1、中医诊疗学问诊医学知识 问诊是中医诊察疾病的基本方法问诊是中医诊察疾病的基本方法之一，是在内经中就有许多关之一，是在内经中就有许多关于问诊的内容，如素问于问诊的内容，如素问疏五过疏五过论说：论说：“凡欲诊病，必问饮食居凡欲诊病，必问饮食居处处”。为中医问诊奠定了基础。为中医问诊奠定了基础。明代张景岳的景岳全书明代张景岳的景岳全书十问十问篇中，将问诊概括为十问，用于篇中，将问诊概括为十问，用于临床应用。十问歌要求熟记。临床应用。十问歌要求熟记。（1414页）页）10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识2【目的要求】【目的要求】1.掌握问诊的方法。掌握问诊的方法。2.掌握问诊的基本内容，特别是掌握
2、问诊的基本内容，特别是主症，现病史中的问寒热，问主症，现病史中的问寒热，问汗问疼痛，问饮食口味，问二汗问疼痛，问饮食口味，问二便，问睡眠。便，问睡眠。3.熟悉问诊中的问耳目，问经带熟悉问诊中的问耳目，问经带 胎产，问小儿。胎产，问小儿。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识3【教学内容教学内容】1.1.问诊的意义、方法及注意事项。问诊的意义、方法及注意事项。2.2.问诊的内容：一般情况、主诉、现问诊的内容：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族病史、既往史、个人生活史、家族史的含义、询问意义、询问方法与史的含义、询问意义、询问方法与要求。要求。3.3.问现在症：寒热、汗、疼痛、头身
3、问现在症：寒热、汗、疼痛、头身胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、胸腹不适、耳目、睡眠、饮食口味、二便、经带、小儿等询问的内容，二便、经带、小儿等询问的内容，常见症状的表现及临床意义。常见症状的表现及临床意义。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识4【重点与疑难点】重点与疑难点】(一一)重点重点1.1.问诊的方法。问诊的方法。2.2.问现病史中的基本内容。问现病史中的基本内容。3.3.如何通过问寒热、问汗出、问疼痛如何通过问寒热、问汗出、问疼痛来诊断疾病。来诊断疾病。4.4.问饮食、问二便在诊断时的价值。问饮食、问二便在诊断时的价值。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识5(二二)疑难点疑难点
4、 1.1.阴虚发热与气虚发热的区别？阴虚发热与气虚发热的区别？2.2.盗汗与自汗有无本质上的区别？盗汗与自汗有无本质上的区别？3.3.胸腹疼痛时，如何进行诊断？胸腹疼痛时，如何进行诊断？4.4.口渴与饮水之间有无联系？口渴与饮水之间有无联系？10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识6【概念辨析】【概念辨析】1.1.惊悸、怔忡的区别。惊悸、怔忡的区别。2.2.日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮日晡潮热、湿温潮热、阴虚潮热的区别。热的区别。3.3.目昏、雀目、歧视的区别目昏、雀目、歧视的区别 【学习时数】【学习时数】6 6学时学时 10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识7第一节第一节 问诊的意义及方法问
5、诊的意义及方法一、问诊的意义一、问诊的意义:可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关可以收集到其它三诊所无法获得的与病情有关的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治的资料。诸如疾病的发生、发展、变化过程及治疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、疗经过，患者的自觉症状、既往病史、生活习惯、饮食嗜好等，非问则无以获得。饮食嗜好等，非问则无以获得。二、问诊的方法二、问诊的方法:1、环境要安静适宜、环境要安静适宜 2、态度要严肃和蔼、态度要严肃和蔼 3、不用医学术语询问、不用医学术语询问 4、避免资料片面失真、避免资料片面失真 5、重视主诉的询问、重视主诉的询问 10/7/2022中医诊疗学问
6、诊医学知识8 问诊不是医患之间的简单交谈，问诊不是医患之间的简单交谈，更不是医生的自问自答，而是医更不是医生的自问自答，而是医生根据患者的主诉，进行有目的生根据患者的主诉，进行有目的有步骤地询问，以期充分获得有有步骤地询问，以期充分获得有关患者的病情资料。关患者的病情资料。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识9第二节第二节 问诊的内容问诊的内容 一般情况一般情况 问寒热问寒热问汗问汗 主诉主诉 问疼痛问疼痛问头身问头身 现病史现病史 问问胸腹不适胸腹不适问诊的内容问诊的内容 现在症状现在症状(问诊的重点问诊的重点)问饮食与口味问饮食与口味 既往史既往史 问耳目问耳目问睡眠问睡眠 个人生活史
7、个人生活史 问问二便二便 家族史家族史 问问妇女妇女 问小儿问小儿10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识10第二节第二节 问诊的内容问诊的内容一、一般情况一、一般情况：包括姓名、性别、年龄、职包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、现住址等。业、籍贯、现住址等。了解上述情况，便于书写病历，对患者了解上述情况，便于书写病历，对患者诊治负责。同时也可诊治负责。同时也可 作为诊断疾病的参考。作为诊断疾病的参考。如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人如问年龄则可根据乳幼儿、青壮年和老年人的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予的体质各有不同，来判断身体的强弱，给予适当的药量进行治疗。适当的药量进行治疗。10
8、/7/2022中医诊疗学问诊医学知识11性别不同，则患有不同的疾病，如妇女可性别不同，则患有不同的疾病，如妇女可有经、带、胎、产等方面的疾病，同时在有经、带、胎、产等方面的疾病，同时在其他疾病的辨证上也有一定的参考价值。其他疾病的辨证上也有一定的参考价值。问职业可帮助了解某些病的病因，如水中问职业可帮助了解某些病的病因，如水中作业者，易中湿邪；还可了解某些职业病，作业者，易中湿邪；还可了解某些职业病，如矽肺、铅中毒等。如矽肺、铅中毒等。问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤问籍贯、住址往往与地方病有关，如瘿瘤病、大骨节病等。病、大骨节病等。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识12发热恶寒三天
9、二、主诉二、主诉它是指病人就诊时最感痛苦的症状、它是指病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间体征及持续时间。往往是当前疾病的主要矛盾所在。往往是当前疾病的主要矛盾所在。反复失眠三年余，反复失眠三年余，加重一月加重一月10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识13要点要点：选择众多症状中的最突出最要紧选择众多症状中的最突出最要紧的一、二个症状或体征。的一、二个症状或体征。简要提出该主症的部位性质、程简要提出该主症的部位性质、程度和持续时间。度和持续时间。反复咳喘十余年，反复咳喘十余年，复发七天复发七天10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识14 如病人，眩晕、汗出、心悸、胸痛、如病人，眩晕、汗出
10、、心悸、胸痛、神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、神疲、乏力等，其中主要症状是心悸、胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。胸痛这两个主症，可初步考虑为心病。这就抓住了病变的所在部位，然后围绕这就抓住了病变的所在部位，然后围绕主症再进一步询问有关兼症和病史，并主症再进一步询问有关兼症和病史，并结合其它三诊，方能作出正确诊断。结合其它三诊，方能作出正确诊断。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识15 主症：主症往往是主诉或与之相关主症：主症往往是主诉或与之相关的其它最强的症状。如发热、头痛、的其它最强的症状。如发热、头痛、口渴、脉数等。发热为主症，而头痛、口渴、脉数等。发热为主症，而头痛、口渴等皆因发
11、热而致。口渴等皆因发热而致。由此可知，主诉与主症概念有别，由此可知，主诉与主症概念有别，不可混淆。不可混淆。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识16三、现病史三、现病史 是指从起病到此次就诊时，疾是指从起病到此次就诊时，疾病的发生、发展和变化，以及治病的发生、发展和变化，以及治疗经过（包括发病情况、病变过疗经过（包括发病情况、病变过程、治疗经过等）。程、治疗经过等）。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识17（一）发病情况：（一）发病情况：主要包括问：主要包括问：1 1、发病时间的新久。、发病时间的新久。2 2、发病原因或诱因。、发病原因或诱因。3 3、最初症状及其性质、部位。、最初症状
12、及其性质、部位。4 4、当时曾作过何种处理。、当时曾作过何种处理。其意义其意义：是辨别病因、病位、病性是辨别病因、病位、病性的重要依据的重要依据。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识18（二）病变过程病变过程 问病变过程的方法，一般按疾问病变过程的方法，一般按疾病时间先后顺序，询问出现的症病时间先后顺序，询问出现的症状、性质、程度、变化情况，有状、性质、程度、变化情况，有否规律等。否规律等。其意义：是了解疾病邪正斗争其意义：是了解疾病邪正斗争情况及病情发展趋势等。情况及病情发展趋势等。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识19（三）治疗经过：（三）治疗经过：问治疗经过，如作过何种检查问治
13、疗经过，如作过何种检查和检查的结果；作过何种诊断和和检查的结果；作过何种诊断和有关诊断依据；经过哪些治疗；有关诊断依据；经过哪些治疗；治疗的药物或疗法名称；治疗效治疗的药物或疗法名称；治疗效果及反应。果及反应。其意义：可作为当前诊断与治其意义：可作为当前诊断与治疗的参考。疗的参考。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识20四、既往史四、既往史 既往史又称过去病史，主要包既往史又称过去病史，主要包括病人平素身体健康状态以及曾括病人平素身体健康状态以及曾患疾病情况，尤其是与现在疾病患疾病情况，尤其是与现在疾病有密切关系的内容，更应认真询有密切关系的内容，更应认真询问，为当前判断病证提供必要的问，
14、为当前判断病证提供必要的病情资料。病情资料。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识21（一）既往健康情况（一）既往健康情况 问既往健康情况对诊断当前病情有较大问既往健康情况对诊断当前病情有较大意义，如：意义，如：素体健壮素体健壮现患疾病多为实证。现患疾病多为实证。素体衰弱素体衰弱现患疾病多为虚证。现患疾病多为虚证。素体阴虚素体阴虚易感温燥之邪，多为热证。易感温燥之邪，多为热证。素体阳虚素体阳虚易受寒湿之邪，多为寒证。易受寒湿之邪，多为寒证。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识22（二）既往患病情况（二）既往患病情况 主要是询问过去曾患何病疾病，主要是询问过去曾患何病疾病，如：过去曾有眩晕
15、，今天突然偏如：过去曾有眩晕，今天突然偏瘫，二者可能有一定关系等。瘫，二者可能有一定关系等。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识23五、个人生活史五、个人生活史 应应熟悉熟悉个人史的询问，如询问个人史的询问，如询问其生活经历、精神情志、生活起其生活经历、精神情志、生活起居、饮食嗜好、婚姻生育等。了居、饮食嗜好、婚姻生育等。了解这些情况，对诊断当前疾病很解这些情况，对诊断当前疾病很重要。重要。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识24（一）生活经历：其意义是排除某些地（一）生活经历：其意义是排除某些地方病或传染病。方病或传染病。（二）精神情志：其意义是医生可对受（二）精神情志：其意义是医生
16、可对受情志影响的疾病，辅以思想开导工作。情志影响的疾病，辅以思想开导工作。（三）饮食起居：其意义是对分析判断（三）饮食起居：其意义是对分析判断病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿，病性有参考价值。如素嗜肥甘多病痰湿，偏食辛温易患热病等。偏食辛温易患热病等。（四）婚姻生育：其意义是对诊断男性（四）婚姻生育：其意义是对诊断男性疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健疾病和妇科病证有重要意义。如爱人健康情况，有无传染病、遗传病等。康情况，有无传染病、遗传病等。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识25六、家族史六、家族史 其意义是对诊断传染病、遗其意义是对诊断传染病、遗传病有较大价值。传病有较大价值。10
17、/7/2022中医诊疗学问诊医学知识26第三节第三节 问现在症问现在症 问病人的现在症状，是问诊的问病人的现在症状，是问诊的主要内容，是辨证的重要依据。主要内容，是辨证的重要依据。中医学对现在症状的问诊极其重中医学对现在症状的问诊极其重视。所问内容极为详细，对各种视。所问内容极为详细，对各种症状的临床意义有深刻认识。症状的临床意义有深刻认识。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识27 明代医学家张景岳在总结前人问明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成十问歌，诊要点的基础上写成十问歌，后人又将其略作修改补充为：后人又将其略作修改补充为：一问一问寒热二问汗，三问头身四问便，五寒热二问汗，
18、三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。再添片语告儿科，天花麻疹全占验。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识28十问歌内容言简意赅，可作十问歌内容言简意赅，可作问诊的参考。但在实际问诊中，问诊的参考。但在实际问诊中，还必须根据病人的具体病情，灵还必须根据病人的具体病情，灵活而重点地询问，不能千篇一律活而重点地询问，不能千篇一律地机械套问。地机械套问。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识29一
19、、问寒热一、问寒热 概说：概说：1、概念：寒热、概念：寒热怕冷怕冷与与发热发热 2、意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏、意义：问寒热是辨别邪气之寒热偏盛，正气之阴阳偏衰的重要依据盛，正气之阴阳偏衰的重要依据 3、常见类型、常见类型 恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往恶寒发热、但寒不热、但热不寒、往来寒热来寒热恶寒：自觉怕冷得温不减（衣被、近火）恶寒：自觉怕冷得温不减（衣被、近火）恶有余恶有余（阴寒盛）。（阴寒盛）。恶风：遇风而冷，避之可缓。恶风：遇风而冷，避之可缓。畏寒畏寒自觉怕冷自觉怕冷得温则缓得温则缓喜不足喜不足（阳气衰）（阳气衰）自觉发热（有的体温正常，有的局部发热）自觉发热（有的体温正常，有
20、的局部发热）易伴恶热（热有余）易伴恶热（热有余）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）他觉发热（体温高于常人，有的不能自觉）或反恶寒（阳气郁）或反恶寒（阳气郁）10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识30（一）恶寒发热（一）恶寒发热主外感表证主外感表证 概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症概念：是指病人恶寒与发热同时出现的症 状，状，多见于外感病的表证阶段。多见于外感病的表证阶段。病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁病机：外邪袭表，肌肤失煦则恶寒，卫阳郁 闭而发热。闭而发热。恶寒重发热轻恶寒重发热轻风寒表证。风寒表证。辨证：辨证：发热重恶寒轻发热重恶寒轻风热表证。风热表证。发热轻而恶风发热轻
21、而恶风伤风表证。伤风表证。（本节重点）（本节重点）10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识31 值得提出的是，应熟悉值得提出的是，应熟悉“寒热轻重寒热轻重”与邪正盛衰及感邪的性质的关系。与邪正盛衰及感邪的性质的关系。如：如：恶寒发热皆重恶寒发热皆重邪正俱盛邪正俱盛 恶寒发热皆轻恶寒发热皆轻邪轻正衰邪轻正衰 恶寒重发热轻恶寒重发热轻邪盛正衰邪盛正衰 此外，应此外，应了解了解疮疡火毒内发时，亦疮疡火毒内发时，亦有有寒热并见寒热并见表现，为正邪剧烈斗争表现，为正邪剧烈斗争的反映。的反映。恶寒发热皆重邪正俱盛恶寒发热皆轻邪轻正衰恶寒重发热轻邪盛正衰10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识32（二）但寒
22、不热（二）但寒不热 主里寒证主里寒证 概念：是指病人只感怕冷不觉概念：是指病人只感怕冷不觉发发 热的症状，属里寒证。热的症状，属里寒证。病机：阳气失温病机：阳气失温 新病恶寒新病恶寒实寒证。实寒证。辨证辨证 久病畏寒久病畏寒虚寒证。虚寒证。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识33 但寒不热有虚实之分：此点当但寒不热有虚实之分：此点当熟悉熟悉。虚证：多为素体阳气不足，失于温虚证：多为素体阳气不足，失于温 煦所致，故是外感寒邪，或煦所致，故是外感寒邪，或 寒直中于里所致的，寒多见寒直中于里所致的，寒多见 于久病或素体虚弱的患者。于久病或素体虚弱的患者。实证：多邪盛实有余的证候，如突实证：多邪盛
23、实有余的证候，如突 发性四肢不温或腹冷痛等。发性四肢不温或腹冷痛等。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识34（三）但热不寒（三）但热不寒 主里热证主里热证1、概念：是指病人只发热不觉冷，、概念：是指病人只发热不觉冷，或反恶热的症状。属里热证。或反恶热的症状。属里热证。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识352、类型及特点：、类型及特点：壮热：高热（壮热：高热（T：39以上），以上），持续不退，不恶寒反恶热。持续不退，不恶寒反恶热。潮热：发热如潮汐之有定时，潮热：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚。按时发热或按时热更甚。微热：发热不高（微热：发热不高（T：不超过不超过 38），或仅
24、自觉发热。），或仅自觉发热。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识363、壮热：、壮热：主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。主症：持续高热不退，只恶热不恶寒。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。兼症：面赤、口渴、大汗出、脉洪大。病机：风热内传，风寒入里化热，正病机：风热内传，风寒入里化热，正 邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。邪相搏，阳热炽盛，蒸达于外。伤寒阳明经证伤寒阳明经证 主病主病 里实热证里实热证 温温 病病 气气 分分 证证10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识37 应提出的是，发热不恶寒的病应提出的是，发热不恶寒的病因、病机复杂，证型偏多，应结因、病机复杂，证型偏多，应结合望、闻、切三诊
25、综合判断。尤合望、闻、切三诊综合判断。尤其是其是潮热的类型及其特征，应重潮热的类型及其特征，应重点掌握点掌握。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识384、潮热：、潮热：日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡潮热：见于阳明腑实证。以热势高，日晡（即申时，下午日晡（即申时，下午35时）时）热甚为特点。因其为胃肠燥热甚为特点。因其为胃肠燥 热内结所致，故又称热内结所致，故又称“阳明潮热阳明潮热”。午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄午后潮热：午后热甚，身热不扬，兼舌苔黄 腻等症，常见于湿温病。腻等症，常见于湿温病。午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热、午后及夜间潮热：热势较低，常位骨蒸发热
26、、五心烦热、舌红少苔等症，五心烦热、舌红少苔等症，多见于阴虚证。多见于阴虚证。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识395、微热：、微热：对于对于“微热微热”的病因病机，应详的病因病机，应详加审辨。如阴虚潮热，气虚发热、加审辨。如阴虚潮热，气虚发热、情志不舒以致气郁发热等，理解之情志不舒以致气郁发热等，理解之却属困难，可说是本节的却属困难，可说是本节的难点难点。此。此要求要求了解了解之即可。之即可。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识40 气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、气虚发热：长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗等气虚证。少气、自汗等气虚证。血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、
27、舌血虚发热：时有低热，兼面白、头晕、舌 淡、脉细等血虚证。淡、脉细等血虚证。气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、气郁发热：微热因情志不舒而发，兼胸闷、急躁易怒等肝郁化火证。急躁易怒等肝郁化火证。小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多小儿夏季热：夏季长期发热，兼有烦渴、多 尿、无汗等，多属气阴二虚尿、无汗等，多属气阴二虚 发热。发热。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识41附：气虚发热的临床特征：附：气虚发热的临床特征：1.发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。发热常在劳累或烦恼后发作或加剧。2.热势多为低热，有时亦有高热。热势多为低热，有时亦有高热。3.发热多在下半夜子午之分至中午以前发热多在
28、下半夜子午之分至中午以前(阳气阳气不足之时不足之时)。4.以躁热为主，躁时上冲头面，头痛目赤，欲以躁热为主，躁时上冲头面，头痛目赤，欲汲风凉，但平时形寒，喜暖。汲风凉，但平时形寒，喜暖。(东垣称寒热东垣称寒热间作间作)5.有的持续数天寒热，找不出明显原因经治或有的持续数天寒热，找不出明显原因经治或不治自愈，过一段时间又反复发作。不治自愈，过一段时间又反复发作。6.服补中益气汤，得微汗而已。服补中益气汤，得微汗而已。此为阴阳气此为阴阳气和，汗出而愈。和，汗出而愈。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识42阴虚发热与气虚发热的区别？阴虚发热与气虚发热的区别？午后或入夜发热，午后或入夜发热，阴虚发
29、热阴虚发热 即热有定时之潮热，即热有定时之潮热，同时伴有阴虚见症；同时伴有阴虚见症；但热不寒但热不寒 无此规律，常见于无此规律，常见于气虚发热气虚发热 内伤病后期，兼见内伤病后期，兼见 气虚诸症。气虚诸症。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识43（四）（四）寒热往来寒热往来主半表半里证主半表半里证1、概念：指恶寒与发热交替发作，、概念：指恶寒与发热交替发作，是半表半里的主要特征。是半表半里的主要特征。2、病机：邪正交争，互为进退。、病机：邪正交争，互为进退。3、类型及意义：、类型及意义：寒热往来，发无定时寒热往来，发无定时伤寒少阳病。伤寒少阳病。寒热往来，发有定时寒热往来，发有定时疟疾。疟
30、疾。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识44 此外应此外应了解了解“气郁化火气郁化火”及妇及妇女热入血室时，亦可出现寒热往女热入血室时，亦可出现寒热往来症状，似疟非疟，临床应注意来症状，似疟非疟，临床应注意辨识。若兼有眩晕、吞酸、嘈杂、辨识。若兼有眩晕、吞酸、嘈杂、胁胀满等，则为肝郁化火的证候。胁胀满等，则为肝郁化火的证候。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识45二、问二、问 汗汗 概说概说（一）汗的生成：（一）汗的生成：汗是由阳气蒸化津液从玄府达汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成，汗是由津液所化。于体表而成，汗是由津液所化。素问素问阴阳别论说：阴阳别论说：阳加于阳加于阴谓之汗阴谓之
31、汗。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识46（二）汗的生理作用：（二）汗的生理作用：正常汗出有调和营卫，滋润皮肤正常汗出有调和营卫，滋润皮肤等作用。等作用。（三）生理性出汗：正常人在体力活（三）生理性出汗：正常人在体力活动、进食辛辣、气候炎热、衣被过动、进食辛辣、气候炎热、衣被过厚、情绪激动等情况下可见汗出，厚、情绪激动等情况下可见汗出，属生理现象。属生理现象。（四）病理性出汗：若当汗出而无汗，（四）病理性出汗：若当汗出而无汗，不当汗出而汗多，或仅见身体的某不当汗出而汗多，或仅见身体的某一局部汗出，属病理现象。一局部汗出，属病理现象。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识47（五）问汗的
32、意义：对判断病邪的性（五）问汗的意义：对判断病邪的性质及人体阴阳虚衰有重要的意义。质及人体阴阳虚衰有重要的意义。病理性的无汗或有汗，与正气病理性的无汗或有汗，与正气不足和病邪侵扰等因素有密切关系。不足和病邪侵扰等因素有密切关系。由于病邪的性质，或正气亏损由于病邪的性质，或正气亏损的程度不同，可出现各种不同情况的程度不同，可出现各种不同情况的病理性汗出。的病理性汗出。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识48（六）问汗的方法与分类：（六）问汗的方法与分类：根据汗出之有无、程度、根据汗出之有无、程度、部位、时间及主要伴随症状进行部位、时间及主要伴随症状进行分类和询问。分类和询问。10/7/202
33、2中医诊疗学问诊医学知识491、有汗无汗：、有汗无汗：（1）临床意义：判断病邪的性质和证）临床意义：判断病邪的性质和证之虚实。之虚实。在疾病过程中，尤其对外感病人，在疾病过程中，尤其对外感病人，询问汗的有无，是判断感受外邪的性询问汗的有无，是判断感受外邪的性质和卫阳盛衰的重要依据。质和卫阳盛衰的重要依据。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识50（2）辨证：）辨证：表证有汗表证有汗中风中风表虚或风热表证。表虚或风热表证。由于风性开泄，热由于风性开泄，热性升散，风热袭表，性升散，风热袭表，腠理疏松，故见汗出。腠理疏松，故见汗出。如卫阳素虚，肌表不如卫阳素虚，肌表不固，则更易汗出。固，则更易汗出
34、。表证无汗表证无汗外感外感寒邪所致的伤寒表寒邪所致的伤寒表实证。实证。因寒性收引，腠理因寒性收引，腠理致密，玄府闭塞，因致密，玄府闭塞，因而无汗。而无汗。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识51 里热证里热证热迫津泄热迫津泄里证汗出里证汗出 阳虚不固阳虚不固肌表不固肌表不固 阴虚内热阴虚内热蒸津外泄蒸津外泄 津血亏虚津血亏虚化汗乏源化汗乏源里证无汗里证无汗 阳气素虚阳气素虚无力化汗无力化汗10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识52 （3）发热与汗的临床诊断：）发热与汗的临床诊断：身热无汗身热无汗寒、湿闭表寒、湿闭表 风热袭表风热袭表 身热有汗身热有汗 风寒表虚风寒表虚 里热炽盛（里热实证
35、）里热炽盛（里热实证）津液亏虚津液亏虚无热无汗无热无汗 阴盛阳衰阴盛阳衰无热有汗无热有汗卫阳素虚卫阳素虚10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识53（二）（二）特殊汗出特殊汗出 所谓特殊汗出是指具有某些特殊表现所谓特殊汗出是指具有某些特殊表现的汗出，如入睡则汗出，战栗时汗出的汗出，如入睡则汗出，战栗时汗出等。主要有以下几种：等。主要有以下几种：10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识541 1、自汗：、自汗：病人，日间汗出，活动尤甚，兼见畏病人，日间汗出，活动尤甚，兼见畏寒神疲乏力等症，属阳虚。寒神疲乏力等症，属阳虚。因活动时，阳更为明显。阳气敷张，因活动时，阳更为明显。阳气敷张，津随阳敷外泄
36、，故活动时出汗。津随阳敷外泄，故活动时出汗。2 2、盗汗：、盗汗：病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、病人睡时汗出，醒则汗止，兼见潮热、颧红等症，属阴虚。颧红等症，属阴虚。因醒后卫气复出于表，肌表固密，故因醒后卫气复出于表，肌表固密，故醒则汗止。醒则汗止。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识553 3、大汗：、大汗：即汗出量多，津液大泄。临床上有虚实之分：即汗出量多，津液大泄。临床上有虚实之分：实证：病人蒸蒸发热、汗出不已，兼见面赤、实证：病人蒸蒸发热、汗出不已，兼见面赤、口渴饮冷、脉洪大者，口渴饮冷、脉洪大者，属实热证属实热证；因表邪入里；因表邪入里化热或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮
37、化热或风热内传，里热亢盛，蒸津外泄，故壮热，汗出量多。热，汗出量多。虚证：病人冷汗淋滴，兼见面色苍白、四肢虚证：病人冷汗淋滴，兼见面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝者，属厥冷、脉微欲绝者，属亡阳证亡阳证。见于重病、危。见于重病、危证病人。因阳气暴脱于外，不能固密津液，津证病人。因阳气暴脱于外，不能固密津液，津无所依附，而随阳气外泄，而冷汗淋漓。无所依附，而随阳气外泄，而冷汗淋漓。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识564 4、绝汗：、绝汗：病情危重时，大汗不止者称，为绝汗，病情危重时，大汗不止者称，为绝汗，又叫又叫“脱汗脱汗”。亡阴之汗亡阴之汗汗出如油，暖而粘手汗出如油，暖而粘手 亡阳之汗亡阳之
38、汗大汗淋漓，冷而清稀大汗淋漓，冷而清稀 10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识575、战汗、战汗：指先恶寒战栗而后汗出的指先恶寒战栗而后汗出的症状。症状。汗出热退，脉静身凉汗出热退，脉静身凉正胜邪退正胜邪退 nei汗出热不减，脉急烦燥汗出热不减，脉急烦燥邪胜正馁邪胜正馁 10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识58 此外，临床上还需注意此外，临床上还需注意了解了解汗汗的冷热、色泽等。如：冷汗多因的冷热、色泽等。如：冷汗多因阳气虚衰，热汗多由内热蒸迫。阳气虚衰，热汗多由内热蒸迫。汗出粘衣，色黄如柏汁者，谓之汗出粘衣，色黄如柏汁者，谓之“黄汗黄汗”，多因风湿热邪交蒸使，多因风湿热邪交蒸使然。然。
39、10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识59附：盗汗与自汗有无本质上的区别？附：盗汗与自汗有无本质上的区别？分析二者均为虚证汗出，在此意分析二者均为虚证汗出，在此意义上说并无本质差别。但因八纲辨证中义上说并无本质差别。但因八纲辨证中除虚实二纲外，阴阳二纲更为重要，据除虚实二纲外，阴阳二纲更为重要，据此则二者有着本质区别：盗汗为阴虚所此则二者有着本质区别：盗汗为阴虚所致的汗出，而自汗多为阳虚、气虚所致。致的汗出，而自汗多为阳虚、气虚所致。自汗、盗汗，虽有阳虚、阴虚之别，自汗、盗汗，虽有阳虚、阴虚之别，临床上应加以注意；但无论自汗、盗汗，临床上应加以注意；但无论自汗、盗汗，凡同时伴有虚热之象者，皆
40、为阴虚所致，凡同时伴有虚热之象者，皆为阴虚所致，伴有虚寒之象者，皆为阳虚所致。伴有虚寒之象者，皆为阳虚所致。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识60（三）局部（三）局部汗出汗出 有些病人的出汗异常，仅表现有些病人的出汗异常，仅表现于身体的某些局部于身体的某些局部 。询问局部的。询问局部的异常出汗情况，亦有助于对疾病的异常出汗情况，亦有助于对疾病的诊断。诊断。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识611、头汗：、头汗：病人仅头部或头颈部，出汗较病人仅头部或头颈部，出汗较多，又称为多，又称为“但头汗出但头汗出”。多因。多因上焦邪热上焦邪热或或中焦湿热上蒸，中焦湿热上蒸，或病或病危危虚阳上越虚
41、阳上越所致。所致。此外，进食辛辣、饮酒、热此外，进食辛辣、饮酒、热汤，阳热上蒸亦可致头汗出汤，阳热上蒸亦可致头汗出 。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识62（1）上焦邪热）上焦邪热：头面多汗，兼见面赤、心烦、口头面多汗，兼见面赤、心烦、口渴、口尖红、苔薄黄、脉数。为上渴、口尖红、苔薄黄、脉数。为上焦邪热循阳经上蒸于头面所致。焦邪热循阳经上蒸于头面所致。（2）中焦湿热：）中焦湿热：头面多汗，兼见头身困重，身热头面多汗，兼见头身困重，身热不扬，脘闷，苔黄腻。为中焦湿热不扬，脘闷，苔黄腻。为中焦湿热循阳经上蒸于头面所致，见于湿温循阳经上蒸于头面所致，见于湿温病。病。10/7/2022中医诊疗学
42、问诊医学知识63（3 3）虚阳上越：）虚阳上越：危重病人额部汗出如油，兼见四危重病人额部汗出如油，兼见四肢厥冷，气喘脉微。多为久病精气肢厥冷，气喘脉微。多为久病精气衰竭，阴阳离绝，虚阳上越，津随衰竭，阴阳离绝，虚阳上越，津随阳泄的表现。阳泄的表现。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识642、手足心汗出、手足心汗出：病人手足心出汗较多病人手足心出汗较多,多与脾胃有关。多与脾胃有关。脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有脾主四肢，手足为诸阳之本。脾胃有病，运化失常，津液旁达四肢，而手病，运化失常，津液旁达四肢，而手足心汗出。足心汗出。脾胃湿热脾胃湿热汗出粘，温汗出粘，温脾胃虚弱脾胃虚弱汗出清、凉汗出
43、清、凉阳明燥热内结阳明燥热内结身热汗多身热汗多太阴寒湿内困太阴寒湿内困身冷汗多身冷汗多10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识653、半身汗出：半身汗出：病人仅半侧身体有汗，或为左病人仅半侧身体有汗，或为左侧、或为右侧、或为下半身，另侧、或为右侧、或为下半身，另一侧则经常无汗者一侧则经常无汗者 。属患侧。属患侧(无无汗一侧汗一侧)经络阻闭，气血运行不经络阻闭，气血运行不周所致。可见于中风、痿证、截周所致。可见于中风、痿证、截瘫等病人。瘫等病人。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识66左右半身汗出：风痰挟瘀为主（中风病）左右半身汗出：风痰挟瘀为主（中风病）上下半身汗出：风湿郁热为主（痿擘证）
44、上下半身汗出：风湿郁热为主（痿擘证）4、心胸汗出心胸汗出 劳则汗多劳则汗多心脾气血两亏心脾气血两亏 烦则汗多烦则汗多心肾水火不交心肾水火不交10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识67思考题思考题1 1寒热的表现形式（类型）及其临床寒热的表现形式（类型）及其临床意义是什么？意义是什么？2 2、常见的潮热类型有几种？临床如何、常见的潮热类型有几种？临床如何鉴别？鉴别？10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识68三、问疼痛三、问疼痛 疼痛是临床上最常见的一种自疼痛是临床上最常见的一种自觉症状，为有利于问辨结合，正觉症状，为有利于问辨结合，正确判断疾病的性质，应首先确判断疾病的性质，应首先熟悉熟悉导
45、致疼痛的病因病机导致疼痛的病因病机。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识69 疼痛的病因病机：疼痛的病因病机：1、“不通则痛不通则痛”：感受外邪，或：感受外邪，或气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、气滞血瘀，或痰浊凝滞，或食滞、虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞虫积等，阻滞脏腑、经络，闭塞气机，使气血运行不畅，属因实气机，使气血运行不畅，属因实而致痛；而致痛；2、“不荣则痛不荣则痛”：气血不足，或：气血不足，或阴精亏损，使脏腑经络失养，属阴精亏损，使脏腑经络失养，属因虚而致痛。因虚而致痛。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识70 问疼痛的一般方法：问疼痛的一般方法：1、问性质，以别疼痛的病因病机。
46、、问性质，以别疼痛的病因病机。2、问部位，以别病变所在脏腑经络。、问部位，以别病变所在脏腑经络。3、问喜恶、缓急，以别病机之虚实。、问喜恶、缓急，以别病机之虚实。问疼痛注意将疼痛部位和疼痛性质结问疼痛注意将疼痛部位和疼痛性质结合起来的总结，掌握规律后可以举一反合起来的总结，掌握规律后可以举一反三。三。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识71（一（一）问疼痛的性质问疼痛的性质 就疼痛而言，一般认为就疼痛而言，一般认为“痛痛”是指难以忍受的苦楚，是指难以忍受的苦楚，“疼疼”是带有酸感之痛，二者常合称是带有酸感之痛，二者常合称为为“疼痛疼痛”。疼痛的性质，大致可表现为疼痛的性质，大致可表现为以下
47、十二种情况：以下十二种情况：10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识721、胀痛、胀痛疼痛而胀，多为疼痛而胀，多为 气滞。气滞。头目胀痛，多为肝火上炎或肝阳头目胀痛，多为肝火上炎或肝阳上亢。上亢。2、刺痛、刺痛痛如针刺，多为血瘀。痛如针刺，多为血瘀。3、走窜痛、走窜痛痛处游走不定，多为痛处游走不定，多为气滞或风湿痹痛。气滞或风湿痹痛。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识734、固定痛、固定痛痛处固定不移，多为痛处固定不移，多为血瘀或寒湿痹病。血瘀或寒湿痹病。5、冷痛、冷痛痛有冷感而喜暖，多为痛有冷感而喜暖，多为寒凝或阳虚所致。寒凝或阳虚所致。6、灼痛、灼痛痛有热感而喜冷恶热。痛有热感而喜冷
48、恶热。多属热证多属热证。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识747、重痛、重痛痛有沉重感，多属湿盛表痛有沉重感，多属湿盛表现。现。8、掣、掣（che）痛痛抽掣牵扯而痛，多为抽掣牵扯而痛，多为经脉失养或阻滞不通所致，因肝主经脉失养或阻滞不通所致，因肝主筋，故掣痛多与肝病有关。筋，故掣痛多与肝病有关。9、绞痛、绞痛剧痛如刀绞，多为有形实剧痛如刀绞，多为有形实邪阻闭或寒邪凝滞所致。邪阻闭或寒邪凝滞所致。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识7510、空痛、空痛痛有空虚之感，多属气痛有空虚之感，多属气血精髓亏虚的表现。有形之精血血精髓亏虚的表现。有形之精血不充。不充。11、隐痛、隐痛疼痛可忍，但
49、绵绵不休。疼痛可忍，但绵绵不休。多属虚证。多属虚证。12、酸痛、酸痛疼痛兼有酸软感，多属疼痛兼有酸软感，多属湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅所致。畅所致。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识76 此外，此外，亦当掌握疼痛虚、实亦当掌握疼痛虚、实证鉴别要点。（即本节重点）证鉴别要点。（即本节重点）新病暴痛，痛势较剧，持续不新病暴痛，痛势较剧，持续不解，痛而拒按者解，痛而拒按者多属实证。多属实证。久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，久病痛缓，痛势较轻，时痛时止，痛而喜按者痛而喜按者多属虚证。多属虚证。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识77（二）问疼痛的部位（二）问疼痛
50、的部位 没有准确的定位，就没有正确的诊断，没有准确的定位，就没有正确的诊断，足见其确定病位的必要性，比如：足见其确定病位的必要性，比如：1 1头痛头痛头痛连项头痛连项病属太阳经。病属太阳经。两侧头痛两侧头痛病属少阳经。病属少阳经。前额连眉棱骨痛前额连眉棱骨痛病属阳明经。病属阳明经。巅顶痛巅顶痛病属厥阴经。病属厥阴经。10/7/2022中医诊疗学问诊医学知识7810/7/2022中医诊疗学问诊医学知识792 2胸痛：多心肺病变。胸痛：多心肺病变。病位在心：病位在心：“虚里虚里”作痛，痛彻臂内者。作痛，痛彻臂内者。病位在肺：胸膺作痛，兼咳嗽者。病位在肺：胸膺作痛，兼咳嗽者。10/7/2022中医诊
