1、临床思维与实践方法临床思维与实践方法急性有机磷农药群体中毒急性有机磷农药群体中毒的护理查房的护理查房 中毒护理查房诊疗情况诊疗情况2中毒护理查房诊疗情况诊疗情况3中毒护理查房诊疗情况诊疗情况4中毒护理查房诊疗情况诊疗情况5中毒护理查房诊疗情况诊疗情况6中毒护理查房诊疗情况诊疗情况7中毒护理查房诊疗情况诊疗情况8中毒护理查房诊疗情况诊疗情况9中毒护理查房诊疗情况诊疗情况10中毒护理查房全血胆碱酯酶活力姓名姓名8-248-24日日U/LU/L8-258-25日日8-268-26日日8-308-30日日9-29-2日日李左李左新新3233235655655355352325232529132913李
2、长李长明明3531353136753675417841785746574661466146汪文汪文华华5345341430143014951495239523953237323711中毒护理查房三位患者的神智、瞳孔、皮温姓名姓名8-248-248-258-258-268-268-27-9-018-27-9-01 9-029-02李左新李左新神志清楚，双侧瞳神志清楚，双侧瞳孔瞳孔等大等圆，孔瞳孔等大等圆，约约4mm4mm，对光反射，对光反射存在存在 神志清楚，略狂躁，皮肤神志清楚，略狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔黏膜温暖干燥，双侧瞳孔5mm5mm，对光反射存在，以，对光反射存在，以长托宁长托宁
3、12h12h肌注肌注 神志清楚，轻度狂躁，神志清楚，轻度狂躁，皮肤黏膜温暖干燥，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔双侧瞳孔5mm5mm，对光，对光反射存停药观察中反射存停药观察中，于于5pm5pm出现狂躁，四出现狂躁，四处奔跑，攻击人。给处奔跑，攻击人。给予安定静推可安静入予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行为睡，醒来后仍有行为异常异常 神志清楚，准确回答神志清楚，准确回答问题，皮肤黏膜温暖问题，皮肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔干燥，双侧瞳孔5mm5mm，对光反射存在对光反射存在 患者神志清楚，皮患者神志清楚，皮肤黏膜温暖干燥，肤黏膜温暖干燥，双侧瞳孔双侧瞳孔4mm4mm，光，光反射灵敏，反射灵敏，复查胆碱酯
4、酶复查胆碱酯酶2913U/L2913U/L要求出院要求出院 李长明李长明神志清楚，瞳孔等神志清楚，瞳孔等大等圆，大等圆，3mm3mm，对，对光反应存在，颜面光反应存在，颜面部无潮红，腋下皮部无潮红，腋下皮肤潮湿肤潮湿长托宁长托宁2mgQ42mgQ4小时小时肌注，最近肌注，最近1 1次在次在1010点，患者未达到点，患者未达到阿托品化阿托品化 凌晨凌晨2 2点出现行为异常，点出现行为异常，呈谵妄，自残，攻击他人呈谵妄，自残，攻击他人瞳孔等大等圆，瞳孔等大等圆，4mm4mm，对，对光反应存在，颜面部潮红，光反应存在，颜面部潮红，腋下皮肤干燥腋下皮肤干燥 目前是阿托品化状态目前是阿托品化状态，长托宁
5、停药观察中长托宁停药观察中 间断出现行为异常，间断出现行为异常，谵妄状态谵妄状态给予安定静推可安静给予安定静推可安静入睡，醒来后仍有行入睡，醒来后仍有行为异常为异常 患者已停用长托宁，患者已停用长托宁，未诉特殊不适未诉特殊不适神志清楚，双侧瞳孔神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约等大等圆，约3mm3mm，光反应存在，全身皮光反应存在，全身皮肤干燥肤干燥 神志清楚，双侧瞳神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，约孔等大等圆，约3mm3mm，对光反应存，对光反应存在，全身皮肤干燥在，全身皮肤干燥今日复查胆碱酯酶今日复查胆碱酯酶6146U/L6146U/L准予出院准予出院 汪文华汪文华神志尚清，轻度烦躁，不神志尚清，
6、轻度烦躁，不能正确对答面色潮红，皮能正确对答面色潮红，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直肤及腋下干燥双侧瞳孔直径径5mm5mm，光反射存在。暂，光反射存在。暂给予长托宁给予长托宁1mg1mg肌注维持肌注维持阿托品化阿托品化神志尚清，烦躁不安，神志尚清，烦躁不安，不能正确对答，皮肤不能正确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔及腋下干燥双侧瞳孔直径直径5mm5mm，对光反射，对光反射存在。暂给予长托宁存在。暂给予长托宁1mg1mg肌注维持阿托品肌注维持阿托品化，化，神志尚清，能简单正神志尚清，能简单正确对答，皮肤及腋下确对答，皮肤及腋下干燥双侧瞳孔直径干燥双侧瞳孔直径5mm5mm，对光反射存在。，对光反射存在。暂给
7、予长托宁暂给予长托宁1mg1mg肌肌注维持阿托品化，注维持阿托品化，双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径5mm5mm，对光反射存在，强对光反射存在，强烈要求出院，办理烈要求出院，办理明日出院明日出院 12中毒护理查房思维提示思维提示急性有机磷杀虫药中毒急性有机磷杀虫药中毒何为有机磷杀虫药中毒？何为有机磷杀虫药中毒？是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷是指机体在无保护措施或非正常接触有机磷杀虫剂致使杀虫剂致使乙酰胆碱酯酶活性乙酰胆碱酯酶活性受到抑制引起受到抑制引起体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而体内乙酰胆碱蓄积，胆碱能神经持续冲动而产生的一系列人体器官功能紊乱产生的一系列人体器官功能紊乱13中毒护理
8、查房思维提示思维提示正常情况正常情况 胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经胆碱酯酶水解乙酰胆碱，使胆碱能神经支配的效应器维持正常的功能支配的效应器维持正常的功能14中毒护理查房思维提示思维提示 中毒后中毒后 有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力有机磷酸酯基团比胆碱酯酶有更强大的亲和力 形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶形成不易水解的磷酰化胆碱酯酶 胆碱酯酶失去正常活性胆碱酯酶失去正常活性 胆碱能神经过度兴奋胆碱能神经过度兴奋 中毒中毒15中毒护理查房思维提示思维提示式16中毒护理查房思维提示思维提示17中毒护理查房思维提示思维提示18中毒护理查房思维提示思维提示胆碱胆碱酯酶酯酶生理状态生理状态水解
9、反应水解反应磷酰化磷酰化胆碱酯酶胆碱酯酶乙酰乙酰胆碱胆碱乙乙酸酸胆胆碱碱乙酰乙酰胆碱胆碱病理状态病理状态不能水解不能水解活活化化抑抑制制19中毒护理查房思维提示思维提示经经皮肤皮肤吸收中毒，一般在接触吸收中毒，一般在接触2 26h6h后后发发 病，病，口服口服中毒在中毒在10min10min至至2h2h内内出现症状。出现症状。一旦中毒症状出现后，病情迅速发展一旦中毒症状出现后，病情迅速发展 20中毒护理查房思维提示思维提示急性胆碱能急性胆碱能危象危象N N样样症状症状M M样样症状症状中枢神经中枢神经系统症状系统症状21中毒护理查房思维提示思维提示腺体分泌增加腺体分泌增加平滑肌收缩平滑肌收缩括
10、约肌松弛括约肌松弛 表现：表现：1.1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音2.2.胸闷，气胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶心，呕吐，腹痛，腹泻呕吐，腹痛，腹泻3.3.视力模糊，视力模糊，大、小便失禁。大、小便失禁。22中毒护理查房思维提示思维提示交感神经兴奋交感神经兴奋肾上腺髓质分泌肾上腺髓质分泌表现：表现：1.1.皮肤苍白，心率加快，血压高，皮肤苍白，心率加快，血压高，2.2.骨骼肌神经骨骼肌神经肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌肉接头阻断：肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰竭肌麻痹，呼吸肌麻痹，导致呼吸衰
11、竭23中毒护理查房思维提示思维提示 一般情况：一般情况：头晕头痛，头晕头痛，抑郁抑郁 或烦躁不安，言语或烦躁不安，言语不清，谵妄不清，谵妄 中枢神经系统中枢神经系统受乙酰胆碱刺激受乙酰胆碱刺激 严重：严重：共济失调，阵发性抽共济失调，阵发性抽搐搐 惊厥，甚惊厥，甚至昏迷至昏迷 特别严重：特别严重：呼吸循环呼吸循环中中 枢麻枢麻 痹而呼吸循环衰竭致痹而呼吸循环衰竭致死死24中毒护理查房思维提示思维提示胆碱能危象分度 重度中毒重度中毒头晕，头痛，恶头晕，头痛，恶心，呕吐，出心，呕吐，出汗，胸闷，视汗，胸闷，视力模糊，无力力模糊，无力等，瞳孔可能等，瞳孔可能缩小。缩小。中度中毒中度中毒轻度中毒轻度中
12、毒除上述以外，肌除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸小，轻度的呼吸困难，大汗，流困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神，步态蹒跚，神志清楚或模糊，志清楚或模糊，血压可以升高。血压可以升高。除上述以外，神志除上述以外，神志不清，昏迷，瞳不清，昏迷，瞳孔针尖大小，肺孔针尖大小，肺水肿，全身肌束水肿，全身肌束震颤，大小便失震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。禁，呼吸衰竭。7050%5030%24h24h仍要洗胃，越早越彻底越好。仍要洗胃，越早越彻底越好。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。不明有机磷类型者，一般以清水洗胃。30中毒护理查房思维提示思维提示给予抗毒药给予抗毒
13、药 抗毒药肌注，例如：对重度抗毒药肌注，例如：对重度AOPPAOPP者立即肌注者立即肌注(复方复方)解解磷注射液磷注射液3 3支、氯解磷定支、氯解磷定(500 mg(500 mg支支)3)3支。如无条支。如无条件救治，要马上送往有条件救治的医院。件救治，要马上送往有条件救治的医院。31中毒护理查房思维提示思维提示维持呼吸、循环等生命指标维持呼吸、循环等生命指标 无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼无论是在现场，还是在送往医院的途中，如发现呼吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式吸停止，乃至心跳骤停，要立即给氧和徒手挤压式人工呼吸或胸外按压，直到入院。半途中不得放弃人工呼吸或胸外按
14、压，直到入院。半途中不得放弃徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。徒手抢救、同时要给予适当的呼吸、循环兴奋剂。如病情不好，可以与首量间隔如病情不好，可以与首量间隔0.50.5小时以上，重复小时以上，重复1/21/2首量的抗毒剂。首量的抗毒剂。32中毒护理查房思维提示思维提示有机磷中毒的规范化治疗迅速清除毒物：迅速清除毒物：中断接触、催吐、洗胃、导泻中断接触、催吐、洗胃、导泻特效解毒药的应用特效解毒药的应用 早期、足量、联合、重复用药早期、足量、联合、重复用药 胆碱酯酶复活剂胆碱酯酶复活剂 氯磷定氯磷定 碘解磷定碘解磷定 双复磷双复磷 抗胆碱药抗胆碱药 阿托品阿托品对症治疗对症治疗胆碱酯酶
15、复活剂应与阿托品两药合胆碱酯酶复活剂应与阿托品两药合用以增加疗效，减少副作用用以增加疗效，减少副作用33中毒护理查房思维提示思维提示一般处理一般处理1 1中断接触中断接触 皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗皮肤污染者，脱去衣物，肥皂水或清水清洗(包括头包括头发、指甲发、指甲)；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。；如有眼污染，可用生理盐水或清水彻底冲洗。2催吐催吐 患者神志清楚且能合作时，饮温水患者神志清楚且能合作时，饮温水300300500ml500ml，然后自己，然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐，如此反复进
16、行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不行，直到胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。应催吐。3洗胃洗胃 口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后口服中毒要彻底洗胃，洗胃应尽早进行，最好在中毒后6 h6 h内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗内，口服中毒患者，无论中毒时间长短、病情轻重，均应彻底洗胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时胃。对昏迷病人洗胃前应先插人气管插管，防止误吸。必要时(胃管插入困难、口服量超过胃管插入困难、口服量超过500ml500ml等等)应紧急剖腹造口洗胃。洗应紧急剖腹造口洗胃。洗胃开始胃开始
17、1 12 2小时一次，以后小时一次，以后3 34 4小时一次，重者用小时一次，重者用3 35 5天，至引天，至引流液无味。流液无味。4导泻导泻 AOPPAOPP患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠患者导泻效果多不理想，目前主张胃管注入硫酸钠202040 g40 g，或注入，或注入2020甘露醇甘露醇250 ml250 ml，观察，观察30 min30 min，如无导泻作，如无导泻作用，则再追加生理盐水用，则再追加生理盐水500 ml500 ml，未便泻者，未便泻者4 46 h6 h后重复一次至便后重复一次至便泻出现，导泻不能奏效时，可用泻出现，导泻不能奏效时，可用0.10.1 0.20
18、.2肥皂水肥皂水5005001000ml1000ml高位灌肠。高位灌肠。34中毒护理查房思维提示思维提示解毒治疗解毒治疗抗胆碱药抗胆碱药 与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，的效应而定。同时配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托直至毒蕈碱症状消失，达到阿托品化（须维持阿托品化品化1
19、313天）。天）。35中毒护理查房 阿托品的应用原则阿托品的应用原则:早期、足量、反复给药。早期、足量、反复给药。36中毒护理查房 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗早应用，对抗M M、N N 和中枢神经系统症状，对和中枢神经系统症状，对M1M3M1M3作用强，对作用强，对M2M2选择性弱，（不易引起心率快）选择性弱，（不易引起心率快）阿托品与长托宁的区别：阿托品与长托宁的区别：使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHECHE活力恢活力恢复较快，复较快，CHECHE可达正常值的可达正常值的50%50%以上
20、。以上。使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，孔扩大，尿潴留，CHECHE恢复恢复慢慢37中毒护理查房思维提示思维提示其他：其他：1.1.血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品血液净化，尤其是血液灌流（注意阿托品 等的血药浓度维持）等的血药浓度维持）2.2.输血浆输血浆 3.3.防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等防治并发症：脑水肿，感染，水电紊乱等综合对症治疗：综合对症治疗：-中间型综合征的治疗：以机械通气为主。中间型综合征的治疗：以机械通气为主。-迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主：
21、以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，以皮质激素减毒、消炎、消除神经水肿，B B族维生素族维生素等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、等促进神经细胞代谢药，改善微循环及针灸、理疗、运动疗法为主。运动疗法为主。38中毒护理查房思维提示思维提示阿托品阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后阿托品：吸收、代谢迅速，作用时间短，使用后1 1 4min4min起作用，起作用，8min8min达高峰，维持达高峰，维持2 23h3h，需反复给药，需反复给药，应用原则为早期、定量、反复，争取尽快达到阿托应用原则为早期、定量、反复，争取尽快达到阿托品化，其后应减量维持或减少单次剂量或延长用药品化，其后应
22、减量维持或减少单次剂量或延长用药间隔，一般间隔，一般3 3 7d7d阿托品化阿托品化:瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，瞳孔较前散大，颜面潮红，皮肤干燥，口干，HR120HR120次次/分，肺部啰音消失分，肺部啰音消失39中毒护理查房思维提示思维提示阿托品用量可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：可根据病情的轻重程度及血胆碱酯酶活力降低程度决定用量：轻度中毒：阿托品轻度中毒：阿托品2 25mg5mg皮下或静脉注射，每皮下或静脉注射，每12h1 1次；阿托次；阿托品化后品化后0.5mg0.5mg，每，每4 46h6h皮下注射皮下注射1 1次次中度中毒中度中毒5 5l0mgl
23、0mg立即静注，每立即静注，每1530min 1 1次静注；阿托品化次静注；阿托品化后，后，0.50.51mg1mg每每4 46h 16h 1次皮下注射次皮下注射重度中毒立即重度中毒立即101020mg20mg静注，静注，5 5l0mg l0mg 每每1030min1 1次静注，次静注，阿托品化后，阿托品化后，0.50.51mg1mg每每2 26h16h1次皮下注射次皮下注射有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维有机磷中毒达到阿托品化以后，仍可继续给一定量的阿托品维持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一持，视病情稳定后再减少给药剂量，延长给药间隔时间，一般维持般维
24、持6 624h24h，长可达，长可达5 57 7天，乐果中毒，阿托品化维持天，乐果中毒，阿托品化维持7 7l0l0天。直到症状消失后停药天。直到症状消失后停药40中毒护理查房思维提示思维提示阿托品的用量阿托品的用量用药阶段用药阶段轻度中毒轻度中毒中度中毒中度中毒重度中毒重度中毒 开始开始阿托品化后阿托品化后2 24mg4mg皮下注射，皮下注射，1 12h12h1次次0.5mg0.5mg皮下注射，皮下注射，每每4646一次一次5 510mg10mg静脉注射，静脉注射，每半小时一次，每半小时一次，1 12mg2mg0.50.51mg1mg静脉注静脉注射，每射，每4646一次一一次一次次101020
25、mg20mg静脉注静脉注射，每半小时一射，每半小时一次，次，2 25mg5mg0.50.51mg1mg静脉注静脉注射，每射，每2424一次一次一次一次41中毒护理查房思维提示思维提示阿托品化的时间 阿托品化应争取在阿托品化应争取在2424小时达到，资料表明，在小时达到，资料表明，在2 2小小时内达到阿托品化，病死率仅时内达到阿托品化，病死率仅7%7%，而超过，而超过1212小时达小时达到阿托品化者，病死率高达到阿托品化者，病死率高达23.1%23.1%，所以要求尽量在，所以要求尽量在2 2小时内达到阿托品化小时内达到阿托品化42中毒护理查房思维提示思维提示阿托品化的指标及概念 口干、皮肤干燥、
26、面色潮红、多汗消失口干、皮肤干燥、面色潮红、多汗消失 心率增快在心率增快在100100次次/分左右（重度患者可达分左右（重度患者可达130130次次/分）分）瞳孔扩大不再回缩瞳孔扩大不再回缩 轻度的意识障碍如小躁动轻度的意识障碍如小躁动 肺部罗音消失或明显减少肺部罗音消失或明显减少 体温轻度上升（一般在体温轻度上升（一般在3737.53737.5度）度）一大（瞳孔散大）、二干（口干一大（瞳孔散大）、二干（口干 皮肤干燥）、三红皮肤干燥）、三红（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部（面部潮红）、四快（心率加快）、五消失（肺部啰音啰音 消失）消失）43中毒护理查房思维提示思维提示判断阿托品化
27、的可靠指征判断阿托品化的可靠指征轻度躁动轻度躁动意识障碍减轻或意识一度清醒者意识障碍减轻或意识一度清醒者体温体温发热发热3838度以上度以上压迫眶上神经出现反应压迫眶上神经出现反应观察口干与腋下有无汗液观察口干与腋下有无汗液心率在心率在8080100 100 次分次分44中毒护理查房思维提示思维提示阿托品化与阿托品中毒鉴别v 阿托品化阿托品化 v 神经系统：神经系统：意识清楚或模糊意识清楚或模糊v 皮皮 肤：肤：颜面潮红，干燥颜面潮红，干燥v 瞳瞳 孔：孔：较前扩大较前扩大v 体体 温：温：37.3-37.5 v 心心 率：率：120次次/分分 脉搏脉搏 快而有力快而有力 v 听诊：听诊：肺部
28、湿罗音减少或消失肺部湿罗音减少或消失 阿托品中毒阿托品中毒神经系统神经系统 ：谵妄，狂躁不安，：谵妄，狂躁不安，抽搐、幻觉、昏迷抽搐、幻觉、昏迷皮皮 肤：肤：紫红，干燥紫红，干燥瞳瞳 孔：孔：极度散大极度散大体体 温温 ：高热高热 40 40心心 率：率：心动过速心动过速尿潴留尿潴留45中毒护理查房思维提示思维提示阿托品伍用氯解磷定用量用法阿托品伍用氯解磷定用量用法(成人成人)注：注：*表示不定时给药，以保持轻度阿托品化表示不定时给药，以保持轻度阿托品化2448小时为准；小时为准；*表示经消化道中表示经消化道中毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、毒者适用；经皮中毒者，视肌颤、AChE活力而决定；低限
29、量适于经皮中毒，高限活力而决定；低限量适于经皮中毒，高限量适于口服中毒；肌内注射；量适于口服中毒；肌内注射；qlh1：1小时小时1次，共用次，共用1次次46中毒护理查房 具有全面的中枢抗具有全面的中枢抗M M和抗和抗N N受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良受体作用及中枢神经系统中毒症状，不良反应少，其用法：首次用量分别为反应少，其用法：首次用量分别为1 12 mg(2 mg(轻度轻度)、2 24 mg(4 mg(中度中度)、4 46 mg(6 mg(重度重度)。首次给药后。首次给药后1 12 2小时，中毒症状仍未消失者，再给小时，中毒症状仍未消失者，再给首次用药的半量。胆碱酯酶活力低于首次用
30、药的半量。胆碱酯酶活力低于5050，可应用，可应用1 12 mg2 mg，每，每6 61212小时给药小时给药1 1次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至次，用至中毒症状或胆碱酯酶活力恢复至6060以上。不主以上。不主张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。张与其他抗胆碱药物如阿托品合用，以免混淆用量。_ 中毒程度中毒程度 首次用量首次用量 重复用量重复用量 -轻度轻度 12mg 1mg12mg 1mg 中度中度 24mg 12mg24mg 12mg 重度重度 46mg 23mg46mg 23mg -思维提示思维提示长托宁用法与用量长托宁用法与用量47中毒护理查房1.1.病人确诊后，立即按
31、轻、中、重中毒肌注给药，除轻度病人确诊后，立即按轻、中、重中毒肌注给药，除轻度中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用中毒外，长托宁首次用药均需与氯解磷定伍用2.2.首次给药首次给药30min30min后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯后，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活力低于酶活力低于50%50%时，再给予首次的半量；如中毒症状明显时，再给予首次的半量；如中毒症状明显消失和全血胆碱酯酶活力恢复到消失和全血胆碱酯酶活力恢复到50%50%以上时，可暂停药观以上时，可暂停药观察察3.3.首次给药后首次给药后12h12h，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶，如中毒症状无明显消失和全血胆碱酯酶活
32、力低于活力低于50%50%时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃或时，再给予首次的半量；同时应重新洗胃或消除病人身上被污染的农药消除病人身上被污染的农药4.4.中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可中毒病人病情基本好转后，如仅有部分毒蕈碱样症状，可肌注肌注12mg12mg；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于；如仅有烟碱样症状或全血胆碱酯酶活力低于50%50%时，可肌注氯解磷定时，可肌注氯解磷定0.51.5mg0.51.5mg长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管长托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的分泌物消失为主，而与传统的“
33、阿托品化阿托品化”概念有所区概念有所区别别思维提示思维提示盐酸戊乙奎醚（长托宁）盐酸戊乙奎醚（长托宁）48中毒护理查房思维提示思维提示含抗胆碱剂和复能剂的复方注含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液射液 解磷注射液解磷注射液(每支含有阿托品每支含有阿托品3mg3mg、苯那辛、苯那辛3 mg3 mg、氯磷定氯磷定400 mg)400 mg)：起效快，作用时间较长。首次给：起效快，作用时间较长。首次给药剂量：轻度中毒，药剂量：轻度中毒，1 1支支imim，加用氯解磷定，加用氯解磷定.0.5 g.0.5 g；中度中毒中度中毒l l2 2支支imim，加用氯解磷定，加用氯解磷定0.50.51.0 g1.0 g
34、；重度中毒重度中毒2 23 3支，加用氯解磷定支，加用氯解磷定1.01.01.5 g1.5 g。用。用药药303060 min60 min后重复半量，以后视病情，可单独后重复半量，以后视病情，可单独使用氯磷定和阿托品使用氯磷定和阿托品49中毒护理查房思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项 1 1 复能剂停用时间不一定是复能剂停用时间不一定是3 3天，应保证在血胆碱酯天，应保证在血胆碱酯酶酶(ChE)(ChE)活力稳定恢复在活力稳定恢复在5050以上，不应强调中毒以上，不应强调中毒3 3天后中毒酶老化不易复活的观点天后中毒酶老化不易复活的观点 2 2 注重在急性中毒后早期注重在急性
35、中毒后早期(2(2小时内小时内)的的“黄金黄金”时间时间内足量用药内足量用药,因在此时间内用足量复能剂既可减少阿因在此时间内用足量复能剂既可减少阿托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此托品用量，又可有效的预防呼吸肌麻痹的发生，此时酶也最易复活时酶也最易复活50中毒护理查房思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项 3 3 不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果不应因农药的种类而忽视复能剂的使用。如乐果中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶中毒，以往认为中毒酶不易复活，目前认为中毒酶仍可被复能剂复活而应强调使用仍可被复能剂复活而应强调使用 4 4 患者清醒后，不用复方制
36、剂患者清醒后，不用复方制剂(复方解磷注射液复方解磷注射液)，用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗用阿托品或氯解磷定等单个药对症治疗51中毒护理查房思维提示思维提示抗毒药应用注意事项抗毒药应用注意事项 5 5 据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给据病情重复用药。阿托品类药，要视病情临时给予，观察心电监护，阿托品化后，若心率予，观察心电监护，阿托品化后，若心率9090次次/分，分，遂每次给予遂每次给予1 13 mg3 mg，并不一定要强调过多的指标；，并不一定要强调过多的指标；对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有对经口中毒者，复能剂可下长期医嘱，保持一段有效血药浓度效血药浓度 6 6
37、当患者全血当患者全血ChEChE活力稳定在活力稳定在50506060以上，可以以上，可以试停药观察试停药观察52中毒护理查房思维提示思维提示胆碱酯酶复能剂胆碱酯酶复能剂 常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的胆碱酯常用氯磷定、解磷定，它可以使磷酰化的胆碱酯酶复能，恢复水解酶复能，恢复水解AChACh的能力，能解除烟碱样症状，的能力，能解除烟碱样症状，复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能，复能剂对刚形成不久的磷酰化胆碱酯酶易复能，对形成时间较长的老化酶复能困难，故应早期配对形成时间较长的老化酶复能困难，故应早期配合阿托品使用，合阿托品使用，72h72h不宜应用不宜应用53中毒护理查房思维提示思
38、维提示氯磷定氯磷定 复能剂的用药原则为：复能剂的用药原则为：(1)(1)及早用药，超过及早用药，超过48h48h中毒酶中毒酶老化不易重新活化。老化不易重新活化。(2)(2)首剂足量。一般推荐肌肉注首剂足量。一般推荐肌肉注射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射射，如有休克、呼吸衰竭时可缓慢静脉注射(约约20203030分钟分钟)3)3。WHOWHO对肟类复能剂治疗推荐方案为：对肟类复能剂治疗推荐方案为：首先氯解磷定给首先氯解磷定给30 mg30 mgkgkg的负荷剂量，然后以的负荷剂量，然后以8 mg8 mg(kgh)(kgh)的速度静脉连续给药的速度静脉连续给药(3)(3)重复用药。氯解重复用
39、药。氯解磷定半衰期为磷定半衰期为1.01.01.5h1.5h。突击量给予采用多部位肌。突击量给予采用多部位肌肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定肉注射，重度中毒者和中间型综合征可给予氯磷定1 1 g img im，qlhqlh，连续，连续3 3次后改为次后改为1 g im1 g im，q2hq2h，连续，连续3 3次次后改为后改为1 g im1 g im，q3hq3h，连续三次，以后，连续三次，以后1 g im1 g im，q3-q3-6h6h；中度中毒者应用氯磷定；中度中毒者应用氯磷定1 g im1 g im，q3q34h4h；轻度中毒者；轻度中毒者1 g 1 g imim，q3q3
40、6h6h54中毒护理查房思维提示思维提示复能剂重复使用时剂量的掌握及停复能剂重复使用时剂量的掌握及停药药 复能剂应用后胆碱酯酶复能剂应用后胆碱酯酶CHECHE活力有活力有3 3种可能。种可能。A A递增递增型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐渐减量，型，胆碱酯酶活力稳定或上升，复能剂可逐渐减量，第第1 1日减量日减量1 13 3，第第2 2日继减半量，日继减半量，第第3 3日再减日再减1 12 2量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活力波动，量至停用。若病情平稳或胆碱酯酶活力波动，则恢则恢复前日用量或酌情加量。复前日用量或酌情加量。B B波动型。波动型。C C无效型。对于无效型。对于波动型及无效型
41、，应排除是否用量不足或过大、大波动型及无效型，应排除是否用量不足或过大、大量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等；可反复洗胃量毒物重吸收、大量输液酶被稀释等；可反复洗胃清洗皮毛；在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若清洗皮毛；在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若阿托品减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复阿托品减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长能剂使用可适当延长44。如胆碱酯酶活力为。如胆碱酯酶活力为4040，经用经用3 3次复能剂无效或波动，则可停用复能剂次复能剂无效或波动，则可停用复能剂 55中毒护理查房思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立
42、即吸氧。保持呼吸道通畅，呼吸困难、紫绀时，立即吸氧。呼吸衰竭呼吸衰竭时进行人工通气时进行人工通气维持循环功能，防治维持循环功能，防治休克休克，纠正，纠正心律失常心律失常防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利防治脑水肿，对于重度中毒患者，建议常规给予利尿及脱水剂，常用尿及脱水剂，常用25%25%甘露醇甘露醇250 ml250 ml快速静滴，快速静滴，15153030分钟滴完，每分钟滴完，每6 68 8小时小时1 1次。地塞米松大剂量短程次。地塞米松大剂量短程治疗，治疗，303060 mg/60 mg/日，分数次静脉给药日，分数次静脉给药56中毒护理查房思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治
43、疗镇静抗惊，地西泮镇静抗惊，地西泮101020 mg20 mg肌内注射或静脉注射，肌内注射或静脉注射，必要时可重复必要时可重复维持液体、电解质、酸碱平衡维持液体、电解质、酸碱平衡防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等为了对付防治肺部感染、保肝治疗、加强护理等为了对付有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的有机磷农药中的苯、甲苯和二甲苯等溶剂对身体的毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为毒害，建议将肝泰乐等保肝解毒药作为AOPPAOPP救治的救治的常规用药常规用药57中毒护理查房思维提示思维提示综合对症治疗综合对症治疗 对服毒量大的重度患者，救治初始结段，可以输新对服毒量大的重度患者，救治初始结段，
44、可以输新鲜血鲜血400400600 ml600 ml，目的在于让血中胆碱酯酶，目的在于让血中胆碱酯酶(ChE)(ChE)与体内游离农药特异性结合，使农药不能到靶器官与体内游离农药特异性结合，使农药不能到靶器官去起毒害作用。从某种意义上说，可起到去起毒害作用。从某种意义上说，可起到“洗血洗血”作用作用 58中毒护理查房思维提示思维提示对症治疗对症治疗 AOPP AOPP 患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心中枢衰竭。休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。因此搏骤停等均是重要死因。因此,对症治
45、疗应以维持对症治疗应以维持正常心肺功能为重点正常心肺功能为重点,保持呼吸道通畅。出现呼吸保持呼吸道通畅。出现呼吸衰竭时衰竭时,立即吸氧、吸痰立即吸氧、吸痰,必要时行气管插管、人必要时行气管插管、人工呼吸；工呼吸；有肺水肿者有肺水肿者,用阿托品的同时可给予糖皮用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿质激素、速尿59中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案汪文华汪文华护理问题：感染：肺部感染护理问题：感染：肺部感染 与中毒至呼吸道分泌物与中毒至呼吸道分泌物增多，意识不清有关增多，意识不清有关护理措施：避免交叉感染；护理措施：避免交叉感染；2 2、翻身叩背促进排痰，预、翻身叩背促进排痰，预防坠积
46、性肺炎、注意保暖，避免受凉。防坠积性肺炎、注意保暖，避免受凉。预期目标：体温恢复正常，肺部听诊正常（预期目标：体温恢复正常，肺部听诊正常（9-2 9-2）60中毒护理查房李左新、李长明 李作新、李长明李作新、李长明护理问题护理问题 ：有感染的危险：有感染的危险护理措施：护理措施：1 1、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不、做好尿道口护理，移动和翻身时尿袋不可高于耻骨联合，避免逆行感染；可高于耻骨联合，避免逆行感染；2 2、做好静脉置管、做好静脉置管护理；护理；3 3、注意保暖，避免受凉；、注意保暖，避免受凉；4 4、监测体温、监测体温预期目标：未见发热及咳嗽，白细胞正常预期目标：未见发热及咳嗽
47、，白细胞正常61中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案汪文华、李左新、李长明汪文华、李左新、李长明护理问题：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、谵妄、护理问题：有皮肤完整性受损的危险：与腹泻、谵妄、狂躁、行为异常有关狂躁、行为异常有关护理措施：护理措施：1 1、每、每2h2h翻身扣背，按摩受压部位皮肤翻身扣背，按摩受压部位皮肤;2;2、保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便保持床单元的清洁、干燥、平整、无渣屑，大小便后及时清理垫单，清洗会阴部，避免大小便刺激，后及时清理垫单，清洗会阴部，避免大小便刺激，保持局部清洁干燥保持局部清洁干燥;3;3、正确使用约束带，定时放松、正确使用约束
48、带，定时放松约束带，观察肢体皮肤色泽、温度；约束带，观察肢体皮肤色泽、温度；4 4注意观察意识注意观察意识情况，避免声、光的刺激。情况，避免声、光的刺激。5 5、使用镇静药物。、使用镇静药物。预期目标：皮肤完整（左手臂约预期目标：皮肤完整（左手臂约10cm10cm外伤）外伤）62中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题：体温过高：与感染、毒物及用大量阿托品护理问题：体温过高：与感染、毒物及用大量阿托品后的散热障碍有关后的散热障碍有关护理措施：严密观察病情变化；严格无菌操作，控制护理措施：严密观察病情变化；严格无菌操作，控制感染，抗生素的使用，物理降温，给予降温剂。感染，抗生素的
49、使用，物理降温，给予降温剂。预期目标：体温恢复正常预期目标：体温恢复正常63中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗胃：有误吸的危险：与中毒所致呕吐、洗胃有关有关 护理措施护理措施:1:1、保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一、保持呼吸道通畅，呕吐时头偏一侧侧;2;2、呕吐时暂停洗胃，并持续负压引流。、呕吐时暂停洗胃，并持续负压引流。预期目标预期目标：入院后未见呕吐：入院后未见呕吐64中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识及防：知识缺乏，缺乏有机磷农药毒性知识及防护措施护措施护理措施护
50、理措施：行有机磷农药相关知识宣教，告知其危害：行有机磷农药相关知识宣教，告知其危害性及防护措施性及防护措施预期目标预期目标：熟练掌握相关知识及防护措施：熟练掌握相关知识及防护措施65中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：恐惧，焦炉与担心预后有关：恐惧，焦炉与担心预后有关护理措施护理措施：指导患者积极配合治疗，向患者及家属讲：指导患者积极配合治疗，向患者及家属讲解疾病过程及预后，以及早治疗的重要性解疾病过程及预后，以及早治疗的重要性预期目标预期目标：患者及家属放心：患者及家属放心66中毒护理查房护理思维与实施方案护理思维与实施方案护理问题护理问题：潜在并发症：潜在并发
