1、急性间质性肾炎急性间质性肾炎一病区：蒋莹辉一病区：蒋莹辉主讲内容：主讲内容：o 概述概述o 常见类型常见类型o 主要病因主要病因o 发病机制发病机制o 临床表现临床表现o 诊断诊断o 治疗治疗o 预后预后概述概述o 急性间质性肾炎是一组由多种病因导致短时间急性间质性肾炎是一组由多种病因导致短时间内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小内发生肾间质炎症细胞浸润、间质水肿、肾小管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病管不同程度受损伴肾功能不全为特点的临床病理综合征。也是急性肾功能衰竭的重要原因之理综合征。也是急性肾功能衰竭的重要原因之一。一。o 特征是肾功能急剧恶化，在下降的同时常有肾特征是肾功能
2、急剧恶化，在下降的同时常有肾小管功能不全。小管功能不全。常见类型常见类型o 药物引起急性间质性肾炎药物引起急性间质性肾炎o 感染所致变态反应性间质性肾炎感染所致变态反应性间质性肾炎o 系统疾病伴急性间质性肾炎系统疾病伴急性间质性肾炎o 特发性急性间质性肾炎特发性急性间质性肾炎主要病因主要病因o 在抗生素应用前，感染是导致急性间质性在抗生素应用前，感染是导致急性间质性肾炎的常见原因。肾炎的常见原因。o 随着抗生素和多种合成、半合成药物的广随着抗生素和多种合成、半合成药物的广泛应用。药物已经成为急性间质性肾炎的泛应用。药物已经成为急性间质性肾炎的首位原因。首位原因。常见药物常见药物感染感染系统性疾
3、病系统性疾病 特发性间质性肾炎特发性间质性肾炎o 无任何致病因素者称为特发性间质性肾炎无任何致病因素者称为特发性间质性肾炎发病机制发病机制o 细胞免疫和体液免疫均参与了急性间质性肾细胞免疫和体液免疫均参与了急性间质性肾炎发病过程。炎发病过程。o 免疫过程包括两条途径：免疫过程包括两条途径：o 抗原特异性途径抗原特异性途径o 非抗原特异性途径非抗原特异性途径o 类抗原参与了发病过程：类抗原参与了发病过程：o 肾小管基底膜成分（）肾小管基底膜成分（）o 肾小管分泌的蛋白（蛋白）肾小管分泌的蛋白（蛋白）o 肾外抗原：药物和某些微生物肾外抗原：药物和某些微生物肾外抗原肾外抗原o 大多数急性间质性肾炎是
4、由肾外抗原导致的，大多数急性间质性肾炎是由肾外抗原导致的，这些抗原可以是药物或某些微生物。主要通这些抗原可以是药物或某些微生物。主要通过以下机制导致。过以下机制导致。o 作为半抗原与结合，改变肾脏自身蛋白的免作为半抗原与结合，改变肾脏自身蛋白的免疫原性，触发机体免疫反应。疫原性，触发机体免疫反应。o 肾外抗原与具有类似的抗原性，引发对成分肾外抗原与具有类似的抗原性，引发对成分的免疫反应。的免疫反应。o 外来抗原直接种植于肾间质内或与结合。外来抗原直接种植于肾间质内或与结合。o 免疫复合物在肾间质沉积。免疫复合物在肾间质沉积。抗原特异性途径抗原特异性途径o 药物与结合后，被抗原呈递细胞摄取或直接
5、药物与结合后，被抗原呈递细胞摄取或直接与结合，递呈给细胞，并激活细胞。与结合，递呈给细胞，并激活细胞。o 被激活的细胞通过以下方式发挥作用：被激活的细胞通过以下方式发挥作用：o 产生细胞因子，直接作用于靶细胞。产生细胞因子，直接作用于靶细胞。o 激活细胞或巨噬细胞激活细胞或巨噬细胞o 促进细胞分化为浆细胞，产生特异性抗体。促进细胞分化为浆细胞，产生特异性抗体。o 促使效应性细胞分化，介导迟发型过敏反应促使效应性细胞分化，介导迟发型过敏反应和细胞毒作用和细胞毒作用免疫发病机制抗原非抗原特异性途径非抗原特异性途径o 肾脏组织浸润的巨噬细胞被激活后，通过释放多种酶降解基底膜，破坏基底膜完整性，影响肾
6、小管再生。o 释放活性氧导致上皮细胞氧化损伤。感染感染o 病原体可直接侵入肾脏，参与间质反应的细病原体可直接侵入肾脏，参与间质反应的细胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞和与吞噬胞由产生抗侵入病原体抗体的细胞和与吞噬有关的细胞组成。有关的细胞组成。o 侵入肾脏的细菌释放内毒素或外毒素，直接侵入肾脏的细菌释放内毒素或外毒素，直接损伤组织。损伤组织。继发于继发于o 在各种免疫复合物型疾病中，最常见在和肾在各种免疫复合物型疾病中，最常见在和肾小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积小管周围毛细血管壁有免疫复合物沉积（）。的患者有单核细胞引起的局灶性（）。的患者有单核细胞引起的局灶性或弥漫性间质浸润，伴或不伴嗜中
7、性细胞和或弥漫性间质浸润，伴或不伴嗜中性细胞和浆细胞，浆细胞，o 肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜肾小管有不同程度的损伤。弥漫增殖性较膜性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫性或局灶增殖性狼疮肾炎常见肾小球外免疫沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。沉积物，肾小管间质性肾炎也较为常见。发病机制发病机制o 代谢性原因代谢性原因 o 严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和严重的代谢失调，如高血钙、高尿酸血症和低血钾等可导致急性间质性肾炎。低血钾等可导致急性间质性肾炎。o 特发性急性间质性肾炎特发性急性间质性肾炎 o 这类患者唯一共有的特征是有可逆的急性肾这类患者唯一共有的特征是有可逆的急性肾衰
8、、肾间质水肿和单核细胞衰、肾间质水肿和单核细胞 临床表现临床表现o 急性感染症状急性感染症状o 全身过敏表现全身过敏表现 o 继发性急性间质性肾炎表现继发性急性间质性肾炎表现o 特发性急性间质性肾炎表现特发性急性间质性肾炎表现o 肾功能损害肾功能损害 常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。常出现急性肾衰竭，伴或不伴少尿。急性感染的症状o 感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染和有感染引起的急性间质性肾炎主要见于严重感染和有脓毒血症的患者。脓毒血症的患者。o 症状有发热、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白症状有发热、恶寒、腰痛、虚弱等，血中多形核白细胞增高。细胞增高。o 急性肾盂肾炎为其典型的表现。急
9、性肾盂肾炎为其典型的表现。药物过敏的症状与体征o 过敏症状可先于肾衰周前发生，也可同时发生。o 大多数患者有发热，红斑或斑丘疹样皮损，瘙痒。o 关节痛无特异性，较其他症状少见。o 偶有腰痛，可能与肾被膜紧张有关。o 的患者有肉眼血尿。继发性急性间质性肾炎的表现o 表现以原发病为主，继发性急性间质性肾炎的表现无特异性。o 原发病伴有间质病变时肾功能损害多加重。o 和肾移植患者在肾小球病变不明显时，间质病变突出时即可导致急性肾衰。o 急性尿酸性肾病表现有少尿、结晶尿和血尿。特发性急性间质性肾炎的表现o 除急性肾衰外其他临床表现无特异性，无发热和皮疹。多数预后较好，有的自然缓解，对皮质激素有的有效，
10、有的无效。伴眼葡萄膜炎的特发性急性间质性肾炎的表现有厌食、虚弱、夜间发热及体重减轻，可在数月后出现眼部症状。诊断诊断o 出现不明原因的急性肾功能衰竭时要考出现不明原因的急性肾功能衰竭时要考虑急性间质性肾炎的可能，下列情况有虑急性间质性肾炎的可能，下列情况有助于诊断，确诊需要肾脏病理。助于诊断，确诊需要肾脏病理。o 感染及近期用药史；感染及近期用药史；o 临床表现临床表现o 实验室检查实验室检查o 影像学检查影像学检查o 病理学检查病理学检查临床表现o 常有严重感染、药物过敏反应史。o 特发性间质性肾炎患者无明显感染史，也无系统性疾病及用药史。o 药物相关性者常伴发发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多三
11、联征。o 多数患者表现为：持续性腰痛、两肋脊角压痛、肾区扣痛。o 部分患者表现进行性少尿。o 大多数血压正常实验室检查o 血常规：嗜酸性粒细胞增多。o 尿常规：蛋白尿、镜下血尿、白细胞尿（嗜酸性粒细胞为主）、可有尿糖阳性、尿比重降低。o 小时尿蛋白定量：多小于，很少超过。o 免疫五项：药物过敏者可有升高。o 血沉增快，升高。o 肾功能：、升高。o 电解质：可出现酸中毒，低钾血症。o 肾损八项：、升高，降低。实验室检查影像学检查o 双肾超：肾脏正常大小或体积增大，皮质回声增强。o 对诊断并非特异性。病理o光镜：间质充血水肿，灶性或弥漫性炎性细胞浸润，肾小管可见上皮细胞变性、灶性坏死及再生，肾小球
12、及肾血管正常或病变较轻。o药物及感染相关性间质性肾炎以淋巴和浆细胞为主。还可见较多嗜酸粒细胞o特发性间质性肾炎以单核细胞、淋巴细胞为主，偶见嗜酸性粒细胞o细菌直接感染时以中性粒细胞为主。病毒感染时以单核细胞为主。o免疫荧光：多呈阴性，有时可见、沿肾小管基膜呈线样或颗粒状沉积。o电镜：肾小管基底膜不连续，部分增厚，基膜分层，非甾体抗炎药引起者，表现足细胞足突广泛融合。治疗治疗o 一般治疗一般治疗o 对症治疗对症治疗o 特殊治疗特殊治疗一般治疗一般治疗o 去除诱因去除诱因o 控制感染：应尽早通过血培养，明确病原菌并控制感染：应尽早通过血培养，明确病原菌并及时消除致病病原菌。及时消除致病病原菌。o
13、药物过敏引起者应立即停药。药物过敏引起者应立即停药。o 处理原发病是急性间质性肾炎的第一步。处理原发病是急性间质性肾炎的第一步。对症治疗对症治疗o 保持容量平衡保持容量平衡o 及时纠正酸碱平衡紊乱。及时纠正酸碱平衡紊乱。o 纠正电解质紊乱。纠正电解质紊乱。o 消肿利尿。消肿利尿。o 加强营养支持加强营养支持o 感染患者积极抗感染治疗感染患者积极抗感染治疗特殊治疗特殊治疗o 糖皮质激素o 细胞毒类药物o 促进肾小管上皮细胞再生的药物o 血液净化糖皮质激素o 特发性间质性肾炎和免疫疾病引起的继发性间特发性间质性肾炎和免疫疾病引起的继发性间质性肾炎疗效肯定。质性肾炎疗效肯定。o 药物相关性间质性肾炎
14、和感染相关性间质性肾药物相关性间质性肾炎和感染相关性间质性肾炎，去除病因周后肾功能恢复不理想的者可加炎，去除病因周后肾功能恢复不理想的者可加用泼尼松。用泼尼松。o 剂量：，周内减量至停用，不宜时间过长。剂量：，周内减量至停用，不宜时间过长。o 急性肾衰者，如常规治疗周效果不佳，可慎急性肾衰者，如常规治疗周效果不佳，可慎用甲强龙冲击。用甲强龙冲击。细胞毒类药物o 急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类药物。急性间质性肾炎一般无需使用细胞毒类药物。o 糖皮质激素治疗无效，或肾功能进行性恶化，糖皮质激素治疗无效，或肾功能进行性恶化，肾组织无或仅有轻度纤维化，可以考虑加用细肾组织无或仅有轻度纤维化，可以考
15、虑加用细胞毒类药物。胞毒类药物。o 常用：常用：（）（）o 治疗周肾功能无改善则应停用。治疗周肾功能无改善则应停用。o 有报道激素治疗无效的患者，应用吗替麦考酚有报道激素治疗无效的患者，应用吗替麦考酚酯取得不错疗效。酯取得不错疗效。促进肾小管上皮细胞再生药物o 冬虫夏草冬虫夏草o 刺激肾小管上皮细胞表皮生长因子表达刺激肾小管上皮细胞表皮生长因子表达o 稳定溶酶体膜，减少或延缓溶酶体破裂稳定溶酶体膜，减少或延缓溶酶体破裂o 保护酶活性保护酶活性o 降低少尿发生率，缩短少尿期和急性肾衰病程降低少尿发生率，缩短少尿期和急性肾衰病程o 促红细胞生成素促红细胞生成素o 近端肾小管上皮细胞表达受体近端肾小
16、管上皮细胞表达受体o 可以减少肾小管上皮细胞凋亡，促进肾小管上皮细胞可以减少肾小管上皮细胞凋亡，促进肾小管上皮细胞再生再生o 维持血管内皮完整性，促进血管形成。维持血管内皮完整性，促进血管形成。o 可作为急性肾衰竭的新型保护剂应用于临床。可作为急性肾衰竭的新型保护剂应用于临床。血液净化o 少尿型合并严重内环境紊乱者应尽早开始透析。少尿型合并严重内环境紊乱者应尽早开始透析。o 非少尿型临床情况较稳定着，无需紧急透析。非少尿型临床情况较稳定着，无需紧急透析。如肾功能恢复欠佳，应尽快开始透析。如肾功能恢复欠佳，应尽快开始透析。o 抗肾小管基底膜抗体阳性或自身免疫疾病引起抗肾小管基底膜抗体阳性或自身免
17、疫疾病引起的急性间质性肾炎，可应用血浆置换治疗。的急性间质性肾炎，可应用血浆置换治疗。药物性或感染性致治疗流程药物性或感染性致治疗流程停药或抗感染治疗支持和观察改善天不改善或进展恶化继续观察典型过敏性不典型激素肾 穿典型激素肉芽肿性激素抗纤维化,激素保守中医辩证施治中医辩证施治、热毒积盛、热毒积盛证候：头痛身热，或寒战高热，腰部疼痛，小证候：头痛身热，或寒战高热，腰部疼痛，小便赤黄，咽干口燥。胸闷腹胀，或尿少、尿便赤黄，咽干口燥。胸闷腹胀，或尿少、尿闭、口中尿臭，或关节痛。舌质红，苔黄燥、闭、口中尿臭，或关节痛。舌质红，苔黄燥、脉眩滑数。脉眩滑数。治法：清热解毒，凉血化瘀。治法：清热解毒，凉血
18、化瘀。口服方药：石膏（先煎）克，知母克，水牛角口服方药：石膏（先煎）克，知母克，水牛角（先煎）克，山栀子克，黄芩克，赤芍克，（先煎）克，山栀子克，黄芩克，赤芍克，玄参克，丹皮克，竹叶克，猪苓克，黄连克，玄参克，丹皮克，竹叶克，猪苓克，黄连克，连翘克，甘草克。连翘克，甘草克。外敷方药：仙鹤方外敷方药：仙鹤方仙鹤草仙鹤草 淡竹叶淡竹叶 半枝莲半枝莲 益母草益母草车前草车前草 白茅根白茅根 灯芯草灯芯草 通草通草大黄炭大黄炭 血余炭血余炭 伏龙肝伏龙肝 晚蚕沙晚蚕沙 三七三七 水蛭水蛭 川贝川贝 鱼腥草鱼腥草中医辩证施治中医辩证施治、湿热下注型、湿热下注型证候：小便黄赤，灼热或涩痛不利，腰痛腹痛，证
19、候：小便黄赤，灼热或涩痛不利，腰痛腹痛，口干不欲饮，大便不爽，或伴发热恶寒，口口干不欲饮，大便不爽，或伴发热恶寒，口苦呕恶，舌质微红，苔黄腻，脉滑数。苦呕恶，舌质微红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。治法：清热利湿通淋。方药：车前草克，萹蓄克。瞿麦克，通草克，方药：车前草克，萹蓄克。瞿麦克，通草克，石韦克，滑石克，生地克，黄柏克，栀子克，石韦克，滑石克，生地克，黄柏克，栀子克，大黄克，旱莲草克。大黄克，旱莲草克。、肝肾阴虚型、肝肾阴虚型证候：头晕耳鸣，五心烦热，腰酸痛，尿黄，证候：头晕耳鸣，五心烦热，腰酸痛，尿黄，尿频，或尿血，口干欲饮，舌质红，苔薄黄，尿频，或尿血，口干欲饮，舌质红，苔薄
20、黄，脉细数。脉细数。治法：滋补肝肾，兼凉血止血。治法：滋补肝肾，兼凉血止血。方药：知母克，黄柏克，生地克，丹皮克，泽方药：知母克，黄柏克，生地克，丹皮克，泽泻克，山药克，山萸肉克，大小蓟各克，藕泻克，山药克，山萸肉克，大小蓟各克，藕节克，淡竹叶克。节克，淡竹叶克。外敷：琥珀方外敷：琥珀方琥珀琥珀 三七三七 生地黄生地黄 山萸肉山萸肉 淮山药淮山药 丹皮丹皮 鳖甲鳖甲 茯苓茯苓益母草益母草 女贞子女贞子 土鳖虫土鳖虫 当归当归川川 子子 枸杞枸杞 北沙参北沙参 天麻天麻中医辩证施治中医辩证施治、脾肾气虚型、脾肾气虚型证候：面色萎黄，神靡体倦，腰膝酸软，头晕证候：面色萎黄，神靡体倦，腰膝酸软，头晕
21、耳鸣，腹胀纳减，多尿，夜尿，舌质淡，苔耳鸣，腹胀纳减，多尿，夜尿，舌质淡，苔白，脉沉细。白，脉沉细。治法：健脾益气补肾。治法：健脾益气补肾。方药：党参克，白术克，茯苓克，熟地克，山方药：党参克，白术克，茯苓克，熟地克，山药克，山萸肉克，桂枝克，附子（先煎）克，药克，山萸肉克，桂枝克，附子（先煎）克，丹皮克。丹皮克。外敷：外敷：党参党参 黄芪黄芪 生地生地 山药山药 山茱萸山茱萸 沉香沉香 茯苓茯苓 泽泻泽泻 牛膝牛膝 车前子车前子 石韦石韦 砂仁砂仁 鸡内金鸡内金 狗脊狗脊 核桃仁核桃仁 海浮石海浮石中医辩证施治中医辩证施治预后预后o 急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆急性间质性肾炎的预后较好，大多数为可逆性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末性，少数病人可遗留肾损害，并发展为终末期肾衰。期肾衰。o 其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、其预后主要与疾病的严重程度、肾功能状况、肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和肾间质浸润的程度、急性肾衰的持续时间和年龄等有关。年龄等有关。o 个别病例可演变为慢性间质性肾炎。个别病例可演变为慢性间质性肾炎。
