1、主动脉粥样硬化的诊断与治疗1u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 主动脉粥样硬化的诊断与治疗2主动脉粥样硬化的诊断与治疗3 Macleod,et al.Lancet Neurol 2004;3:40814Strong,et al.Lab Invest 1978;39:3646927002700例尸检例尸检581581例社区人群的例社区人群的TEETEE检查结果检查结果AA:51.3%AA:51.3%严重严重AAAA：7.6%7.6%0.4%33%主动脉粥样硬化
2、的诊断与治疗4病例分组病例分组病例数病例数主动脉弓溃疡性斑块主动脉弓溃疡性斑块其他神经系统疾病其他神经系统疾病2612615%5%缺血性卒中缺血性卒中18318328%28%*病因已知病因已知15515522%22%病因未明病因未明282861%61%*500例因神经系统疾病死亡患者的尸检结果*P0.01 P0.01Amarenco,et al.N Engl J Med 1992;326:22125.主动脉粥样硬化的诊断与治疗5 500例卒中与非卒中患者TEE 病例对照研究Amarenco,et al.N Engl J Med 1994;331:1474-1479.主动脉粥样硬化的诊断与治疗6
3、缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型病例数病例数升主动脉和近端主动脉弓斑块升主动脉和近端主动脉弓斑块(4mm)4mm)病因已知病因已知74745%5%腔隙性梗死腔隙性梗死44449%9%存在可能的病因存在可能的病因545411%11%无明显病因无明显病因222228%28%*P0.01Amarenco P,et al.N Engl J Med 1994;331:1474-1479.主动脉粥样硬化的诊断与治疗714/423/424.60(1.10-18.90)79/36354/757Macleod,et al.Lancet Neurol 2004;3:40814主动脉粥样硬化的诊断与治疗8Sou
4、vik,et al.Circulation.2007;116:928-935主动脉粥样硬化的诊断与治疗9 A marker of systemic atherosclerosis?A culprit plaque of ischemic stroke?AA与颈动脉、颅内动脉和周围动脉粥样硬化成正相关。n AA与原因不明的脑梗死、特别是栓塞相关。n 主动脉弓中部、远端的斑块的患者，其梗死倾向于发生在左侧ICA的供血区。n TCD监测证实在AA患者,双侧MCA微栓子信号的数量增加。主动脉粥样硬化的诊断与治疗10u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动
5、脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 主动脉粥样硬化的诊断与治疗11 双侧ICA支配区或前、后循环同时发生的卒中，或卒中与其他部位栓塞（肢体、肠系膜）同时发生，无心源性栓塞的危险因素。隐源性脑卒中。不宜作为常规的筛查项目。Ueno,et al.Stroke.2007;38:2470-2476主动脉粥样硬化的诊断与治疗12u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病人需要检查主动脉？u u 主动脉粥样硬化的治疗主动脉粥样硬化的治疗 主动脉粥样硬化的诊断与治疗13 升主动脉和主动脉弓AA可引起脑栓塞。近段降主动脉AA偶可
6、通过反向血流引起脑栓塞。理想的检查技术应能够准确评价近心端各段主动脉。Svedlund,et al.Cerebrovac Dis 2009:27:22-28.Harloff,et al.Stroke 2009;40;1505-1508.主动脉粥样硬化的诊断与治疗14 颈动脉、颅内动脉、冠状动脉 狭窄程度 斑块特性 主动脉 管径粗大、斑块造成的管腔狭窄不明显。更多关注斑块本身特性。检查技术能够显示主动脉的剖面图。平面投射影像(DSA）对AA的诊断价值有限。主动脉粥样硬化的诊断与治疗15 溃疡斑块 表面有活动成分的斑块 厚度4mm的斑块主动脉粥样硬化的诊断与治疗16Amarenco,et al.N
7、 Engl J Med 1994;331:1474-1479.主动脉粥样硬化的诊断与治疗17N Engl J Med 1996;334:1216-21.主动脉粥样硬化的诊断与治疗18 日本的一项研究对主动脉弓硬化斑块的不同厚度预测缺血性卒中的敏感性和特异性进行了对比。3.5mm 具有最大的ROC曲线下面积（敏感性57%，特异性63%）。Tanaka，et al.Cerebrovasc Dis 2006;21:2631主动脉粥样硬化的诊断与治疗19 超声 经胸超声（TTE）经食道超声（TEE）血管腔内超声（IVUS）术中主动脉周围超声（EAUS）主动脉粥样硬化的诊断与治疗20 TTE一般可以看到
8、主动脉根部和近端升主动脉。一部分病人可以从锁骨上切迹看到主动脉弓。胸壁、肋骨、肺的阻隔，特别是肺气肿、肥胖患者图像质量差。主动脉粥样硬化的诊断与治疗21 食道位紧贴于主动脉的后方。避开了肺、胸壁的阻隔。能够以更高的频率进行检测。较TTE有更高的分辨率。识价斑块的特性和可活动性血栓。结果具有较好的可重复性。主动脉粥样硬化的诊断与治疗22Kronzon,et al.Circulation.2006;114:63-75.主动脉粥样硬化的诊断与治疗23Tunick,et al.AJR Am J Roentgenol.2000;174(4):1119-25 主动脉粥样硬化的诊断与治疗24Kronzon,
9、et al.Circulation.2006;114:63-75Tunick,et al.AJR Am J Roentgenol.2000;174(4):1119-25.主动脉粥样硬化的诊断与治疗25主动脉粥样硬化的诊断与治疗26 一定程度的不适感，食道、咽部损伤（罕见）。由于气管和左主支气管造成的盲点，升主动脉远端和主动脉弓近端不能观测。主动脉粥样硬化的诊断与治疗27 在开胸手术中进行。不可能用于常规主动脉的检查。可作为“金标准”评价TEE诊断AA的准确性。主动脉粥样硬化的诊断与治疗28 Sensitivity：21 Speciticity：100Zaane,et al.Acta Anaes
10、thesiol Scand 2008;52:11791187主动脉粥样硬化的诊断与治疗29 分辨率高。有创，难以广泛开展，价值有限。主动脉粥样硬化的诊断与治疗30 CE-MRA T1WI（Black Blood Technique)、PDWI、T2WI主动脉粥样硬化的诊断与治疗31Harloff,et al.J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008;79:540546主动脉粥样硬化的诊断与治疗32 Fayad,et al.Circulation 2000;101;2503-2509主动脉粥样硬化的诊断与治疗33Fayad,et al.Circulation 2000
11、;101;2503-2509主动脉粥样硬化的诊断与治疗34Fayad,et al.Circulation 2000;101;2503-2509主动脉粥样硬化的诊断与治疗35Yonemura,et al.European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2009,16:222228主动脉粥样硬化的诊断与治疗36Tunick,et al.AJR Am J Roentgenol.2000;174(4):1119-25.主动脉粥样硬化的诊断与治疗37u 为什么检查主动脉？为什么检查主动脉？u 哪些病人需要检查主动脉？哪些病
12、人需要检查主动脉？u 怎么检查主动脉？怎么检查主动脉？u 主动脉粥样硬化的诊断与治疗38 高龄 高血压 高脂血症 吸烟 同型半胱氨酸 高凝状态、CRP、左心室肥厚、种族Kronzon and Tunick.Circulation 2006;114;63-75主动脉粥样硬化的诊断与治疗39Tunick,et al.Am J Cardiol 2002;90:13201325主动脉粥样硬化的诊断与治疗40P P0.02 0.02 Lima,etal.Circulation.2004;110:2336-2341Simvastatin 20-80mgSimvastatin 20-80mg主动脉粥样硬化的
13、诊断与治疗41Atorvastatin 20mg vs 5mgAtorvastatin 20mg vs 5mgYonemura,et al.J Am Coll Cardiol.2005 Mar 1;45(5):733-42 主动脉粥样硬化的诊断与治疗42 31例有活动性成分的AA斑块伴全身性栓塞Dressler,et al.J Am Coll Cardiol 1998;31:1348主动脉粥样硬化的诊断与治疗43 129例存在AA斑块患者，接受抗凝或抗血小板治疗，平均随访22 10m1-3.9mm1-3.9mm4mm4mm有活动成分的斑块有活动成分的斑块Ferrari,et al.J Am C
14、oll Cardiol.1999;33(5):1317-22.主动脉粥样硬化的诊断与治疗44 SPAF-的亚组分析4mm4mm，活动性成分，溃疡斑块，活动性成分，溃疡斑块INR 2-3INR 2-3Warfarin 1-3 mgWarfarin 1-3 mgAspirin 325mgAspirin 325mgBlackshear,et al.Am J Cardiol.1999;83(3):453-5主动脉粥样硬化的诊断与治疗45充分抗凝小剂量抗凝+ASA复杂斑块患者6.7%19.5%所有AA患者5.9%17.3%主动脉粥样硬化的诊断与治疗46 516缺血性卒中或TIA（排除颈动脉狭窄、房颤）例患者接受TEE检查 337例发现主动脉弓斑块，101例4mm斑块，44例存在复杂斑块（溃疡或存在活动性成分）随机分为阿司匹林和华法林治疗组，随访时间2年。两组间主动脉弓斑块数量无显著性差异。终点事件：卒中和任何原因导致的死亡。华法林组（43/256，16.4）阿司匹林组（41/260，15.8）P=0.43主动脉粥样硬化的诊断与治疗47主动脉粥样硬化的诊断与治疗48
