1、症状学复习串讲之二：症状学复习串讲之二：1、发热、发热2、发绀、发绀3、疼痛、疼痛4、水肿、水肿 一、发一、发 热热1 1、发热定义发热定义：当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。2、正常体温：36-37C3、生理影响：（波动老年人4 4、发热机制：、发热机制：致热源（外源性致热源、内源性致热源）非致热源（体温中枢、产热过多、散热减少）5、发热病因：感染性 非感染性：无菌坏死物质、抗原抗体反应、内分泌代谢疾病、皮肤散热减少、体温调节中枢异常、自主神经功能紊乱武汉大学第二临床学院发发 热热 机机 制制 和和 病病 因因体温体温发热发热 外源性
2、致热源外源性致热源内源性致热源内源性致热源EP体温调节中枢体温调节中枢（视前区下丘脑前部）（视前区下丘脑前部）调定点调定点骨骼肌紧张、寒战骨骼肌紧张、寒战皮肤血管收缩皮肤血管收缩散热散热产热产热产产EP的细胞的细胞中性粒细胞嗜酸性粒细胞单核吞噬细胞细菌、病毒、支原体无菌坏死物质抗原抗体复合物类固醇IL-1TNFIFN运动神经运动神经交感神经交感神经颅脑外伤、出血、炎症皮肤病心衰甲亢癫痫感染性发热感染性发热致热源致热源or体温调节中枢功能障碍体温调节中枢功能障碍一、发一、发 热热6、发热程度：低热:37.3-38C；中等:38.1-39C 高热:39.1-41C；超高热:41C7、发热临床过程（
3、发热三阶段）体温上升期(骤升/缓升):疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒、寒战 高热期:皮肤发红、呼吸深快、开始出汗 体温下降期(骤降/缓降):出汗、皮肤潮湿8、热型及临床意义(特点及临床意义)稽留热 弛张热 间歇热 波状热 回归热 不规则热 9、伴随症状 10、问诊要点 武汉大学第二临床学院特点：特点：1.体温体温39-40C2.数天或数周数天或数周3.24h内波动内波动39C2.波动幅度大波动幅度大3.24h内波动内波动2C 低峰仍高于正常体温低峰仍高于正常体温4.常见：常见：败血症败血症、风湿、风湿热、重症肺结核、化脓热、重症肺结核、化脓性炎症性炎症弛张热（败血症热型）弛张热（败血症热型
4、）remittent fever武汉大学第二临床学院特点：特点：1.体温体温骤升骤升至高峰，持至高峰，持续数小时，续数小时，骤降骤降至正常至正常2.间歇期体温正常间歇期体温正常，可，可持续持续1天至数天天至数天3.高热期与间歇期交替高热期与间歇期交替4.常见：常见：疟疾疟疾、急性肾、急性肾盂肾炎盂肾炎间歇热间歇热intermittent fever武汉大学第二临床学院特点：特点：1.体温逐渐上升体温逐渐上升2.逐渐下降逐渐下降3.反复多次反复多次4.常见：常见：布氏杆菌病布氏杆菌病波状热波状热undulant fever武汉大学第二临床学院特点：特点：1.体温急剧上升体温急剧上升 持续数天持续
5、数天2.急剧下降急剧下降 持续数天持续数天3.交替出现交替出现4.常见：常见：回归热、霍奇回归热、霍奇金病金病回归热回归热recurrent fever特点：特点：1.无规律无规律2.常见：结核病、风湿常见：结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎性胸膜炎不规则热不规则热irregular fever问诊要点问诊要点男性，男性，18岁；发热伴咳嗽岁；发热伴咳嗽3 3天；天；1 1、起病情况：、起病情况：起病时间、季节、缓急、前驱症状、诱因起病时间、季节、缓急、前驱症状、诱因2 2、主要症状的特点：、主要症状的特点：发热的程度（热度高低）、频度（间歇或持续）、发热的程度（热度
6、高低）、频度（间歇或持续）、诱因、加重或缓解的因素；诱因、加重或缓解的因素；咳嗽的性质、时间与规律、咳嗽的音色、痰的性质和痰量咳嗽的性质、时间与规律、咳嗽的音色、痰的性质和痰量3 3、病情的发展和演变：主要症状的变化及新近出现的症状；、病情的发展和演变：主要症状的变化及新近出现的症状；4 4、伴随症状：出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间的关系；、伴随症状：出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间的关系；（寒战、结膜充血、单纯疱疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、出血、关节疼痛、皮疹、昏迷）；5 5、诊疗经过：何时、何处、检查、诊断、诊疗经过：何时、何处、检查、诊断、治疗（药物、剂量、疗效）治疗
7、（药物、剂量、疗效）6 6、一般情况：精神、食欲、大小便、体力、睡眠、体重、一般情况：精神、食欲、大小便、体力、睡眠、体重7 7、既往史：预防接种史、既往史：预防接种史、传染病史；药物食物等过敏史；手术外伤史；传染病史；药物食物等过敏史；手术外伤史；系统疾病史；系统疾病史；个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；职业和工作；冶游史；疫职业和工作；冶游史；疫水接触史、婚姻史；月经史；水接触史、婚姻史；月经史；家族史家族史二、发二、发 绀绀*1 1、发绀、发绀定义：血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色，也称紫绀。(50g/L)。多见于：口唇、指（趾）、
8、甲床皮肤薄、色素少、血管丰富）2、发绀的机制：还原血红蛋白增多*3、发绀的病因和分类血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）中心性发绀中心性发绀(肺性、心性混合性肺性、心性混合性)周围性发绀周围性发绀（淤血性、缺血性）（淤血性、缺血性）混合性发绀混合性发绀 血液中存在异常血红蛋白衍生物血液中存在异常血红蛋白衍生物 高铁血红蛋白血症高铁血红蛋白血症 先天性高铁血红蛋白症先天性高铁血红蛋白症 硫化血红蛋白症硫化血红蛋白症 发绀分类发绀分类二、发二、发 绀绀真性发绀：中心性发绀：由心肺疾病-动脉血氧饱和度下降原因：血氧饱和度不足；通气、换气功能障碍；肺氧合作用不足特点:全
9、身性皮肤黏膜；受累皮肤温暖分为：肺性-严重呼吸系统疾病；心性混合性-紫绀型先心病周围性发绀：原因：周围循环血流障碍特点:肢体末端与下垂部位受累皮肤冰冷分为：淤血性：体循环淤血、周围血流缓慢 缺血性：心排量减少、局部血流障碍混合性发绀：心衰二、发二、发 绀绀血液中存在异常血红蛋白衍生物：高铁血红蛋白血症：（30g/L）原因：化学物/药物中毒-Fe2+-Fe3+苯胺、硝基胺、伯氨奎、亚硝酸盐、磺胺进食变质蔬菜、腌菜（亚硝酸盐）-肠源性青紫症特点：急骤出现、暂时性、病情严重氧疗无效静脉血呈深棕或棕黑色，暴露于空气中不能转变为鲜红色，可被氰化物还原静注亚甲蓝、硫代硫酸钠或大量vitC，均可使发绀减轻或
10、消退分光镜检查618nm处可发现高铁血红蛋白吸光带；v 肠原性青紫症:由于食入含有较多亚硝酸盐类的植物，使血液中正常携氧的低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，因而失去携氧能力而引起组织缺氧。临床上突出表现为皮肤粘膜发绀及其他缺氧症状。因紫绀的发生与肠道有关，故又名肠原性紫绀症。二、发二、发 绀绀先天性高铁血红蛋白血症病因：红细胞内还原高铁血红蛋白酶缺陷特点：自幼就有发绀；家族史；无心、肺及其他引起发绀的原因硫化血红蛋白血症:（5g/L）病因：服用含硫药物(长期便秘)/化学品特点：发绀持续时间长（数月或以上）；氧疗无效；血液呈蓝褐色；分光镜可见硫化血红蛋白存在；二、发二、发 绀绀4 4、发绀的伴随症
11、状伴呼吸困难：严重心、肺和胸膜疾病等伴杵状指：先天性紫绀型心脏病、慢性肺部疾患等伴意识障碍和衰竭：药物和化学物中毒；休克、急性肺部感染；急性心力衰竭5、问诊要点：发绀年龄、时间、快慢发绀分布和范围和特点心、肺等疾病的临床表现药物、化学品使用情况和饮食习惯三、疼三、疼 痛痛1 1、疼痛定义、疼痛定义：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤或潜在的组织损伤2、疼痛发生机制：各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性）致痛物致痛物游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区疼痛 3、疼痛的类型：疼痛的
12、类型：躯体性疼痛躯体性疼痛 内脏痛内脏痛 深部痛：肌肉、肌键、筋膜、关节痛深部痛：肌肉、肌键、筋膜、关节痛 放射痛或牵涉痛放射痛或牵涉痛 牵涉痛牵涉痛：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体表某一部分也发生痛感或痛觉过敏区生痛感或痛觉过敏区；心绞痛伴左肩疼痛；心绞痛伴左肩疼痛 放射痛放射痛：某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行某一神经根或起始阶段受到病理刺激而引起的沿着神经走行和分布造成的疼痛；和分布造成的疼痛；三、疼三、疼 痛痛5 5、问诊要点：、问诊要点：临床特点：临床特点：发病的情况 疼痛部位 疼痛的性质与特点 牵涉或放
13、射痛的部位 诱发与缓解的因素 合并症状合并症状 相关病史相关病史 个人史（职业、接触史等）个人史（职业、接触史等）诊疗经过诊疗经过头痛头痛1 1、头痛定义：、头痛定义：额、顶、颞及枕部的疼痛额、顶、颞及枕部的疼痛2 2、头痛病因：、头痛病因：颅内病变颅内病变 颅外病变颅外病变全身性疾病：全身性疾病：神经官能症神经官能症3、头痛发生机制：4、头痛的临床表现：发病情况头痛的部位头痛的部位 头痛程度与性质头痛程度与性质 头痛出现时间与持续时间头痛出现时间与持续时间 加重、减轻头痛的因素加重、减轻头痛的因素5 5、头痛的伴随症状：、头痛的伴随症状：6、头痛的问诊要点：临床表现临床表现:发病情况、部位、
14、程度与性质、出现时间及持续时间、激发及缓解因发病情况、部位、程度与性质、出现时间及持续时间、激发及缓解因素素伴随症状伴随症状既往病史既往病史职业特点、毒物接触史职业特点、毒物接触史治疗经过及效果治疗经过及效果三、疼三、疼 痛痛胸痛胸痛 1 1、胸痛病因和发病机制：、胸痛病因和发病机制：胸壁疾病；心脏与大血管疾病；呼吸系统疾病；纵隔疾病；其他；*2、胸痛的临床表现：发病年龄 胸痛部位；带状疱疹、肋软骨炎、心绞痛、夹层动脉瘤、胸膜炎、肝胆疾病 胸痛性质；带状疱疹、食管炎、肋间神经痛、心绞痛、心梗、气胸。疼痛持续时间；心绞痛、心梗 影响疼痛的因素；心绞痛、心梗三、疼三、疼 痛痛 3 3、胸痛伴随症状
15、：、胸痛伴随症状：咳嗽咳痰发热；呼吸困难；咯血；苍白大汗血压下降或休克；吞咽困难；4、问诊要点：临床特点临床特点 合并症状合并症状 相关病史相关病史 个人史（职业、接触史等）个人史（职业、接触史等）诊疗经过诊疗经过三、疼三、疼 痛痛腹痛腹痛 1 1、腹痛病因：、腹痛病因：急性腹痛；慢性腹痛；2、腹痛发生机制：内脏性腹痛及其特点：部位不确切、痛觉模糊、伴恶心呕吐出汗 躯体性腹痛及其特点：定位准确、程度剧烈持续、局部腹肌强直、咳嗽、体位变化时加重 牵涉痛及特点：定位明确、疼痛剧烈、伴压痛、肌紧张及感觉过敏*3、腹痛的临床表现：腹痛部位：胃十二指肠胰腺、肝胆道、阑尾炎、小肠、结肠 腹痛性质和程度：急
16、性胰腺炎、胆道蛔虫症、急性腹膜炎 诱因：胆道疾病、胰腺炎 发作时间：胃炎 与体位的关系三、疼三、疼 痛痛 4 4、腹痛伴随症状：、腹痛伴随症状：发热寒战；黄疸；休克；呕吐、反酸、腹泻；血尿；5、问诊要点：临床特点临床特点 合并症状合并症状 相关病史相关病史 个人史（职业、接触史等）个人史（职业、接触史等）诊疗经过诊疗经过三、疼三、疼 痛痛四、水肿四、水肿*1 1、水肿定义、水肿定义：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。2、发生机制水肿病因：水肿病因：钠水潴留；毛细血管滤过压升高 毛细血管通透性增高 血浆胶体渗透压降低 淋巴回流受阻*3、临床表现：分类：全身性水肿：心源性、肾源性、肝源性、营
17、养不良性、其他 局部性水肿：局部静脉回流受障碍、淋巴回流受阻、毛细血管通透性武汉大学第二临床学院心源性水肿（心源性水肿（cardiac edema）有效血容量有效血容量减少减少肾血流量肾血流量减少减少-钠水潴留钠水潴留-静脉淤血静脉淤血-毛细血管内压力增高毛细血管内压力增高-组织液回吸收减少组织液回吸收减少继发性醛继发性醛固酮增多固酮增多特点：特点：1、多见于、多见于右心衰右心衰2、水肿特点首先出现于、水肿特点首先出现于身体下垂的部位身体下垂的部位，颜面部一般不肿；颜面部一般不肿；3、水肿为对称性、凹陷性；、水肿为对称性、凹陷性；4、水肿程度可由于心力衰竭程度不同而有、水肿程度可由于心力衰竭程
18、度不同而有所不同；所不同；5、活动后明显，休息后减轻；活动后明显，休息后减轻；6、伴右心衰竭的其他表现：、伴右心衰竭的其他表现：（颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸水、（颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸水、腹水）腹水）1、心源性水肿（、心源性水肿（cardiac edema）武汉大学第二临床学院2、肾源性水肿（、肾源性水肿（renal edema）水钠水钠潴留潴留3肾实质缺血肾实质缺血刺激肾素刺激肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮活性醛固酮活性增加导致钠水潴留增加导致钠水潴留1肾小球超滤系数及滤过率下降肾小球超滤系数及滤过率下降肾小管回吸收钠增加（球管失衡）肾小管回吸收钠增加（球管失衡）4肾内前
19、列腺素产生减少致使肾肾内前列腺素产生减少致使肾排钠减少排钠减少2大量蛋白尿导致低蛋白血症大量蛋白尿导致低蛋白血症血浆胶体渗透压下降致使水份血浆胶体渗透压下降致使水份外渗外渗武汉大学第二临床学院肾源性水肿肾源性水肿特点特点：-见于各种见于各种肾炎、肾病肾炎、肾病1.晨起明显晨起明显2.最先出现在最先出现在眼睑和颜面部眼睑和颜面部，继而可发展为全身性，继而可发展为全身性3.伴有尿常规改变、高血压、甚至肾功能损害；伴有尿常规改变、高血压、甚至肾功能损害；肾源性水肿 心源性水肿开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性发展快慢 常迅速 较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实移动性较小伴随症状 肾脏病
20、征 心功能不全病征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大*心源性和肾源性水肿鉴别心源性和肾源性水肿鉴别武汉大学第二临床学院武汉大学第二临床学院3、肝源性水肿、肝源性水肿（hepatic edema）门脉高压门脉高压 肝功能减退肝功能减退 肝肝门静脉回静脉回流受阻流受阻白蛋白合成白蛋白合成肝灭活功能肝灭活功能 肝肝肠淋巴淋巴回流障碍回流障碍内脏血管内脏血管静脉压静脉压 血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压 醛固酮醛固酮 ADH 水钠潴留水钠潴留 水钠重吸收水钠重吸收 腹水腹水 有效循环血有效循环血量量醛固酮醛固酮 ADH失代偿期肝硬化失代偿期肝硬化武汉大学第二临床学院3、肝源性水肿、肝源性水肿（hepatic e
21、dema）*特点：特点：1、见于失代偿期肝硬化、见于失代偿期肝硬化 2、以、以腹水腹水为主要表现；为主要表现；3、最先出现在、最先出现在脚踝脚踝，逐渐向上蔓延，逐渐向上蔓延 4、伴肝硬化表现：、伴肝硬化表现：肝功能减退：乏力、纳差肝功能减退：乏力、纳差 门脉高压：胃底食管静脉曲张门脉高压：胃底食管静脉曲张门脉高压症门脉高压症低蛋白血症低蛋白血症继发性醛固继发性醛固酮增多酮增多肝淋巴回流肝淋巴回流障碍障碍发生机制发生机制武汉大学第二临床学院4、营养不良性水肿、营养不良性水肿特点：特点：1.水肿之前先有消瘦、体重减轻水肿之前先有消瘦、体重减轻2.常从足部开始蔓延至全身常从足部开始蔓延至全身3.皮下
22、脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿-慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病-蛋白丢失性胃肠病蛋白丢失性胃肠病-重度烧伤重度烧伤低蛋白血症低蛋白血症维生素维生素B1B1缺乏缺乏武汉大学第二临床学院黏液性水肿黏液性水肿经前期紧张经前期紧张综合征综合征特发性水肿特发性水肿药物性水肿药物性水肿甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症非凹陷性非凹陷性颜面及下肢明显颜面及下肢明显月经前月经前7-147-14天出现天出现眼睑、踝部及手部眼睑、踝部及手部轻度水肿轻度水肿伴乳房胀痛伴乳房胀痛盆腔沉重感盆腔沉重感多见于妇女多见于妇女身体下垂部分身体下垂部分原因未明原因未明（内分泌功
23、能失调、内分泌功能失调、直立体位反应直立体位反应）糖皮质激素糖皮质激素雄激素雄激素雌激素雌激素胰岛素胰岛素萝芙木制剂萝芙木制剂甘草制剂甘草制剂CCB类降压药类降压药5、其他原因所致全身性水肿、其他原因所致全身性水肿武汉大学第二临床学院全身性全身性水肿水肿水肿水肿局部性水肿局部性水肿心源性心源性水肿水肿肾源性肾源性水肿水肿肝源性肝源性水肿水肿营养不良性营养不良性水肿水肿其他原因其他原因局部静脉回流受阻局部静脉回流受阻局部淋巴回流受阻局部淋巴回流受阻毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加1.血栓性静脉炎血栓性静脉炎2.丝虫病丝虫病3.局部炎症、创伤、过敏局部炎症、创伤、过敏武汉大学第二临床学院*问诊
24、要点问诊要点男性，男性，18岁；全身水肿近岁；全身水肿近2月；月；1 1、起病情况：、起病情况：起病时间起病时间、缓急缓急、前驱症状、前驱症状、诱因诱因2 2、主要症状的特点：水肿的、主要症状的特点：水肿的部位部位、全身或局部全身或局部、性质（、性质（凹陷性凹陷性/非凹陷非凹陷性性、是否对称是否对称）、持续时间、程度、加重或缓解的因素（）、持续时间、程度、加重或缓解的因素（与体位变动的与体位变动的关系关系）；）；3 3、病情的发展和演变：主要症状的变化及新近出现的症状；、病情的发展和演变：主要症状的变化及新近出现的症状；4 4、伴随症状：出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间的关系；、伴随
25、症状：出现的时间、特点及演变过程，各伴随症状之间的关系；（肝大、颈静脉怒张、呼吸困难、发绀、消瘦、体重减轻肝大、颈静脉怒张、呼吸困难、发绀、消瘦、体重减轻）；水肿与）；水肿与药药物、饮食、月经、妊娠的关系物、饮食、月经、妊娠的关系5 5、诊疗经过：何时、何处、检查、诊断、治疗、疗效、诊疗经过：何时、何处、检查、诊断、治疗、疗效6 6、一般情况：精神、食欲、大小便、体力、睡眠、体重、一般情况：精神、食欲、大小便、体力、睡眠、体重7 7、既往史：预防接种史、传染病史；、既往史：预防接种史、传染病史；药物药物食物等过敏史；手术外伤史；食物等过敏史；手术外伤史；系统疾病史；系统疾病史；个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；职业和工作；冶游史；婚个人史：出生地及居留地；生活习惯及嗜好；职业和工作；冶游史；婚姻史；姻史；月经史月经史；家族史；家族史
