1、异异 位位 妊妊 娠娠 仇燕飞仇燕飞中西医结合妇产科学 异位妊娠定义定义异位妊娠（异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵在子宫体）是指受精卵在子宫体以外着床发育，习称以外着床发育，习称“宫外孕宫外孕”。异位妊娠依受精卵在异位妊娠依受精卵在子子宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、宫体腔外种植部位不同而分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠、子宫残角妊娠。其中以输卵管妊娠最常见，占中以输卵管妊娠最常见，占95左右，左右，中西医结合妇产科学 异位妊娠 中医学文献中没有“异位妊娠”和“宫外孕”的病名，本病属
2、于中医学“妊娠腹痛”、“少腹血瘀”及“癥瘕”等范畴。中西医结合妇产科学 异位妊娠子子宫宫卵巢输卵管阔韧带中西医结合妇产科学 异位妊娠异位妊娠种类异位妊娠种类 输卵管妊娠 占95%阔韧带妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫角妊娠 疤痕妊娠 宫颈妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠病因病机病因病机本病属少腹瘀血证本病属少腹瘀血证 病因病因 七情所伤经期产后堕胎后 先天肾气不足素体虚弱病机病机气滞血瘀气滞血瘀中西医结合妇产科学 异位妊娠西医西医输卵管妊娠常见的病因常见的病因
3、?现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的现代医学认为输卵管炎症是异位妊娠的主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、主要病因，还与输卵管手术（输卵管吻合术、造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不造口术、再通术、绝育术等）、输卵管发育不良或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅良或功能异常、放置宫内节育器避孕失败、辅助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤助生殖技术、以及子宫内膜异位症、盆腔肿瘤引起盆腔环境改变等有关。引起盆腔环境改变等有关。中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠中西医结合妇产科学 异
4、位妊娠临床表现 停经 腹痛 阴道出血 晕厥与休克 肛门坠胀中西医结合妇产科学 异位妊娠体征（1）一般情况：腹腔内出血较多时，呈贫血貌。可出现面色苍白、脉快而细弱，血压下降等休克表现。（2）腹部检查：腹肌轻度紧张，下腹有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为甚，出血较多时，叩诊有移动性浊音。（3）盆腔检查：宫颈举摆痛、后穹隆饱满中西医结合妇产科学 异位妊娠辅助检查（1）HCG测定：（2）超声诊断：宫腔内有无妊娠囊，宫旁有无混合性包块直肠子宫陷凹有无积液。（3）阴道后穹隆穿刺（5）子宫内膜病理检查：诊刮术后复查血HCG可确诊中西医结合妇产科学 异位妊娠正常妊娠正常妊娠B超图超图异位妊娠异位妊娠B超图超图横切
5、子宫横切子宫UT孕囊孕囊中西医结合妇产科学 异位妊娠诊断诊断=病史病史+症状症状+体征体征+辅助检查辅助检查中西医结合妇产科学 异位妊娠鉴别诊断鉴别诊断 输卵管妊娠 宫内妊娠流产 黄体破裂 急性阑尾炎 卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。中西医结合妇产科学 异位妊娠输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输急性输卵管炎卵管炎急性阑急性阑尾炎尾炎黄体破黄体破裂裂卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转停经停经多有有无无多无无腹痛腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流阴道流血血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型
6、排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高中西医结合妇产科学 异位妊娠输卵管妊输卵管妊娠娠流产流产急性输卵急性输卵管炎管炎急性阑尾急性阑尾炎炎黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿卵巢囊肿蒂扭转蒂扭转盆腔检查盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计白细胞计数数正常或稍高正常升高升高正常或
7、稍高稍高血红蛋白血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿后穹窿穿刺刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性-HCG-HCG 多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B B超超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂中西医结合妇产科学 异位妊娠异位妊娠的治疗的治疗1、药物保守治疗 MTX 米非司酮 中药2、手术治疗中西医结合妇产科学 异位妊娠药物保守治疗指征药物保守治疗指征q无活动性腹腔内出血，生命体征平稳；q输卵管妊娠包块直径不超 cm；q输卵管妊娠未发生破裂或流产；q血-HCG2000ULq
8、B超未见胚胎原始心管搏动。陈旧性异位妊娠中西医结合妇产科学 异位妊娠手术治疗指征手术治疗指征1.停经时间较长，见原始心管搏动，疑为输卵管间质部或宫角妊娠。2.内出血多或伴休克，在抗休克同时手术。3.包块继续长大，而杀胚药无效者。4.愿意同时施行绝育者。中西医结合妇产科学 异位妊娠中医辨证论治 本病辨病辨证为异位妊娠异位妊娠,属“少腹血瘀”之实证 其分型？中西医结合妇产科学 异位妊娠中医中医输卵管妊娠输卵管妊娠证型分类证型分类未破损型未破损型指输卵管妊娠尚未破损者。指输卵管妊娠尚未破损者。已破损型已破损型指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。休克型休克型指输卵管妊娠破损后引起急性大
9、量出指输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，临床有休克征象者。血，临床有休克征象者。不稳定型不稳定型输卵管妊娠破损后时间不长，病情输卵管妊娠破损后时间不长，病情不够稳定，有再次发生内出血可能者。不够稳定，有再次发生内出血可能者。包块型包块型指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。血液已形成血肿包块者。中西医结合妇产科学 异位妊娠 1未破损期未破损期 症状：患者可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐症状：患者可有停经史及早孕反应，或有一侧下腹隐痛，或阴道出血淋漓；妇科检查科触及一侧附件有软痛，或阴道出血淋漓；妇科检查科触及一侧附件有软性包块、压痛，妊娠试验
10、阳性或弱阳性；舌正常，苔性包块、压痛，妊娠试验阳性或弱阳性；舌正常，苔薄白，脉弦滑。薄白，脉弦滑。治法：活血化瘀，消癥杀胚。治法：活血化瘀，消癥杀胚。方药：宫外孕杀胚方方药：宫外孕杀胚方 丹参、赤芍、桃仁、丹参、赤芍、桃仁、三棱、三棱、莪术、蜈蚣、天花粉、莪术、蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、七叶一枝花、江枳壳、延胡索、炙草、延胡索、炙草、青皮、青皮、陈皮、川芎陈皮、川芎中西医结合妇产科学 异位妊娠 2.已破损期已破损期 指输卵管妊娠流产或破裂者。指输卵管妊娠流产或破裂者。（1）休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，休克型：输卵管妊娠破损后引起急性大量出血，有休克
11、征象。以手术治疗为主，配合中药治疗。有休克征象。以手术治疗为主，配合中药治疗。主要证候：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，主要证候：突发性下腹剧痛，肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳四肢厥冷，或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，阴道出血，脉微欲绝或细数定，有时烦躁不安，阴道出血，脉微欲绝或细数无力。无力。治法：益气固脱，活血祛瘀。治法：益气固脱，活血祛瘀。方药：生脉散合宫外孕方药：生脉散合宫外孕号方号方 赤芍、丹参、赤芍、丹参、桃仁、人参、桃仁、人参、麦冬、五味子麦冬、五味子 本型宜中西医结合抢救，见急症处理。本型宜中西医结合抢救，见急症
12、处理。中西医结合妇产科学 异位妊娠（2）不稳定型不稳定型：输卵管妊娠破损后时间不长，病情输卵管妊娠破损后时间不长，病情不稳定，有再次发生内出血的可能。以手术治疗为主，不稳定，有再次发生内出血的可能。以手术治疗为主，配合中药治疗。配合中药治疗。主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步主要证候：腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐步减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，减轻，可触及界限不清的包块，时有少量阴道出血，或头晕神疲，血压平稳；舌正常或舌质淡，苔薄白，或头晕神疲，血压平稳；舌正常或舌质淡，苔薄白，脉细缓。脉细缓。治法：活血化瘀，佐以益气。治法：活血化瘀，佐以益气。方药：宫外孕方
13、药：宫外孕号方加党参、黄芪号方加党参、黄芪 赤芍、丹参、赤芍、丹参、桃仁、桃仁、党参、黄芪、党参、黄芪、天花粉天花粉中西医结合妇产科学 异位妊娠 包块型包块型：指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液指输卵管妊娠破损时间较长，腹腔内血液已形成血肿包块者。已形成血肿包块者。主要证候主要证候:：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可：腹腔血肿包块形成，腹痛逐步减轻，可有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止；舌质黯或有下腹坠胀或便意感；阴道出血逐渐停止；舌质黯或正常，苔薄白，脉细涩。正常，苔薄白，脉细涩。治法：活血祛瘀消徵。治法：活血祛瘀消徵。推荐方药：宫外孕杀胚方加减推荐方药：宫外孕杀胚方加减 丹参、丹参、
14、赤芍、桃仁、三棱、赤芍、桃仁、三棱、莪术、莪术、蜈蚣、蜈蚣、天花粉、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、天花粉、白花蛇舌草、七叶一枝花、江枳壳、延胡索、延胡索、炙草、青皮、炙草、青皮、陈皮、川芎、乳香、陈皮、川芎、乳香、没药没药中西医结合妇产科学 异位妊娠 外治 消徵散外敷：当归、赤芍、血竭、乳香、没药、续断、白芷、羌活、独活、透骨草、千年健、花椒、五加皮 250克为一份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1-2次，10天为一疗程。中西医结合妇产科学 异位妊娠病案分析病案分析1 时间：2014年3月31日 一女性，25岁，未婚，有性生活史，因“下腹痛2小时”就诊。患者平时月经周期30天，LMP15
15、/2，19/3见少量阴道出血至今未净，今天突然右下腹痛2小时，伴头晕。舌淡暗苔薄白，脉弦细。问题：本病诊断？中西医结合妇产科学 异位妊娠体格检查体格检查 一般检查（注意生命体征）神志清、面色苍白、体温正常、脉搏100次/分、呼吸20次/分、血压90/50mmHg、舌暗红苔薄白脉细数。体格检查 腹部扪诊及叩诊：下腹肌稍紧张，压痛反跳痛（+），移动性浊音（+）。妇科检查 双合诊：后穹隆饱胀感，宫颈举摆痛，子宫稍大，无压痛，右侧附件包块4cmx3cm，压痛。中西医结合妇产科学 异位妊娠实验室检查及相关检查实验室检查及相关检查 血常规+血型（急查）白细胞正常，血色素下降（90g/L）。尿妊娠试验（急查
16、）阳性。妇科B超：宫内未见孕囊，右附件见一边缘不规则无包膜的混合性包块4cmx4cm，直肠子宫陷凹积液深5cm，肝肾隐窝、髂窝均有积液。后穹隆穿刺术抽出不凝血5ml。中西医结合妇产科学 异位妊娠 本病例本病例内出血多，生命体征不平稳，符合手术治疗指征，手术治疗指征，做好术前准备，送手术室行开腹手术。中西医结合妇产科学 异位妊娠(一)急诊处理 异位妊娠已破裂型的休克型属危、急、种症，其典型症状是突发性下腹剧痛，伴肛门下坠感，面色苍白，四肢厥冷或冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力，并有腹部及妇科检查体征。中西医结合妇产科学 异位妊娠 临床处理如下：1.患者平卧，
17、立即测血压、脉搏、呼吸、体温及观察患者神志。2.立即开放静脉通路，同时积极完善各项检查，如血常规、血型、肾功能、凝血功能及交叉配血，配血。3.快速补入晶体，必要时输血。4.有条件者可同时服用参附汤回阳救逆，或服生脉散合宫外孕号方（赤芍、丹参、桃仁）以益气固脱，活血化瘀。若腹腔内出血多，或经以上处理休克仍不能纠正者，应立即手术治疗。中西医结合妇产科学 异位妊娠病案分析病案分析2时间：2014年8月21日 某女，35岁，已婚，以“停经46天，阴道少量出血1天伴下腹隐痛”于8月19日入院。患者平素月经规律5-6/28-30天，阴道出血未见组织物排出，无头昏晕厥。查体（-）。08-19查HCG372.6MIU/ML，08-20查血HCG368.5MIU/ML。阴道B超提示左附件区混合性包块1.5cm，盆腔积液2cm。自然流产2次，既往有盆腔炎症病史。舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细舌淡，舌边有瘀点，苔薄白，脉细 需要追问哪些病史?做哪些检查？诊断？处理原则?中西医结合妇产科学 异位妊娠谢谢聆听！中西医结合妇产科学 异位妊娠
