1、幽门螺杆菌感染的诊幽门螺杆菌感染的诊治进展治进展共识进展共识进展 1999年海南年海南 2003年安徽桐城年安徽桐城 2007年庐山共识年庐山共识(2007年年8月月1012日日)1997 Maastricht(欧洲欧洲Hp 研究协作组研究协作组)2000 Maastricht II 2006 The Maastricht III-Consensus Report幽门螺杆菌感染的诊治进展2幽门螺杆菌共识意见（幽门螺杆菌共识意见（2003年）年）1999年海南会议提出并经全国消化大会确年海南会议提出并经全国消化大会确认的认的“我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见我国对幽门螺杆菌若干问题的共识意见”
2、于于2000年发表至今已三年余。三年多来，对幽年发表至今已三年余。三年多来，对幽门螺杆菌（门螺杆菌（Helicobacter pylori,简称简称H.pylori或简写为或简写为HP）的一些重要问题又有了新的认）的一些重要问题又有了新的认识，识，2000年欧洲年欧洲Maastricht-2共识报告具有重共识报告具有重要的指导意义，要的指导意义，2002年第三届全国年第三届全国HP会议上会议上广泛听取了大家对广泛听取了大家对共识共识的意见，又经的意见，又经2003年年安徽桐城中华全国安徽桐城中华全国HP共识会议（简称桐城会共识会议（简称桐城会议）审核修订，现提出新的议）审核修订，现提出新的HP
3、共识意见，以共识意见，以便在推广应用中充实和完善。便在推广应用中充实和完善。幽门螺杆菌感染的诊治进展3第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议第三次全国幽门螺杆菌感染共识会议 第三次全国幽门螺杆菌第三次全国幽门螺杆菌(Hp)感染若干问感染若干问题共识会议于题共识会议于2007年年8月月10日至日至12日在江西庐日在江西庐山召开。参会专家有中华医学会消化病学分会山召开。参会专家有中华医学会消化病学分会主任委员樊代明院士，副主任委员兼主任委员樊代明院士，副主任委员兼Hp学组学组副组长胡品津教授，副主任委员姒健敏教授，副组长胡品津教授，副主任委员姒健敏教授，Hp学组组长胡伏莲教授等。学组组长胡伏莲教授等。H
4、p学组学组/科研协作科研协作组的专家和代表也出席了会议。参会者共组的专家和代表也出席了会议。参会者共60多多人。人。幽门螺杆菌感染的诊治进展4幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori）Helico Helico 希腊文希腊文 Helix Helix（螺旋形）（螺旋形）Bacter Bacter 杆状菌杆状菌 Pylori Pylori 幽门幽门幽门螺杆菌感染的诊治进展5幽门螺杆菌的发现幽门螺杆菌的发现 u 1893年年Bizzozero 首次报道在狗的胃腺内观察到一种螺旋状微生物。首次报道在狗的胃腺内观察到一种螺旋状微生物。u 1896年年Salomon在狗、大鼠、猫
5、的胃内发现上述细菌。在狗、大鼠、猫的胃内发现上述细菌。u 1906年年Kreintz在胃癌病人的胃内观察到一种螺旋体。在胃癌病人的胃内观察到一种螺旋体。u 1915年年Rosenow在消化性溃疡病人胃内也发现螺旋体在消化性溃疡病人胃内也发现螺旋体u 1921年年Luger证实胃癌病人有螺旋体存在，而健康人没有这种微生物。证实胃癌病人有螺旋体存在，而健康人没有这种微生物。u 1932年年Applmans在消化性溃疡和胃癌病人体内发现了螺旋状微生物。在消化性溃疡和胃癌病人体内发现了螺旋状微生物。u 1939年年Doenges在在242例尸检标本中发现例尸检标本中发现104例胃内有螺旋体。例胃内有螺
6、旋体。u 1940年年Freedburg等发现等发现35例手术切除的胃组织上例手术切除的胃组织上13例有螺旋体，一般例有螺旋体，一般 寄生于良性和恶性溃疡的边缘。寄生于良性和恶性溃疡的边缘。u 1975年年Steer等在胃溃疡病人的胃上皮表面或粘液底层发现有细菌存等在胃溃疡病人的胃上皮表面或粘液底层发现有细菌存 在，但标本进行细菌培养却长出了绿脓杆菌。在，但标本进行细菌培养却长出了绿脓杆菌。u 1983年年Warren报道了他历经报道了他历经3年在年在135例胃活检标本上发现了弯曲状或例胃活检标本上发现了弯曲状或S 状杆菌，该菌在光镜下与空肠弯曲菌相似，因此与状杆菌，该菌在光镜下与空肠弯曲菌相
7、似，因此与Marshall合合 作，开始对此进行分离。作，开始对此进行分离。幽门螺杆菌感染的诊治进展61982年，年，Warren 和和 Marshall 成功分成功分离出离出Hp菌株菌株幽门螺杆菌感染的诊治进展7Warren&Marshall获获2005年诺贝尔医学奖年诺贝尔医学奖82年2005年幽门螺杆菌感染的诊治进展8电脑模拟电脑模拟HpHp（10,000）电镜下电镜下HpHpHpHp的生物学特性的生物学特性幽门螺杆菌感染的诊治进展9幽门螺杆菌感染的诊治进展10微生物学特征微生物学特征 革兰氏阴性革兰氏阴性 菌体一端菌体一端3 4根鞭毛根鞭毛 微需氧微需氧 O2:5 10%形态可随环境而
8、变化形态可随环境而变化幽门螺杆菌感染的诊治进展11微生物学特征微生物学特征 Hp均能产生尿素酶、氧化酶等均能产生尿素酶、氧化酶等7种酶。种酶。尿素酶可分解尿素，生成尿素酶可分解尿素，生成NH3和和CO2，升高，升高局部局部pH。维持生存所需的外部环境。维持生存所需的外部环境。为细菌产生的其他酶提供合适的氨环境，造为细菌产生的其他酶提供合适的氨环境，造成进一步胃粘膜损伤。成进一步胃粘膜损伤。Hp多存在于胃粘膜上皮细胞粘液层间。多存在于胃粘膜上皮细胞粘液层间。胡伏莲幽门螺杆菌感染的基础与临床幽门螺杆菌感染的诊治进展12基本生物学性状基本生物学性状 u光镜下，革兰氏阴光镜下，革兰氏阴性，呈性，呈S形
9、或弧形弯形或弧形弯曲状细菌曲状细菌u电镜下，它是一种电镜下，它是一种单极多鞭毛、末端单极多鞭毛、末端钝圆、菌体作螺旋钝圆、菌体作螺旋形弯曲的细菌形弯曲的细菌u大小长大小长2.54.0m，宽宽0.51.0m形态结构特征形态结构特征 幽门螺杆菌感染的诊治进展13u培养菌落特征呈透明针培养菌落特征呈透明针尖样尖样(直径直径1-2mm)，大，大量接种时，菌落在培养量接种时，菌落在培养板表面融合成一层半透板表面融合成一层半透明菌苔明菌苔 u延长培养时间，典型的延长培养时间，典型的细菌会发生圆球体样的细菌会发生圆球体样的形态变化，即呈形态变化，即呈L型。型。基本生物学性状基本生物学性状 形态结构特征形态结
10、构特征 幽门螺杆菌感染的诊治进展14 HpHp的基因型的基因型 目前发现目前发现Hp是基因型易变的细菌，尚未能是基因型易变的细菌，尚未能根据根据Hp的基因型对临床的基因型对临床Hp菌株进行分类。目菌株进行分类。目前研究的重点主要是前研究的重点主要是Hp的的cag致病毒岛、致病毒岛、vacA基因型、尿素酶基因型、尿素酶A基因、鞭毛素基因、鞭毛素A基因、粘附基因、粘附素基因、及耐药基因。素基因、及耐药基因。幽门螺杆菌感染的诊治进展15 目前对目前对2株株Hp全基因组测序成功，发现全基因组测序成功，发现Hp有约有约1千余个基因，但仅对其中约半数的常千余个基因，但仅对其中约半数的常见基因功能有所了解。
11、这对进一步认识见基因功能有所了解。这对进一步认识Hp和和开展新的有效疫苗有重大意义。开展新的有效疫苗有重大意义。幽门螺杆菌感染的诊治进展16幽门螺杆菌感染的诊治进展17H.pylori 感染现状感染现状 l 世界有近半数人口感染.pyloril 发达国家Hp感染率：成人为 30%50%儿童为 5%15%l 年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%l 多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加68倍步晓华.中华消化内镜杂志.1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志.2001,17(6):362-363.
12、姚永莉,张万岱.世界华人消化杂志.2001,9(9):1045-1049.幽门螺杆菌感染的诊治进展18l对1763例胃病患者检查Hp，总检出率为66%,其中：l1997年，对我国16个地区2216位内镜检查呈活动性萎缩性胃炎患者行Hp检测，其阳性率为92.5%。活动性胃炎870例，Hp感染率为79%；胃溃疡92例，Hp阳性率81.2%。潘占荣.新消化病学杂志.1997,5(1):49-50.郭廷民.新消化病学杂.1997,5(2):127.幽门螺杆菌感染的诊治进展19l近期我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率，涉及全国19个省、10个城市、39个中心。结果显示：我国Hp感染率
13、为40%-90%，平均为59%Hp感染率最低的地区是广东省，为42%Hp感染率最高的地区是西藏，为90%。胡品津，中华消化杂志 2005，25（11）：698-9幽门螺杆菌感染的诊治进展20HpHp感染率感染率幽门螺杆菌感染的诊治进展21HpHp的传染源的传染源 u人类：年长儿童对于幼少儿童及母亲对于人类：年长儿童对于幼少儿童及母亲对于HpHp的的家庭内传播意义更大。家庭内传播意义更大。u 环境：中环境：中HpHp作为其传染的来源尚无肯定的意作为其传染的来源尚无肯定的意见，但见，但HpHp球形体有一定的活力，并可在一定条球形体有一定的活力，并可在一定条件下回复典型形态，抗件下回复典型形态，抗H
14、pHp治疗后的治疗后的HpHp球形体可球形体可能在其复发中起一定的作用能在其复发中起一定的作用 u动物：在动物体内存在较多的螺杆菌属细菌，动物：在动物体内存在较多的螺杆菌属细菌，但除雪貂和非人灵长类外，但除雪貂和非人灵长类外，HpHp很少能在动物胃很少能在动物胃内检出。但目前发现猪、豚鼠和蒙古沙鼠是内检出。但目前发现猪、豚鼠和蒙古沙鼠是HpHp较易感的动物，适合用于建立较易感的动物，适合用于建立HpHp动物模型动物模型幽门螺杆菌感染的诊治进展22v口口口口 胃胃Hp Hp 口腔口腔 唾液传播媒介唾液传播媒介v粪口粪口 粪便粪便HpHp 外界外界存活存活 水源食物水源食物v内窥镜内窥镜 Hp H
15、p 内镜，活检钳内镜，活检钳 患者间患者间v密切接触密切接触 家庭聚集家庭聚集 幽门螺杆菌感染的诊治进展23v儿童儿童 胃酸分泌少胃酸分泌少 免疫功能低下免疫功能低下 卫生条件差，居住拥挤为高危因素卫生条件差，居住拥挤为高危因素v消化科医务人员消化科医务人员 接触接触HpHp阳性者的唾液胃液阳性者的唾液胃液幽门螺杆菌感染的诊治进展24致病机理致病机理 局部粘膜屏障破坏局部粘膜屏障破坏 螺旋形、鞭毛螺旋形、鞭毛穿透粘液层穿透粘液层 多种粘附素多种粘附素粘附于胃上皮细胞粘附于胃上皮细胞 磷脂酶、蛋白酶磷脂酶、蛋白酶破坏胃上皮细胞破坏胃上皮细胞 局部炎症反应局部炎症反应 胃上皮细胞胃上皮细胞细胞因子
16、细胞因子 IL-1、IL-8、TNF-趋化趋化激活中性粒细胞激活中性粒细胞呼吸爆发、脱颗粒呼吸爆发、脱颗粒粘膜损伤粘膜损伤 胃粘膜病理生理变化胃粘膜病理生理变化 GAS 胃泌素胃酸胃泌素胃酸 高酸状态高酸状态 SS 平衡系统紊乱平衡系统紊乱 粘膜受损粘膜受损Hp幽门螺杆菌感染的诊治进展25幽门螺杆菌感染的诊治进展26HpHp定植与生存定植与生存 Hp主要定植于胃主要定植于胃型上皮如胃粘膜、十型上皮如胃粘膜、十二指肠球部的胃型上二指肠球部的胃型上皮化生区、食道的胃皮化生区、食道的胃型上皮化生区（型上皮化生区（Barret食管）。食管）。Hp一旦感染，绝一旦感染，绝大多数长期在胃内定大多数长期在胃
17、内定植，极少数可自然消植，极少数可自然消退（每年约退（每年约1%）幽门螺杆菌感染的诊治进展27HpHp定植与生存定植与生存Hp上皮细胞上皮细胞氨云氨云幽门螺杆菌感染的诊治进展28HpHp相关性疾病相关性疾病消化性溃疡消化性溃疡HpHp根除治疗改变了消化性溃疡的病程和特征，根除治疗改变了消化性溃疡的病程和特征，变愈合变愈合(healing)(healing)为痊愈为痊愈(cure)(cure)“无酸则无溃疡无酸则无溃疡”，现要加上，现要加上“无无HpHp则无溃则无溃疡疡”动物模型中，口服动物模型中，口服HpHp后，可引起胃粘膜溃疡后，可引起胃粘膜溃疡性损伤，这满足了性损伤，这满足了KochsKo
18、chs三三原则原则幽门螺杆菌感染的诊治进展29HpHp与消化性溃疡与消化性溃疡v消化性溃疡消化性溃疡 根治根治 促进愈合促进愈合减少复发减少复发“No Hp,no ulcer”幽门螺杆菌感染的诊治进展30 漏顶学说漏顶学说：胃粘膜为屋顶 HP损害损害“泥浆水泥浆水”（H+反渗）反渗）粘膜损伤和粘膜损伤和溃疡形成溃疡形成漏顶漏顶幽门螺杆菌感染的诊治进展31Hp Hp 根除：消化性溃疡长期消解根除：消化性溃疡长期消解Miehlke et al 1995,Karger,Basel 1995;Axon et al 19970255075100消解期病人%Hp已根除Hp 阳性治疗结束后年数0120.51
19、.5治疗结束后月数0255075100消解期病人%Hp已根除Hp阳性061228104幽门螺杆菌感染的诊治进展32HpHp与慢性胃炎与慢性胃炎v几乎所有的患者都存在几乎所有的患者都存在HpHp感染感染vHpHp定居在胃粘膜内，伴有慢性炎症所有的组织学改变定居在胃粘膜内，伴有慢性炎症所有的组织学改变v志愿者摄入志愿者摄入HpHp或者由于疏忽而摄入或者由于疏忽而摄入HpHp，都能够导致急，都能够导致急性胃炎性胃炎v未治疗则发展为典型的慢性未治疗则发展为典型的慢性B B型胃炎；用抗素治疗后炎型胃炎；用抗素治疗后炎症消失症消失vHpHp感染可制成慢性胃炎动物感染可制成慢性胃炎动物模型模型v这些研究提示
20、这些研究提示Hp是慢性胃炎的是慢性胃炎的致病菌致病菌(?)幽门螺杆菌感染的诊治进展33HpHp感染与慢性胃炎感染与慢性胃炎Hp感染正常胃粘膜急性胃炎慢性胃炎幽门螺杆菌感染的诊治进展34Hp感染感染胃粘膜固有层炎症细胞浸润胃粘膜固有层炎症细胞浸润 Hp根除后根除后 胃粘膜炎症细胞明显减少胃粘膜炎症细胞明显减少幽门螺杆菌感染的诊治进展35HpHp与胃炎病理改变与胃炎病理改变幽门螺杆菌感染的诊治进展36v 类致癌因子，增加胃癌发生危险性类致癌因子，增加胃癌发生危险性8 89 9倍倍v HpHp与肠型和弥漫型胃癌均有关与肠型和弥漫型胃癌均有关v 原癌基因激活，抑癌基因失活，癌基因表达异常原癌基因激活，
21、抑癌基因失活，癌基因表达异常 （rasras基因活化，基因活化，P53P53基因异常表达）基因异常表达）v根治根治 阻断延缓萎缩性胃炎和肠化发展阻断延缓萎缩性胃炎和肠化发展 使两种病变逆转使两种病变逆转？不典型增生逆转？不典型增生逆转？降低早期胃癌术后复发率降低早期胃癌术后复发率幽门螺杆菌感染的诊治进展37Hp在胃癌发生中的作用？在胃癌发生中的作用？广东、广西两省广东、广西两省HpHp在人群中感染率相当在人群中感染率相当高，而胃癌的发生率甚低。高，而胃癌的发生率甚低。对对HpHp与胃癌关系的研究尚待进一步深入与胃癌关系的研究尚待进一步深入 从从HpHp、宿主及环境几方面共同研究、宿主及环境几方
22、面共同研究HpHp的的致癌机制。致癌机制。幽门螺杆菌感染的诊治进展38HpHp与胃癌与胃癌(一）一）v流行病学资料显示流行病学资料显示Hp感染在胃癌的发生中是一个独立感染在胃癌的发生中是一个独立的危险因子的危险因子v地理分布上地理分布上 HpHp感染率与胃癌发病率基本相一致感染率与胃癌发病率基本相一致v多中心调查研究显示多中心调查研究显示 胃癌死亡率与胃癌死亡率与HpHp感染率之间具有感染率之间具有相关性相关性v在病例配对研究中在病例配对研究中 性别、年龄配对后进行胃癌与正常性别、年龄配对后进行胃癌与正常对照比较对照比较v在巢式配对研究中在巢式配对研究中 性别、种族、出生地、出生日期、性别、种
23、族、出生地、出生日期、血清采集日期等配对比较血清采集日期等配对比较幽门螺杆菌感染的诊治进展39vHp感染与萎缩性胃炎、上皮肠化生具有明显的相关感染与萎缩性胃炎、上皮肠化生具有明显的相关关系关系v萎缩性胃炎、胃粘膜上皮肠化生是胃癌癌变模式中一萎缩性胃炎、胃粘膜上皮肠化生是胃癌癌变模式中一个重要的个重要的中间病变，其癌前意义和胃癌发生中的作用中间病变，其癌前意义和胃癌发生中的作用已被确认已被确认v动物实验显示动物实验显示 Hp感染后产生慢性活动性胃炎、胃溃感染后产生慢性活动性胃炎、胃溃疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃腺癌疡、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃腺癌v1994年国际肿瘤研究机构把年国际肿瘤研究机
24、构把Hp列为一类致癌物列为一类致癌物HpHp与胃癌与胃癌(二）二）幽门螺杆菌感染的诊治进展40v尽管已有许多证据证明尽管已有许多证据证明HpHp是胃癌的一个致病因素，但是胃癌的一个致病因素，但胃癌仍然认为是一个多因素作用的结果，胃癌仍然认为是一个多因素作用的结果，HpHp在其中所在其中所起作用有多大，仍不清楚起作用有多大，仍不清楚v从从HpHp致胃癌的过程来看，常需数年，数十年时间，在致胃癌的过程来看，常需数年，数十年时间，在这一过程中，一些病人表现为慢性胃病，这些病人无这一过程中，一些病人表现为慢性胃病，这些病人无疑应该通过抗疑应该通过抗HpHp治疗，终止治疗，终止HpHp感染，治愈胃病感染
25、，治愈胃病v由于普通人群中由于普通人群中HpHp感染率相当高，约有感染率相当高，约有404060%60%，只有，只有极小数人发展成胃癌，所以无症状的极小数人发展成胃癌，所以无症状的HpHp感染者无需作感染者无需作HpHp诊断治疗诊断治疗HpHp与胃癌与胃癌(三）三）幽门螺杆菌感染的诊治进展41HpHp与与MALTMALT淋巴瘤淋巴瘤v发病基础，促进发病基础，促进MALTMALT淋巴瘤发生发展淋巴瘤发生发展vHpHp高发区其胃高发区其胃MALTMALT淋巴瘤发生率高淋巴瘤发生率高v根治根治 低度恶性的获缓解低度恶性的获缓解 溃疡结节消失溃疡结节消失胃壁结构正常胃壁结构正常4141100100幽门
26、螺杆菌感染的诊治进展42HpHp与功能性消化不良与功能性消化不良FDFDv约约7070 FD FD HpHp阳性阳性vHpHp阳性的胃黏膜慢性活动性胃炎阳性的胃黏膜慢性活动性胃炎v根治根治 胃黏膜炎症消退胃黏膜炎症消退 降低胃癌前病变发展成胃癌危险降低胃癌前病变发展成胃癌危险性性 部分病人症状缓解部分病人症状缓解 炎症程度重炎症程度重FDFD症状缓解率高症状缓解率高幽门螺杆菌感染的诊治进展43消化不良（一）消化不良（一）v消化不良定义为一组上消化道症状群，症状呈反复性消化不良定义为一组上消化道症状群，症状呈反复性及持续性，并将此分为器质性和非器质性两大类，非及持续性，并将此分为器质性和非器质性
27、两大类，非器质性即为器质性即为FD FD，病程超过，病程超过1212个月中有个月中有3 3个月以上个月以上vFDFD患者患者HpHp感染率是否显著高于健康者，感染率是否显著高于健康者，HpHp感染是否影感染是否影响响FDFD患者胃排空，患者胃排空，HpHp感染是否影响感染是否影响FDFD患者胃肠激素，患者胃肠激素，抗抗HpHp治疗是否能改善症状等几个方面都存在矛盾结果治疗是否能改善症状等几个方面都存在矛盾结果v我们对我们对350350例例HpHp阳性阳性FDFD患者进行了抗患者进行了抗HpHp治疗，发现治疗，发现HpHp根根除患者症状明显缓解率显著高于除患者症状明显缓解率显著高于HpHp没有根
28、除的患者没有根除的患者幽门螺杆菌感染的诊治进展44v但总的来说，但总的来说，HpHp与与FDFD是否存在相关性国内外没是否存在相关性国内外没有公认结论有公认结论v在亚太地区的在亚太地区的HpHp与与FDFD会议上，建议对有危险因会议上，建议对有危险因素的素的FDFD病人采用内镜检查，而对无危险因素的病人采用内镜检查，而对无危险因素的给予给予2 24 4周的抗泌酸及促动力药治疗，无效时周的抗泌酸及促动力药治疗，无效时再采用非侵入性方再采用非侵入性方法检测法检测Hp，对，对Hp()进行根进行根除治疗除治疗消化不良（二）消化不良（二）幽门螺杆菌感染的诊治进展45HpHp与食管疾病与食管疾病vGERD
29、 GERD 大多数观点：大多数观点：根治根治HpHp与多数与多数GERDGERD无关无关根治不加重已经存在的根治不加重已经存在的GERDGERD v与与BarrettBarrett食管发生、发展、恶变无关食管发生、发展、恶变无关 幽门螺杆菌感染的诊治进展46HpHp与其他胃肠道外疾病与其他胃肠道外疾病v冠心病，脑血管疾病冠心病，脑血管疾病v缺铁性贫血缺铁性贫血v血管功能障碍性疾病血管功能障碍性疾病原发性雷诺病原发性雷诺病原发性偏头痛原发性偏头痛v自身免疫性甲状腺炎自身免疫性甲状腺炎v自身免疫性血小板减少性紫癜自身免疫性血小板减少性紫癜幽门螺杆菌感染的诊治进展47HpHp与皮肤病与皮肤病v慢性特
30、发性荨麻疹慢性特发性荨麻疹v血管神经性水肿血管神经性水肿v酒糟鼻酒糟鼻v硬皮病硬皮病v银屑病银屑病v特发性皮炎特发性皮炎幽门螺杆菌感染的诊治进展48红斑痤疮红斑痤疮幽门螺杆菌感染的诊治进展49 一类为侵入性一类为侵入性,需要作胃镜检查需要作胃镜检查,获得胃粘膜活检组织获得胃粘膜活检组织,方法包括组织学方法包括组织学(切片切片,涂片染色涂片染色),),快尿素酶试验快尿素酶试验,细菌细菌培养培养,PCR,PCR另一类为非侵入性另一类为非侵入性,包括尿素呼气试验包括尿素呼气试验,尿氨排泄试验尿氨排泄试验血清学检查血清学检查,大便大便HpHp抗原检测抗原检测根据是否依赖尿素酶活性，分为尿素酶依赖性试验
31、和根据是否依赖尿素酶活性，分为尿素酶依赖性试验和非尿素酶依赖性试验非尿素酶依赖性试验幽门螺杆菌感染的诊治进展50常用常用HpHp检测方法敏感性及特异性对检测方法敏感性及特异性对比比 检测项目检测项目 敏感性敏感性 特异性特异性现症感染的诊断方法现症感染的诊断方法 细菌培养细菌培养 70-92 100 70-92 100 组织学检查组织学检查 93-99 95-99 93-99 95-99 （W-SW-S银染或改良银染或改良GiemsaGiemsa染色）染色）尿素呼气试验尿素呼气试验 90-99 89-99 90-99 89-99 快速尿素酶试验快速尿素酶试验 75-98 70-98 75-98
32、 70-98 粪便抗原检测粪便抗原检测 89-96 87-94 89-96 87-94曾经感染的诊断方法曾经感染的诊断方法 血清血清HpHp抗体抗体 88-99 86-99 88-99 86-99幽门螺杆菌感染的诊治进展51实验室检查实验室检查幽门螺杆菌感染的诊治进展52 方法：方法：Warthin-StarryWarthin-Starry；GiemsaGiemsa；Grams Grams；HEHE四种染色四种染色其中其中Warthin-StarryWarthin-Starry银染效果为最好但较繁琐银染效果为最好但较繁琐观察者需要仔细认真辨认观察者需要仔细认真辨认,形态不典型时形态不典型时,辨
33、认辨认非常困难，结果可反复观察非常困难，结果可反复观察,可以保存可以保存幽门螺杆菌感染的诊治进展53 胃粘膜胃粘膜Warthin-Starry银染银染54胃粘膜胃粘膜Warthin-Starry银染银染幽门螺杆菌感染的诊治进展55胃粘膜胃粘膜Warthin-Starry银染银染幽门螺杆菌感染的诊治进展56Giemsa stain幽门螺杆菌感染的诊治进展57幽门螺杆菌感染的诊治进展58革兰氏染色革兰氏染色幽门螺杆菌感染的诊治进展59 HpHp为微需氧菌为微需氧菌,不易存活不易存活,难以培养难以培养 运送介质：运送介质：隔离空气和维持湿润隔离空气和维持湿润 接种方式：匀浆后划线效果较好接种方式：匀
34、浆后划线效果较好,标本直接在培养标本直接在培养基上划线基上划线(多面多面)效果也不错效果也不错 培养基：常用的有哥仑比亚琼脂培养基：常用的有哥仑比亚琼脂,脑心浸膏脑心浸膏,改良改良SkirrowsSkirrows培养基培养基,加加5%5%羊血或兔血构成非选择性羊血或兔血构成非选择性培养基培养基,加万古霉素加万古霉素,多粘菌素多粘菌素B,B,三甲氧苄氨嘧啶三甲氧苄氨嘧啶,抑制杂菌生长抑制杂菌生长,构成选择性培养基构成选择性培养基幽门螺杆菌感染的诊治进展60 培养气体条件培养气体条件:5-10%O2,5-10%CO2,80-90%N2,:5-10%O2,5-10%CO2,80-90%N2,温度温度
35、37,37,时间时间3-53-5天天 细菌培养的特异性细菌培养的特异性100%,100%,近年来由于培养技术近年来由于培养技术的完善与成熟的完善与成熟,敏感性可达敏感性可达95%95%以上以上 常作为其它检测方法的金标准常作为其它检测方法的金标准 细菌培养可进行药敏试验细菌培养可进行药敏试验,指导选择抗生素指导选择抗生素 获得获得HpHp菌落也可进行菌落也可进行HpHp基础、临床各个方面的基础、临床各个方面的研究研究幽门螺杆菌感染的诊治进展61幽门螺杆菌感染的诊治进展62PCRPCR 敏感性敏感性,特异性均为特异性均为100%,100%,但由于污染但由于污染,容易出容易出现假阳性现假阳性 运用
36、运用PCRPCR可以同时检测可以同时检测HpHp毒素基因毒素基因(CagA(CagA、VagA)VagA)幽门螺杆菌感染的诊治进展63 1 2 3 4 5 400bp 294bp PCR后后 凝胶电泳图凝胶电泳图64快速尿素酶试验快速尿素酶试验幽门螺杆菌感染的诊治进展65快速尿素酶试验快速尿素酶试验 有二种方法：离子测定法与有二种方法：离子测定法与pHpH法法 尿素酶显示阳性需要标本中有尿素酶显示阳性需要标本中有104个以上的细菌个以上的细菌标本的标本的大小大小,反应观察时间反应观察时间,环境温度可影响观察结果环境温度可影响观察结果 快速简便快速简便,价格低廉价格低廉,敏感性敏感性,特异性高特
37、异性高,是目前临床最是目前临床最常用的方法常用的方法 有作者认为此法不宜单独用于治疗后有作者认为此法不宜单独用于治疗后Hp感染状况的复感染状况的复查查,抗抗Hp治疗后治疗后,胃粘膜内细菌只是数量减少时胃粘膜内细菌只是数量减少时,此法可此法可能出现假阳性能出现假阳性幽门螺杆菌感染的诊治进展66CLO tests幽门螺杆菌感染的诊治进展67尿素呼气试验尿素呼气试验幽门螺杆菌感染的诊治进展68尿素呼气试验尿素呼气试验1313C C测定需要质谱仪测定需要质谱仪,1414C C测定需液闪计数仪测定需液闪计数仪,相对而言相对而言,后者方便后者方便,费用较低费用较低,在中等医疗在中等医疗单位可以推广单位可以
38、推广1414C C呼气试验放射性剂呼气试验放射性剂37KBq/37KBq/次次,后者剂量相后者剂量相当于胸透的当于胸透的1/7,1/7,钡餐的钡餐的1/1000,1/1000,因此该方法因此该方法比较安全比较安全,所致放射性所致放射性 损伤可以忽略不计损伤可以忽略不计 由于不需从胃镜获得标本由于不需从胃镜获得标本,尤其适用于治疗尤其适用于治疗后的后的HpHp感染状况的复查感染状况的复查幽门螺杆菌感染的诊治进展6913C-呼气试验呼气试验幽门螺杆菌感染的诊治进展70 定性定性,定量二种定量二种,测定方法有全血测定测定方法有全血测定,唾液抗体唾液抗体测定测定,尿血清学测定尿血清学测定,乳胶凝集试验
39、，免疫印迹乳胶凝集试验，免疫印迹等等 由于由于CagACagA是是HpHp的主要毒力因子的主要毒力因子,抗抗CagACagA抗体测定抗体测定试剂盒也已上市试剂盒也已上市 血清学诊断血清学诊断p p感染，标本采集方便感染，标本采集方便,适宜于孕妇适宜于孕妇,儿童儿童,以及流行病学调查以及流行病学调查 HpHp被根除后被根除后,抗体水平下降时间长抗体水平下降时间长,恢复正常有恢复正常有时需数年时需数年,且下降程度不等且下降程度不等,因此，一般不用于因此，一般不用于根除根除 Hp Hp 后的复查检测后的复查检测 幽门螺杆菌感染的诊治进展71幽门螺杆菌感染的诊治进展72 89KD 116KD 73大便
40、大便Hp抗原检测抗原检测(HpSA)无创伤性无创伤性 检测快速方便检测快速方便 特异性高特异性高,由于大便由于大便Hp抗原量不确定性抗原量不确定性,敏感性稍差敏感性稍差幽门螺杆菌感染的诊治进展74检测方法诊断价值的评价检测方法诊断价值的评价l 由于由于HpHp在胃粘膜内呈不均匀灶性分布在胃粘膜内呈不均匀灶性分布,以活检为基础以活检为基础 的检测方法有可能出现采样误差，而出现假阴性的检测方法有可能出现采样误差，而出现假阴性l 尿素呼气试验尿素呼气试验.血清学检查血清学检查,虽然反映了全胃的虽然反映了全胃的HpHp感染感染情况情况,尿素呼气试验尽管特异性很高尿素呼气试验尽管特异性很高,但可能由于胃
41、内但可能由于胃内其它尿素酶阳性细菌的存在其它尿素酶阳性细菌的存在,而出现假阳性结果而出现假阳性结果l 此外此外,由于近期使用了抗生素由于近期使用了抗生素,PPI,PPI,铋剂铋剂,可使可使HpHp移移 位、菌量减少而出现假阴性位、菌量减少而出现假阴性幽门螺杆菌感染的诊治进展75l多项多项,多部位多部位(两块以上的活检组织两块以上的活检组织)检测检测,两两项或两项以上检测均为阳性项或两项以上检测均为阳性,即可判为真阳性。即可判为真阳性。l细菌培养特异性为细菌培养特异性为100%,100%,只有细菌培养一项阳只有细菌培养一项阳性也能判断为真阳性。性也能判断为真阳性。l所有检测均为阴性所有检测均为阴
42、性,即为真阴性。即为真阴性。l在临床常见检测过程中在临床常见检测过程中,由于从简便出发由于从简便出发,一般一般一项检查阳性诊断一项检查阳性诊断Hp Hp 感染是不可靠的。感染是不可靠的。幽门螺杆菌感染的诊治进展76 在选用检测方法时在选用检测方法时,除了考虑特异性、敏感除了考虑特异性、敏感性外性外,还需考虑其它一些因素还需考虑其它一些因素,如如:操作方便程度操作方便程度结果是否迅速结果是否迅速 定性还是定量定性还是定量能否长期保存能否长期保存能否用于回顾性研究能否用于回顾性研究是否有其它价值等是否有其它价值等幽门螺杆菌感染的诊治进展77HpHp感染的诊断标准感染的诊断标准 从方便与经济方面考虑
43、，目前临床上通常从方便与经济方面考虑，目前临床上通常采用上述六种方法中任何一项检查采用上述六种方法中任何一项检查,如阳性如阳性即作出即作出HpHp感染的诊断感染的诊断,但由于所有的但由于所有的HpHp诊断诊断方法均有一定的局限性，存在假阳性和假阴方法均有一定的局限性，存在假阳性和假阴性问题。为避免这一问题，第二届全国幽门性问题。为避免这一问题，第二届全国幽门螺杆菌专题研讨会制订了比较详细的螺杆菌专题研讨会制订了比较详细的HpHp诊断诊断标准，并于标准，并于19991999年全国年全国HpHp专家初步达成共识专家初步达成共识幽门螺杆菌感染的诊治进展78 Hp的科研诊断标准的科研诊断标准 Hp培养
44、阳性（需经细菌学鉴定）培养阳性（需经细菌学鉴定）下列四项中任二项阳性者，则诊断下列四项中任二项阳性者，则诊断Hp阳性：阳性：Hp形态学（涂片或组织学染色）形态学（涂片或组织学染色）尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验RUT、或、或 13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验UBT、或、或15N尿氨排泄试验）尿氨排泄试验）免疫学检测（血清学免疫学检测（血清学ELISA、或免疫印迹试验、或、或免疫印迹试验、或口腔及胃液口腔及胃液sIgA检测等检测等)基因检测（特异基因检测（特异PCR、或原位、或原位PCR、或原位杂交）、或原位杂交）幽门螺杆菌感染的诊治进展79 下列二项中
45、任一项阳性者，则诊断下列二项中任一项阳性者，则诊断Hp阳性，否阳性，否则为阴性：则为阴性：Hp形态学（涂片或组织学染色）形态学（涂片或组织学染色）尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验RUT、13C或或14C尿素呼气试验尿素呼气试验UBT、或、或15N尿氨排泄尿氨排泄试验试验）幽门螺杆菌感染的诊治进展80幽门螺杆菌感染的诊治进展81抗生素的耐药性抗生素的耐药性初治失败初治失败方案选择方案选择根除率根除率越来越低越来越低溃疡复发溃疡复发抗抗Hp指征指征GI DoctorPUDPUD及及HpHp根除治疗存在的问题根除治疗存在的问题幽门螺杆菌感染的诊治进展82H.pylor
46、i 治疗现状治疗现状 2020年来的根除经验总结年来的根除经验总结：单用一种抗生素无效单用一种抗生素无效 联合二种抗生素治疗效果也不理想联合二种抗生素治疗效果也不理想 国内外的经验及实践都主张三联疗法国内外的经验及实践都主张三联疗法:PI+PI+两种抗生素铋剂两种抗生素铋剂+两种抗生素两种抗生素幽门螺杆菌感染的诊治进展83 抗抗HpHp治疗停药后至少治疗停药后至少4 4周后复查：周后复查：HpHp形态学（涂片或组织学染色）形态学（涂片或组织学染色）尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验尿素酶依赖性试验（快速尿素酶试验RUTRUT、1313C C或或1414C C尿素呼气试验尿素呼气试验UBTUBT、
47、或、或1515N N尿氨排泄试尿氨排泄试验）验）任一项阳性者，则诊断任一项阳性者，则诊断HpHp阳性，否则阳性，否则为阴性为阴性幽门螺杆菌感染的诊治进展84 清除清除(clearance)Hp(clearance)Hp感染患者经一个疗程的抗感染患者经一个疗程的抗HpHp治疗结束时立即复查阴性，清除只是治疗结束时立即复查阴性，清除只是HpHp暂时暂时的抑制，目前这一概念已基本废除的抑制，目前这一概念已基本废除 根除根除(eradication)(eradication)抗抗HpHp治疗结束后一月复查治疗结束后一月复查HpHp阴性根除是阴性根除是HpHp感染治愈，是评价感染治愈，是评价HpHp感染
48、治疗感染治疗效果的指标。效果的指标。幽门螺杆菌感染的诊治进展85目前在根除判断标准上存在目前在根除判断标准上存在3 3个问题个问题 常规的检测方法达不到足够的敏感性常规的检测方法达不到足够的敏感性,难以确定难以确定HpHp是否是否真正被根除真正被根除 抗抗HpHp治疗后治疗后,细菌可从胃窦迁移至胃体细菌可从胃窦迁移至胃体,胃粘膜单位面胃粘膜单位面积积HpHp数量降低数量降低,尤其胃窦部更为明显尤其胃窦部更为明显,因此在胃窦部活因此在胃窦部活检标本检测不到检标本检测不到Hp,Hp,不能排除假阴性的可能不能排除假阴性的可能 停药多少时间复查才能真正反映出停药多少时间复查才能真正反映出HpHp是否被
49、根除，也是否被根除，也 是值得探讨的问题。因为已发现许多患者在停药是值得探讨的问题。因为已发现许多患者在停药1 1个月个月甚至更长时间才出现复发。甚至更长时间才出现复发。幽门螺杆菌感染的诊治进展86抗抗Hp治疗的一般原则（一）治疗的一般原则（一）只有只有Hp感染诊断阳性时，才考虑抗感染诊断阳性时，才考虑抗Hp治疗，难治性溃治疗，难治性溃疡，不能排除假阴性时，也可考虑。疡，不能排除假阴性时，也可考虑。是否有必要进行抗是否有必要进行抗Hp治疗，除按治疗指征外，还要看治疗，除按治疗指征外，还要看Hp 的根除能给病人带来多大益处，这可从患者年龄、的根除能给病人带来多大益处，这可从患者年龄、经济负担能力
50、、行为特点、是否伴有其它严重疾患，经济负担能力、行为特点、是否伴有其它严重疾患，以及可能发生再感染的频率等几个方面来考虑。以及可能发生再感染的频率等几个方面来考虑。治疗治疗Hp感染可促进溃疡的愈合感染可促进溃疡的愈合,对无并发症的溃疡对无并发症的溃疡,1-2周的抗周的抗Hp 治疗后治疗后,可以不再运用其它溃疡治疗药物。可以不再运用其它溃疡治疗药物。幽门螺杆菌感染的诊治进展87抗抗Hp治疗的一般原则（二）治疗的一般原则（二）选择治疗方案应考虑治疗效率，患者依从性，选择治疗方案应考虑治疗效率，患者依从性，药物副作用药物副作用 治疗疗程治疗疗程7-147-14天，短之则根除率降低，长之却天，短之则根
