1、幽门螺杆菌根治方案专幽门螺杆菌根治方案专家共识家共识Page 2n幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染被认为与多种疾病有关，故要求根除感染被认为与多种疾病有关，故要求根除治疗治疗Hp感染的患者日益增多，但根除率不感染的患者日益增多，但根除率不高且有难治性感染病例不断增加的趋向。高且有难治性感染病例不断增加的趋向。2幽门螺杆菌根治方案专家共识n因此，在根除治疗因此，在根除治疗Hp感染时除须在治疗上感染时除须在治疗上严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的严格遵守杀菌指征外，还应在治疗药物的选择上依据相关指南和具体情况进行适当选择上依据相关指南和具体情况进行适当调
2、整。本文就调整。本文就Hp根除治疗及合理用药作一根除治疗及合理用药作一综述。综述。3幽门螺杆菌根治方案专家共识Hp根治治疗根治治疗 n中华医学会消化病学分会中华医学会消化病学分会Hp学组学组2007年在年在庐山召开庐山召开“第三次全国幽门螺杆菌感染共第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议识会议”，提出并发表了，提出并发表了第三次全国幽第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告门螺杆菌感染若干问题共识报告（以下（以下简称为简称为庐山共识庐山共识），对），对Hp感染的诊断感染的诊断、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。、治疗指征和治疗方案作出了具体说明。4幽门螺杆菌根治方案专家共识n该共识中涉及的主要药物包
3、括质子泵抑制该共识中涉及的主要药物包括质子泵抑制剂（剂（proton pump inhibitors，PPI）、枸）、枸橼酸铋雷尼替丁（橼酸铋雷尼替丁（RBC）、甲硝唑（）、甲硝唑（M）、铋剂（、铋剂（B）、阿莫西林（）、阿莫西林（A）、克拉霉素）、克拉霉素（C）、呋喃唑酮（）、呋喃唑酮（F）、左氧氟沙星（）、左氧氟沙星（L）和四环素（）和四环素（T）等。）等。5幽门螺杆菌根治方案专家共识n推荐的一线治疗方案为推荐的一线治疗方案为PPI/RBC（标准剂（标准剂量）量）A（1.0g）C（0.5g），一日），一日2次次、共、共7d；PPI/RBC（标准剂量）（标准剂量）M（0.4g）C（0.5g）
4、，一日），一日2次、共次、共7d；PPI（标准剂量）（标准剂量）B（标准剂量）（标准剂量）A（1.0g）+C（0.5g），一日），一日2次、共次、共7d；PPI（标准剂量）（标准剂量）B（标准剂量）（标准剂量）M（0.4g）C（0.5g），一日），一日2次、共次、共7d。6幽门螺杆菌根治方案专家共识n庐山共识庐山共识推荐的补救方案有：推荐的补救方案有：PPI（标（标准剂量）准剂量）B（标准剂量）（标准剂量）M（0.4g）T（0.75/1.0g），一日），一日2次、共次、共7d；PPI（标准剂量）标准剂量）B（标准剂量）（标准剂量）F（0.1g）T（0.75/1.0g），一日），一日2次、共次、
5、共7d；PPI（标准剂量）（标准剂量）B（标准剂量）（标准剂量）F（0.1g）A（1.0g），一日），一日2次、共次、共7d；PPI（标准剂量）标准剂量）B（标准剂量）（标准剂量）F（0.1g）C（0.5g），一日），一日2次、共次、共7d；PPI（标（标准剂量）准剂量）+B（标准剂量）（标准剂量）L（0.4g）A（1.0g），一日），一日2次、共次、共7d。7幽门螺杆菌根治方案专家共识其他补救方案其他补救方案n在上述补救方案中，因四环素较难获得，在上述补救方案中，因四环素较难获得，故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过故现多采用含有左氧氟沙星的方案。不过，随着喹诺酮类药物在根除治疗，随着喹诺酮
6、类药物在根除治疗Hp感染中感染中的应用越来越广泛，的应用越来越广泛，Hp对此类药物的耐药对此类药物的耐药率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了率也在逐渐升高。在这种背景下，出现了更多的新的三联、四联方案，目的在于克更多的新的三联、四联方案，目的在于克服服Hp的耐药性、提高治疗疗效。的耐药性、提高治疗疗效。8幽门螺杆菌根治方案专家共识n呋喃唑酮售价低，且呋喃唑酮售价低，且Hp对其的耐药率低，对其的耐药率低，与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示与甲硝唑又没有交叉耐药性。有研究显示，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟，使用标准剂量的埃索美拉唑联合左氧氟沙星、呋喃唑酮治疗沙星、呋喃唑酮治疗7d的的Hp根
7、除率为根除率为93.88%，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉，而对照组埃索美拉唑联合克拉霉素、阿莫西林治疗的素、阿莫西林治疗的Hp根除率仅为根除率仅为75.51%，两组疗效有显著差异。，两组疗效有显著差异。9幽门螺杆菌根治方案专家共识n与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的与左氧氟沙星相同，同为喹诺酮类药物的莫西沙星也在国外体外试验中显示莫西沙星也在国外体外试验中显示Hp对其对其非常敏感（耐药率仅为非常敏感（耐药率仅为5.6%），且剂量增），且剂量增至至0.8g/d的疗效更佳，但售价较贵。的疗效更佳，但售价较贵。10幽门螺杆菌根治方案专家共识n利福布汀也已被推荐用于治疗难治性利福布汀也已被推荐用于治
8、疗难治性Hp感感染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克染。相关研究发现，在使用阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互拉霉素、甲硝唑、四环素和左氧氟沙星互相组合的常规三联疗法根除相组合的常规三联疗法根除Hp感染失败后感染失败后，采用含有利福布汀（，采用含有利福布汀（300mg/d）的补救）的补救方案仍然有效（根除率为方案仍然有效（根除率为66%79%），），但最佳疗程尚未确定，一般建议为但最佳疗程尚未确定，一般建议为1012d，不良反应的发生率约为，不良反应的发生率约为22%。11幽门螺杆菌根治方案专家共识n不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布不过，也有研究发现，奥美拉唑、利福布汀和阿莫
9、西林三联方案治疗的汀和阿莫西林三联方案治疗的Hp根除率不根除率不如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组如由奥美拉唑、四环素、甲硝唑和铋剂组成的传统四联方案（根除率分别为成的传统四联方案（根除率分别为44.4%和和70.4%），但不良反应发生率较低。），但不良反应发生率较低。12幽门螺杆菌根治方案专家共识 序贯疗法序贯疗法n序贯疗法是意大利序贯疗法是意大利de Francesco等发明的等发明的Hp根除新方案，具体用药方法为前根除新方案，具体用药方法为前5d服用服用PPI和阿莫西林，后和阿莫西林，后5d使用使用PPI、替硝唑和、替硝唑和克拉霉素三联方案。该方案利用了阿莫西克拉霉素三联方案。该方案利
10、用了阿莫西林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗林作用于细菌细胞壁的特点，通过前半疗程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克程服用阿莫西林破坏细菌细胞壁而阻止克拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗拉霉素流出通道的形成，由此提高后半疗程使用的克拉霉素的疗效。程使用的克拉霉素的疗效。13幽门螺杆菌根治方案专家共识n多项国外研究发现，序贯疗法的多项国外研究发现，序贯疗法的Hp根除率根除率达到达到90%以上。由于以上。由于Hp对替硝唑的耐药率对替硝唑的耐药率明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本明显低于甲硝唑，故序贯疗法的成本-效果效果比明显优于标准三联方案。陈羽等对合计比明显优于标准三联方案。陈羽等对合计入选入
11、选835例患者的例患者的9项随机、对照研究进行项随机、对照研究进行荟萃分析后发现，序贯疗法以及荟萃分析后发现，序贯疗法以及7和和10d三三联方案的联方案的Hp根除率分别为根除率分别为92.0%、73.7%和和84.5%，序贯疗法的疗效明显优于传统三，序贯疗法的疗效明显优于传统三联方案，不良反应发生率则无差异。联方案，不良反应发生率则无差异。10和和14d序贯疗法的疗效无显著差异。序贯疗法的疗效无显著差异。14幽门螺杆菌根治方案专家共识Hp耐药与其根除治疗耐药与其根除治疗 n耐药是耐药是Hp根除治疗失败的主要原因之一。根除治疗失败的主要原因之一。有关资料显示，我国有关资料显示，我国Hp对抗菌药物
12、的耐药对抗菌药物的耐药率分别为：对甲硝唑，率分别为：对甲硝唑，50%100%（平均（平均73.3%）；对克拉霉素，）；对克拉霉素，040%（平均（平均23.9%）；对阿莫西林，）；对阿莫西林，02.7%。喹诺酮。喹诺酮类药物因已广泛用于一线治疗类药物因已广泛用于一线治疗Hp，故，故Hp对对此类药物的耐药率也有所上升，其中对左此类药物的耐药率也有所上升，其中对左氧氟沙星的耐药率达氧氟沙星的耐药率达20%30%。15幽门螺杆菌根治方案专家共识n体外抑菌试验显示，在体外抑菌试验显示，在78株株Hp菌株中，对菌株中，对甲硝唑耐药的有甲硝唑耐药的有72株，株，6株敏感，耐药率为株敏感，耐药率为92.31
13、%；对克拉霉素耐药的有；对克拉霉素耐药的有13株，株，65株株敏感，耐药率为敏感，耐药率为16.67%；对呋喃唑酮耐药；对呋喃唑酮耐药的有的有2株，株，76株敏感，耐药率为株敏感，耐药率为2.56%；对；对左氧氟沙星耐药的有左氧氟沙星耐药的有4株，株，74株敏感，耐药株敏感，耐药率为率为5.13%；对阿莫西林耐药的有；对阿莫西林耐药的有1株，株，77株敏感，耐药率为株敏感，耐药率为1.28%。尽管不同研究得。尽管不同研究得到的数据有所差异，但在到的数据有所差异，但在Hp根除治疗中应根除治疗中应考虑到考虑到Hp对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况对甲硝唑和克拉霉素的耐药情况。16幽门螺杆菌根治方案专家共
14、识n例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝例如，若首次治疗失败的方案中包含甲硝唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素唑，则复治时不宜再用；而在对克拉霉素耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的耐药地区，应尽量避免使用含克拉霉素的三联或四联方案。三联或四联方案。17幽门螺杆菌根治方案专家共识n庐山共识庐山共识建议，在对克拉霉素耐药率建议，在对克拉霉素耐药率15%20%或对甲硝唑耐药率或对甲硝唑耐药率40%的的地区，有条件的医院应进行药敏试验或直地区，有条件的医院应进行药敏试验或直接选用含铋剂的四联方案。适当延长疗程接选用含铋剂的四联方案。适当延长疗程可提高可提高Hp根除率，且根除率，且10d疗程的疗效优
15、于疗程的疗效优于7d、14d 疗程的疗效优于疗程的疗效优于10d。18幽门螺杆菌根治方案专家共识益生菌、乳铁蛋白、中药与益生菌、乳铁蛋白、中药与Hp 根除治疗根除治疗n近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性近年研究发现，益生菌具有广谱抗菌活性，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量，不仅能提高消化道内其他有益菌的数量和活性，且也有助于防治和活性，且也有助于防治Hp感染。感染。Hp根除根除治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和治疗后肠道会存在不同程度的菌群紊乱和耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可耐药菌株生长情况，而同时服用益生菌可明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患明显减少腹泻、便秘等不良反应，提高患
16、者对根除治疗的依从性。者对根除治疗的依从性。19幽门螺杆菌根治方案专家共识n在首次在首次Hp根除治疗失败后加服双歧杆菌三根除治疗失败后加服双歧杆菌三联活菌胶囊（联活菌胶囊（“培菲康培菲康”）3个月，个月，Hp根根除率明显提高。益生菌根除除率明显提高。益生菌根除Hp的机制包括的机制包括：产生抑制：产生抑制Hp的物质；抑制的物质；抑制Hp定植；抑制定植；抑制Hp感染后的炎症及免疫反应。感染后的炎症及免疫反应。20幽门螺杆菌根治方案专家共识n对乳杆菌对乳杆菌LB、酵母菌等益生菌的研究也得、酵母菌等益生菌的研究也得到了类似结果，以至有专家主张将益生菌到了类似结果，以至有专家主张将益生菌直接列入根除治疗
17、直接列入根除治疗Hp的一线方案中。不过的一线方案中。不过，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应，一些具体问题如菌株、剂量、疗程及应联合什么药物治疗等均待更进一步的研究联合什么药物治疗等均待更进一步的研究。21幽门螺杆菌根治方案专家共识n中药具有价格便宜、副作用小的优势。对中药具有价格便宜、副作用小的优势。对单味中药抗单味中药抗Hp治疗，目前存在主张以清热治疗，目前存在主张以清热解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点。多解毒为主和以扶正祛邪为主两种观点。多数试验表明，以清热解毒为主要功效的中数试验表明，以清热解毒为主要功效的中药在抗药在抗Hp治疗中更具优势。治疗中更具优势。22幽门螺杆菌根治方案专家共识
18、n正如数以千计的中草药中被公认对细菌确正如数以千计的中草药中被公认对细菌确有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大有直接抑制和杀灭作用的仅有黄连素、大蒜素等少数品种一样，中草药在体外对蒜素等少数品种一样，中草药在体外对Hp的作用也不能真实反映其体内活性，而中的作用也不能真实反映其体内活性，而中药复方更可能成为临床上成功的抗药复方更可能成为临床上成功的抗Hp方案方案，当然这必须通过正确的组方及临床试验，当然这必须通过正确的组方及临床试验的验证。的验证。24幽门螺杆菌根治方案专家共识n大量的文献研究发现，中药复方抗大量的文献研究发现，中药复方抗Hp具有具有能直接抑制能直接抑制Hp、削弱、削弱Hp的毒性
19、和提高远期的毒性和提高远期疗效、减少复发等特点。例如，中药古方疗效、减少复发等特点。例如，中药古方左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强左金丸联合蜂胶治疗有协同作用，能增强抗抗Hp活性。活性。25幽门螺杆菌根治方案专家共识n此外，多种方剂及中成药有杀灭此外，多种方剂及中成药有杀灭Hp的作用的作用。但。但Lin 等对中药治疗等对中药治疗Hp感染疗效的系统感染疗效的系统综述指出，中药方剂治疗的综述指出，中药方剂治疗的Hp根除率不如根除率不如标准三联方案，故不推荐单独使用中药根标准三联方案，故不推荐单独使用中药根除治疗除治疗Hp。26幽门螺杆菌根治方案专家共识n不过，多项试验发现，中药联合常规抗不过，
20、多项试验发现，中药联合常规抗Hp方案治疗在缓解患者症状及根除方案治疗在缓解患者症状及根除Hp方面具方面具有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可有较好的疗效。因此，中西医联合治疗可能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少能在降低毒、副作用以及防止耐药、减少复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景复发方面比单纯中医或西医治疗更具前景，但仍需要进行更多的临床研究及实验室，但仍需要进行更多的临床研究及实验室分析。分析。27幽门螺杆菌根治方案专家共识n乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内乳铁蛋白是广泛分布于黏膜表面及腺体内的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗的一种糖蛋白，具有多种生物学功能如抗微生物、抗氧化、抗癌
21、和免疫调节等。荟微生物、抗氧化、抗癌和免疫调节等。荟萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗萃分析发现，乳铁蛋白联合标准抗Hp方案方案治疗能有效提高标准抗治疗能有效提高标准抗Hp方案的方案的Hp根除率根除率并降低胃肠道不良反应发生率。并降低胃肠道不良反应发生率。28幽门螺杆菌根治方案专家共识n由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和由乳铁蛋白联合克拉霉素、替硝唑和1种种PPI组成的组成的7d疗程三联方案可能是一种有效疗程三联方案可能是一种有效的的Hp根除治疗方案。根除治疗方案。29幽门螺杆菌根治方案专家共识Hp根除治疗失败后的治疗策略根除治疗失败后的治疗策略 nHp根除治疗失败的原因可主要归结为以下根除治疗失败
22、的原因可主要归结为以下几个方面：几个方面：菌株因素；菌株因素；宿主因素；宿主因素；环境因素；环境因素；其他因素。其他因素。Hp根除治疗失败后根除治疗失败后，可以尝试按照以下方法处理，可以尝试按照以下方法处理。30幽门螺杆菌根治方案专家共识n首先应严格杀菌指征、避免首先应严格杀菌指征、避免Hp耐药，规范耐药，规范治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使治疗方案及疗程。必须联合用药，不得使用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏用单一抗菌药治疗；有条件的要进行药敏试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸试验。避免在治疗前给患者服用抑制胃酸的药物如组胺的药物如组胺H2受体拮抗剂和受体拮抗剂和PPI等。等。31幽
23、门螺杆菌根治方案专家共识n 采用个体化治疗策略，如对初治失败患者采用个体化治疗策略，如对初治失败患者进行补救治疗时可适当延长疗程（使用序进行补救治疗时可适当延长疗程（使用序贯疗法或贯疗法或14d疗程方案）。为提高疗程方案）。为提高Hp根除根除率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也率、减少继发耐药，含铋剂的四联方案也可用于首次可用于首次Hp根除治疗。根除治疗。32幽门螺杆菌根治方案专家共识n 若使用常用若使用常用Hp根除治疗方案效果不佳，可根除治疗方案效果不佳，可改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮改用含有其他抗生素如呋喃唑酮或喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）等的方类药物（左氧氟沙星或莫西沙星
24、）等的方案进行补救治疗。案进行补救治疗。33幽门螺杆菌根治方案专家共识n 连续治疗失败后宜间隔连续治疗失败后宜间隔23个月，以避免个月，以避免Hp球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是球形变失去对抗菌药的敏感性，而这是导致后继补救治疗失败的重要原因之一。导致后继补救治疗失败的重要原因之一。34幽门螺杆菌根治方案专家共识n向患者详细交代用药方法，提高治疗依从向患者详细交代用药方法，提高治疗依从性。提高临床医生、尤其是社区医生对性。提高临床医生、尤其是社区医生对Hp感染的诊治水平。感染的诊治水平。35幽门螺杆菌根治方案专家共识n总之，目前对总之，目前对Hp感染的认识和治疗还存在感染的认识和治疗还存在很多不足之处，相关研究也在不断深入中很多不足之处，相关研究也在不断深入中，相信会给未来临床工作带来新的启发。，相信会给未来临床工作带来新的启发。36幽门螺杆菌根治方案专家共识谢谢观赏！WPS OfficeMake Presentation much more funWPS官方微博kingsoftwps37幽门螺杆菌根治方案专家共识
