1、中枢神经系统脱髓鞘中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗疾病诊疗概 述 脱髓鞘疾病是一大类病因并不相同，临床表现各异，以脑和脊髓脱髓鞘为特征的一组疾病。神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累神经纤维的髓鞘脱失，而轴突和神经细胞很少受累2中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗形成形成髓鞘髓鞘de细胞细胞 少突胶质细胞少突胶质细胞oligodendrocyte(可在中枢神经系统形成髓鞘)Schwann细胞细胞(可在周围神经系统形成髓鞘)3中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗4中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗脱髓鞘的病理标准 神经纤维髓鞘破坏呈多发性小的播散性病灶病损分布于CNS白质,小静脉周围炎细胞浸润 神经细胞、轴突及支持组织结
2、构完整5中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗Nerve conduction in myelinated and demyelinated axons.A.Saltatory nerve conduction in myelinated axons occurs with the nerve impulse jumping from one node of Ranvier to the next.Sodium channels(shown as breaks in the solid black line)are concentrated at the nodes where axonal depola
3、rization occurs.B.Following demyelination,additional sodium channels are redistributed along the axon itself,thereby allowing continuous propagation of the nerve action potential despite the absence of myelin.跳跃传导跳跃传导6中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗临床常见脱髓鞘疾病急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)多发性硬化症多发
4、性硬化症(multiple sclerosis,MS)视神经脊髓炎视神经脊髓炎(Devic diseases)急性出血性白质脑病(acute hemorrhage leukoencephalitis,AHLE)7中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗多发性硬化症是一种常见以中枢神经系统炎性脱髓鞘为特征的自身免疫性疾病病灶部位及时间上的多发性多数均以反复多次发作与缓解的病程具有免疫易感性、年轻人多见8中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗二、病因学及发病机制 1、病毒感染及自身免疫反应：麻疹病毒、人类噬T淋巴细胞病毒(HTLV-I)分子模拟、细胞免疫、体液免疫 2、遗传因素 3、环境因素9中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗ph
5、armacotherapy principles&practice 10中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗11中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗三、流行病学MS发病率与纬度有关，纬度越高离赤道越远，发病率与纬度有关，纬度越高离赤道越远，发病率越高发病率越高(见地理分布图见地理分布图)15岁以前与某种外界环境接触在MS发病中可能起重要作用遗传因素在MS易感方面起重要作用MS与第6对染色体HLA-DR位点相关，HLA-DR2表达最强，其次为-DR3、B7、A312中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗四、病 理特特 征：征：CNS白质内多发性脱髓鞘斑块。部部 位：位：脑室周围的白质、视神经、脊 髓的白质、脑干和小脑多见。急急
6、 性性 期期:充血、水肿、炎性脱髓鞘、血管周围Lc浸润。恢恢 复复 期期:星状细胞增生、胶质斑痕形成。13中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗A,Coronal brain slice showing several focal areas of sclerosis(arrows).B,Luxol fast blue stain of a coronal brain section showing numerous discrete areas of myelin loss.C,Hematoxylin and eosin stain of a chronic lesion showing perivas
7、cular mononuclear cells and prominent gliosis.D,Luxol fast blue/periodic acidSchiff stain showing perivascular inflammation and loss of myelin.14中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗(A)Subcortical white matter in a patient with primary progressive multiple sclerosis,stained for axons with Bieschowskys silver impregnation.A
8、 small subcortical plaque(P)shows marked reduction in axonal staining,while an adjacent remyelinated shadow plaque(SP)reveals much higher axonal density;in addition there is diffuse axonal loss within the whole white matter(DWMI=diffuse white matter injury;C=cortex)(2).15中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗(B)note the pro
9、found reduction in axonal profiles in the plaque(P)compared to the adjacent white matter(WM)(100).16中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗(C)Small subcortical plaque in a patient with acute multiple sclerosis;extensive reduction in axonal density within the plaque(P).Bielschowskys silver impregnation(5).(D)massive reduction
10、 of axonal profiles in the plaque and numerous axonal spheroids(acute axonal injury)at the plaque edge(300).17中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗五、临床表现 2.病年龄及性别1.起病形式及诱因3.首发症状18中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 多数病例以无明显诱因的视力障碍(vision disorder)、肢体无力(weakness)及一过性感觉异常(paraesthesia)为最多见的首发症状.首发症状首发症状19中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗1）肢体瘫痪：多发性硬化肢体瘫痪最为多见瘫痪最为多见,发生
11、率为83%以上。开始为下肢无力、下肢无力、疲劳疲劳、沉重感沉重感,继而变为痉挛性痉挛性截瘫、四肢瘫截瘫、四肢瘫,亦有偏亦有偏瘫或单瘫瘫或单瘫,伴有腹壁反射消失、腱反射亢进和病理反射阳性。4.常见临床症状20中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 Pharmacologic and Nonpharmacolgic Treatments疲劳疲劳金刚烷胺金刚烷胺有氧锻炼有氧锻炼降温21中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 Comparison of Antispasticity Agents痉挛痉挛地西泮地西泮22中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗2）眼部症状：高度提示MS。核间性眼肌麻痹“一个半综合症”眼震23中枢神经系统脱髓
12、鞘疾病诊疗眼球震颤与眼肌麻痹：约半数患者有眼球震颤眼球震颤,以水平性最多见,亦有水平加垂直、水平加旋转及垂直加旋转等垂直眼震：垂直眼震：24中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 约1/3患者有眼肌麻痹。最常见者为核间性眼最常见者为核间性眼肌麻痹肌麻痹,为内侧纵束受累为内侧纵束受累 所致所致。MS多表现为双侧,复视是其常见主诉复视是其常见主诉。若遇患者同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤同时存在核间性眼肌麻痹和眼球震颤,则应高度怀疑患有则应高度怀疑患有MS的可能的可能25中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗核间性眼肌麻痹核间性眼肌麻痹:眼球震颤眼球震颤,内收受内收受限限(由内侧纵束病变导致由内侧纵束病变导致)26中枢神
13、经系统脱髓鞘疾病诊疗主管眼球水平运动的脑桥核主管眼球水平运动的脑桥核动眼动眼滑车滑车外展外展27中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗向病变侧有完全的双眼凝视麻痹向病变侧有完全的双眼凝视麻痹,而在背离而在背离病变侧却是单侧的凝视麻痹病变侧却是单侧的凝视麻痹(病变累及侧视病变累及侧视中枢中枢:脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束脑桥旁中线网状结构以及内侧纵束“一个半一个半综合症综合症”脑桥旁中线网状结构脑桥旁中线网状结构28中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗视神经受累：视神经受累：约46%以上的MS患者发生视神经炎视神经炎,多从一侧开始,再侵犯另一侧,亦有双眼在短时间内先后受累,表现为视物模糊、中心暗点、视表现为视物模糊
14、、中心暗点、视野缺损、色觉异常、眼球转野缺损、色觉异常、眼球转 动时球后疼痛等动时球后疼痛等。多数患者视力障碍发生较急,有视力障碍者多有视力障碍者多有缓解有缓解复发的特点。复发的特点。早期眼底无改变,后期可见视神经萎缩和球后视神经炎;视野改变可有双颞侧 偏盲、同向性偏盲等。多数患者视力可于数周后开始改善,半数患者可遗留颞侧视乳头苍白。29中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗3 3）共济失调：共济失调：半数患者表现为断续性言语、四肢意向性震颤、随意运动及步态的共济失调。眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为眼球震颤、意向性震颤和吟诗样语言称为Charcot三主征三主征,先前认为此为MS临床诊断标准,但以后发
15、现Charcot三主征仅见于部分MS晚期患者。30中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗4）感觉症状：半数以上患者有感觉异常或迟钝、半数以上患者有感觉异常或迟钝、单肢痛性发作、阵发性瘙痒、行走时如踩棉花感等,检查时可发现痛温觉减退或缺失、深感觉障碍、Romberg征阳性等。31中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 部分患者可出现部分患者可出现Lhermitte征或痛性强直征或痛性强直性痉挛。性痉挛。（莱尔米特征莱尔米特征）Lhermitte征为颈髓受累征象,即当颈部过度前屈时,自颈部出现并沿肩背部或脊柱向下扩散的针刺样或触电样不适感,可传导至大腿前内侧,甚至可到达小腿和足部。痛性强直性痉挛痛性强直性痉挛是四肢放射性
16、异常疼痛感,使该部位发生强直性痉挛,经数十秒消失,可因手 指运动或受刺激而诱发。32中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 5.其他颅神经受损体征：面神经麻痹(多为中枢性),耳聋、耳鸣、幻听(迷路联系受损),眩晕和呕吐(前庭联系受损),咬肌无力等,病变多在脑桥。构音障碍和吞咽困难,病变在延髓;小脑病变亦可引起咽喉部肌肉共济失调而致构音和吞咽障碍。另外,较少见的症状还有舌肌瘫痪、三叉神经痛或面部感觉缺失。33中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 6.其他症状：MS可有精神障碍可有精神障碍,如抑郁、易怒、脾气暴躁、或淡漠、嗜睡、反应迟钝、猜疑、迫害妄想等,较少见的有欣快、兴奋等。脊髓受累时可发生膀胱直肠功能障碍脊髓受累
17、时可发生膀胱直肠功能障碍,如尿流不畅、尿急、尿频和尿失禁等,尿潴留较少见。自主神经受累自主神经受累,可出现性功能障碍、半身多汗和流涎等。34中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗MS与治疗有关的病程分类 1、复发缓解（RRMS）型 2、继发进展（SPMS）型 3、原发进展（PPMS）型 4、进展复发（PRMS）型 5、良性型35中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗临床分型1.复发缓解（RRMS）型临床最常见,约2/3患者疾病早期出现多次复发和缓解,可急性发病或病情恶化,之后可恢复,两次复发间病情稳定36中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗2.继发进展（继发进展（SPMS）型）型约50%R-R型患者经过一段时间可转为此型,进行
18、性加重而不再缓解,出现渐进性神经症状恶化,伴或不伴有急性复发。37中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗3.原发进展（原发进展（PPMS）型）型约占10%,起病年龄偏大(40-60岁),发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展,呈渐进性神经症状恶化,出现小脑或脑干症状,常有进展性脊髓病.38中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗4.进展复发（进展复发（PRMS）型）型 少见,发病后病情逐渐进展,并间有复发 5.良性型 约占10%,病程呈现自发缓解 39中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 1.脑脊液：细胞数多正常，蛋白轻度增高，IgG指数增高，寡克隆寡克隆IgGIgG区带阳性区带阳性(CSF(CSF中存在中存在寡克隆寡克隆I
19、gGIgG区带而血清中缺如，提示区带而血清中缺如，提示寡克隆寡克隆IgGIgG是鞘内合成，支持多发性硬化的诊是鞘内合成，支持多发性硬化的诊断。断。)2.诱发电位检查3.脑 CT4.磁共振检查（MS最有效的辅助检测）40中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗寡克隆寡克隆IgGIgG区带阳性区带阳性(CSF(CSF中存在中存在寡克隆寡克隆IgGIgG区区带而血清中缺如，提示带而血清中缺如，提示寡克隆寡克隆IgGIgG是鞘内合是鞘内合成，支持多发性硬化的诊断。成，支持多发性硬化的诊断。)41中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗MRI findings in MS42中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗七、诊断与鉴别诊断1.临床诊断
20、标准：复发-缓解病史症状体征提示CNS一个以上的分离病灶43中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗Poser(1983)MS诊断标准 1.临床确诊MS(CDMS)2.实验室检查支持确诊MS(LSDMS)3.临床可能MS(CPMS)4.实验室支持可能MS(LSPMS)44中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗多发硬化的诊断标准多发硬化的诊断标准两次发作均累及两次发作均累及CNS不同部位，不同部位，间隔至少一个月，间隔至少一个月，每次持续每次持续24小时。小时。45中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 鉴别诊断1.急性播散性脑脊髓炎2.脑动脉炎、脑干炎、脊髓血管畸形3.颈椎病脊髓型4.热带痉挛性截瘫5.大脑淋巴瘤46中枢神经系统脱
21、髓鞘疾病诊疗1.急性活动期抑制其炎症性脱髓鞘过程，遏止病 情的进展。2.尽量预防能促发的外因，减少复发次数，延长缓解间歇期。3.预防并发症。4.对症及支持疗法。八治疗47中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗复发缓解型MS治疗：1.皮质类固醇：甲基强的松龙(大剂量短程冲击)强的松（80mg/d,每5天减量,10mg维持,46w）2.-干扰素：免疫调节，抑制细胞免疫3.免疫抑制剂。4.免疫球蛋白（Ig）5.醋酸格拉太米尔。48中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide环磷酰胺methylpredn
22、isolone甲基强的松龙恶化恶化49中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗进展型MS治疗 1.氨甲蝶呤(MTX):7.5mg/w 2.环磷酰胺、硫唑嘌呤:3.环孢菌素-A:2.5mg/kg.d 4.IFN-1 或IFN-1降低SPMS进展(44ug/23次/w)。5.血浆置换对爆发型有效。6.对症治疗及预防感染避免疲劳：如过度劳累、紧张、疫苗接种、妊娠、分娩等。50中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗继发进展（继发进展（SPMS）型）型复发复发对症治疗对症治疗Mitoxantrone米托恩醌Azathioprine硫唑嘌呤Methotrexate甲氨蝶呤cyclophosphamide环磷酰胺methylpred
23、nisolone甲基强的松龙51中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗病例举例患者，女，32岁。主诉：行走不稳1年，左耳鸣、视物双影半年。走路不稳，踩棉花感 左耳鸣 复视 快速细小水平眼震向右凝视时明显 右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验均欠佳 Romberg征(+)，左Hoffmann征(+)四肢腱反射增高，以双下肢腱反射增高，右侧踝阵挛阳性 头颅MRI未见异常，VEP潜伏期延长。52中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗53中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗多视神经和脊髓受累,病灶中的软化,坏死较多见视神经脊髓炎又称Devic病,为多发性硬化的一个亚型中国、日本等东方人1.概述2.病因及发病机制54中枢神经系统脱髓鞘疾病
24、诊疗3.病理主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段主要侵犯视神经、视交叉、和脊髓胸颈段55中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗急性期：炎细胞浸润胶质细胞增生56中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 1.1.年轻居多，年轻居多，21214141岁。岁。2.2.特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继特征：急性横贯性脊髓炎和双侧同时或相继 出现的出现的ONON。70%70%可在数日内有截瘫。可在数日内有截瘫。3.3.急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，急性起病可在数小时或数日内单或双眼失明，眼眶痛。眼眶痛。57中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 4.4.脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散脊髓症状可横贯、不对称、或呈播散 性；特
25、征为快速进展的双下肢瘫，感性；特征为快速进展的双下肢瘫，感 觉脱失平面、括约肌障碍等，觉脱失平面、括约肌障碍等，1/3病病 人有人有Lhermitte征、痛性痉挛及根痛。征、痛性痉挛及根痛。58中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗颈髓脱髓鞘视神经炎60中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 1.1.单纯球后神经炎单纯球后神经炎 2.MS2.MS表现为表现为NMONMO临床模式。临床模式。3.3.亚急性视神经病亚急性视神经病 大剂量甲强冲击疗法大剂量甲强冲击疗法61中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗62中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 1.1.概述概述 是一种广泛累及脑和脊髓白质的是一种广泛累及脑和脊髓白质的急性急性 炎症性疾病。
26、（感染出疹或疫苗接种）炎症性疾病。（感染出疹或疫苗接种）爆发型：急性出血性白质脑炎（爆发型：急性出血性白质脑炎（AHLAHL）63中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗2.2.病因及发病机制病因及发病机制 病毒感染，脑组织病毒感染，脑组织+FAC+FAC可诱发可诱发EAEEAE，认为，认为ADEMADEM是急是急性性MS MS 或其变异型。或其变异型。64中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗3.3.病病 理理 脑和脊髓多数脱髓鞘脑和脊髓多数脱髓鞘 病灶病灶,小静脉周围反应小静脉周围反应 炎性，形成血管袖套。炎性，形成血管袖套。65中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗ADEM的的MRI影象影象66中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗临床
27、表现 1、前驱症状 2、脑实质损害（脑炎型）3、脑膜受累（脑膜炎型）4、脊髓炎型67中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 1.WBC1.WBC增高；增高；CSFCSF压力增高或正常，压力增高或正常，PrPr轻度轻度 增高，增高，IgGIgG为主，可有为主，可有OBOB；2.EEG2.EEG多有广泛异常；多有广泛异常；3.3.头头CTCT多有皮层下白质弥散多灶性低密多有皮层下白质弥散多灶性低密度度 区；区；MRIMRI脑、脊髓白质内多发脑、脊髓白质内多发T T1 1、T T2 2异常异常 信号。信号。68中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 二、诊断及鉴别诊断：二、诊断及鉴别诊断：乙脑及单疱病脑 三、治疗：三、治疗：大量皮质类固醇冲击疗法69中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗1.弥漫性硬化其它脱髓鞘疾病70中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 2.脑白质营养不良71中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 3.脑桥中央髓鞘溶解72中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗 4.Balo同心圆硬化73中枢神经系统脱髓鞘疾病诊疗
