危年轻低危 MInT后后27B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CHOP21CHOP21CHOP21CHOP21CHOP21CHOP21RRRRRRCHOP14RRRR随机化随机化CHOP14CHOP14CHOP14CHOP14CHOP14RRd 1d 105d 1d 75+/-放疗放疗 Bulk/EUN
12、FOLDER(21/14)研究设计研究设计+/-放疗放疗 Bulk/EIPI=1IPI=1和和/或或 大包块大包块“的治疗的治疗6R6RCHOP21CHOP21VS 6RVS 6RCHOP14CHOP1428B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年8RCHOP218RCHOP21年轻低危年轻低危 6RCHOP21 6RCHOP21 29B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CHOEP-14+R 或 HDT(MegaCHOEP)+R侵袭性B细胞淋巴瘤 德国高度淋巴瘤研究组
13、MegaCHOEP方案研究:初治侵袭性淋巴瘤初治侵袭性淋巴瘤18601860岁岁aaIPIaaIPI：23 23 CHOEP-14CHOEP-14 8+6R8+6RRMegaCHOEP-21 MegaCHOEP-21 4+6R4+6RCHOEPCHOEP-14-14MegaCHOEPMegaCHOEP-21-21 4 4 随访随访SchmitzSchmitz et al et al.Blood Blood 2009 114:Abstract 404.2009 114:Abstract 404.30B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教研究结果：已入组 346例;216例随机.中位年龄 72
14、岁.中位观察29月.MegaCHOEP N=16CHOEP-14 8N=15CHOEP-14 8+6RN=91MegaCHOEP+6 x RN=94病人特征中位年龄48 岁,LDH N 97%,IIIIV 96%,ECOG 1 35%疗效3y EFS3y PFS3y OS71%76%83.8%56.7%64.6%75.3%安全性显著常见粘膜炎,腹泻,感染。治疗相关死亡率1/94 (5.3%)5/94 (5.3%)p=0.211p=0.211p=0.05p=0.05p=0.142p=0.142p=0.119p=0.119Schmitz et al.Blood 2009 114:Abstract
15、404.31B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教目前结论 8 x CHOEP-14+6 x R 治疗初治年轻高危侵袭性B-NHL效果很好.3年 EFS 和 OS 是至今报告中最好的。MegaCHOEP+6 x R 不优于传统方案 EFS 显著更差.毒性较大 R联合传统化疗一线治疗高危侵袭性B-NHL即可，不需用HDT/ASC。32B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教弥漫大弥漫大B B细胞淋巴瘤的分层治疗细胞淋巴瘤的分层治疗aaIPI2aaIPI60 60 岁岁 年轻高危年轻高危?老年老年8RCHOP218RCHOP21年轻低危年轻低危 6RCHOP21 6RCHOP21 33B细胞淋巴
16、瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教美罗华美罗华 375mg/m375mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1长春新碱长春新碱 1.4mg/m1.4mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1阿霉素阿霉素 50mg/m50mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1强的松强的松 40mg/m40mg/m2 2 p.o.days 15 p.o.days 15 随随机机C CHOP-21HOP-21 x x 8 8 周期周期(每每3 3 周周)美罗华美罗华 +CHOP-21CHO
17、P-21 x x 8 8周期周期 (在在CHOPCHOP疗程的第一天使用疗程的第一天使用)l侵袭性侵袭性 NHL NHL (85%85%为为DLBCL)DLBCL)l IIIV IIIV期期l60-8060-80 岁岁l未未接受过治疗接受过治疗Coiffier et al.N Engl J Med.2002;346:235 Feugier et al.JCO 2005 Vol.23;1-10 欧洲成年淋巴瘤研究组欧洲成年淋巴瘤研究组-GELA-GELA发起了发起了LNH98-5LNH98-5研究研究，用以探索免疫化疗一线治疗老年用以探索免疫化疗一线治疗老年DLBCLDLBCL患者的有效与安全性
18、患者的有效与安全性CHOPCHOP 美罗华治疗初治老年美罗华治疗初治老年DLBCL DLBCL(LNH98-5(LNH98-5研究研究):试验设计试验设计34B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CR+CRu=76%CR+CRu=76%CR+CRu=63%CR+CRu=63%(%)(%)ORR 83%ORR 83%ORR 69%ORR 69%CHOPCHOP 美罗华治疗初治老年美罗华治疗初治老年DLBCLDLBCL(LNH98-5(LNH98-5研究研究):):缓解率缓解率80806060404020200 0美罗华美罗华-CHOP-CHOPCHOPCHOP(n=202)(n=202)(n=
19、197)(n=197)p=0.005p=0.005CRCRCRuCRuPRPRSDSDPDPDDeathDeathNENECoiffier et al.N Engl J Med.2002;346:235 Feugier et al.JCO 2005 Vol.23;1-1035B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教GELA LNH-98.5GELA LNH-98.5研究：美罗华研究：美罗华+CHOP+CHOP治疗治疗1010年年EFSEFS继续获得改善继续获得改善R-CHOP 与与CHOP相比，相比，10年年EFS提高了提高了79%Coiffier B,et al.2009 ASH Poste
20、r.76%76%6060%53%53%35%35%47%47%29%29%42%42%25%25%36B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教GELA LNH-98.5GELA LNH-98.5研究：美罗华+CHOPCHOP治疗1010年OS继续获得改善Coiffier B,et al.2009 ASH Poster.R-CHOP R-CHOP 与与CHOP相比，相比，10年年OS提提高了高了55%83%83%68%68%62%62%51%51%58%58%45%45%53%53%35%35%37B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教GELA LNH-98.5GELA LNH-98.5研究：
21、美罗华+CHOPCHOP治疗获得CRCR的患者1010年DFSDFSCoiffier B,et al.2009 ASH Poster.R-CHOP 与与CHOP相比，获得相比，获得CR的患者的患者10年年DFS提高了提高了49%38B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CHOPCHOP美罗华治疗初治老年DLBCL(LNH98-5DLBCL(LNH98-5研究)：评估(1010年随访)R-CHOP R-CHOP(%)(%)CHOP CHOP(%)(%)p valuep value1010年年EFSEFS343419190.00010.00011010年年OSOS43.543.528280.00
22、010.00011010年年DFSDFS646443430.00010.0001Coiffier B,et al.J Clin Oncol.2007;25:18S(8009)39B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教12221222位位61-8061-80岁的老年岁的老年DLBCLDLBCL患者患者6 x CHOP-146 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)8 x CHOP-148 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)6 x CHOP-146 x CHOP-14+36 Gy(大包块,结外)+8 x 美罗华美罗华8 x CHOP-148 x CHOP-14+36 Gy(大
23、包块,结外)+8 x 8 x 美罗华美罗华DSHNHL 09-19-00RICOVER 60RICOVER 60研究研究(DSHNHL1999-1)(DSHNHL1999-1)研究设计研究设计美罗华给药时间美罗华给药时间:1,15,29,43,57,71,85,9940B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教Pfreundschuh M,et al.Blood 2006;Abstract205RICOVER 60RICOVER 60研究研究(DSHNHL1999-1)(DSHNHL1999-1)缓解率缓解率6x CHOP-14n=3078x CHOP-14n=3056x CHOP-14+8Rn
24、=3068x CHOP-14+8Rn=304CR/CRu68.1%71.8%77.8%75.7%PR6.5%4.3%3.6%2.6%疾病稳定0.7%0.7%-1.3%疾病进展8.1%9.5%6.5%6.3%死亡8.1%8.2%5.6%8.2%未知7.8%4.6%4.9%4.3%CR/CRu 后需要治疗0.7%1.0%1.6%1.6%41B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教无进展生存无进展生存Pfreundschuh et al.,Lancet Oncol.2008 Feb;9(2)105-Pfreundschuh et al.,Lancet Oncol.2008 Feb;9(2)105-1
25、6160102030405060708000.10.20.30.40.50.60.70.80.911:6 x CHOP 14(n=307)2:8 x CHOP 14(n=305)3:8 x R-6 x CHOP 14(n=306)4:8 x R-8 x CHOP 14(n=304)1,2:p=0.6161,3:p0.0011,4:p=0.0013,4:p=0.317MonthsProportion3 3年年PFSPFS率：率：73.4%73.4%68.8%68.8%56.9%56.9%56.9%56.9%8x CHOP 146x CHOP 148xR-6xCHOP 148xR-8xCHOP 1
26、4RICOVER60RICOVER60研究研究6-86-8疗程疗程CHOP-14CHOP-14方案方案 8 8疗程疗程美罗华治疗美罗华治疗老年老年DLBCLDLBCL 42B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教0102030405060708000.10.20.30.40.50.60.70.80.911:6 x CHOP-14(n=307)2:8 x CHOP-14(n=305)3:8 x R-6 x CHOP-14(n=306)4:8 x R-8 x CHOP-14(n=304)1,2:p=0.8361,3:p=0.0181,4:p=0.2603,4:p=0.200Proportion6x
27、 CHOP 148x CHOP 148xR-6xCHOP 14 8xR-8xCHOP 14RICOVER60RICOVER60研究研究6-86-8疗程疗程CHOP-14CHOP-14方案方案 8 8疗程疗程美罗华治疗美罗华治疗老年老年DLBCLDLBCL 总生存总生存MonthsPfreundschuh et al.,Lancet Oncol.2008 Feb;9(2)105-Pfreundschuh et al.,Lancet Oncol.2008 Feb;9(2)105-16163 3年年OSOS率：率：78%78%72%72%68%68%66%66%43B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知
28、识宣教编号方案PFS3 年16x CHOP-1447.2%P0.056/8xCHOP-14VS6/8x CHOP-14+8 x RP0.0528x CHOP-1453.0%36x CHOP-14+8 x R66.5%48x CHOP-14+8 x R63.1%OS3 年66%P0.056/8xCHOP-14VS6/8x CHOP-14+8 x RP0.05P0.05P0.05P0.0544B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教6-86-8疗程疗程CHOP-14CHOP-14方案方案 8 8疗程疗程美罗华治疗美罗华治疗老年老年DLBCLDLBCL(RICOVER60(RICOVER60研究研究
29、):):小结小结Coiffier et al.N Engl J Med.2002;346:235 Feugier et al.JCO 2005 Vol.23;1-108 8疗程美罗华疗程美罗华6/86/8疗程疗程CHOP-14CHOP-14治疗初治老年治疗初治老年DLBCLDLBCL 继续提高生存益处继续提高生存益处 8 8疗程美罗华疗程美罗华6 6疗程疗程CHOP-14CHOP-14是最佳方案是最佳方案45B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教R-CHOP14 vs R-CHOP21 治疗老年DLBCLLNH03-6B GELA研究DLBCLDLBCL60806080岁岁aaIPI 1 a
30、aIPI 1 n=600n=600 R-CHOP14 R-CHOP14 q2w q2w 8 8 R-CHOP R-CHOP2121 q3w q3w 8 8随机化随机化至少观察至少观察1 1年年DelarueDelarue et al et al.Blood Blood 2009 114:Abstract 406.2009 114:Abstract 406.46B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教研究结果202 例随机,201例治疗.中位年龄 72 岁.中位随访2y.RCHOP21N=98RCHOP14N=103病人特征aaIPI 2-3 B 症状完成8疗程无进展接受G-CSF59%43%7
31、6%66%67%37%71%90%疗效RR（CR+CRu）2y EFS2y PFS2y DFS2y OS75%61%63%70%70%67%48%49%57%67%安全性3-4 度毒性血液血液以外RCHOP14组更常见,如红血球和血小板输注，发热性中性粒减少,住院等.两组间无差异。p=NSp=NSp=NSp=NSp=NSp=NSp=NSp=NSDelarue et al.Blood 2009 114:Abstract 406.47B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教 中期分析结论 和和R-CHOP14R-CHOP14比较，比较，R-CHOP21R-CHOP21疗效更好，副作疗效更好，副作用
32、很少用很少。更适合治疗老年更适合治疗老年DLBCLDLBCL。48B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教IPI=06 x R-CHOP低风险低风险8 R+68CHOP 21/14高风险高风险试验性密集治疗试验性密集治疗(临床试验临床试验)8 R+8CHOP21/1460 岁岁60 岁岁60 岁岁R-CHOP或姑息或姑息80岁岁 伴并发疾病伴并发疾病DLBCL 一线治疗路径49B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教R-化疗化疗试验性治疗试验性治疗HDT 自体移植自体移植65 岁岁CR/PRSD/PD65 岁岁试验性治疗试验性治疗姑息治疗姑息治疗不适合不适合顽固性和首次复发路径50B细胞淋巴瘤
33、规范化诊疗和治疗医学知识宣教关于滤泡性淋巴瘤的一些问题 分级 肿瘤学家希望简化或取消分级 FL的I-IIIa级考虑为单一类型，不再分级 FL的IIIb级考虑为DLBCL的一个“滤泡性”变异型 弥漫区域 亚型/变异型 胃肠滤泡淋巴瘤 儿童滤泡淋巴瘤 原位滤泡淋巴瘤（滤泡内）原发皮肤滤泡中心淋巴瘤51B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教FL分级问题的讨论分级是FL唯一的病理学预测指标 多数FL-III级采用R-CHOP治疗，类似DLBCL FL-IIIb级更接近DLBCL（二者预后无显著性差异）FL-IIIb很少见（占FL-III级的25%）尚无足够理由将FL-IIIb和其它级别FL分开，或与
34、DLBCL放在一起，或取消分级。FL-I-II级：中心母细胞很少（低级别）FL-III级：中心母细胞15/HPFFL-IIIa级：还能见到中心细胞FL-IIIb级：中心母细胞成片不再称为“FL-III级伴弥漫区域”应另外诊断DLBCL52B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教FL治疗原则/期RT 30-36Gy(受累野和扩大野)化疗RT观察 IIx、期无治疗指征观察等待有治疗指征 局部放疗（减轻局部症状）或一线治疗 或临床试验2008 NCCN 治疗指征入选临床试验有B症状自身免疫性血细胞减少危及重要脏器功能大肿块至少6个月肿瘤持续进展患者希望治疗53B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教
35、FL的放疗 I-II期FL占2233%扩大野或受累野照射 剂量 3040 Gy 10年DFS 3373%10年OS 4382%有危险因素者可选用放疗联合化疗 不提倡全淋巴结照射 III期患者5年 PFS 40%60%seminarsmin radiation oncology volume 17 July 2007,Pages 198-205 54B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教受累淋巴结区数量模型 颈部耳前淋巴结上颈部淋巴结中颈部淋巴结下颈部淋巴结腋窝腋窝淋巴结肠系膜腹腔淋巴结脾（肝）门淋巴结肝门淋巴结肠系膜淋巴结纵隔 气管旁淋巴结 纵隔淋巴结 肺门淋巴结 隔脚后间隙淋巴结主动脉周围
36、 主动脉旁淋巴结 髂总淋巴结 髂外淋巴结 腹股沟 腹股沟淋巴结 髂淋巴结肱骨内上髁淋巴结腘窝淋巴结55B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教FL预后因子 GELF标准 受累淋巴结区3个，直径3cm任何淋巴结或者结外瘤块直径7cmB症状脾脏肿大胸腔积液或者腹水白细胞1.0109/L和/或 血小板5.0109/L）FLIPI年龄 60岁Ann Arbor 分期 IIIIV期血红蛋白水平 正常上限 受累淋巴结区数量 556B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教凡有局部肿块患者可侵犯野放疗（IFRT）40-30Gy全身治疗FL治疗（NCCN）57B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教Hornin
37、g.Semin Oncol 1993;20(5 Suppl.5):7588患者患者(%)1987199619761986196019755-year80%10-year 60%15-year 45%年年100806040200051015202530中位生存中位生存 11 11年年!58B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教化疗治疗滤泡性淋巴瘤 无论怎样改变化疗方案，均不能改善滤泡性淋巴瘤患无论怎样改变化疗方案，均不能改善滤泡性淋巴瘤患者的总生存者的总生存 80-9080-90年代，滤泡性淋巴瘤的治疗策略：观望等待年代，滤泡性淋巴瘤的治疗策略：观望等待(watch&wait)(watch&w
38、ait)，直至出现需要治疗的症状直至出现需要治疗的症状59B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教免疫化疗治疗滤泡性淋巴瘤u是否可以提高临床疗效？是否可以提高临床疗效？60B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教 一线诱导治疗三个随机对照的临床试验M 39021M 39021研究研究 R R-CVP vs CVP-CVP vs CVPGLSG2000GLSG2000研究研究 R R-CHOP vs CHOP-CHOP vs CHOPM 39023 M 39023 研究研究 R R-MCP-MCP vsvs MCPMCP61B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤
39、:研究设计(M39021)l321321位滤泡位滤泡性性 NHL NHL(IWF B,C,D)(IWF B,C,D)l IIIIV IIIIV期期l平均平均5353岁岁l未未接受过治疗接受过治疗l可可测量病灶测量病灶l组织组织学回顾学回顾随随机机CVP x 4 CVP x 4 周期周期(每每3 3周周)美罗华美罗华+CVP +CVP x 4x 4周期周期 (每每3 3周周)再再分分期期CVP x 4 CVP x 4 周期周期(每每3 3周周)美罗华美罗华+CVP +CVP x 4 x 4 周期周期 (每每3 3周周)SD,PDSD,PD退出退出CR,PRCR,PR美罗华美罗华 375mg/m3
40、75mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1环磷酰胺环磷酰胺 750mg/m750mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1长春新碱长春新碱 1.4mg/m1.4mg/m2 2 i.v.day 1 i.v.day 1强的松强的松40mg/m40mg/m2 2 p.o.days 15 p.o.days 15 Marcus R,et al.Blood 2005;105:14172362B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教缓解率缓解率CVP,%CVP,%(n=159)(n=159)R-CVP,%R-CVP,%(n=162)(n=162)p valuep valueCRC
41、R8 8 30 30 CRuCRu3 3 11 11(CR/CRu CR/CRu)10 10 41 41 p0.0001p0.0001PRPR47 47 40 40 OR(CR+CRu+PR)OR(CR+CRu+PR)57 57 81 81 p0.0001p0.0001CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:缓解率缓解率Marcus R,et al.Blood 2005;105:14172363B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教R-CVP:R-CVP:中位中位 34 34 月月CVP:CVP:中位中位15 15 月月probabilityprobabilityp
42、0.0001p0.00011.01.00.90.90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 00 06 6121218182424303036364242484854546060月月CVPCVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:疾病进展时间疾病进展时间(TTP)(TTP)(随访随访5353月月)Marcus R,et al.Blood 2006;108:Abstract 48164B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教probabilityprobabilityp=0.0553p=0.05531.01.00.90.
43、90.80.80.70.70.60.60.50.50.40.40.30.30.20.20.10.10 006121824303642485460月月 CVP CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤瘤:总生存总生存 (OS)(OS)(随访随访5353月月)p=0.029p=0.029R-CVP:R-CVP:8989CVP:CVP:8181CVP:CVP:7777R-CVP:R-CVP:8383Marcus,et al.Blood 2006:Abs.48165B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:安全性Marcus R,et al.Blood
44、2003;102:28a(Abs.t 87)发生例数(%)CVP (n=158)美罗华+CVP (n=162)血红蛋白减少3(1.9)1(0.6)粒细胞减少23(14.5)39(24.0)血小板减少02(1.2)白细胞减少14(8.8)19(12.0)感染7(4.4)7(4.3)66B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CVP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:小结 显著提高缓解率显著提高缓解率 显示生存益处显示生存益处 美罗华美罗华+CVP+CVP方案毒性低方案毒性低,且出现的时间短且出现的时间短 Solal-Celigny,et al.Blood 2005;106:Abs.350R-CVPR-C
45、VPCVPCVPP P值值ORRORR81815757 0.00010.0001CRCR41411010 0.00010.0001中位疾病进展时间中位疾病进展时间3434月月1515月月 0.0001 0.00013 3年总生存率年总生存率838377770.0290.02967B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教随机随机6-8 x CHOP6-8 x CHOP 6-8 6-8 x x 美罗华美罗华 +CHOP+CHOPCR,PRCR,PRCR,PRCR,PR随随机机干扰素维持治疗干扰素维持治疗 60 60 岁岁CHOP美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:研究设计(GLSG2000)Hiddema
46、nn W,et al.Blood 2005,106(12)68B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教 CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤:缓解率(GLSG2000)CHOPCHOP (n=205)(%)(n=205)(%)R R -CHOP CHOP(n=222(n=222)(%)(%)p p valuevalue CRCR完全缓解完全缓解 35(17%)35(17%)44(20%)44(20%)PRPR 部分缓解部分缓解 150(73%)150(73%)170(77%)170(77%)MRMR 微小缓解微小缓解 11(5%)11(5%)4(24(2)PD PD 疾病进展疾病进展 7(3%
47、)7(3%)2(1%)2(1%)O OR R 总缓解总缓解 185(90%)185(90%)214(96%)214(96%)0.0050.005 Hiddemann W,et al.Blood 2005,106(12)69B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教与化疗相比,R-CHOP 一线治疗显著改善：反应率(p 0.005)TTF(p 0.0001)TTF 优势在所有风险亚组中均观察到 OS(p=0.0493):R-CHOP 90%CHOP 84%ARR:6%(p=0.049)GLSG 2000 5年随访结果CHOPMabThera-CHOPPatients(%)0806040201009
48、1p 0.00597ORR5-year TTF3265p 0.00015-yearOS84p=0.049390Abstract 2599.Session:Lymphoma:Chemotherapy and Clinical Trials Poster II Buske et al.Sun 7 Dec 5:30 PM.Moscone Center,Hall A70B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教CHOP CHOP 美罗华治疗初治滤泡性淋巴美罗华治疗初治滤泡性淋巴瘤瘤:小结小结Buske,et al.Blood 2006:482 美罗华美罗华CHOPCHOP获得显著生存优势获得显著生存优势
49、德国的低度淋巴瘤研究组德国的低度淋巴瘤研究组(GLSG)(GLSG)推荐美罗华推荐美罗华CHOPCHOP 是一线治疗是一线治疗FLFL的首选方案的首选方案R-CHOPCHOPP值ORR96900.011CR20175年TTF65%32%0.00015年总生存率90%84%0.493Hiddemann W,et al.Blood 2005,106(12)71B细胞淋巴瘤规范化诊疗和治疗医学知识宣教美罗华美罗华 375mg/m375mg/m2 2 IV d1 IV d1米托蒽醌米托蒽醌 8 mg/m IV d1+28 mg/m IV d1+2氮芥氮芥 3 x 3mg/m PO d153 x 3mg
50、/m PO d15强的松强的松 25 mg/m PO d1525 mg/m PO d15 晚期晚期FL,IC FL,IC 和和MCL MCL 1875 1875 岁岁 均初治患者均初治患者随随机机MCP x 6 MCP x 6 周期周期(每每 4 4 周周 1 1次次)美罗华美罗华+MCP MCP x 6 x 6 周周期期 (每每 4 4 周周 1 1 次次)再再分分期期MCP x 2 MCP x 2 周期周期(每每 4 4 周周 1 1次次)美罗华美罗华 +MCP+MCP x 2 x 2 周期周期 (每每 4 4 周周 1 1次次)SD,PD SD,PD 退出退出CR,PRCR,PRFLFL
