1、王玉明载脂蛋白载脂蛋白磷脂磷脂非酯化胆固醇非酯化胆固醇甘油三酯甘油三酯游离胆固醇游离胆固醇血浆中脂类的统称，包含胆固醇、甘油三酯，以及磷脂等类脂。其中，胆固醇包括低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇。血脂以脂蛋白形式存在于血液中，脂蛋白分为如下四类：高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）极低密度脂蛋白（VLDL）乳糜微粒（CM）高密度脂蛋白高密度脂蛋白乳糜颗粒乳糜颗粒中密度脂蛋白中密度脂蛋白低密度脂蛋白低密度脂蛋白极低密度脂蛋白极低密度脂蛋白上述通路中每一步上的数字代表因两种中间产物之间的阻上述通路中每一步上的数字代表因两种中间产物之间的阻断导致的各种功能性高脂蛋白血症。断导致的各种功
2、能性高脂蛋白血症。甘油三酯 多蛋 白 质 少胆 固 醇 少密 度 低 甘油三酯 少蛋 白 质 多胆 固 醇 多密 度 高 指标I型II型III型IV型V型IIaIIb增加的LPCMLDLLDLVLDLIDLVLDLCM血浆脂质TC正常orTGTCTG正常TCTGTCTGTC正常orTGTC正常orTGTC/TG1.61.010.6且1.60.6病因LPL缺失ApoCII缺失（外因性高脂血症）LDl受体异常不明ApoE异常（2/2）等不明（内因性高脂血症）LPL缺失（杂合子，部分）（外因性和内因性混合型高脂血症）2、血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定目前临床上开展的血脂测定项目
3、包括目前临床上开展的血脂测定项目包括TCTC、TGTG、HDLHDL及其亚类胆固醇、及其亚类胆固醇、LDL-CLDL-C、LpLp（a a）以及部）以及部分载脂蛋白如分载脂蛋白如ApoAIApoAI、ApoBApoB等。等。TCTC、TGTG、HDL-CHDL-C、LDL-CLDL-C测定是血脂测定的四测定是血脂测定的四个基本指标。个基本指标。n概况：概况：不同血脂项目的检测目的不同血脂项目的检测目的分别从不同的侧面了解体内血脂的合成、代谢情况对于临床诊断、治疗和研究都具有很大的价值临床心血管病专家、临床检验医学专家和有关学术团体密切关注的问题血脂项目有哪些临床应用价值？应该如何根据循证医学的
4、研究结果科学合理地选择血脂检测项目？血脂项目的检测结果应该如何分析和评价？n血脂测定标准化：血脂测定标准化：血脂分析前变异来源于：生物因素，如年龄、性别、种族等因素的个体差异。生活方式，包括饮食习惯、吸烟、运动及应激等。临床方面包括疾病或药物引起的脂代谢改变。血标本采集与处理方面 准确测定应从分析前的准备开始，包括受试者的准备、准确测定应从分析前的准备开始，包括受试者的准备、标本采集、合格的试剂、校准物的选用、检测方法选择。标本采集、合格的试剂、校准物的选用、检测方法选择。方法学上应该采用美国疾病控制中心（方法学上应该采用美国疾病控制中心（CDCCDC）或中华）或中华医学会检验分会推荐的方法。
5、医学会检验分会推荐的方法。总胆固醇（total cholesterol,TC）血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和，分为酯化型胆固醇（CE）和游离型胆固醇（FC），其中CE占60%70%，FC占30%40%，两者的比例在健康个体之间是恒定的。美国国立卫生研究院（NIH）于1984年发布的研究结果表明，成年男子胆固醇每降低 8.5，冠脉事件的发生率可以降低 19（p 0.05）如何判断胆固醇水平？一、总胆固醇 美国建立人群胆固醇合适水平 检测方法学标准化后的人群调查 根据流行病学及临床实验的资料确立的百分位点一、总胆固醇 1976年1980年进行的 NHNES 对美国人群的胆固醇水平进行了调查，得出了
6、美国人群胆固醇水平分布的百分位值 人群胆固醇水平的第75百分位值第90百分位值5.176.18 mmol/L（200239 mg/dl）定义为临界高危高于第90百分位值6.18 mmol/L（239 mg/dl）定义为高危人群 一、总胆固醇 NCEP于1988年发布 ATP I 中采用了这一标准，2002年发布的ATP III也采用这一标准1997年的我国“血脂异常防治建议”采用总胆固醇5.17 mmol/L（200 mg/dl）为合适水平，但提出我国人群中5.69 mmol/L（220 mg/dl）为高危水平 胆固醇检测的初级参考方法是NIST的ID-MS法和初级参考物质是SRM911b 纯
7、化胆固醇 次级参考方法是CDC的Abell-Kendall法和次级参考物质是NIST的SRM 909和SRM 1951a 一、总胆固醇 血清加入醇溶性氢氧化钾，使胆固醇从脂蛋白中分离出来，同时使胆固醇酯加水分解成游离胆固醇，加石油醚振摇、抽提，使胆固醇移入石油醚层，分离并取一定量的石油醚层，蒸发至干，再进行Liebermann-Burchard 显色反应（醋酸酐+浓硫酸），620nm比色定量。ATP III对于总胆固醇的检测要求为CV3；偏倚 3；总误差 8.9我国的要求与之相同 一、总胆固醇 总胆固醇室内质控1个月和6个月的统计结果1个月6个月X7.464.017.474.01s0.130.
8、060.150.06CV（%）1.771.562.061.55符合ATP III bias 3.0%的要求批号1批号2批号3测定项目1/3TEaTEa1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例胆固醇3.32.573.4952.0985.8365.0075.0066.67甘油三酯8.36.396.7191.5596.6495.80100.0091.67高密度脂蛋白胆固醇10.07.597.5789.8197.3591.15100.00100.00低密度脂蛋白胆固醇10.07.597.8989.4
9、797.2590.8375.0075.00脂蛋白（a)10.07.79.861.6277.7862.220.000.00载脂蛋白A110.07.596.3989.6998.0894.2375.0075.00载脂蛋白B10.07.597.4186.0197.0990.2975.0075.002013年卫生部临检中心脂类室间质评结果各种脂蛋白中颗粒总数决定了附着于动脉壁的几率,LDL 颗粒数取决于血中 LDL 生成速率和被清除速率脂蛋白在血脂中比例因人而异，因此血脂水平并不一定与脂蛋白颗粒数一致。血中的胆固醇的量并不是最主要的，致动脉粥样病变、损伤血管壁的颗粒数才是重要的（二）、脂蛋白1低密度脂蛋
10、白胆固醇（LDL-C）LDL是非均相的多分散组份，其密度在1.0061.063 kg/L 间，主要结构蛋白为Apo B-100LDL 颗粒含血清中总胆固醇的约70%LDL-C 水平与冠脉疾病关系密切高胆固醇血症本质是 LDL-C 值高于75th百分位值（ATP III的定义）,NCEP一直将LDL-C作为降脂治疗首要目标（二）、脂蛋白低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）分类LDL 分为两类：大而有浮力的LDL颗粒（LB-LDL），富含胆固醇；小而致密LDL颗粒（SD-LDL），含胆固醇较少SD-LDL 颗粒小，更易进入动脉壁，更易与动脉壁上的糖蛋白结合，更易氧化。SD-LDL 更易引起血栓形成和炎
11、症反应，使血管内壁损伤（二）、脂蛋白ATP IATP IIATP III无冠心病 有冠心病 合适水平 3.37（130）3.37（130）2.59（100）2.59（100）接近理想 2.593.34(100129)增高边缘 3.374.13(130159)3.374.13(130159)3.374.13(130159)增高 4.14（160）4.14（160）3.37（130）4.144.89(160189)很高 4.91(190)LDL-CLDL-C的应用中提出的一些新观点的应用中提出的一些新观点高度危险病人推荐治疗目标LDL-C2.59 mmol/L（100 mg/dl）,危险程度更高时
12、的治疗目标1.81 mmol/L（70 mg/dl）当高度和中度危险病人接受治疗时，其治疗强度应保证 LDL-C 下降 3040中度和高度危险病人同时存在生活方式相关的危险因素（如肥胖、代谢综合症、甘油三酯增高）时，无论 LDL-C水平如何，都要通过改变生活方式来调整这些危险因子 （二）、脂蛋白LDL-C 检测还没有初级参考方法和初级参考物质NCEP 推荐 CDC 的 b定量法为次级参考方法甘油三酯4.52 mmol/L（400 mg/dl）时Friedewald 法准确性较好常规检测 LDL-C可使用 Friedewald 法计算或均相法检测（二）、脂蛋白ATP 推荐使用均相法检测 LDL-
13、CNCEP 推荐的 LDL-C 的检测要求为 CV4；偏倚 4；总误差 12我国的要求与之相同 低密度脂蛋白胆固醇室内质控1个月和6个月的统计结果1个月6个月X3.882.023.832.02s0.110.030.170.05CV（%）2.752.284.362.28（二）、脂蛋白大大超过ATP III bias 4.0%的要求批号1批号2批号3测定项目1/3TEaTEa1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例胆固醇3.32.573.4952.0985.8365.0075.0066.67甘油
14、三酯8.36.396.7191.5596.6495.80100.0091.67高密度脂蛋白胆固醇10.07.597.5789.8197.3591.15100.00100.00低密度脂蛋白胆固醇10.07.597.8989.4797.2590.8375.0075.00脂蛋白（a)10.07.79.861.6277.7862.220.000.00载脂蛋白A110.07.596.3989.6998.0894.2375.0075.00载脂蛋白B10.07.597.4186.0197.0990.2975.0075.002013年卫生部临检中心脂类室间质评结果2高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL是一组
15、异质性的、多分散组分的颗粒，是脂蛋白中密度最高、体积最小的颗粒。密度在1.0631.21 kg/L之间HDL-C 与冠心病发病有密切的、独立的负相关性；HDL-C 每下降 0.26 mmol/L(10 mg/dl),CAD的危险性可增加23%（二）、脂蛋白ATP 将HDL-C高危险性水平从原来的0.91 mmol/L（35 mg/dl）提高到1.03 mmol/L（40 mg/dl），这将使更多人得到及时的干预和治疗 HDL-C检测也还没有初级参考方法和初级参考物质NCEP推荐超速离心或肝素-MnCl2沉淀-Abell-Kendall为次级参考方法胆固醇参考方法实验室网络（CRMLN）指定硫酸
16、葡聚糖-MnCl2沉淀-Abell-Kendall法为比较方法我国1995年推荐使用磷钨酸-镁沉淀法目前实验室的常规检测方法为均相检测法（二）、脂蛋白ATP 对HDL-C的检测要求为1.08 mmol/L（42 mg/dl）时SD0.04 mmol/L（1.7 mg/dl）；1.08mmol/L（42 mg/dl）时CV4%；偏倚5；总误差 13我国对HDL-C的检测要求与之相同高密度脂蛋白胆固醇室内质控1个月和6个月的统计结果1个月6个月X2.260.992.280.99s0.110.030.150.03CV（%）4.893.126.583.12（二）、脂蛋白大大超过ATP III bias
17、 5.0%的要求批号1批号2批号3测定项目1/3TEaTEa1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例胆固醇3.32.573.4952.0985.8365.0075.0066.67甘油三酯8.36.396.7191.5596.6495.80100.0091.67高密度脂蛋白胆固醇10.07.597.5789.8197.3591.15100.00100.00低密度脂蛋白胆固醇10.07.597.8989.4797.2590.8375.0075.00脂蛋白（a)10.07.79.861.6277.
18、7862.220.000.00载脂蛋白A110.07.596.3989.6998.0894.2375.0075.00载脂蛋白B10.07.597.4186.0197.0990.2975.0075.002013年卫生部临检中心脂类室间质评结果脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(apolipoprotein(apolipoprotein，Apo)Apo)u定义：定义：u种类：种类：按按19721972年年AlaupovicAlaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为编码，分为ApoAApoA、B B、C C、D D、E E、F F、
19、G G、H H、J J等。等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。u功能：功能：与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。运转胆固醇和甘油三酯。运转胆固醇和甘油三酯。作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相联系。联系。以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物（以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物（apo B-apo B-4848、apoEapoE参与肝细胞对参与肝细胞对CMCM的识别，的识别，apoB-100apoB-100可被各种组织细胞表面可被各
20、种组织细胞表面LDLLDL受受体所识别等体所识别等）。）。激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类（apoAIapoAI激活卵磷激活卵磷脂胆固醇脂酰转移酶脂胆固醇脂酰转移酶(lecithin(lecithincholesterol transferase.LCAT),apoCcholesterol transferase.LCAT),apoC可激活脂可激活脂蛋白脂肪酶蛋白脂肪酶(lipoproteinlipase,LPL)(lipoproteinlipase,LPL)）脂蛋白往往是多组分，异质性的，很难确认究竟是哪一种脂蛋白组分是真正致动脉粥样硬化的、在粥样硬化过程
21、中的变化如何。载脂蛋白作为脂蛋白中的蛋白成分，既易于检测又不受饮食因素影响，而且直接参与动脉粥样硬化过程，所以载脂蛋白检测日益受到重视 三、载脂蛋白 1载脂蛋白B（Apo B）Apo B是 VLDL、IDL和LDL的主要结构蛋白，是LDL受体间接内吞LDL颗粒的配体Apo B的LDL受体结合位点的突变会导致Apo B100配体缺失，这是高胆固醇血症和冠心病的早期特征血清Apo B浓度对于冠心病发病率及冠脉粥样硬化的严重性有着非常强的预测能力三、载脂蛋白 一分子乳糜微粒或乳糜残粒中基本上都只含有一个分子Apo B48一分子LDL、VLDLIDL及脂蛋白Lp（a）颗粒中基本上都只含有一个分子Apo
22、 B100Apo B100 在各种脂蛋白中的比例各不相同临床检测的Apo B是Apo B100 和 Apo B48 之和虽然一分子虽然一分子 LDL LDL 只含有一个分子只含有一个分子 Apo BApo B，但，但不同不同 LDL LDL 颗粒中的胆固醇含量各不相同颗粒中的胆固醇含量各不相同三、载脂蛋白 脂蛋白颗粒多达脂蛋白颗粒多达70%检测检测LDLLDL胆固醇胆固醇对对LDLLDL颗粒估计的局限性颗粒估计的局限性在LDL-C水平相等时，含有小LDL的较含有大LDL颗粒的内含的颗粒数要多70LDL颗粒大小的影响颗粒大小的影响小小LDL大大LDLCirculation检测Apo B成为目前估
23、计动脉硬化病变颗粒数最好的方式Apo B可以代表除HDL以外的脂蛋白颗粒总数，即Non-HDL-c水平与Apo B水平的高低变化相关性良好血清总Apo B水平与冠心病的发生及发病严重性之间存在高度相关 三、载脂蛋白 近年来的研究对于Apo B的应用有了新的认识及进展 2002年 Miremadi等研究表明在他汀类药物治疗效果观察中Apo B要优于LDL-C2003年Pischon等对18 225位男性病人的随访研究表明，Apo B是冠心病的强有力的预示因子，其预示能力要优于LDL-C 三、载脂蛋白 ApoB室内质控1个月和6个月的统计结果1个月6个月X0.470.500.470.50s0.02
24、0.030.040.03CV（%）5.046.018.216.01批号1批号2批号3测定项目1/3TEaTEa1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例胆固醇3.32.573.4952.0985.8365.0075.0066.67甘油三酯8.36.396.7191.5596.6495.80100.0091.67高密度脂蛋白胆固醇10.07.597.5789.8197.3591.15100.00100.00低密度脂蛋白胆固醇10.07.597.8989.4797.2590.8375.0075.0
25、0脂蛋白（a)10.07.79.861.6277.7862.220.000.00载脂蛋白A110.07.596.3989.6998.0894.2375.0075.00载脂蛋白B10.07.597.4186.0197.0990.2975.0075.002013年卫生部临检中心脂类室间质评结果2 2载脂蛋白载脂蛋白A-IA-I（Apo A-IApo A-I）Apo A-I是HDL的主要颗粒结构，与HDL-C高度相关ATP 也将其列于出现的危险因素中Apo A-I检测一级参考方法和一级参考材料分别为HPLC-MS（候选）和BCR-CRM393（纯化Apo A-I）；二级参考材料为SP1-03（WHO
26、）三、载脂蛋白 1981年起，WHO、IUIS、IFCC、CDC以及有关临床实验室和 Apo 测定试剂、仪器生产厂商携手开始了Apo测定标准化的工作1994年确立了Apo A的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-03）Apo B的WHO-IFCC的二级参考材料（SP1-07）许多国家多个研究都对于Apo 的人群分布及决定水平的进行了研究三、载脂蛋白 ApoA室内质控1个月和6个月的统计结果1个月6个月X0.881.020.881.02s0.020.030.040.03CV（%）1.863.304.303.30批号1批号2批号3测定项目1/3TEaTEa1/3TEa的实验室比例1/4TEa的
27、实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例胆固醇3.32.573.4952.0985.8365.0075.0066.67甘油三酯8.36.396.7191.5596.6495.80100.0091.67高密度脂蛋白胆固醇10.07.597.5789.8197.3591.15100.00100.00低密度脂蛋白胆固醇10.07.597.8989.4797.2590.8375.0075.00脂蛋白（a)10.07.79.861.6277.7862.220.000.00载脂蛋白A110.07.596.3989.6998.0894.237
28、5.0075.00载脂蛋白B10.07.597.4186.0197.0990.2975.0075.002013年卫生部临检中心脂类室间质评结果国家10th25th50th75th90thx+SD男 ITA1.161.261.401.521.661.41+0.21SWE1.101.211.351.501.651.36+0.22FIN1.091.191.341.541.691.38+0.24FOS/USA1.071.181.321.471.631.34+0.23USA1.111.211.331.471.641.36+0.22女 ITA1.271.401.541.711.891.56+0.23SWE
29、1.221.341.491.661.831.51+0.24FIN1.251.381.551.771.961.58+0.29FOS/USA1.221.341.511.701.921.54+0.28USA1.201.321.471.661.861.51+0.23国家10th25th50th75th90thx+SD男ITA0.770.931.091.291.481.11+0.29SWE0.891.051.271.531.811.31+0.35FIN0.791.011.201.411.591.21+0.32FOS/USA0.740.881.031.181.331.03+0.24USA0.740.891
30、.061.221.381.07+0.25女ITA0.710.861.051.311.531.10+0.35SWE0.800.961.171.421.701.22+0.32FIN0.710.851.051.291.551.09+0.32FOS/USA0.670.780.931.111.300.96+0.26USA0.710.830.991.191.401.03+0.28甘油三酯（甘油三酯（TGTG）相关研究的循证医学分析说明，甘油三酯增高也是冠心病的独立危险因素四、其他血脂检测项目ATP III 对血清甘油三酯的分类合适水平1.69 mmol/L(150 mg/dl)临界增高水平 1.692.2
31、5 mmol/L(150199 mg/dl)高水平2.265.63 mmol/L(200499 mg/dl)很高水平5.64 mmol/L(500 mg/dl)甘油三酯测定初级参考方法为ID-MS法，初级参考物质为NIST的SRM 1595次级参考方法和次级参考物质分别为美国CDC的二氯甲烷-硅酸-变色酸法和 NIST SRM 1951a我国以酶法如甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶-4氨基氨替比林和酚法（GPO-PAP）作为实验室常规方法四、其他血脂检测项目ATP 对甘油三酯的检测要求为CV5；偏倚5；总误差15我国的要求与之相同 四、其他血脂检测项目甘油三酯室内质控1个月和6个月的统计结果1个月6
32、个月X2.731.032.721.03s0.040.020.130.02CV（%）1.601.764.821.76符合ATP III bias 5.0%的要求批号1批号2批号3测定项目1/3TEaTEa1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例1/3TEa的实验室比例1/4TEa的实验室比例胆固醇3.32.573.4952.0985.8365.0075.0066.67甘油三酯8.36.396.7191.5596.6495.80100.0091.67高密度脂蛋白胆固醇10.07.597.5789.8197.3591.15100.00100.0
33、0低密度脂蛋白胆固醇10.07.597.8989.4797.2590.8375.0075.00脂蛋白（a)10.07.79.861.6277.7862.220.000.00载脂蛋白A110.07.596.3989.6998.0894.2375.0075.00载脂蛋白B10.07.597.4186.0197.0990.2975.0075.002013年卫生部临检中心脂类室间质评结果脂蛋白（脂蛋白（a a）LpLp（a a）Lp(a)是由一个LDL分子结合apo(a)组成的二聚体，两者通过二硫键结合Lp(a)是一个独立于其它脂类参数的冠心病危险因素，其浓度水平的上升预示着心血管病的危险ATP 也将
34、其列于出现的危险因素中 四、其他血脂检测项目目前Lp（a）检测标准化取得了重要进展确定了Lp（a）次级参考物质但还未能完全应用于临床常规检测人群参考范围的调查也还没有结果四、其他血脂检测项目在血脂项目的选取上经历了由总胆固醇到脂蛋白-胆固醇的阶段随着研究的深入是否会发展到使用脂蛋白载脂蛋白来取代脂蛋白-胆固醇?我们应积极开展这方面的研究四、其他血脂检测项目总 结目前的资料显示目前的资料显示血脂检测项目测定值在不同的人群中分布有较大的差异各国或不同人群的心血管病流行病学情况不同简单按照美国的血脂合适水平或参用美国的血脂分布百分位值显然不合适在血脂检测方法学标准化的基础上进行我国人群调查和流行病学的评估设立血脂合适水平和不同危险程度的决定水平这些应该成为一项重要的工作我们应该积极开展相关研究我们应该积极开展相关研究使血脂检测项目的选择和检测质量更加科学合理更有助于心血管病的预防治疗更好地为提高人民的健康水平服务
