1、恶性心律失常的急诊恶性心律失常的急诊处置处置2恶性心律失常的急诊处置（一）、心律失常的概念（一）、心律失常的概念 v心律失常心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。生理异常，临床主要表现为心悸。v严重心律失常或恶性心律失常是指严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性循环中断，导致重要脏器缺血缺
2、氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。3恶性心律失常的急诊处置1、心动过速、心动过速 v常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状 v常突发突止常突发突止 v发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注v听诊：心率听诊：心率100220次次/min，节律规则或不规则，节律规则或不规则v心电图表现可提供诊断依据心电图表现可提供诊断依据4恶性心律失常的急诊处置房性心动过速房性心动过速 房扑（房扑（2:12:1传导）传导）房扑伴不等比传导房扑伴不等比传导 5恶性心律失常的急诊处置快
3、速型房颤快速型房颤 阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速 6恶性心律失常的急诊处置室性心动过速室性心动过速 心室颤动心室颤动 7恶性心律失常的急诊处置2、心动过缓、心动过缓 v自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关 v严重时黑朦、晕厥、阿严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死斯综合征、猝死 v听诊：心率明显减慢听诊：心率明显减慢 v常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等房室传导阻滞等 8恶性心律失常的急诊处置窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性静止窦性静止 9恶性心律失常的急诊处置交界性逸
4、搏交界性逸搏 IIII度度I I型房室传导阻滞型房室传导阻滞 IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞 10恶性心律失常的急诊处置宽宽QRS心动过速、单形性室速、心动过速、单形性室速、多形性室速、无脉性室速多形性室速、无脉性室速室颤室颤11恶性心律失常的急诊处置（一）、严重快速性心律失常（一）、严重快速性心律失常 严重快速型心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速心房颤动心房颤动阵发性室性心动过速阵发性室性心动过速 12恶性心律失常的急诊处置（1）心室扑动及心室颤动）心室扑动及心室颤动 v临床表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉临床
5、表现：意识丧失，阿斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大搏消失，瞳孔散大v心电图：心电图：心室扑动心室扑动心室颤动心室颤动v处理：立即实施处理：立即实施CPR13恶性心律失常的急诊处置（2）室性心动过速）室性心动过速 v临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死甚至衍变为室颤猝死 v心电图：心电图：QRSQRS波宽大畸形，波宽大畸形，T T波方向与主方向相反，波方向与主方向相反，频率频率100100250250次次/分分 ，心律规则，心律规则14恶性心律失常的急诊处置宽宽QRS波心电图波心电图Vereckei 鉴别法鉴别法室上性心动过速室上
6、性心动过速宽宽QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）房室分离房室分离 aVRaVR初始为初始为R R波波 QRSQRS波不呈束支或分支形态波不呈束支或分支形态 Vi/Vt 11室室性性心心动动过过速速是是是是是是是是否否否否否否否否V Vi i同一同一QRSQRS波起始波起始40ms40ms的电压的电压V Vt t同一同一QRSQRS波终末波终末40ms40ms的电压的电压 15恶性心律失常的急诊处置室性心动过速的急诊处理室性心动过速的急诊处理 1 1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断u直流电同步电复律（排除洋地黄中
7、毒）：直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：首次电击能量双向波首次电击能量双向波100J100J，单向波，单向波150J150J，无效立即重，无效立即重复，双向波复，双向波200J200J，单向波，单向波360J360J。无效，药物后再电复律。无效，药物后再电复律2 2、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律u病因诊断及治疗病因诊断及治疗 u药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺 、利多卡因等、利多卡因等u射频消融术射频消融术 u埋藏式心脏复律除颤起搏器埋藏式心脏复律除颤起搏器 （ICDICD）16恶性心律失常的急诊处置室性心动过速的药物治疗
8、室性心动过速的药物治疗 v伴有心功能不全的室速患者首选。伴有心功能不全的室速患者首选。v用法：用法：150-300mg+20-30ml NS 10分钟内分钟内 iv ,无效或复发者，无效或复发者，10-15分钟重复用分钟重复用150mg，然后，然后1mg/min维持维持6小时，后小时，后0.5mg/min ivgtt 维持维持24小时，总量不超过小时，总量不超过2000mg。v注意点：注意点：低血压、严重心动过缓、高度低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用等患者忌用 无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。胺碘酮胺碘酮17恶性心律失常的急诊处置v最适用于
9、急性心梗患者最适用于急性心梗患者v用法：用法：20mg/min ivgtt 至心律失常消失，总量可达至心律失常消失，总量可达17mg/kg v注意点：注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺普鲁卡因胺 18恶性心律失常的急诊处置v适用于适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等、甲亢、梗阻性心肌病等v用法：用法：5mg iv，可间隔，可间隔5分钟连续给分钟连续给3次，然后口服。次，然后口服。v注意点：注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用支气管痉挛者禁用 美托洛尔美托
10、洛尔 20恶性心律失常的急诊处置v不能用于心功能受损的患者不能用于心功能受损的患者 v用法：维拉帕米用法：维拉帕米2.5-5.0mg，iv。15-30min后后重复，最大量重复，最大量20mg钙拮抗剂钙拮抗剂 镁剂镁剂 v适用于低血镁和扭转性室速适用于低血镁和扭转性室速 v用法：用法：1-2g硫酸镁用硫酸镁用50-100ml液体稀释后，液体稀释后，5-60分钟内输入，继之分钟内输入，继之0.5-1.0g/h 维持维持21恶性心律失常的急诊处置（3）室上性心动过速）室上性心动过速 v临床表现：突发突止，可有头晕、黑朦、心绞临床表现：突发突止，可有头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等痛、心力衰竭等 v心
11、电图：心电图：QRSQRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认波宽度正常，心律规则，多无法辨认P P波，波，频率频率160160250250次次/分分22恶性心律失常的急诊处置窄窄QRS波心电图的鉴别波心电图的鉴别窄窄QRSQRS波心动过速（波心动过速（QRSQRS120ms120ms）节律规整节律规整心电图心电图P P波波房率室率房率室率房扑或房速房扑或房速PRPR间期间期短（短（RPRPPRPR）长（长（RPRPPRPR）RPRP70ms70msRPRP70ms70msuAVNRTAVNRTuAVNRTAVNRTuAVRTAVRTu房速房速u房速房速uPJRTPJRTu非典型非典型AVNRTA
12、VNRTu房颤房颤u房速或房扑不规则下传房速或房扑不规则下传u多源房速多源房速否否是是是是否否AVNRTAVNRT：房室结折：房室结折返性心动过速返性心动过速AVRTAVRT：房室折返性：房室折返性心动过速心动过速PJRTPJRT：持续性交界：持续性交界性折返性心动过速性折返性心动过速 23恶性心律失常的急诊处置室上性心动过速的急诊处理室上性心动过速的急诊处理 1 1、血流动力学不稳定、血流动力学不稳定u紧急直流电同步电复律：紧急直流电同步电复律：首次电击能量首次电击能量5050100J100J，如不能转复，可递增能量，如不能转复，可递增能量2 2、血流动力学稳定、血流动力学稳定u病因诊断及治
13、疗病因诊断及治疗 u刺激迷走神经刺激迷走神经u药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地药物治疗：腺苷、心律平、维拉帕米、胺碘酮、西地兰、兰、受体阻滞剂受体阻滞剂 u经食道心房调搏经食道心房调搏u射频消融术射频消融术 24恶性心律失常的急诊处置室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速的药物治疗 v室上速的首选药物室上速的首选药物v用法：用法：6-12mg快速快速iv（5-10s），），3-5min后可加倍剂量后可加倍剂量重复重复1次次v注意点：注意点：合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、合并心绞痛、支气管哮喘、室性心律失常、SSS、年龄年龄60岁者等禁用。岁者等禁用。腺苷腺苷25恶性心律失
14、常的急诊处置v抗心律失常谱广，疗效好抗心律失常谱广，疗效好 v用法：用法：70mg稀释后稀释后IV（5min），），10-20min后无效可重后无效可重复复1次次 v注意点：注意点：心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、心功能不全者禁用，对器质性心脏病、低血压、休克、心动过缓者等慎用休克、心动过缓者等慎用 心律平心律平26恶性心律失常的急诊处置v室上速伴心功能不全者首选室上速伴心功能不全者首选v用法：用法：0.4mg稀释后缓慢静注，稀释后缓慢静注，2h后无效可再给后无效可再给0.2-0.4mg v注意点：注意点：不能排除预激综合征者禁用不能排除预激综合征者禁用 西地兰西地兰27恶性心律失常
15、的急诊处置（4）心房颤动）心房颤动 v临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律临床表现：部分患者可伴血栓栓塞症状，心律绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。绝对不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。v心电图：心电图：v急诊处置：治疗心律失常；预防血栓急诊处置：治疗心律失常；预防血栓28恶性心律失常的急诊处置严重心动过速急诊处理流程严重心动过速急诊处理流程 快速性心律失常快速性心律失常血流动力学评价血流动力学评价窄窄QRSQRS波性心动过速波性心动过速电复律电复律 房颤房颤宽宽QRSQRS波性心动过速波性心动过速室上性心动过速室上性心动过速机械兴奋迷走神经机械兴奋迷走神经腺苷，腺苷，6mg6mg静注，静注，
16、12mg12mg重复重复 静注维拉帕米静注维拉帕米或或阻滞剂阻滞剂终止：提示终止：提示房扑或房速房扑或房速进一步分析进一步分析心电图心电图监测监测1212导导心电心电图图确诊为室上速确诊为室上速室速或诊断不清室速或诊断不清评估心功能评估心功能心功能正常心功能正常:普鲁卡因胺普鲁卡因胺阻滞剂阻滞剂胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因心功能不全：心功能不全：胺碘酮胺碘酮利多卡因利多卡因不能终止不能终止静注普鲁卡因胺静注普鲁卡因胺心律平、氟卡尼等心律平、氟卡尼等房颤伴预激动房颤伴预激动不稳定不稳定稳定稳定无效无效无效无效无效无效预预激激综综合合症症29恶性心律失常的急诊处置（二）、缓慢性心律失常（二）、缓慢
17、性心律失常 （1）窦性停搏及病态窦房结综合征）窦性停搏及病态窦房结综合征（2）高度房室传导阻滞）高度房室传导阻滞（3）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程）严重缓慢性心律失常的急诊处理流程30恶性心律失常的急诊处置（1）窦性停搏及病态窦房结综合征窦性停搏及病态窦房结综合征 v临床表现：黑朦、晕厥、阿临床表现：黑朦、晕厥、阿-斯综合征斯综合征v心电图：心电图：窦性停搏窦性停搏病窦患者表现为交界性逸搏心律病窦患者表现为交界性逸搏心律31恶性心律失常的急诊处置急诊处理急诊处理 v药物治疗：药物治疗：阿托品阿托品 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 舒喘灵舒喘灵 氨茶碱氨茶碱 v起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受
18、药物起搏器治疗：适用于临床症状或不能耐受药物治疗的治疗的SSS患者患者32恶性心律失常的急诊处置（2）高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 v高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过高度房室传导阻滞是指房室传导比例超过2 1v临床表现：临床表现：心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿心悸、头晕、乏力、胸闷，严重时晕厥、阿-斯综斯综合征等合征等 v心电图：心电图：心电图可见散在发生的连续心电图可见散在发生的连续2个或数个个或数个P波因阻滞波因阻滞未下传心室，传导比例大于未下传心室，传导比例大于2 133恶性心律失常的急诊处置急诊处理急诊处理 v处理同处理同III度房室传导阻滞度房室传导阻滞v药物治疗：药
19、物治疗：阿托品阿托品 麻黄碱麻黄碱 异丙肾上腺素异丙肾上腺素 v起搏器治疗：起搏器治疗：临时起搏器临时起搏器34恶性心律失常的急诊处置严重心动过缓急诊处理流程严重心动过缓急诊处理流程 心动过缓，缓慢性性心律失常心动过缓，缓慢性性心律失常适当情况下可予吸氧并建立静脉通路适当情况下可予吸氧并建立静脉通路u评估临床状况，识别和治疗基础病因评估临床状况，识别和治疗基础病因u保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸保持呼吸道通畅，必要时辅助呼吸u吸氧（低氧血症）吸氧（低氧血症）u心电、血压、呼吸、氧饱和度监测心电、血压、呼吸、氧饱和度监测u1212导联心电图，不得延误治疗导联心电图，不得延误治疗持续性心动过缓引起：持续性心动过缓引起：u低血氧状态低血氧状态u神志急剧改变神志急剧改变u休克休克u缺血性胸部不适缺血性胸部不适u急性心力衰竭急性心力衰竭监护监护观察观察u阿托品阿托品0.5mg0.5mg静注，静注，3-53-5分钟分钟 重复，最大量重复，最大量3mg3mg；无效时，无效时，静注多巴胺静注多巴胺2-10ug/Kg.min2-10ug/Kg.min或肾上腺素静注或肾上腺素静注2 210g/min10g/minu经皮心脏起搏经皮心脏起搏专科会诊专科会诊经静脉心脏起搏经静脉心脏起搏35恶性心律失常的急诊处置36恶性心律失常的急诊处置
